Анкета участника проекта «Эффект STRONGO» 1. Ф.И.О _________________________________________________________________________________ 2. Возраст _______________________________________________________________________________ 3. Место работы, должность, график работы __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 4. Семейное положение ___________________________________________________________________ 5. Есть ли у Вас дети? Пол, возраст __________________________________________________________ 6. Распишите свой обычный режим дня (подъем, рабочее время, домашние дела, отбой и прочее) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 7. Есть ли у Вас хронические заболевания? Есть ли проблемы с опорно-двигательным аппаратам, сердечно сосудистой системой, зрительной системой, мочевыделительной системой, репродуктивной системой? ____________________________________________________________________________________ 8. Какие медицинские препараты, биологически активные добавки Вы принимаете в настоящее время? _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 9. Как Вы обычно проводите выходные (хобби)? ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 10. Много ли у Вас близких друзей? Как часто вы с ними встречаетесь? ___________________________ _____________________________________________________________________________________________ 11. Перечислите ваши любимые блюда. От чего Вам сложно отказаться? __________________________ _____________________________________________________________________________________________ 12. Перечислите продукты, которые всегда есть в Вашем холодильнике? __________________________ _____________________________________________________________________________________________ 13. Какие продукты вы не приемлите? ________________________________________________________ 14. Какие методики по снижению массы тела Вы пробовали? Если худели, то на сколько и за какой период времени? Почему не удержали вес? _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 15. Почему именно сейчас Вы считаете подходящим для того, чтобы начать снижение веса? __________ _____________________________________________________________________________________________ 16. На сколько Вы бы хотели похудеть (и окончательный вес)? ____________________________________ 17. Что изменится (какие цели будут достигнуты) при получении желаемого результата? _____________ _____________________________________________________________________________________________ 18. Как часто Вы испытываете стресс? Что чаще всего является причиной? _________________________ _____________________________________________________________________________________________ 19. Как Вы справляетесь со стрессом? _________________________________________________________ 20. Кто из окружающих Вас поддерживает в желании участвовать в данном проекте? ________________ 21. Кто будет Вами гордится, когда вы приобретете стройность? __________________________________ 22. Есть ли у Вас желания, осуществить которые не позволяет лишний вес? _______________________ _____________________________________________________________________________________________ 23. В какие моменты жизни лишний вес является для Вас проблемой? ___________________________ _____________________________________________________________________________________________ 24. Что Вы думаете, когда смотрите на себя в зеркало? _________________________________________ 25. Занимались ли вы раньше спортом: в тренажерном зале, групповые занятия, бассейн? ___________ _____________________________________________________________________________________________ 26. Откуда Вы узнали о нашем проекте? _______________________________________________________ 27. Почему Вы решили принять в нем участие? ________________________________________________ 28. Что Вы ждете от проекта? Как вы думаете, что он Вам даст? ___________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Кураторы проекта: Венков Сергей, Жданова Мария, Кириллова Антонина, Ольшевская Екатерина ПО ВСЕМ ВОПРОСАМ ЗВОНИТЬ: тел. 8929-301-76-18, тел 8983-61-44-555 ЖДАНОВА МАРИЯ Дата заполнения анкеты: __________________________________ Я подтверждаю, что: -я ознакомлен с Правилами оказания услуг СФЦ «STRONGО»; -я согласен на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей анкете, включая хранение их на бумажных носителях и в электронной базе данных СФЦ «STRONGО», а также на их использование, и распространение контролирующим либо правоохранительным органам на основании соответствующего запроса; -я несу персональную ответственность за безопасность моей жизни и за мое здоровье во время нахождения в Сети ФЦ «STRONGО» за соблюдение мной Правил оказания услуг в СФЦ «STRONGО» за соблюдение мной правил использования спортивного и иного оборудования, за мои действия, наносящие материальный ущерб СФЦ STRONGО» ________________________________________________________________ (Подпись Клиента, расшифровка подписи (Ф.И.О. полностью) Информация, содержащая персональные данные Клиента, предоставленная Клиентом, конфиденциальна, не подлежит разглашению и передаче третьим лицам.