рандомизированные контролируемые исследования

Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М.Сеченова
Принятие клинического решения
на основе доказательной
медицины
Доцент кафедры факультетской
терапии №1 лечебного факультета
к.м.н. А.В.Родионов
Источники данных
• Свидетельства пациентов, основанные на их
собственном опыте
• Свой собственный опыт
• Мнения коллег
• Мнения опытных специалистов (экспертов)
• Обзоры исследований и клинические руководства
• Материалы исследований и другую информацию от
фармацевтических и других компаний
• Материалы исследований, проведенных
медицинскими специалистами или учеными из других
областей науки
Пирамида доказательности
Рандомизированные
контролируемые
двойные слепые
исследования
Систематические
обзоры и метаанализы
Когортные
Случай-контроль
Серии случаев
Описания случаев
Редакционные статьи, мнения
Исследования на животных
Лабораторные исследования in vitro
КЛИНИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ
Доказательная медицина
(Evidence-based medicine)
• Сознательное, четкое и беспристрастное
использование лучших из имеющихся
доказанных сведений для принятия решений
о помощи конкретным больным
• Усиление традиционных навыков клинициста
в диагностике, лечении, профилактике и
других областях путем систематического
формулирования вопросов и применения
математических оценок вероятности и риска
Применение ДМ
1. Определение проблемы или вопроса
2. Максимально эффективный поиск
наилучших доказательств, обеспечивающих
ответ на поставленный вопрос
3. Оценка доказательств на предмет их
достоверности и полезности
4. Применение результатов для конкретного
контингента
5. Оценка результатов вмешательства
Примеры вопросов (1)
• Больная 67 лет, страдающая АГ
жалуется на то, что от приема лекарств
у неё возникает головокружение. Она
хочет прекратить лечение.
Примеры вопросов (2)
• Больная 55 лет страдает сахарным
диабетом 2 типа и АГ. Терапия
метформином обеспечивает
нормогликемию, осложнения СД
отсутствуют. Для снижения АД больная
ежедневно принимает гидрохлортиазид
25 мг. На протяжении 6 месяцев АД в
среднем составляет 155/88 мм рт. ст.
Примеры вопросов (3)
• Мужчина 39 лет, считавший себя здоровым,
обратился в клинику с жалобами на боли в
грудной клетке. Боли возникли на работе,
длительность болевого синдрома – 2 часа, к
моменту обращения боли прошли. Семейный
анамнез по ССЗ не отягощен. Стаж курения
15 пачко-лет, уровень липидов в норме. ЭКГв норме, МВ-КФК, тропонины не повышены.
Отпустить домой или госпитализировать?
Примеры вопросов (4)
• Женщина 50 лет, перенесшая 4 недели
назад инфаркт миокарда, выписываясь
из клиники задает врачу вопрос, когда
ей можно возобновить половую жизнь?
Структура вопроса
• Population (или Patient) – Целевой контингент или
пациент: кто имеется в виду?
• Intervention (иногда Exposure) – Вмешательство,
воздействие: что в отношении них делается или с
ними происходит?
• Comparison – Сравнение: какова альтернатива?
• Outcomes – Результаты: как можно измерить
результат вмешательства или воздействия?
Исследования «случайконтроль» (case control study)
Это исследования, в которых показатели
пациентов, уже страдающих некоторым
заболеванием, сравниваются с показателями
людей, не страдающих этим заболеванием.
Такие исследования выявляют связь между
фактором риска и клиническим исходом
Пример: Приводит ли вакцинация АКДС к
увеличению частоты аутизма у детей?
Когортные исследования
(cohort study)
Проспективные (обсервационные)
исследования факторов, которые могут
служить причиной того или иного
заболевания. В ходе такого исследования из
лиц без изучаемого клинического исхода
формируются две группы, в одной из которых
участники подверглись воздействию
изучаемого фактора, а в другой – нет.
Пример: Приводит ли курение к развитию
рака легких?
Рандомизированные
контролируемые исследования
(randomized controlled study)
Это исследования, в которых (1) имеются две
группы пациентов: группа, получающая
лечение, и контрольная группа, причем в
ходе исследования первая группа получает
лечение по проверяемому варианту, а
контрольная группа не получает лечения или
получает его по некоторому стандартному,
общепринятому варианту, и (2) пациенты
распределяются по этим группам случайным
образом.
Систематический обзор
(systematic review)
Это всесторонний обзор, в котором на
основе ясной и воспроизводимой
методологии систематически
выявляются, оцениваются, а затем
обобщаются все основные
исследования по данной теме с самым
высоким уровнем достоверности.
Источник — Кохрановская библиотека http://www.cochrane.ru
Мета-анализ (meta-analysis)
Это обзор, в котором результаты всех
включенных исследований имеют
достаточное статистическое сходство,
так что эти результаты можно
объединить и анализировать так, как
если бы это было одно исследование.
Типы вопросов (1)
Лечение – систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные
контролируемые исследования
Больные,
включенные
в исследование
Клинический исход
Рандомизация
Клинический исход
Телмисартан 80 мг
Возможное снижение дозы
телмисартана до 40 мг
Телмисартан 40 мг
Вводный
период
E
R
n=272
Исследование DETAIL
Эналаприл 10 мг
Эналаприл 20 мг
Возможное снижение дозы
эналаприла до 10 мг
Типы вопросов (2)
Диагностика – перекрестные аналитические
исследования (сравнение с “золотым
стандартом»)
Участники,
у которых
предполагается
заболевание
Заболевание
имеется
Изучаемый тест
«Золотой стандарт»
Заболевание
отсутствует
Есть ИБС
Лица с
факторами
риска ИБС
Тредмил-тест
Коронароангиография
Нет ИБС
Типы вопросов (3)
Прогноз – когортные исследования
Участники,
у которых
повышен риск
изучаемого
клинического
исхода
Больные,
которым
предстоит
плановая
операция
Прогностический
фактор
Клинический
исход
развился
Наблюдение
Клинический
исход
не развился
Смерть или
СС-осложнения
Сахарный
диабет
Наблюдение
Нормальное
течение
периоперационного
периода
Типы вопросов (4)
Этиология/вред – когортные
исследования, популяционные
исследования «случай - контроль»
Клинический исход
Участники
исследования
Добровольный выбор или стечение обстоятельств
Клинический исход
Рак легких
Участники
исследования
Добровольный выбор или стечение обстоятельств
Рак легких
Поиск доказательств (1)
Cochrane Library
(Кохрановская библиотека)
http://www.cochrane.org
http://www.cochrane.ru (Российское отделение)
главный ресурс для поиска информации
относительно эффективности
медицинских воздействий
Структура
кохрановского обзора
• Цель
• Источники
информации
• Отбор
исследований
• Выбор данных
• Основные
результаты
• Выводы
Поиск доказательств (2)
Medline (Pubmed)
(База данных Национальной медицинской
библиотеки США)
http://www.pubmed.gov
MEDLINE включает описания
20 млн. статей, опубликованных с 1966
года по настоящее время
(400 тыс. записей в год)
Астма и клещи домашней пыли
Обычный обзор:
“У чувствительных к аллергенам
клещей астматиков к существенному
смягчению симптомов приводит
плотное покрытие матрасов” (одно
исследование!)
Mutius, Lancet 1997;350(suppl II):14-7
Астма и клещи домашней пыли
Систематический обзор
49 исследований:
“Современные химические и физические
методы, направленные на снижение экспозиции
к аллергенам клещей домашней пыли,
оказываются неэффективными и не могут быть
рекомендованы в профилактике обострений у
чувствительных к этим аллергенам
астматиков.”
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1
House dust mite control measures for asthma
Gшtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML
Антиоксиданты и профилактика
онкологических заболеваний
ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В
ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ
ВЫ СКАЖЕТЕ ЧТО ЭТО
ШУТКА?
МЫ ЖЕ ЖИВЕМ В ВЕК
АНТИДЕПРЕССАНТОВ!
Заглянем в кокрановскую
библиотеку...
ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ
ДЕПРЕССИИ
Мета-анализ: 37 РКИ; > 3000 больных.
• ВЫВОД: При кратковременном курсе
лечения мягкой и умеренно выраженной
депрессии, экстракт травы Зверобоя
более эффективен чем плацебо и не
менее эффективен чем малые дозы
трициклических антидепрессантов при
значительно меньшей выраженности
побочных действий.
St John's wort for depression Linde K, Mulrow 2006.
Ответим на вопрос:
• Мужчина 39 лет, считавший себя здоровым,
обратился в клинику с жалобами на боли в
грудной клетке. Боли возникли на работе,
длительность болевого синдрома – 2 часа, к
моменту обращения боли прошли. Семейный
анамнез по ССЗ не отягощен. Стаж курения
15 пачко-лет, уровень липидов в норме. ЭКГв норме, МВ-КФК, тропонины не повышены.
Отпустить домой или госпитализировать?
Структура вопроса
• Population: Молодые мужчины с предполагаемой
нестабильной стенокардией, не имеющие типичной
симптоматики с нормальной ЭКГ и ферментами
• Intervention: Госпитализация в отделение
интенсивной терапии для мониторного наблюдения
• Comparison: Выписка
• Outcomes: Развитие тяжелой стенокардии,
инфаркта миокарда или тяжелой аритмии в
ближайшие 72 часа
По нашему запросу найдено 18 статей, в т.ч.:
Wide variation in severity of unstable angina requires an individualized approach.
The goals are to stabilize the patient's condition and prevent progression to acute
myocardial infarction or death. The following points summarize the current status of
diagnosis and treatment: Patients suspected of having unstable angina but thought
to be at low risk can be discharged after clinical evaluation if further outpatient
evaluation within 72 hours is scheduled. Patients thought to be at intermediate or
high risk should be hospitalized. Thrombolytic therapy should not be administered
without evidence of acute myocardial infarction. Assessment of prognosis by
noninvasive testing often aids in selection of appropriate therapy. Coronary
angiography is appropriate in patients judged to be at high risk for cardiac
complications on the basis of their clinical course or results of non-invasive testing.
Coronary artery bypass grafting should be recommended in almost all patients with
left main coronary artery disease and many with multivessel disease, especially
those with left ventricular dysfunction. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty is also effective in selected patients. The discharge care plan should
include continued monitoring of symptoms, appropriate drug therapy (including
aspirin), and risk-factor modification.
Unstable angina pectoris. What is the likelihood of further cardiac events?
Bankwala Z, Swenson LJ.
Postgrad Med. 1995 Dec;98(6):155-8, 161-2, 164-5.
Результат поиска
Patients suspected of having unstable angina but thought to be at low risk
can be discharged after clinical evaluation if further outpatient evaluation
within 72 hours is scheduled. Patients thought to be at intermediate or high
risk should be hospitalized.
Больные с подозрением на нестабильную
стенокардию из группы низкого риска могут быть
выписаны из стационара если есть возможность
амбулаторного наблюдения в течение 72 часов.
Больных из группы среднего и высокого риска
необходимо госпитализировать.
Применение результатов
исследований
•
•
•
•
Непосредственное применение результатов: условия
проведения данного исследования существенно не отличаются от
условий, в которых работаете вы. Результаты исследования могут
применяться с незначительной адаптацией.
Условное применение результатов: результаты исследования
выглядят многообещающими, но перед их применением требуется
дополнительное изучение на местном уровне (пробная проверка,
пилотный проект).
Частичное применение: некоторый аспект методологии или какойто инструмент исследования (например, анкету или программу
беседы) можно адаптировать к вашей практике, хотя они созданы
для других целей.
Образование: результаты опубликованного исследования
невозможно прямо использовать в вашей практике, но они
углубляют ваше понимание какой-то конкретной проблемы или
явления.
При подготовке лекции использованы
следующие материалы:
• Сайт Кокрановского сотрудничества:
www.cochrane.org
• Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М:
Изд. дом «ГЕОТАР-МЕД». – 2004.
• Принципы клинической практики, основанной на
доказанном. Под ред. Г. Гайятта, Д. Ренни. - М.:
Медиа Сфера – 2003.