Опухоли яичников

Опухоли яичников
 Опухоли
яичников занимают по
частоте 2-е место среди всех
новообразований женских половых
органов. Среди них
доброкачественные формы
составляют 70%, злокачественные30%.
Кисты яичников
 Кисты
яичников - это
доброкачественные ретенционные
образования, характеризующиеся
отсутствием эпителиальной
выстилки, ретенционные кисты
возникают вследствие накопления
секрета (retentio-задержка) и
растяжения имеющейся в органе
полости.
Классификация кист яичников
1.параовариальная киста

2.воспалительные трубнояичниковые кисты

3.фолликулярные кисты

4.киста желтого тела

5.текалютеиновые кисты .

Истинные опухоли- кистомы
яичников могут развиваться из
4-х эмбриональных элементов,
принимающих участие в
формировании яичниковой ткани:
целомического эпителия,
первичных половых клеток,
специализированной стромы
яичников, неспецифической
мезенхимы.
Фолликулярные кисты
яичников.
 Фолликулярная
киста ретенционное образование в
полости кистозно-атрезирующегося
фолликула. По мере накопления
жидкости фолликулярный эпителий
атрофируется. В патогенезе
фолликулярной кисты
определенную роль играет
нарушение деятельности гипофиза.
Фолликулярная киста яичника
Клиника: течение может быть
бессимптомным или может быть
нарушение менструального цикла. При
бимануальном исследовании
пальпируется округлое подвижное
образование размерами с куриное яйцо,
с гладкой поверхностью, диаметром 6-8
см. Опухоль занимает часть яичника,
внутренняя поверхность гладкая,
содержимое прозрачное.
 Возраст больных 16- 45 лет.

Фолликулярная киста яичника
Макроскопически- однокамерное
тонкостенное образование
тугоэластической консистенции.
 Иногда при этой патологии происходит
разрыв кисты - развивается апоплексия
яичника, при этом показано
хирургичекое лечение – резекция
измененного участка яичника.
Дополнительные методы
исследования: УЗИ, лапароскопия.

Лечение: оральные контрацептивы
(ОК) и рассасывающие средства.

Киста желтого тела


Составляет 2-5% всех кист.
Клиника:
односторонние тазовые боли, может быть
задержка месячных или кровотечение.
При бимануальном исследовании
пальпируется слегка увеличенная
размягченная матка, с одной стороны от
матки определяется округлое
образование, не превышающее 8 см в
диаметре. Капсула складчатая,
содержимое красновото-желтого цвета.
Возраст больных 16-45 лет. Разрыв
кисты сопровождается картиной острого
живота, в этом случае лечение
хирургическое. При отсутствии
симптоматики- выжидательная тактика,
антигонадотропные препараты или ОК.
Параовариальная киста
Возникает из остатков вольфова канала
- мезонефрального протока, который
расположен в мезовариуме. Является
ретенционным образованием. Частота8-16%. Возраст 20-40 лет.
Малигнизируется редко.

Клиника: часто немые образования.
При бимануальном исследовании
пальпируется опухолевидное
образование и яичник.
 Лечение: единственная из всех кист
яичников лечится хирургически, в том
числе и при отсутствии клиники
острого живота.

Гистогенетическая
классификация кистом яичников:



1.Эпителиальные опухоли, которые
составляют 70% всех истинных
новообразований, причем 50% из них
злокачественные. К эпителиальным опухолям
относятся: серозные (50%), муцинозные (
15%), эндометроидные (20%). Чаще
встречаются в пожилом возрасте.
2.Опухоли стромы полового тяжа,
которые относят к факультативному раку.
Они реже метастатируют и дают
деструктивный рост. Эти опухоли обладают
гормональной активностью
(гранулезоклеточные-1-3%, андробластомы ).
3.Липидоклеточные - редко
встречаются, чаще злокачественные,
секретируют кортикостероиды.
Гистогенетическая
классификация кистом яичников:






4.Герминогенные опухоли - кроме зрелой
тератомы (дермоидная кистома) всегда
злокачественные. Чаще встречаются в детском
и юношеском возрасте. Возникают из 3-х
зародышевых листков. Дисгерминомы
составляют от 1 до 4% герминогенных
опухолей.
5.Гонадобластомы.
6.Опухоли мягких тканей.
7.Неклассифицируемые
8.Метастатические.
.
Последние 4 класса опухолей - разной
степени злокачественности.
Дифференциальная диагностика опухолей
яичников










Доброкачественные
Односторонние, с
неповрежденной
капсулой, подвижные
Поверхность гладкая
Асцит отсутствует
Опухоль обозрима
Брюшина гладкая
Структура кистозная
Внутренняя
поверхность гладкая
Однотипный внешний
вид
Кисты содержат
волосы,
зубы,салоподобное
вещество









Злокачественные
Двусторонние с
разрывом капсулы
Спаянные с
подлежащей тканью
Разрастания на
поверхности
Асцит , нередко
геморрагический
Участки
кровоизлияний,
некрозы
Брюшинные
имплантанты
Солидное или
полусолидное
строение
На внутренней.
поверхности
разрастания
(сосочковые )
Опухоли яичников
В СНГ среди всех новообразований
опухоли яичников составляют 715% . В США отмечено увеличение
смертности при этой патологии в 2
раза за последние 30 лет.; 47 %
смертности от рака гениталий
составляет смертность от рака
яичников( РЯ). Пятилетняя
выживаемость составляет всего
 13 %.

Опухоли яичников
 Злокачественность
- понятие не
только морфологическое, но и
клиническое. Злокачественная
опухоль характеризуется:

1) инфильтративным и
деструктивным ростом,

2) метастазированием по
лимфо- и кровеносному руслу,

3) асцитом,

4) распадом опухоли.
Факторы риска










1.Больные с доброкачественными опухолями
яичников.
2.Больные с диагнозом миома матки.
3.Больные, длительно лечившиеся по поводу
воспалительных
заболеваний гениталия.
4.Больные с неопределенными опухолевыми
массами в малом тазу.
5.Больные с неясными жалобами и выпотом в
плевральной и в
брюшной полости.
6.Больные, леченные по поводу
злокачественных опухолей другой локализации.
7.Увеличение размеров яичников по
сравнению с возрастной
нормой при УЗИ.
Возраст-41-60 лет, особенно первые 4 года после
менопаузы.
у женщин не живущих половой жизнью
возрастает в 3.75 раза.
Среди нерожавших риск в 5 раз больше,
Риск снижается:
У
женщин с 3 и более родов в
анамнезе
 Прием ОК в течение 1 года снижает
риск в 2 раза
 Не менее 2-х чашек зеленого чая в
день









Сочетается с обменно-эндокринными
нарушениями и соматической патологией.
Нередко заболеванию способствуют колиты,
язвенная болезнь, аппендицит, хронический
тонзиллит, пороки развития.
Гипертоническая болезнь встречается у 32%
женщин с РЯ.
Сахарный диабет - 21%.
Ожирение - 36%.
Миома матки - 52%.
Эндометриоз - 63%.
Гиперпластические процессы эндометрия 60%
Хронические воспалительные заболевания
наблюдались почти у всех женщин, у которых
возник рак яичника.
В анамнезе женщин высок процент
гинекологических операций.
Часто РЯ сочетается с раком молочной железы,
карциномой матки.
Наличие у близких родственников риск
увеличивается в 20 раз.
Неблагоприятно влияние работы с асбестом
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ЯИЧНИКОВ


Псевдомуцинозная кистома яичника
составляет 20% всех кистом и относится к
пограничным опухолям яичников. Возраст 4050 лет. Злокачественное перерождение в 7%
случаев. Опухоль обычно односторонняя
многокамерная, подвижная на ножке, с гладкой
капсулой, нередко достигает больших
размеров.
Цилиоэпителиальная - составляет 2530% всех кистом. Чаще развивается в
репродуктивном периоде. Сецернирующая
цилиоэпителиальная кистома называется
также простой серозной кистой. Около
40% женщин с диссеминированными
серозными опухолями умирают.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ЯИЧНИКОВ
Первичный солидный рак - 4,5%
опухолей яичников. Выделяют три
степени дифференцировки серозного
рака яичников.
 В высокодифференцированном серозном
раке преобладают сосочковые и
железистые структуры.
 Низкодифференцированный
серозный рак отличается солидными
участками. Существует промежуточная
форма между двумя этими состояниями.
Опухоль обычно двусторонняя, асцит.

Эндометриоидные опухоли.



Шоколадные кисты стоят отдельно в
классификации. Шоколадные кисты - это
кистомы. Увеличение этих кистом происходит
за счет накопления крови. Составляют 6-8 %
эпителиальных опухолей яичников.
В 1925 году Sampson впервые предположил,
что РЯ может развиваться из очагов
эндометриоза. Риск озлокачествления
эндометриоидных опухолей невелик, но он
существует.
Как для злокачественных, так и для
доброкачественных эндометриоидных
опухолей яичника характерны
кровоизлияния. Как правило, они могут
сопровождаться выраженнейшим спаечным
процессом. Страдают, как правило, молодые
женщины в возрасте перименопаузы.
ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО
ТЯЖА.
Составляют 5 -8% всех
злокачественных опухолей яичника.
Гранулезоклеточные : возраст любой,
но чаще встречаются в возрасте 40-45
лет. Представляет собой
высокодифференцированную
злокачественную опухоль. Размеры ее
от нескольких мм до 20 см и более.
Чаще всего это одностороняяя,
небольшая опухоль солидного строения,
имеет на разрезе пестрый вид.
Поверхность опухоли гладкая.

Опухоль экскретирует эстрогены,
поэтому клиника зависит от возраста.

Опухоли стромы полового тяжа




При развитии опухоли у девочек в 75%
случаев наблюдается ложное
преждевременное половое созревание.
В детородном возрасте опухоль проявляется
различными нарушениями менструального
цикла. Часто наблюдается гиперплазия
эндометрия.
Больные в постменопаузе обычно обращаются
к врачу по поводу кровянистых выделений из
половых путей. Секреция эстрогенов
значительно повышает риск развития рака
тела матки. Его диагностируют у 5% больных
с гранулезоклеточной опухолью яичника.
У 10% наблюдается асцит, реже может иметь
место выпот в плевральную полость.
Характерно прогрессирование опухоли через
10-5 лет. Могут наблюдаться метастазы в
легкие, печень, головной мозг.
Опухоли стромы полового тяжа



Текаклеточная -2% всех случаев. чаще
развивается у женщин старше 50 лет, в 4-5 %
случаев -злокачественная. Ее клинические
проявления не отличаются от таковых при
гранулезоклеточных опухолях.
Андробластома или опухоль клеток Сертоли
и Лейдига. Маскулинизирующая опухоль,
развивающаяся чаще в возрасте 20-40 лет.
В большинстве случаев представляет собой
высокодифференцированные злокачественные
опухоли. Андробластомы обычно
секретируют андрогены. Вирилизация
наблюдается у 70-85% больных. Характерны
олигоменорея, а затем аменорея, уменьшение
молочных желез, гирсутизм, появление угрей,
залысин. Величина опухоли может быть
горошины до головы новорожденного.
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ.
 Развиваются
из первичных
половых клеток. Гистологическая
классификация
 Дисгерминома
 Тератома (зрелая и незрелая),
которая может быть солидной и
кистозной. Зрелые тератомы
называют дермоидная киста,
тератоид.
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
 Дисгерминома:
самая частая
злокачественная герминогенная
опухоль, составляющая 30-40%
злокачественных герминогенных
опухолей яичника, 1-3 % всех
злокачественных опухолей яичника
и 5-10% злокачественных
опухолей яичников в возрасте до
20 лет.
Дисгерминома

Развивается из дисгенетической гонады, в
частности при чистой и смешанной дисгенезии
гонад, а также при тестикулярной
феминизации. При этом опухоль часто
сочетается с гонадобластомой. Часто
поражаются оба яичника. Нередко генитальный инфантилизм. Рост быстрый, у
25% больных на момент постановки диагноза
опухоль диссеминированная. Основной путь
метастазирования – лимфогенный, реже –
гематогенный и контактный. Прогноз
неблагоприятный. Иногда имеются симптомы
кровоизлияния.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ:

Самый рань путь – контактный. Опухолевые
клетки слущиваются с поверхности опухоли и
прикрепляются к париетальной и висцеральной
брюшине. Благодаря дыхательным движениям
опухолевые клетки вместе с жидкостью
перемещаются по ней. В связи с этим
метастазы рака яичников чаще всего
локализуются в прямокишечно - маточном
углублении, вдоль латеральных каналов, на
капсуле печени, в правом поддиафрагмальном
пространстве, а также большом сальнике.
Лимфогенный путь: Часто наблюдаются
метастазы в тазовые (78%), поясничные
(42%) лимфоузлы могут поражаться
парааортальные лимфоузлы, средостение,
грудная клетка, область головы. Гематогенный
путь: у 2-3% наблюдаются метастазы в печени
и легких.
Стадии заболевания по Международной
классификации акушеров гинекологов.
 I-я стадия. Опухоль ограничена
яичниками.
 1.А. Опухоль ограничена одним
яичником, капсула интактна,
 1.В.Поражены оба яичника,
капсула цела, опухолевых клеток в
перитонеальной жидкости нет.
 1.С. В асцитической жидкости
обнаруживаются опухолевые
клетки
Стадии заболевания по Международной
классификации акушеров гинекологов.




II-я стадия. Опухоль ограничена малым тазом.
II.А. Опухоль распространяется на матку и на
маточные трубы, но сосочковых разрастаний
на поверхности опухоли нет, в смывах из
брюшной полости атипические клетки не
выявляются.
II.В. Опухоль распространяется на другие
структуры малого таза, но сосочковых
разрастаний на поверхности опухоли нет, в
смывах из брюшной полости атипические
клетки не выявляются.
II.С. распространение в пределах малого таза,
имеется разрыв капсулы, опухолевые клетки в
смывах из брюшной полости, есть сосочковые
разрастания по поверхности опухоли.
Стадии заболевания по Международной
классификации акушеров гинекологов.





III-я стадия. Имеются метастазы по брюшине
за пределами малого таза или метастазы в
паховые или забрюшинные лимфатические
узлы, большой сальник, по капсуле печени.
III.А. Опухоль ограничена малым тазом, есть
метастазы по брюшине, в лимфоузлах
метастазов нет.
III.В. Метастазы по брюшине, диаметром не
более 2 см.
III.С. Метастазы по брюшине, диаметром
более 2 см, метастазы в паховые или
забрюшинные лимфатические узлы.
IY–я стадия. Отдаленные метастазы за
пределами брюшной полости, метастазы в
печень, опухолевые клетки в плевральном
выпоте.
ДИАГНОСТИКА.
 ЖАЛОБЫ:
неясные,
неопределенные боли, увеличение
живота, кровянистые выделения,
нарушение функции мочевого
пузыря и кишечника, потеря
аппетита, похудание, слабость,
снижение работоспособности,
одышка, повышение температуры.
Часто первый признак - острый
живот.
ДИАГНОСТИКА.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: злокачественные
заболевания
среди родственников 1
и 2 степени.
 ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА: форма
живота, Caput meduzae, перкуссия
живота (асцит), пальпация паховых и
надключичных лимфоузлов, области
пупка.
 ДАННЫЕ БИМАНУАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ: опухолевые массы в
малом тазу, при ректо-вагинальном
исследовании - резко болезненные
шиповидные разрастания.

ДИАГНОСТИКА.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови – ускорение СОЭ и
увеличение числа базофилов. Снижение
общего белка, диспротеинемия.
Повышение концентрации щелочной
фосфатазы. Иммуно -ферментный
анализ выявляет высокую концентрация
Са -125. В последние годы исследуют
раковые эритроцитарные антитела,
увеличение содержания которых более
10 нг/л подозрительно на наличие
злокачественного процесса.
ДИАГНОСТИКА.
Пункция заднего свода. Цитологическое
исследование перитонеальной и
плевральной жидкости ( у 1/3 больных
обнаруживают атипические клетки, но
у 1/3 больных с 4 стадией рака
результат отрицательный).
 Рентгенография грудной клетки,
желудка и мочевыводящих путей.
 Лимфография (для определения
стадии распространения процесса).
 Колоноскопия или ирригография
(функция прямой кишки). Гастроскопия
(для выяснения состояния желудка - рак
Крукенберга). УЗИ. Компьютерная
томография. Лапароскопия

Лечение






ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ имеет не только
лечебное, но и диагностическое значение. Объем
операций - удаление матки с придатками и большим
сальником, тщательная ревизия органов брюшной
полости. 5-летняя выживаемость составляет 6-15%.
Большое значение имеют повторные
чревосечения, так называемые "second
look"(операции повторного взгляда), которые
производятся в следующих ситуациях:
- больным в стадии ремиссии после первичного
комбинированного лечения, с целью контроля за
состоянием ремиссии
- после нерадикальных по объему операций,
произведенных в
других лечебных учреждениях
- при подозрении на рецидив после первичного
комбинированного лечения
- при клинически несомненном рецидиве с целью
установления
степени распространенности
процесса.
Лечение








Основные схемы полихимиотерапии:
Цислаптин 75-100 мг/м2 - в/в + паклитаксел, 135
– 175 мг/м2 в/в – 3 нед.
Карбоплатин + паклитаксел, 135 – 175 мг/м2 в/в
– 3 –4 нед.
Цисплатин 75-100 + циклофосфамид 650-1000
мг/м2 в/в –3 нед.
Карбоплатин + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в –4
нед.
Цисплатин 50 мг/м2 в/в +Доксорубицин 50 мг/м2
в/в + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в – 3-4 нед.
Альтрезамин 150 мг/м2 внутрь с 1 по 14 сутки +
циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1 и 8 сутки +
Доксорубицин 20 мг/м2 в/в в 1 и 8 сутки +
Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 сутки.
Побочное действие - нефротоксичность
(цисплатина), кардиотоксичность (адриамицин,
5-фторурацил), подавление гемопоэза,
иммунитета.
Лечение

ГОРМОНОТЕРАПИЯ эстрогенотерапия, андрогены,
прогестинотерапия в сочетании с
химиотерапией. Эффективна в
возрастной группе до 55 лет с
менопаузой не более 6 лет, чаще
при гормонально-активных
опухолях яичников.
Лечение
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ в последние годы
используется реже, так как
 малоэффективна. Используют гаммалучи, Cu-60, AU-198, P-32.

Противопоказания к лучевой
терапии:

- общее тяжелое состояние

- большой объем опухолевых масс

- лейкопения (менее 3,0 х 10 /л)

- мощный жировой слой

- асцит

- высокодифференцированный
характер опухоли.
