МІЖНАРОДНА ГРОМАДСЬКА ОРГАНІЗАЦІЯ «ДЕРМАТОЛОГИ ДІТЯМ» Центр “Дебра-Украина” Анкета пациента БЭ Ф.И.О.(полностью)_ ___________________________________________________ Дата рождения______________________________________________________ Место жительства (полный адрес с индексом)__ __________________________________ Контакты (телефоны, имейл) ________________________________________________ Идентификационный (налоговый) номер пациента БЭ и родителя (если пациент – ребенок) (коды нужны для целей получения бесплатной помощи от Дебра-Украина) ____________________________________________________________________ Диагноз (в настоящее время) __________________________________________ Преимущественное расположение очагов поражения _____________________________________________________ Имеет ли пациент инвалидность по болезни? да нет группа________________________________________________________ Размер пособия по инвалидности (в грн.) Получаете ли Вы льготы от государства по болезни? да нет Укажите, какие_______________________________ Получаете ли Вы помощь от учреждений или частных лиц? Укажите, какую?_____________________________________________________ Включены ли Вы в какиелибо государственные программы соцзащиты? да нет Укажите, в какие_ ___________________________________________ Какими перевязочными материалами или покрытиями пользуетесь? (подчеркнуть) (обыкновенный бинт, атравматические бинты, бранолинд, коллахит, мепитель) Свой вариант _____________________________________________________________________ _____________________________________________ Примерно во сколько Вам обходятся перевязочные материалы и покрытия? (средняя сумма в месяц)___ _____________________________________________________________________ Какие препараты/средства/диетические продукты (смеси) систематически принимаете? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Во сколько в целом Вам обходится лечение в месяц?_ _____________________________________________________________________ _______ Наблюдаетесь ли Вы у дерматолога? (ФИО дерматолога, контактный телефон дерматолога или учреждения) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Есть ли у Вас семья, дети? (если есть дети, страдают ли они буллезным эпидермолизом)______________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________ Есть ли у Вас больные буллезным эпидермолизом родственники? (контактный телефон или адрес электронной почты)_ ____________________________________________________________________ Работаете ли Вы (кем)? да нет _____________________________________________________________________ ______________ Получаете ли Вы какую либо информацию о Вашем заболевании и откуда?______________________________________________________________ _____________ В какой информации, связанной с заболеванием, Вы больше всего нуждаетесь? _______________________________________ Хотели бы Вы общаться с больными буллезным эпидермолизом или их родственниками, какого возраста? _______________________ Считаете ли Вы необходимым создание ассоциации больных? да нет Хотели бы Вы активно участвовать в работе Международной общественной организации Дерматологи Детям»? да нет ________________Если да, то чем могли бы помочь? Пользуетесь ли Вы интернетом? да нет Получить информацию о заболевании и задать интересующие Вас вопросы Вы можете теперь на сайте www.debra-ukraine.org либо по имейлу: omelnik@hotmail.com; tetiana.zamorska@gmail.com. Персональные данные, предоставленные в Анкете, подлежат защите в соответствии с законодательством Украины.