Меконий (1-2 день, чаще первые 12 часов) – густая вязкая масса темно-оливкового цвета (слущенный эпителий, слизь, желчь, околоплодные воды) Переходный стул (3-5 день) С 5 дня обычный стул (на естественном вскармливании – после каждого кормления) К году – 1-2 раза в день Цвет Запах Консистенция Наличие патологических примесей Соединительная ткань Клетчатка (переваримая, непереваримая) Мышечные волокна (с исчерченностью, без исчерченности) Жир (нейтральный жир, жирные кислоты) Крахмал (внутри-, внеклеточный) Креаторея – мышечные волокна Стеаторея – жиры I типа – нейтральный жир II типа – жирные кислоты и мыла III типа – нейтральный жир и продукты его расщепления Амилорея - крахмал Темно-коричневый – смешанная диета Черно-коричневый – мясная диета Светло-коричневый – растительная диета Коричнево-красный – фенолфталеин, свекла Черный – препараты висмута, железа Зеленый – чисто овощная диета, повышенная перистальтика Зеленовато-желтый – углеводное брожение Золотисто-желтый – грудное вскармливание Беловато-желтый – искусственное вскармливание Оранжево-светло-желтый – молочная диета Печень Желчный пузырь Поджелудочная железа Ультразвуковая холецистография Эндоскопическая сонография Эзофагоскопия Гастроскопия Дуоденоскопия Еюноскопия Ректороманоскопия Колоноскопия Эндоскопическая сонография Обзорная рентгенограмма Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта Ирригография РХПГ Ангиография Холецистография рН – отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов Н+ Преобразование активности ионов Н+ в электрический сигнал Каломело-сурьмяные или хлорсеребрянные электроды От 1 до 5 электродов (пищевод, кардия, тело, антрум, 12-перстная кишка) От 1 часа до 1 суток Возможность коррекции лечения Относительно мала Почти полностью заполнена языком Слизистая оболочка нежная, богата кровеносными сосудами Соединена с высоко расположенным входом в гортань Относительно короткий Анатомические сужения выражены слабо Нежная слизистая оболочка Тонкая стенка Недостаточное развитие эластической ткани и мышц Очень слабое развитие желез Высокий вход в пищевод (новорожденный – С III-IV, 2 года – C IV-V, 12 лет – C V-VI) Соотношение длина пищевода : рост = 1:5 Слабо развиты кардия, дно желудка, угол Гиса, клапан Губарева Пилорический отдел развит удовлетворительно Дно ниже антрально-пилорического отдела (лежа) Снижена активность ферментов и кислотность желудочного сока (слабая продукция НСl) Начальное переваривание белков с помощью химозина (для коровьего молока необходима предварительная денатурация белков HCl) Эвакуация пищи из желудка быстрее при естественном вскармливании Барьерная функция желудка у детей грудного возраста снижена (недостаточная продукция HCl и лизоцима) Имеет кольцевидную форму Подвижна до 7 лет Расположена на уровне L I Бруннеровы железы развиты недостаточно Складки выражены меньше Менее плотная и более податливая капсула Незначительное развитие соединительной ткани Обильная васкуляризация Незаконченность дифференцировки паренхимы Низкая активность липазы и амилазы, протеолитическая активность относительно высокая До 5-7 лет край печени выходит из-под края реберной дуги (в 2-3 года – до 2-3 см) Капсула тонкая, нежные коллагеновые и эластические волокна Нежная соединительная ткань Больше воды, меньше белков, жиров и гликогена У детей грудного возраста в 3-4 раза выше активность аминотрансфераз линия возраст 1-3 3-7 года лет 7-12 >12 лет лет Правая среднеключичная 5 6 8 10 Передняя срединная 4 5 7 9 Левая косая 3 4 6 8 Биохимический анализ Иммунология Ультразвуковое сканирование Дуоденальное зондирование Реогепатография Сцинтиграфия Пункционная биопсия 1 фаза – от введения зонда до появления первой желчи. Через 10-15 мин. вводят 33% р-р MgSO4 2 фаза (закрытого сфинктера Одди) – от введения раздражителя до появления светлой желчи – 4-6 мин. 3 фаза (А) – до открытия сфинктера Люткенса (появления темной пузырной желчи) – 3-5 мин. Скорость истечения желчи – 1 мл/мин. 4 фаза (В) – до появления янтарной желчи (при отсутствии рефлекса Мельтцера-Лайона вводится раздражитель) – 20-25 мин. Скорость 1-1,5 мл/мин. 5 фаза (С) – произвольна. Скорость 1 мл/мин. При введении желтка – вновь выделение порции С. Слабость баугиниевой заслонки Длинная брыжейка Тонкая слизистая, высокая проницаемость Богатая васкуляризация (10-30% крови депонируется в мезентериальном русле) Круговые складки только в проксимальных отделах У новорожденных лимфатическая ткань разбросана по всему кишечнику Йодкалиевый тест (контроль времени появления йодида в слюне с помощью крахмала). В норме йодкалиевое время у взрослых 7-12 мин., 8-14 лет – 7-10 мин., 5-7 лет – 6-8 мин. Пробы с глюкозой, галактозой (введение препарата натощак приводит к увеличению его концентрации в крови) Проба с Д-ксилозой (в моче) Ленты толстой кишки едва заметны, гаустры отсутствуют до 6 месяцев Слепая кишка высоко, более подвижна Вход в аппендикс широко открыт Восходящая ободочная кишка у новорожденных очень короткая Поперечная – к 2 годам приближается к горизонтальному положению Сигмовидная кишка у новорожденных длинная и подвижная, до 5 лет – длинная брыжейка Прямая кишка у новорожденных относительно длинная, почти не развита ампула, столбы и синусы, у дошкольников – над входом в малый таз, недостаточно развит мышечный слой, слабая фиксация слизистого и подслизистого слоя Микроорганизм Дети 1 года Взрослые Бифидобактерии 1010-1011 109-1010 Лактобактерии 106-107 107-108 E.coli (с типичными свойствами) Энтерококки 107-108 107-108 106-107 107-108 Стафилококки: S.epidermidis S.aureus Дрожжеподобные грибы рода Candida <105 <101 <103 <104 <102 <104 Перинатальные факторы риска (гипоксия) → часто вегетовисцеральные расстройства Вскармливание (ранний перевод на ИВ) Аллергия ОХИ ОКИ Наследственность Лекарственные препараты, в т.ч. АБТ Условия питания (регулярность, характер) Нагрузки и стрессы Вредные привычки (у подростков) Первое возникновение жалоб Течение – частота обострений, сезонность Последнее обострение, с чем связывает, чем проявляется Воспалительные изменения Дистрофические изменения Нарушение функции Переваривания Всасывания Жалобы: боли в полости рта отказ от приема пищи беспокойство ребенка запах изо рта повышение температуры тела Объективно: повышение температуры слизистая оболочка полости рта гиперемирована наличие пузырьков, эрозий (афт), язв, белых наложений (молочница) Дисфагия (расстройство любой фазы глотания) Боль за грудиной, под мечевидным отростком, чаще во время приема пищи и в горизонтальном положении, при наклонах Изжога – в тех же случаях Отрыжка – воздухом, пищей, кислым Регургитация, срыгивания (пассивное затекание желудочного содержимого) Запах изо рта Рентгеноконтрастное исследование – в основном аномалии развития (дивертикулы, удвоение), атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, ГПОД Эндоскопия – воспалительные изменения, эрозии, язвы, трещины, ВРВ, аномалии развития рН-метрия – показатель менее 4,0 в пищеводе свидетельствует о наличии рефлюкса От отрыжки кровью до кровавой рвоты Бледность, тахикардия, снижение АД ВРВ Эрозии Язвы Синдром Мэллори-Вейса ДПК изолировано – редко Боли в животе чаще в эпигастрии или пилородуоденальной области при поражении желудка чаще ранние (в течение 30 минут после еды), антрум – поздние (через 2 часа после еды), при поражении 12-п. чаще поздние, голодные, ночные, для ЯБ 12-п. – мойнигановский ритм болей сезонные Чувство быстрого насыщения, ↓ аппетита Отрыжка воздухом, пищей, кислым, (при наличии ДГР – горечью) Изжога, тошнота; рвота, приносящая облегчение Стул – при ↑ кислотности склонность к запору Язык обложен белым налетом Запах изо рта Болезненность при пальпации в эпигастрии, зоне Шоффара (при функциональных расстройствах желудка болезненность разлитая) Желудок - шум плеска через 7-8 часов после еды (нарушение моторики) Иногда небольшая мышечная защита, положительный симптом Менделя Симптомы вегетативной дисфункции Копрограмма: креаторея, соединительная ткань, растительная клетчатка Эндоскопия (отек и гиперемия слизистой, атрофия, гиперплазия, локализация процесса, полипы, эрозии или язвы – свежая, эпителизация, рубец, РДЛДПК, источник кровотечения, биопсия) Рентгеноскопия с контрастом (нарушение моторики, аномалии развития, симптом «ниши») рН-метрия для уточнения кислотности (при ЯБ 12-п. – практически всегда повышена) Рвота «кофейной гущей» (солянокислый гематин) Мелена Бледность, снижение АД, тахикардия Анемия Положительная реакция Грегерсена Пилоростеноз Гипертрофия привратника Рвота фонтаном С 2-4 недель Ежедневно Кислое, застойное содержимое По объему больше кормления Снижено количество стула, мочи Гипотрофия 2-3 Перистальтика желудка (песочные часы), пальпируется привратник Пилороспазм Мышечный спазм Срыгивания, рвота С 1-2 недель Не обязательно Неизмененное или свернувшееся молоко Меньше кормления Нет 1-2 степени Нет Чаще вторичное поражение Боли в животе после еды (жирное, жареное, острое), интенсивные, выше пупка слева с иррадиацией, иногда опоясывающие Исхудание при длительном течении процесса Расстройство стула (обильный пенистый или мазевидный, блестящий, серого цвета) При остром процессе – ↓ аппетита до отвращения к пище (особенно жирной и жареной), при хроническом – ↑ аппетита (гиперинсулинизм) Тошнота; рвота (упорная, не приносит облегчения) Вынужденное положение – сидя, наклонившись вперед, лежа на левом боку с согнутыми ногами Нередко увеличение живота за счет метеоризма вследствие пареза кишечника Бледность кожи, иногда с цианотическим оттенком. Холодная, липкий пот при тяжелом течении Симптомы острого панкреатита: Грея-Тернера (цианоз кожи боковых стенок живота) Грюнвальда (экхимозы или петехии вокруг пупка) Куллена (желтовато-цианотичная окраска кожи вокруг пупка) Лагерлефа (цианоз кожи лица и конечностей) Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища) Хальстеда (цианоз отдельных участков кожи передней поверхности живота) Хронический – грязно-серая окраска кожи с пигментацией лица и конечностей, сухость Болезненность и напряжение мышц в эпигастрии и зоне проекции поджелудочной железы симптом Керте (мышечная резистентность прямой мышцы живота над пупком) болезненность в точке Кача (по краю левой прямой мышцы, на 5-7 см выше пупка) При снижении остроты процесса – болезненность в точке Мейо-Робсона, Дежардена, зоне Шоффара (в отличие от 12-п. – при глубокой пальпации). Симптом Мейо-Робсона (левый реб/позв. угол) При панкреатопатии все симптомы выражены в меньшей степени Копрограмма: креато-, амило-, стеаторея I типа (нейтральный жир) Исследование ферментов (амилаза, липаза, трипсин). Наиболее распространены – амилаза в крови (при панкреатите в 5-10 раз) и диастаза в моче. Повышение кратковременно. УЗИ – увеличение органа в объеме, снижение (отек) или увеличение эхогенности, размытость контуров, расширение протока, кисты, калькулез, опухоли Боли в правом подреберье (тупые или приступообразные) Чувство тяжести Иррадиация в правую лопатку и плечо После приема жирной пищи Связь с физической нагрузкой Тошнота, рвота, горечь во рту Неустойчивый стул Симптомы интоксикации – утомляемость, слабость (при холецистите) Язык обложен желтым налетом, желтая «бабочка» на мягком небе Симптомы интоксикации (при холецистите) Положительные пузырные симптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи Кера-Образцова (при пальпации, особенно на вдохе) Захарьина (при точечном надавливании в точке ж/п Харитонова-Лепене (при поколочивании в зоне проекции) Сквирского (болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром кисти правее позвоночника на уровне 9-11 грудных позвонков) Копрограмма: при недостаточности желчеотделения стеаторея 2 типа (жирные кислоты) УЗИ – аномалии развития (в т.ч. перегибы), признаки застоя желчи, при холецистите – утолщение и двойной контур стенки ж/п, камни (эхопозитивные) УЗХ – после дачи желчегонного завтрака ж/п должен через 1 час сократиться от 1/3 до 2/3 объема. ПДФ=d2xl1/d1xl2 в норме 0,59-0,75. Замедленное опорожнение (поперечник сокращается< ½) Ускоренное опорожнение (поперечник сокращается> ½) Своевременное опорожнение (поперечник сокращается на ½) Спазм сфинктеров жвп (ПДФ>0,75) Слабое сокращение ж/п (ПДФ<0,75) Нед-сть тонуса сфинктеров (<0,59) Сильное сокращение ж/п (>0,59) Слабое сокращ. при нед-сти сф. (<0,59) Сильное сокращ. при спазме (ПДФ>0,75) Гиперкинетический тип ДЖВП – ускоренное опорожнение ж/п - ↓ времени 4 фазы (выделение порции В в норме 20-25 минут), объем порции норма или ↓, скорость выделения ↑ (норма 1-1,5 мл/мин), билирубин, холестерин ↓ Гипокинетический – замедл. опорожнение – v.v. Гипертонический – ↑ время 1 (норма 22-30 минут) и 2 (норма 4-6 минут) фаз (спазм сфинктера Одди), 3 фазы (норма 3-5 минут) (спазм сфинктера Люткенса), порция В небольшая по объему, выделяется медленно, прерывисто Гипотонический – сокращение 1,2,3 фаз, разделение порций иногда невозможно Жалобы: боли ноющие чувство тяжести в правом подреберье диспепсия кожный зуд желтуха при недостаточности – интоксикация, кровоизлияния, нервнопсихические нарушения Объективно: увеличение печени, уплотнение, болезненность иктеричность кожи и слизистых при недостаточности – геморрагический синдром, гипопротеинемические отеки, интоксикация, кома Нарушение оттока крови из воротной вены с повышением давления в ней Асцит Спленомегалия с явлениями гиперспленизма При развитии шунтов (вено-венозных анастомозов) – «голова медузы» (система околопупочных вен) Кровотечение из ВРВ пищевода (зона пищеводно-желудочных сплетений) или геморроидальных узлов (зона геморроидальных сплетений) Синдром цитолиза – отражает разрушение гепатоцитов, в основе изменение проницаемости клеточных мембран. При гепатитах (вирусных, токсических), циррозе. Повышение АСТ, АЛТ. Коэффициент де Ритиса АСТ/АЛТ в норме 1,3-1,4. При остром процессе менее 1,2, при тяжелом поражении печени (ХАГ) более 1,4. ЛДГ, гипербилирубинемия, больше за счет прямого, гипоальбуминемия, снижение активности ХЭ. Синдром холестаза – нарушение оттока желчи и накопление ее компонентов (внутри и внепеченочный холестаз). Увеличение ХС, бета-ЛП, билирубина (преимущественно прямого), повышение активности ЩФ, ГГТ. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатопривный) – нарушение синтетической функции печени. ↓ общего белка, альбуминов, активности ХЭ, уровня протромбина, факторов свертывания, фибриногена, ХС (прогностически неблагоприятно), гипербилирубинемия. Хр.заболевания печени, недостаточность. Мезенхимально-воспалительный синдром – реакция в ответ на а/г стимуляцию (гепатиты, цирроз) - ↑ альфа2 и гамма-глобулинов, ↑ тимоловой пробы, ↓ сулемовой пробы. При ряде заболеваний ↑ Ig. Методы исследования: иммунологический, реогепатография, УЗИ, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия. Разрушение эритроцитов с избыточным образованием непрямого билирубина, накоплением его в крови из-за превышения выделительной способности печени Лимонная Анемия Спленомегалия Печень – норма или незначительно увеличена Кровь: анемия, ретикулоцитоз Моча и кал насыщенного цвета (стеркобилиноген) ГБН – у новорожденных. При повреждении клеток паренхимы снижается способность улавливать и связывать билирубин Непрямой – за счет недостаточной функции гепатоцитов, прямой – в результате обратной диффузии билирубинглюкуронида из желчн. в кровен. каппиляры при дистрофии гепатоцитов Шафраново-желтая с красноватым оттенком Печень – умеренно или значительно увеличена Моча: желчные кислоты Кал: уменьшается количество стеркобилиногена, т.к. меньше билирубина выделяется печенью в кишечник, но полное обесцвечивание – редко Биохимический анализ крови: изменены функциональные пробы печени Непроходимость общего желчного протока, холестаз – желчь диффундирует в печеночные клетки, поступает в лимфу и кровь Желто-зеленая Увеличение печени не характерно Билирубинемия за счет прямого Моча: желчные пигменты – коричневая с ярко-желтой пеной Кал ахоличен (бело-серый), стеркобилина нет Гепатоцитами вырабатываются желчные кислоты (холемия) – зуд Брадикардия (желчные кислоты рефлекторно вызывают брадикардию) При наследственных пигментных гепатозах печень не поражена, а нарушены этапы связывания билирубина с глюкуроновой кислотой (Жильбера, коньюгационная желтуха новорожденных) – увеличение уровня билирубина, желтуха клинически Каротиновая – не прокрашиваются склеры и слизистые Боли в животе от маловыраженных до схваткообразных неопределенной локализации (околопупочная область) Нарушение стула – жидкий Вздутие живота (при лактазной недостаточности после молока) Потеря массы тела Снижение массы тела Метеоризм, урчание, тимпанит перкуторно Симптом Херца – при пережатии печеночного угла толстой кишки болезненность, урчание при одновременной пальпации слепой кишки сверху вниз. При недостаточности илеоцекального клапана, энтерите. Симптом Образцова – выраженный шум плеска при пальпации в илеоцекальном углу (жидкость в растянутых петлях слепой и подвздошной кишки). Болезненность в точке Поргеса (место перехода 12перстной кишки в тощую) – по наружному краю левой прямой мышцы живота чуть выше пупка. Копрограмма: стул неоформленный, пенистый, водянистый (не успевает всасываться жидкость), креаторея, жирные кислоты и мыла, амилорея, клетчатка, слизь (ускоренный транзит по кишечнику). Бак.посев кала часто положителен. Синдром, обусловленный нарушением всасывания в тонкой кишке питательных веществ Дефицит б, ж и у/в - дистрофия и протеин-дефицитные отеки, отставание в росте и развитии Дефицит витаминов и микроэлементов дефицит Са, К, Mg – повышенная нервная возбудимость, судорожный синдром дефицит Са, витамина D – остеопороз, рахитические изменения дефицит витаминов, железа, микроэлементов – трофические расстройства кожи, хейлит, глоссит, стоматит, анемия Местные симптомы со стороны ЖКТ (полифекалия, стул жидкий, метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита) Муковисцидоз Вследствие поражения поджелудочной железы нарушается расщепление жиров и белков Стул обильный, зловонный, блестящий, серый Стеаторея, больше за счет нейтрального жира Симптомы со стороны дыхательной системы Йодлиполовый тест (нарушение элиминации йода с мочой, т.к. абсорбция йода в тонкой кишке подобна абсорбции жиров) Повышение хлоридов в поте, слюне, ногтях Целиакия – непереносимость глютенсодержащих продуктов (злаковые) Учащенный пенистый стул, жирный Большой живот (псевдоасцит) Жирные кислоты, мыла, крахмал Йодлиполовая проба. Проба с D-ксилозой – снижено выделение с мочой Дисахаридазная недостаточность (непереносимость лактозы, сахарозы) Водянистый пенистый стул с кислым запахом Метеоризм, рвота, срыгивания Амилорея (внеклеточный) Углеводные нагрузки определенным дисахаридом (лактоза) – плоская гликемическая кривая Маленькие дети, обычно при кишечной инфекции вследствие потери жидкости и электролитов со рвотой, жидким стулом. Симптомы основного заболевания. Гипертермия, жажда. Беспокойство переходит в вялость, адинамию. Кожа сухая, снижена эластичность; губы и слизистые сухие, снижен тургор тканей; запавшие глаза, Б.Р. Могут быть судороги, олигурия, парез кишечника, другие электролитные нарушения. Жалобы: боли ноющие или схваткообразные, облегчение после стула или газов, локализация – от отдела поражения. Дистальный колит – тенезмы, боли в промежности. Нарушения стула. Объективно: болезненность, урчание при пальпации. Стул – кашицеобразный, фрагментированный, в виде ленты, обильный. Дополнительно: копрограмма: слизь, эритроциты, лейкоциты рентгенография (ирриго-) – долихоколон или долихосигма, болезньГиршпрунга (нарушение иннервации) RRS, колоноскопия – воспаление, язвы, НЯК, Крона, полипы, источник кровотечения Бродильная диспепсия (нарушение переваривания углеводов) – вздутие живота, отхождение газов, жидкий желтый стул, остатки фруктов и овощей, кислый запах и реакция, амилорея, клетчатка, йодофильная флора Гнилостная диспепсия (нарушение переваривания белков) – вздутие живота, жидкий темно-коричневый стул, гнилостный запах, щелочная реакция, креаторея, мыла, клетчатка 1 степень – снижение бифидо- и (или) лактобактерий на 1-2 порядка, возможно снижение или повышение кишечных палочек с появлением измененных форм. 2 степень – наличие одного вида или ассоциации УПФ в небольших титрах, кишечная палочка обычно с измененными свойствами (не способна гидролизовать лактозу). 3 степень – УПФ в высоком титре (один вид или ассоциации). Дисбактериоз – не нозологическая единица. Клинически – желудочно-кишечная диспепсия, нарушение кишечного всасывания. Требует экстренной консультации хирурга Симптомы интоксикации, иногда шока Выраженный болевой синдром Тошнота, рвота Живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя-Раздольского) Кровь воспалительная Острый живот ОКИ Пищеварительный тракт (не забывать про ОВГ, глистную инвазию) Почки (пиелонефрит, цистит, дисметаболическая нефропатия) Легкие (нижнедолевая пневмония) Кровь (ГВ) Коллагенозы