Искусственное вскармливание

Питание новорожденных
в практической работе
медицинской сестры:
дифференцированный
подход
к.м.н., доцент Прилуцкая В.А.
1-я кафедра детских болезней БГМУ
Минск, 27.05.2010г.
Рациональное питание детей– важное условие,
обеспечивающее благополучие всей
последующей жизни.
Идеал для здоровья ребёнка –
естественное вскармливание



По данным ВОЗ только 3% женщин не способны
кормить своих детей грудью.
В России к 6 месяцам на естественном
вскармливании остаётся менее 1/3 детей
В РБ более 50% женщин кормят грудью до 6
месяцев
Продолжительность
грудного вскармливания
в Республике Беларусь
89,2
76,3
80,6
77,8
80,8
80,9
81,6
80,3
67,3
47,7
52,0
49,0
52,4
53,2
55,9
53,2
50,2
36,0
25,9
22,2
1999 г.
2001 г.
2002 г.
2003 г.
- до 3-х месяцев
27,2
2004 г.
28,4
28,5
2005 г.
2006 г.
- до 6-ти месяцев
30,8
2007 г.
30,3
2008 г.
- до 1 года
Практически каждая женщина может
вскормить своего малыша грудью.
Для этого необходимо:




Поверить в это ( молоко у
женщины идёт через
голову).
Не проводить ребёнку
после рождения никакого
догрудного кормления.
Кормить по первому
требованию ребёнка, в том
числе и ночью.
Правильное положение
ребёнка при кормлении.



Не нужно прекращать
кормление при трещинах
сосков и нагрубании
молочных желез.
Матери должны уметь
сцеживать молоко, но
делать это только по
определённым показаниям.
До 4-6 месяцев жизни
грудной ребёнок не
нуждается в другой пище,
кроме грудного молока
Три этапа оказания медицинской
помощи новорожденным

1. Мед. помощь в условиях родовспомогательного
учреждения (физиологическое и обсервационное
отделения для новорожденных):
- палаты совместного пребывания;
- посты наблюдения.

2. Мед. помощь в условиях детской поликлиники.

3. Мед. помощь больным новорожденным в
специализированных стационарах или в
специализированных отделениях стационаров.
Десять принципов успешного грудного
вскармливания (ВОЗ/ ЮНИСЕФ, 1989)
1. Наличие зафиксированной политики в отношении практики грудного вскармливания,
регулярное доведение документа до сведения всего медицинского персонала.
2. Весь персонал лечебного учреждения должен овладеть всеми необходимыми навыками
для реализации этой политики. Для этого постоянно проводятся тренинги и
семинары по вопросам грудного вскармливания.
3. Информирование всех беременных женщин о преимуществах и методике грудного
вскармливания.
4. Обеспечения раннего начала грудного вскармливания (в течение первого получаса
после родов).
5. Обучение матерей, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если мать и
ребенок отделены друг от друга (например по медицинским показаниям).
6. Исключение любой другой пищи или питья у новорожденных, кроме грудного молока,
за исключением случаев особых медицинских показаний.
7. Практика круглосуточное совместного размещения матери и новорожденного.
8. Поощрение грудное вскармливание по требованию ребенка.
9. Исключение для детей, находящихся на грудном вскармливании, искусственных
успокаивающих или имитирующих грудь матери средств (соски, пустышки).
10. Поощрение групп поддержки грудного вскармливания и направление матерей в эти
группы после выписки из больницы.
Обеспечение преемственности в работе женской консультации,
акушерского стационара, детских поликлиники и стационара!
Первое прикладывание к груди ЗДОРОВЫХ
доношенных новорожденных осуществляется в
первые полчаса после рождения
а) более быстрое становление и длительное сохранение лактации у матери;
б) лучшая и более быстрая адаптация новорожденных к условиям внеутробной
жизни, в частности более раннее заселение кишечника и кожи флорой и
уменьшение длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника;
в) ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже») усиливает чувства
материнства, способствует установлению контакта с матерью;
г) более быстрое успокоение матери, исчезновение у нее «стрессорного» фона;
д) лучшая послеродовая инволюция матки;
е) уменьшение вероятности гнойно-септической заболеваемости матери и
ребенка.
Длительность первого кормления около 30 мин. Первое
прикладывание к груди и контакт "кожа к коже" должны
производится после отделения ребенка от матери и перевязки
пуповины, обработки пуповинного остатка.
Показания к более позднему
прикладыванию к груди
1) Со стороны ребенка:
дети, родившиеся в асфиксии,
с внутричерепной или спинальной родовой травмой;
недоношенные с низкой и экстремально низкой массой тела;
с тяжелыми пороками развития;
родившиеся от матери с Rh-отриц. принадлежностью крови.
2) Со стороны матери:
оперативное вмешательство в родах,
роды в преэклампсии и эклампсии,
обильное кровотечение во время или после родов,
наличие инфекционных процессов и др.
Противопоказания к кормлению грудью:
открытая форма туберкулёза у матери,
сердечно-сосудистая, печеночная и почечная недостаточность,
тяжелые формы болезней крови,
злокачественные опухоли,
острые психические заболевания,
ВИЧ-инфекцирование.
Противопоказание для кормления ребенка
молоком : наследственные аномалии обмена
веществ - галактоземия, болезнь «кленового
сиропа». При фенилкетонури допускается
минимальное количество грудного молока.
Эффективное грудное вскармливание
предполагает «тройственный союз»
1. здоровая мать, понимающая важность грудного
вскармливания и желающая кормить ребенка;
2. активный, здоровый, проголодавшийся новорожденный;
3. медицинская сестра, способная убедить женщину в том, что
она может кормить ребенка.
Средний медперсонал должен уметь:






консультировать по вопросам грудного вскармливания,
оценивать кормление грудью и положение ребенка у груди,
проводить обследование молочных желез,
сцеживать грудное молоко,
оказывать помощь матерям в кормлении грудью,
по назначению врача кормить детей и проводить
контрольное взвешивание.
Основные ошибки при
естественном вскармливании





Позднее первое
прикладывание к груди
Излишняя регламентация
грудного вскармливания
Прекращение грудного
вскармливания из-за
приёма матерью лекарств
Отказ от кормления при
мастите даже из здоровой
груди
Прекращение грудного
вскармливания при
транзиторной лактазной
недостаточности
Режим свободного вскармливания
- прикладывание ребенка к груди с такой частотой и в
такое время суток, когда ребенок активно требует
кормления.
Вероятные признаки недостаточной лактации
Достоверные признаки недостаточной лактации:


Малая прибавка массы тела,
Редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с
выделением небольшого количества
концентрированной мочи.
Контрольное взвешивание ребенка до и после каждого
кормления в течение суток
Способы определения количества молока,
необходимого новорожденному ребенку
В первые 10 дней жизни:
1. Формула Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура:
Количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,
где: n— день жизни; коэффициент 70 — при массе в
момент рождения ниже 3200, а 80 — при массе в
момент рождения выше 3200 г.
2. Формула Н.П. Шабалова:
Количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день
жизни х массу тела (кг)
3. Формула Г. И. Зайцевой:
Количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день
жизни.
Способы определения количества молока,
необходимого ребенку
Объемный метод по Гейбнер-Черни
- В возрасте от 10 дней до 2 месяцев — 1/5 часть
фактической массы тела

Энергетический (калорийный) метод
- 1-е сутки – 30-35 ккал/кг массы тела,
- в последующие сутки + 5 ккал/сутки,
- с 10 дня – 100 ккал/кг ,
- на 14-й день и до 6 мес. – 115 ккал/кг в сутки.
1 л зрелого женского молока имеет калорийность
примерно 700 ккал

Первичная гипогалактия
Причина – эндокринные и
нейроэндокринные заболевания матери,
которые проявляются:
- поздно начавшимися месячными,
- нерегулярными месячными,
- инфантилизмом полового аппарата и т.д.
Первичная гипогалактия – редкая ситуация
(<5%), ранняя, проявляется в первые 10 дней
после родов.
Лактационные кризы
Причина – физиологическая
цикличность в
гормональной регуляции
лактации.
Чаше их три:
на 3-4 неделе после родов;
на 3-4 месяце лактации;
на 7-8 месяце лактации.
Не представляют опасности для
здоровья ребенка!
Вторичная гипогалактия
Причины, связанные с кормлением грудью:




Позднее прикладывание к груди.
Редкие кормления грудью или кормление по часам.
Неправильная техника прикладывания ребенка к груди.
Использование пустышек, сосок. Допаивание ребенка
растворами глюкозы, водой, дача без показаний смесей.
Психологические факторы:



Отсутствие «доминанты» лактации (недостаток уверенности).
Стрессы, беспокойство, усталость матери, тревожнодепрессивное состояние.
Неприятие ребенка или неприязнь к кормлению грудью.
Состояние матери:


Курение, алкоголизм.
Заболевания матери(кроме эндокринных), осложнения
беременности и родов.
Как кормить больного ребенка?
Зависит от гестационного возраста,
имеющейся патологии, возможностей
(кормление грудью, соска, зонд)
4 основных практических вопроса





Когда кормить?
Каким методом кормить?
Чем кормить?
В каком объеме кормить?
Вопрос о первом кормлении
решается строго
индивидуально, с учетом
гестационного возраста и
клинического состояния
новорожденного
Перед началом первого кормления
необходимо
1. Оценить клиническое состояние
а) асфиксия (оценка по шкале Апгар 1-5 баллов)
б) дыхательная недостаточность, тахипноэ.
2. Убедиться в наличии перистальтики
3. Провести пробу на толерантность к пище (если
риск срыгиваний высок)
а) физиологическим раствором
б) количество раствора завит от массы тела
в) проба может повторять несколько раз пока не подтвердится, что
функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и
респираторных расстройств
Способы вскармливания
I. Грудное
II. Из соски
III. Через зонд (прерывистое, пролонгированное)
Показания для назначения зондового кормления







Отсутствие сосательного и глотательного рефлексов
ИВЛ
РДС 5 баллов и выше
Подозрение на родовую травму
Появление стойкого цианоза при сосании
Срок гестации менее 32-33 недель
Дефекты мягкого и твердого неба
Показания для парентерального питания
→ хирургическая патология ЖКТ
(пороки развития ЖКТ, некротизирующий
энтероколит, синдром «короткой» кишки)
→ парез кишечника
→ неустранимая диарея
→ рвота
→ несостоятельность энтерального
питания
→ отрицательная весовая кривая






Показания для пересмотра схемы вскармливания
Срыгивания
Рвота
Вздутие живота
Плоская или отрицательная весовая кривая
Новорожденные с хирургической
патологией
Смесью выбора для
питания детей с
хирургической
патологией стала
полуэлементная смесь
Альфаре,
Прегестимил,
Нутрилон Пепти-ТСЦ
Alfaré – показания для применения
в неонатологии

Энтеральное питание детей с ЭНМТ

«Минимальное энтеральное» или
«трофическое» питание

Зондовое питание тяжелобольных детей
Синдром мальабсорбции
В качестве «усилителя» грудного молока


Вскармливание недоношенных детей (НД)
является важной проблемой неонатологии
Сложности вскармливания
НД обусловлены следующими
особенностями:
—
более высокими нутритивными
потребностями недоношенных
детей по сравнению с
доношенными;
незрелостью ЖКТ :
• сниженной активностью липазы,
• сниженной активностью лактазы,
• низкой концентрацией желчных
кислот;
—
—
повышенной проницаемостью
кишечной стенки.
Выбор способа кормления (энтеральное,
парентеральное, комбинированное) НД
обусловлен
 степенью зрелости ребенка,
 тяжестью состояния,
 массой тела при рождении,
 гестационным возрастом.

Независимо от выбранного способа первое кормление
желательно начать в течение 2-3 часов после рождения
ребёнка и не позднее чем через 6-8 часов.

отсроченное первое кормление способствует увеличению
первоначальной потери массы тела, а также может
приводить к нарушениям водно-электролитного баланса и
ацидозу
Современные тенденции энтерального
питания (ЭП) новорожденных с ЭНМТ и
ОНМТ





Раннее начало ЭП (желательно 2-3-и сутки) с
минимальных количеств – «трофическое питание»
Пошаговый протокол вхождения в энтеральное
питание
Грудное молоко матери – лучшее питание
Использование «усилителей» грудного молока
«Непитательное» прикладывание к груди
Выбор оптимального времени – строго
индивидуален
Поэтапная трансформация режимов
вскармливания недоношенного ребенка
I. Парентеральное питание + минимальное
энтеральное питание
II. Энтеральное зондовое питание методом
длительной инфузии
III. Энтеральное зондовое питание порционным
методом
IV. Кормление из бутылочки + докорм через зонд
V. Кормление из бутылочки
VI. Прикладывание к груди + докорм из бутылочки
VII. Грудное вскармливание
К основным режимам вскармливания НД
относятся:
- полное парентеральное питание
- кормление грудным молоком
- усиленное грудное молоко
- смесь для недоношенных
Лишь при полном отсутствии материнского молока
осуществляется искусственное вскармливание
недоношенных детей специализированными
молочными смесями, которые отличаются по составу
от обычных адаптированных молочных смесей
ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ГРУДНЫМ МОЛОКОМ
БОЛЬНЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
специальные приспособления для кормления грудным молоком
Дополнительная
система кормления.
Мягкая ложечка
Поильник Хабермана
Усилитель(фортификатор)
женского молока белково-минеральные или
белково-витаминноминеральные комплексы.
Пре-семп («Семпер», Швеция),
S-26/SMA («Байт», США)
Friso Fortifier(Нутриция, Голландия)
Human Milk Fortifier
Внесение их в свежесцеженное или
пастеризованное молоко позволяет
восполнить дефицит ряда пищевых
веществ.
Недоношенные дети при отсутствии
грудного молока нуждаются
в специальном продукте, который должен
содержать:

Достаточное количество белка,
обладающего высокой пищевой
ценностью, легким усвоением,
сниженной аллергенностью;

ДЦПНЖК (DHA, ARA)
для оптимального развития
мозга и органа зрения;

Жиры и углеводы в легко
доступной форме;

Достаточное количество
микроэлементов и витаминов;
Развивающие стандарты выхаживания
недоношенных детей
Непитательное сосание способствует
Развитию сосательного
поведения
усвоению
ферментации
Энтерального питания



Установлено положительное влияние на:
на более ранний переход от зондового кормления к грудному или из рожка,
общее поведение ребёнка (статус сна, ↓ стрессового поведения при
зондовом кормлении),
↓ длительности пребывания в стационаре.
Смеси для питания маловесных и
недоношенных детей






«БелЛакт Пре» (Беларусь).
400 гр.
«ПреНАН» (Швейцария).
400 гр.
«Фрисопре Прематуре»
(Голландия). 400 гр.
«Lasana-Пре» (Германия).
350 гр.
«Хумана 0-ГА»
(Германия). 300 гр.
«Нутрилак-пре» (Россия).
400 гр.
смесь preNAN способствует
оптимальному росту и развитию НД

Оптимальное количество белка.






Адекватный рост и развитие.
Умеренно
гидролизованный белок.

Легкое усвоение, сниженная
аллергенность.
70 % сывороточных белков.

Высокая пищевая ценность.

Оптимальное развитие мозга,
органа зрения.

Легкодоступный источник
энергии.

Легкое усвоение, снижение
осмолярности смеси.

Оптимальный рост и развитие
недоношенного ребёнка.
Наличие в составе
(DHA, ARA).
смеси ДЦПНЖК
30 % жиров в виде среднецепочечных
триглицеридов.
Комбинированный углеводный
компонент (65 % лактозы +
35 % мальтодекстрина).

Количество минералов, витаминов в
соответствии
с потребностями недоношенных детей
Алгоритм выбора смеси для
конкретного ребёнка
1. Состояние здоровья
2. Возраст ребёнка - в первые 2-3 недели
предпочтительно пресные смеси, а затем сочетать с
кисломолочными, целесообразно равное их
соотношение в рационе
3. Степень адаптированности смеси. Чем меньше
ребёнок, тем более максимально адаптированная смесь.
4. Индивидуальная переносимость смеси.
5. Наличие риска аллергических заболеваний.
6. Материальная обеспеченность семьи
1. Состояние здоровья ребенка
здоров
базовые
смеси
группа риска
лечебнопрофилактические
смеси
болен
лечебные
смеси
2. Срок гестации
доношен
возраст
начальные
(0 – 5-6 месяцев)
недоношен
смеси
для недоношенных
(0 – 3 месяцев)
последующие
(5-6 - 12 месяцев)
3. Степень адаптации смеси:
1.
2.
3.
4.
Адаптация белкового компонента
Снижение содержания белка
Обогащение смеси сывороточным белком
Добавление нуклеотидов
Коррекция аминокислотного состава, в частности, по таурину
Адаптация жирового компонента
1.Соотношение линолевой и альфа-линоленовой кислот 8-6 : 1
2. Обогащение ДЦПНЖК – докозогексаеновая и арахидоновая
кислоты
3. Обогащение L-карнитином
1.
2.
Адаптация углеводного компонента
Наличие лактозы не менее 70%
Введение фруктоолигосахаридов : галактоолигосахаридов – 9 : 1
Современные молочные смеси






Максимально приближены по
составу к грудному молоку,
Обработка коровьего молока
направлена в первую очередь на
снижение в нём белка.
В смесях увеличено количество
незаменимых жирных кислот и
уменьшено минеральных солей.
Содержат все необходимые
микроэлементы и витамины.
Большинство смесей содержат
таурин, карнитин, лецетин.
Многие содержат пробиотики и
пребиотики.




Пищевая ценность молочных
смесей приближается к женскому
молоку.
Поэтому правила вскармливания
ими близки к тем, которые
соблюдаются при кормлении
грудью
Молочные смеси
подразделяются на « начальные»
или «стартовые» для детей
первых 4-6 мес и последующие»
- для детей 2-го полугодия.
Смеси которые используются на
протяжении всего 1-го года
Классификация детских молочных смесей





С учетом возраста ребенка: «начальные («стартовые»),
«последующие»,
смеси для детей 0-12 мес.
По консистенции: сухие и жидкие
По характеру белкового компонента: с преобладанием
сывороточных белков, с преобладанием казеина
По характеру обработки: пресные,
кисломолочные
По наличию функциональных компонентов: с добавлением и без добавления функциональных компонентов
Основные ошибки при искусственном
вскармливании




Слишком частые изменения в пище, замена смеси
производиться при аллергических реакциях,
прекращении нарастания массы тела, отказе ребёнка
от этой смеси.
Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем
ухудшении стула.
Назначение кисломолочных смесей в больших
количествах, особенно в первые недели жизни.
Перевод на лечебные смеси (соевые, на основе
гидролизата белка) при незначительных
аллергических проявлениях.
Обеспечение качественной медицинской
помощи – это та цель, которую перед
медицинским сообществом ставит
руководство страны и органы управления
здравоохранением
Эту же задачу всегда ставил перед собой каждый
врач, фельдшер, медицинская сестра.
Обязательные условия



Доброжелательность
Общая заинтересованность в результате
Работа в команде
Благодарю за внимание!