Гордина Г.С. "Лучевая диагностика аномалий

На правах рукописи
Гордина Галина Семеновна
Лучевая диагностика аномалий
зубочелюстной системы
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Серова Наталья Сергеевна
Официальные оппоненты:
Дергилев Александр Петрович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет» Минздрава России.
Надточий Андрей Геннадиевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделом лучевой диагностики ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Минздрава России.
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.
Защита диссертации состоится 17 декабря 2014 г. в 14:00 часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.040.06 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени
И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул.
Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый
МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,
Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru
Автореферат разослан 9 октября 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Грачева Марина Петровна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
К понятию термина «аномалии и деформации зубочелюстной системы»
относят
значительное
отклонение
пропорций
верхне-нижнечелюстного
комплекса от нормальных (общепринятых), которое негативно влияет на
взаимоотношение зубов в каждом зубном ряду и между зубными рядами в
целом (G.C. Posnick, 2014).
Аномалии
зубочелюстной
системы
являются
одной
из
самых
распространенных и актуальных проблем в челюстно-лицевой хирургии (В.М.
Безруков,1989, А.Ю. Дробышев, 2007, R.P. White, 1991, E.C. Hakman, 2003).
Данные изменения возникают вследствие нарушения развития лицевого
скелета под действием как эндогенных (генетические, эндокринные, обменные
нарушения),
так
и
экзогенных
эндокринные
нарушения
матери,
факторов
иногда
(пренатальные
при
изменения,
неправильном
грудном
вскармливании, нарушении носового дыхания, вредные привычки в детском
возрасте, травмы, воспалительные заболевания в зоне роста челюстей и другие)
(Л.С. Персин, 2007).
Встречаются зубочелюстные аномалии и деформации у 35% населения и в
5-15% случаев требуют хирургического лечения (А.Ю. Дробышев, G.E.
Anastassov, 2007). Показаниями к хирургическому лечению у данной группы
пациентов являются не только эстетические аспекты, но и функциональные
нарушения (различные виды аномалий окклюзии, патология височнонижнечелюстных суставов, заболевания пародонта и др.).
Хирургическое
лечение
(ортогнатическая
операция)
пациентов
с
аномалиями зубочелюстной системы заключается в проведении остеотомии
челюстей с последующей постановкой их в положение правильной окклюзии.
Для
получения
хорошего
результата
лечения
необходимо
точное
предоперационное планирование (С.Е. Eckhardt, S.J. Cunningham, 2004).
Одним из основных методов диагностики и подготовки пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы к хирургическому лечению остается
4
телерентгенография
в
прямой
и
боковой
проекциях.
На
основании
телерентгенографии (ТРГ) в боковой проекции рассчитывают степень
необходимых костных перемещений. Ограничения данной методики связаны с
невозможностью полной и достоверной оценки состояния костей лицевого
скелета, а также с трудностью корректного позиционирования пациента.
Ортопантомография
(ОПТГ)
также
включается
в
схему обследования
пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, однако диагностической
информации, получаемой с помощью данной методики, не достаточно для
оптимального планирования ортогнатических операций, а также оценки
послеоперационных состояний (А.П. Аржанцев, 2006, А. И. Надира, 2008).
В настоящее время компьютерная томография (КТ) получила широкое
распространение. Благодаря высокому качеству получаемых данных она
занимает все более прочные позиции в челюстно-лицевой хирургии.
Возможность трехмерных и мультипланарных реконструкций, современные
программы виртуального моделирования и планирования ортогнатических
операций позволяют активно применять данный метод у пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы (J.-W. Park, N. Kim, 2008, G. Rossini, C.
Cavallini, 2011). В то же время не существует единого стандартизированного
подхода ни у хирургов, ни у рентгенологов к использованию данных КТ в
диагностике этой группы пациентов.
Кроме этого достоверно не определены диагностические возможности
методов лучевой диагностики, применяющихся у пациентов с аномалиями
зубочелюстной системы на до- и послеоперационных этапах лечения
(ортопантомографии, телерентгенографии, компьютерной томографии), не
сформулированы показания к их выполнению, не разработаны протоколы и
алгоритмы лучевого обследования пациентов с различными видами аномалий
зубочелюстной системы.
Цель исследования
Совершенствование лучевой
системы.
диагностики
аномалий
зубочелюстной
5
Задачи исследования
1.
Определить
диагностическую
эффективность
методов
лучевой
диагностики (ортопантомографии, телерентгенографии, компьютерной
томографии) в оценке аномалий зубочелюстной системы на до- и
послеоперационных этапах лечения.
2.
Разработать протоколы компьютерной томографии у пациентов с
различными видами аномалий зубочелюстной системы на дооперационном
этапе.
3.
Определить
значение
компьютерной
томографии
в
контроле
дополнительного хирургического этапа лечения пациентов с сужением
верхней челюсти.
4.
Разработать
протокол
компьютерной
аномалиями
зубочелюстной
системы
томографии
на
у
пациентов
послеоперационном
с
этапе
лечения.
5.
Разработать алгоритм лучевого обследования пациентов с различными
аномалиями зубочелюстной системы.
Научная новизна
Настоящая
работа
является
первым
обобщающим
исследованием,
посвященным изучению возможностей лучевых методов исследования в
диагностике, планировании и контроле лечения пациентов с аномалиями
зубочелюстной системы. Впервые определены диагностические возможности
различных
методов
лучевой
диагностики
(ортопантомографии,
телерентгенографии, компьютерной томографии) на до- и послеоперационных
этапах у данной категории пациентов. Впервые разработаны методология и
протоколы описания данных КТ на всех этапах лечения пациентов с
различными аномалиями зубочелюстной системы, уточнена роль КТ в контроле
дополнительного хирургического вмешательства у пациентов с сужением
верхней челюсти. На основании полученных данных сформулирован алгоритм
лучевого
обследования
зубочелюстной системы.
пациентов
в
зависимости
от
вида
аномалии
6
Практическая значимость полученных результатов
Разработанные протоколы и алгоритмы лучевого обследования пациентов
с аномалиями зубочелюстной системы на до- и послеоперационных этапах
позволяют оптимизировать диагностику, планирование и послеоперационный
контроль у данной категории пациентов. В связи с особенностью обследования
и лечения пациентов с сужением верхней челюсти, разработаны протоколы
отдельно для этой группы пациентов. Полученные данные позволяют снизить
риск возможных осложнений оперативного вмешательства, а также повысить
качество лечения таких пациентов в целом.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Компьютерная
определении
томография
тактики
играет
ведущую
комплексного
роль
лечения
в
и
диагностике,
планировании
ортогнатической операции у пациентов с различными аномалиями
зубочелюстной системы.
2.
Послеоперационный контроль у пациентов с аномалиями зубочелюстной
системы должен осуществляться с помощью компьютерной томографии.
3.
Алгоритм
лучевого
обследования
зависит
от
вида
аномалии
зубочелюстной системы.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная
исследовательской
работа
программой
выполнена
НИО
в
соответствии
«Гибридных
с
научно-
технологий
лучевой
медицины» НИЦ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава
России, а также в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке
молодых ученых — докторов наук МД-229.2013.7 «Гибридные технологии
лучевой диагностики в челюстно-лицевой хирургии».
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы внедрены в клиническую работу
отделения лучевой диагностики Университетской клинической больницы № 1
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в учебный процесс кафедры лучевой
7
диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также
кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были доложены на VII и VIII
Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов
«Радиология» (Москва, 2013, 2014), на V Евразийском Радиологическом
Форуме
(Астана,
2013),
на
III
Всероссийской
научно-практической
конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого скелета»
(Москва, 2013), на Интернациональной конференции по челюстно-лицевой
хирургии (Барселона, 2013).
Диссертация апробирована на совместном заседании НИО «Гибридных
технологий лучевой медицины» НИЦ и кафедры лучевой диагностики и
лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
(протокол № 16 от 2 июня 2014 г.).
Личный вклад автора
Автором лично проведен анализ результатов всех лучевых методов
исследования
(ортопантомографии,
телерентгенографии,
компьютерной
томографии) 100 пациентов с аномалиями зубочелюстной системы на
различных этапах лечения. В ходе работы разработаны протоколы обработки
изображения и описания данных компьютерной томографии на до- и
послеоперационных этапах. На основе принципов доказательной медицины
определена диагностическая эффективность применяемых рентгенологических
методов и разработан оптимальный алгоритм их применения на различных
этапах лечения.
Публикации по теме диссертации
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 12
публикациях, в том числе в 4 изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов
исследования,
главы
результатов
собственных
исследований,
8
заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка
литературы.
Диссертация содержит 167 машинописные страницы, 18 таблиц, 100
рисунков. Список литературы включает 152 наименований работ, из них 65
отечественных и 87 зарубежных авторов.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
В соответствии с формулой специальности 14.01.13. – лучевая
диагностика, лучевая терапия, которая охватывает область медицинской
науки о диагностике и лечении заболеваний органов и систем с помощью
физических воздействий (электромагнитных и корпускулярных излучений и
ультразвука). В диссертационном исследовании разработан оптимальный
алгоритм лучевого обследования пациентов с аномалиями зубочелюстной
системы до и после хирургического лечения, разработаны протоколы
обработки изображения и оценки данных компьютерной томографии на
различных этапах лечения данной категории пациентов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы
цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая
значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе (обзор литературы) проведен анализ отечественных и
зарубежных литературных источников, посвященных проблеме лучевой
диагностики пациентов с аномалиями зубочелюстной системы. Изучение
современного состояния данного вопроса позволило оценить значение всех
применяемых в настоящее время методов лучевой диагностики у данной
категории пациентов. Отмечена недостаточная освещенность возможностей
компьютерной томографии в диагностике аномалий зубочелюстной системы и
планировании их хирургического лечения. В результате анализа данных
литературы были определены нерешенные вопросы в лучевом обследовании
пациентов с аномалиями зубочелюстной системы на различных этапах их
лечения.
9
Вторая
глава
(материалы
и
методы
исследования)
отражает
характеристику собственного материала и применяемые методы лучевой
диагностики.
Для решения поставленных задач с 2010 по 2013 годы было проведено
клинико-лучевое обследование 100 пациентов с различными аномалиями
зубочелюстной системы. Все пациенты проходили лечение на кафедре
челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе Центра
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Лучевые этапы исследования
проводились на базе УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Был проведен анализ результатов комплексного лучевого обследования
100 пациентов с аномалиями зубочелюстной системы до хирургического
лечения и 40 пациентов (40,0 %) после хирургического лечения.
Среди пациентов отмечалось преобладание лиц женского пола (77,0 %).
Возраст пациентов составлял от 16 до 45 лет, большинство пациентов были
представлены возрастной группой от 21 до 30 лет (средний возраст — 25 лет).
Все пациенты в зависимости от класса аномалии зубочелюстной системы и
симметричности челюстей были разделены на 4 группы: пациенты с III классом
аномалии с асимметрией челюстей (n=18; 18,0 %), пациенты с III классом без
асимметрии челюстей (n=52; 52,0 %), пациенты со II классом с асимметрией
челюстей (n=8; 8,0 %) и пациенты со II классом без асимметрии челюстей
(n=22; 22,0 %). В связи с особенностями тактики лечения, отдельно выделяли
пациентов с сужением верхней челюсти (n=10; 10,0%), которые встречались в
каждой из четырех групп.
Всем пациентам на этапе предоперационной диагностики и планирования
лечения, а также на этапе послеоперационного контроля были проведены
следующие
лучевые
методы
исследования:
ортопантомография,
телерентгенография и компьютерная томография. У пациентов с сужением
верхней челюсти (n=10; 10,0%) компьютерную томографию дополнительно
проводили до и после хирургического расширения верхней челюсти.
10
Для виртуального планирования и моделирования ортогнатической
операции у всех пациентов применялась специализированная программа
Dolphin Imaging 11.0 с использованием данных ТРГ и КТ, полученных до
хирургического лечения. Кроме этого у пациентов с асимметрией челюстей
(n=26; 26,0 %) выполнялось планирование оперативного вмешательства с
помощью программы «Surgicase CMF» на основе данных КТ.
В ходе работы были предложены протоколы обработки и построения
изображений, а также критерии описания данных компьютерной томографии
до и после хирургического лечения. Разработанный протокол дооперационной
диагностики и планирования ортогнатической операции включал оценку
особенностей аномалии зубочелюстной системы в зависимости от класса
аномалии по классификации Е.H. Angle (1899), скелетного класса в
зависимости от угла β (С.Y. Baik, M. Ververidou, 2004), определение
симметричности верхней и нижней челюстей, наличие сужения верхней
челюсти, оценку состояния и особенностей зубов. Также в протокол были
включены данные о расположении каналов нижнечелюстных нервов, состоянии
височно-нижнечелюстных суставов, околоносовых синусов и полости носа.
Разработанный протокол послеоперационного обследования включал
оценку проведенного оперативного вмешательства, симметричности челюстей,
состояния околоносовых синусов, зубов, височно-нижнечелюстных суставов,
наличие послеоперационных осложнений.
У пациентов с сужением верхней челюсти был дополнительно разработан
протокол оценки данных компьютерной томографии до хирургического
расширения верхней челюсти, который включал измерение трансверзальных
размеров верхней челюсти и твердого неба, после хирургического расширения –
оценку проведенного хирургического вмешательства, степень формирования
костной мозоли в проекции срединного небного шва, а также измерение новых
размеров верхней челюсти и твердого неба.
11
Третья глава (результаты исследований) посвящена результатам лучевого
обследования пациентов с аномалиями зубочелюстной системы до и после
хирургического лечения.
При оценке возможностей лучевых методов исследования в оценке класса
аномалии зубочелюстной системы по классификации Е.H. Angle (1899) было
получено, что при наличии первых моляров (n=88; 88,0 %) (обязательное
условие применения классификации) компьютерная томография позволила у
всех пациентов определить класс аномалии, результаты были полностью
сопоставимы с данными клинического осмотра. Отмечалось преобладание
пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы (n=62; 62,0 %),
пациенты со II классом составили 26,0 % (n=26). Телерентгенография дала
возможность правильно определить класс аномалии не у всех пациентов (n=45;
45,0 %) вследствие неточного совпадения правой и левой половин челюстей (у
пациентов
с
асимметрией
челюстей).
Ортопантомография
не
могла
использоваться для оценки данного критерия.
При оценке скелетного класса аномалии зубочелюстной системы на
основании угла β (С.Y. Baik, M. Ververidou, 2004) величины углов по данным
компьютерной томографии и телерентгенографии были сопоставимы у всех
пациентов (n=100; 100,0 %). Величина угла β на основании данных
компьютерной томографии и телерентгенографии у пациентов со II классом
(n=30; 30,0 %) составляла от 10 до 25 градусов, у пациентов с III классом (n=70;
70,0 %) — от
36 до 52 градусов. Разница между данными компьютерной
томографии и телерентгенографии составила от 0,5 до 1,8 градусов у 15
пациентов (15,0 %), что не влияло на определение класса аномалии
зубочелюстной системы. Ортопантомография также не использовалась для
оценки данного критерия.
В ходе работы были разработаны протоколы измерения размеров
челюстей, на основании которых проводилось планирование дальнейшего
хирургического лечения. Для оценки верхней челюсти проводилось измерение
12
ее вертикальных размеров от верхнего края носолобного шва до режущего края
клыков и жевательной поверхности первых моляров с правой и левой сторон.
Протокол описания нижней челюсти включал измерение длины тела, ветви
нижней челюсти с мыщелковым отростком и без него с правой и левой сторон.
Использование протоколов оценки симметричности челюстей в полном объеме
было возможно только на основании данных компьютерной томографии.
Для планирования и моделирования хирургического этапа лечения у
пациентов
с
асимметрией
челюстей
(n=26;
26,0
%)
использовалось
специализированное программное обеспечение «Surgicase CMF». Данная
программа применялась для проведения виртуальных операций, оценки
предполагаемых иссечений и скелетных перемещений на основе данных,
полученных при КТ. Данный протокол определял тактику хирургического
вмешательства.
Таким образом, было получено, что диагностическая эффективность
компьютерной томография в оценке симметричности челюстей превосходила
телерентгенографию
и
ортопантомографию
по
всем
показателям
—
чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного
и отрицательного результатов: для КТ данные показатели составили 100,0 %,
95,9 %, 97,0 %, 89,7 %, 100,0 %; для ТРГ— 57,7 %, 73,5 %, 69,0 %, 65,4 %, 55,4
%; для ОПТГ — 38,5 %, 56,8 %, 45,0 %, 48,2 %, 36,8 %, соответственно.
Протокол дооперационного планирования включал оценку состояния зубов
и применялся при анализе данных ОПТГ и КТ. Анализ показал, что наиболее
часто встречались аномалии положения (дистопия) (n=44; 44,0 %) и
прорезывания (ретенция) зубов (n=24; 24,0 %). При этом у большинства
пациентов
(n=42;
42,0
%)
встречались
аномалии
третьих
моляров:
дистопированные третьи моляры у 42 человек из всех пациентов с дистопией
(95,5 %); ретенированные третьи моляры встречались у 22 человек из всех
пациентов с ретенцией (91,7 %). Дистопированные ретенированные зубы, кроме
третьих моляров, встречались у 2 человек из всех пациентов с дистопией (4,5 %).
Аномалии формы встречались у 3 пациентов (3,0 %), аномалии размера — у 5
13
пациентов (5,0 %), аномалии количества у 0 пациентов (0,0 %) (учитывались
только сверхкомплектные зубы).
При этом данные КТ позволили выявит
патологию зубов в большем количестве случаев (n=109) по сравнению с ОПТГ
(n=100). Кроме этого, компьютерная томография позволяла точно определить
топику аномальных зубов по отношению к важнейшим анатомическим
структурам (стенкам синуса, полости носа, нижнечелюстным каналам, соседним
зубам), что учитывалось при планировании хирургического лечения. На
основании телерентгенографии оценка состояния зубов была невозможна.
Таким образом, при оценке диагностической эффективности лучевых
методов исследования в оценке состояния зубов компьютерная томография
также превзошла ортопантомографию по всем показателям. Чувствительность
для КТ составила 96,2 %, для ОПТГ — 88,2 %, специфичность — 100,0 % и 83,3
%, точность — 97,0 % и 86,0 %, прогностичность положительного результата —
100,0 % и 88,2 %, прогностичность отрицательного результата 87,5 % и 83,3 %,
соответственно.
В
ходе
работы
были
разработаны
критерии
оценки
каналов
нижнечелюстных нервов при планировании хирургического лечения пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы, включающий описание критериев точной
локализации
нижнечелюстных,
подбородочных
отверстий
и
каналов
нижнечелюстных нервов. В разработанный протокол были включены измерения
расстояний от вырезки нижней челюсти до верхнего края нижнечелюстного
отверстия, а также от подборочного отверстия до наиболее передней точки
подбородочной области (точка Pogonion) и до нижнего края тела нижней
челюсти.
При оценке нижнечелюстных отверстий у пациентов со II классом данные
варьировали справа от 0,7 мм до 1,9 мм (среднее расстояние составило 1,4 мм);
слева — от 0,9 мм до 1,7 мм (среднее расстояние составило 1,3 мм). У пациентов
с III классом данные варьировали справа от 1,1 мм до 2,1 мм (среднее расстояние
составило 1,6 мм); слева — от 1,1 мм до 2,0 мм (среднее расстояние составило
1,5 мм). При этом расположение правого и левого нижнечелюстных отверстий у
14
большинства пациентов (n=92, 92,0 %) было на одинаковом расстоянии от
вырезки (с разницей 1-2 мм). Расположение на разных уровнях (разница 3 мм и
более) наблюдалось у 8 пациентов (8,0 %).
При
оценке
положения
подбородочных
отверстий
расстояние
от
медиальной стенки подбородочного отверстия до наиболее выступающей
кпереди точки в подбородочной области (Pg) у пациентов со II классом справа
составило от 2,1 мм до 3 мм (среднее расстояние составило 2,6 мм); слева — от
1,5 мм до 3 мм (среднее расстояние составило 2,4 мм). У пациентов с III
классом данные варьировали справа от 2,1 мм до 2,9 мм (среднее расстояние
составило 2,5 мм); слева — от 1,9 мм до 2,9 мм (среднее расстояние составило
2,3 мм). При этом расположение правого и левого подбородочных отверстий у
большинства пациентов (n=88; 88,0 %) было на одинаковом расстоянии от Pg (с
разницей 1-2 мм). Расположение на разных уровнях (разница 3 мм и более)
наблюдалось у 12 пациентов (12,0 %). Расстояние от нижней стенки
подбородочного отверстия до нижнего края нижней челюсти у пациентов со II
классом варьировало справа от 0,8 мм до 1,1 мм (среднее расстояние составило
1,0 мм); слева — от 0,8 мм до 1,2 мм (среднее расстояние составило 0,9 мм). У
пациентов с III классом данные варьировали справа от 0,7 мм до 1,2 мм
(среднее расстояние составило 0,9 мм); слева — от 0,7 мм до 1,2 мм (среднее
расстояние составило 1,0 мм). При этом, расположение правого и левого
подбородочных отверстий у всех пациентов (n=100; 100,0 %) были на
одинаковом расстоянии от нижнего края нижней челюсти (с разницей 1-2 мм).
При изучении расположения каналов нижнечелюстных нервов было
получено, что канал нижнечелюстного нерва справа находился в середине тела
нижней челюсти у 46 пациентов (46,0 %), лингвальное положение канала
определялось у 40 пациентов (40,0 %), буккальное — у 14 пациентов (14,0 %).
Канал нижнечелюстного нерва слева находился в середине тела нижней
челюсти у 48 пациентов (48,0 %), лингвальное положение канала определялось
у 38 пациентов (38,0 %), буккальное — у 14 пациентов (14,0 %). При этом
15
одинаковое расположение каналов (оба канала расположены в середине тела,
лингвально или буккально) определялось у 88 пациентов (88,0 %).
Полученные данные КТ в дальнейшем были использованы для
планирования области остеотомии и во время последующей ортогнатической
операции. Применение данного протокола позволило избежать повреждения
нижнечелюстных нервов у всех обследованных после операции пациентов.
Кроме этого, в разработанный протокол лучевого обследования пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы была включена оценка состояния височнонижнечелюстных суставов. КТ позволила в большем количестве случаев
выявить изменения височно-нижнечелюстных суставов (n=18; 18,0 %) у
пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, чем ортопантомография
(n=11; 11,0 %). Кроме этого, данные КТ позволили детально визуализировать
суставы с использованием трехмерных и мультипланарных реконструкций,
оценить состояние костной ткани. Проведенный анализ показал, что по данным
КТ патология височно-нижнечелюстных суставов встречалась значительно чаще
у пациентов со II классом (n=10, в 33,0 % случаев от пациентов со II классом),
чем у пациентов с III классом (n=8, в 11,0 % случаев от числа пациентов с III
классом). Аномалии развития суставной головки у пациентов со II классом
встречались у 7 пациентов (в 7,0 % случаев от общего количества пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы и в 23,0 % случаев от числа пациентов со II
классом), аномалии развития суставной головки у пациентов с III классом
встречались у 6 пациентов (в 6,0 % случаев от общего количества пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы и в 9,0 % случаев от числа пациентов с III
классом). Признаки артроза у пациентов со II классом встречались у 4 пациентов
(в 4,0 % случаев от общего количества пациентов с аномалиями зубочелюстной
системы и в 13,0 % случаев от числа пациентов со II классом). Признаки артроза
у пациентов с III классом встречались у 3 пациентов (в 3,0 % случаев от общего
количества пациентов с аномалиями зубочелюстной системы и в 4,0 % случаев
от числа пациентов с III классом). У 1 пациента со II классом и 1 пациента с III
классом определялись аномалия размера головки и признаки артроза.
16
В данной работе был предложен протокол обследования пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы, включающий в себя также оценку
состояния околоносовых синусов и полости носа. Данные компьютерной
томографии у всех обследованных пациентов (n=100; 100,0 %) позволили
локализовать и оценить патологический процесс. У 26 пациентов (26,0 %)
данные компьютерной томографии также дали возможность спланировать
хирургическое лечение пациентов с учетом имеющейся патологии. По данным
КТ аномалии развития околоносовых синусов встречались у 13 пациентов (13,0
%), при этом у большинства пациентов наблюдалась гипоплазия правого
лобного синуса (n=6; 6,0 %). Утолщение слизистой оболочки различной степени
определялось у 35 пациентов (35,0 %), кисты — у 25 пациентов (25,0 %), полипы
— у 2 пациентов (2,0 %), жидкостное содержимое — у 4 пациентов (4,0 %),
инородные тела в полости околоносовых синусов (верхнечелюстных) — у 8
пациентов (8,0 %). Также у 2 пациентов (2,0 %) были диагностированы остеомы.
Данные ортопантомографии давали возможность ориентировочно оценить
патологические изменения верхнечелюстных синусов в нижних отделах и без
четкой локализации процесса. ТРГ позволяла провести оценку верхнечелюстных
и лобных синусов в двух проекциях, клиновидных синусов и полости носа
только в одной проекции, их данные уступали компьютерной томографии в
четкости определения патологических изменений за счет суммационного
эффекта.
В связи с особенностями хирургической тактики у пациентов с сужением
верхней челюсти (n=10; 10,0 %) были разработаны дополнительные протоколы
динамического лучевого обследования на разных этапах их лечения. До
ортогнатической операции у данной категории пациентов проводилось
хирургическое расширение верхней челюсти.
Разработанный протокол до хирургического расширения верхней челюсти
включал оценку степени сужения (измерение трансверзальных размеров верхней
челюсти и твердого неба). У обследованных пациентов средний размер верхней
челюсти на уровне бугров составлял 57,7 мм, среднее расстояние между
17
щечными буграми первых моляров верхней челюсти — 54,1 мм, средняя ширина
твердого неба на уровне клыков составила 6,4 мм, на уровне первых премоляров
— 13,5 мм, на уровне вторых премоляров — 18,9 мм, на уровне первых моляров
— 24,3 мм, на уровне вторых моляров — 30,5 мм. Эти данные были
использованы для планирования хирургического расширения верхней челюсти и
выбора дистракционного аппарата нужного размера.
Согласно
применяемому
в
челюстно-лицевой
хирургии
алгоритму
обследования пациентов после расширения верхней челюсти (А.Ю. Дробышев,
И.А. Клипа, 2012), динамическое лучевое обследование пациентов проводилось
через 6 месяцев после операции. В нашем исследовании был уточнен и дополнен
протокол оценки эффективности проведенного хирургического вмешательства
на основе данных КТ, в который была включена оценка степени проведенной
дистракции, измерение плотности костной мозоли в проекции срединного
небного шва. При измерении верхней челюсти и твердого неба у обследованных
пациентов средний размер верхней челюсти на уровне бугров составлял 60,7 мм,
среднее расстояние между щечными буграми первых моляров верхней челюсти
— 57,8 мм, средняя ширина твердого неба на уровне клыков составила 10,2 мм,
на уровне первых премоляров — 17,6 мм, на уровне вторых премоляров — 21,8
мм, на уровне первых моляров — 26,9 мм, на уровне вторых моляров — 32,3
мм. Диастаз фрагментов в проекции срединного небного шва составил в среднем
на уровне клыков — 3,8 мм, на уровне первых премоляров — 4,1 мм, на уровне
вторых премоляров — 2,9 мм, на уровне первых моляров — 2,6 мм, на уровне
вторых моляров — 1,8 мм.
При оценке плотности образованной костной мозоли в области срединного
небного шва благоприятным значением для окончательного извлечения
дистракционного аппарата и последующего ортогнатического лечения являлась
плотность не менее 350 HU. У обследованных пациентов данное значение
составляло в передней трети срединного небного шва — 350-450 HU, в средней
трети — 360-620 HU, в задней трети — 430-860 HU. Эти параметры определяли
дальнейшую тактику ведения таких пациентов. Во всех случаях применение
18
разработанных протоколов данных компьютерной томографии позволило
корректно определить сроки снятия дистракционного аппарата без риска
рецидива сужения верхней челюсти и приступить к подготовке следующего
этапа лечения — ортогнатической операции. Оценить эти параметры на
основании данных телерентгенографии и ортопантомографии было невозможно.
Таким образом, сравнительный анализ возможностей лучевых методов
исследования показал, что традиционные рентгенологические методики, такие
как ТРГ и ОПТГ, дают возможность составить лишь ориентировочное
представление о виде зубочелюстной аномалии, не позволяют корректно
планировать тактику последующего хирургического вмешательства. Данные
компьютерной томографии предоставляют полную и достоверную информацию
о
зубочелюстной
системе,
позволяют
планировать
и
контролировать
необходимые интраоперационные иссечения и перемещения челюстей, тем
самым повышая качество обследования и проводимого лечения данной
категории пациентов.
При анализе всех методов лучевой диагностики на этапе предоперационной
диагностики
и
планирования
пациентов
с
различными
аномалиями
зубочелюстной системы было получено, что диагностическая эффективность КТ
превосходила ТРГ и ОПТГ по всем показателям — чувствительности,
специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного
результатов: для КТ данные показатели составили 98,2 %, 98,3 %, 97,0 %, 97,0
%, 97,4 %; для ТРГ — 53,4 %, 58,0 %, 55,0 %, 57,4 %, 53,2 %; для ОПТГ — 34,6
%, 28,8 %, 32,0 %, 34,2 %, 30,6 %, соответственно.
После
комплексного
клинико-лучевого
обследования
пациентам
с
различными аномалиями зубочелюстной системы были выполнены следующие
виды хирургических вмешательств: всем пациентам (n=100; 100,0 %) были
проведены двучелюстные операции (остеотомия верхней челюсти по типу Ле
Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти), 26 пациентам (26,0 %)
была также проведена остеотомия подбородочного отдела, 8 пациентам (8 %) —
остеотомия скуловых костей, 18 пациентам (18 %) — риносептопластика.
19
Лучевые
проведенного
осложнений
методы
исследования
ортогнатического
в
играли
лечения
послеоперационном
и
важную
роль
диагностике
периоде.
Нами
в
контроле
развивающихся
проведен
анализ
динамического наблюдения в послеоперационном периоде 40 пациентов.
Разработанный в ходе данной работы послеоперационной протокол
включал определение вида проведенного хирургического лечения, оценку
области остеотомии, расположения и целостности фиксирующих конструкций
(минипластин, минивинтов, винтов для межчелюстной фиксации), оценку
состояния зубов, височно-нижнечелюстных суставов и околоносовых синусов.
При этом проведение анализа послеоперационных состояний осуществлялся с
помощью
всех
телерентгенографии,
результаты
методов
лучевой
компьютерной
компьютерной
диагностики
томографии).
томографии
(ортопантомографии,
Было
получено,
превосходили
что
данные
ортопантомографии и телерентгенографии в оценке данных критериев.
Ограничения ортопантомографии были связаны с некорректной оценкой
взаиморасположения челюстей после операции, невозможностью визуализации
области
риносептопластики, а также с неточностью в определении топики
фиксирующих конструкций, состояния височно-нижнечелюстных суставов и
околоносовых
синусов.
Данные
телерентгенографии
также
уступали
компьютерной томографии в оценке расположения фиксирующих конструкций,
особенно в проекции остеотомии по типу Ле Фор I, выявлении сопутствующих
состояний синусов и височно-нижнечелюстных суставов. Однако данные ТРГ у
всех пациентов были информативны и сопоставимы с данными КТ в оценке
послеоперационного стояния челюстей, а также в контроле скелетных
перемещений.
В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции) были
выявлены 2 случая переломов ветви нижней челюсти. На основании данных
компьютерной томографии была проведена детальная оценка изменений и
планирование их дальнейшей коррекции. В отдаленном периоде (через 2-3
месяца) у 6 пациентов отмечалась вторичная деформация носовой перегородки,
20
спинки носа. В этих случаях выполнялась повторная КТ для диагностики и
планирования последующего хирургического лечения. Период наблюдения за
пациентами после ортогнатической операции составил от 0,5 до 4 лет.
Диагностическая эффективность компьютерной томографии у пациентов с
аномалиями
зубочелюстной
системы
в
послеоперационном
периоде
превосходила ортопантомографию и телерентгенографию по всем показателям
—
чувствительности,
специфичности,
точности,
прогностичности
положительного и отрицательного результатов: для КТ данные показатели
составили 98,9 %, 99,3 %, 99,0 %, 98,3 %, 97,8 %; для ТРГ— 52,0 %, 55,3 %, 53,0
%, 55,5 %, 52,7 %; для ОПТГ — 48,3 %, 50,2 %, 51,0 %, 50,7 %, 48,9 %,
соответственно.
Таким образом, наше исследование доказало, что методы лучевой
диагностики играют значительную роль в оценке аномалий зубочелюстной
системы,
планировании
ортогнатической
операции,
а
также
в
послеоперационном контроле проведенного лечения. Компьютерная томография
значительно
расширила
возможности
клинико-рентгенологического
обследования пациентов с аномалиями зубочелюстной системы на всех этапах
их лечения, позволив точно оценить все необходимые параметры челюстей для
выбора оптимальной тактики лечения, выявить сопутствующую патологию
челюстно-лицевой области, что существенно повысило качество проводимого
лечения. В послеоперационном периоде компьютерная томография давала
возможность детально оценить эффективность проведенного хирургического
вмешательства,
своевременно
выявить
возникшие
осложнения.
Анализ
диагностической эффективности применяемых методов лучевой диагностики
позволил составить алгоритм обследования пациентов в зависимости от вида
аномалии зубочелюстной системы на всех этапах лечения (рис. 1).
21
Рис. 1. Алгоритм лучевого обследования пациентов с различными видами аномалий
зубочелюстной системы.
22
ВЫВОДЫ
1. Компьютерная томография является обязательным методом исследования в
оценке аномалий зубочелюстной системы и планировании ортогнатической
операции. Диагностическая эффективность компьютерной томографии
превосходит
данные
дооперационном
телерентгенографии
этапе
по
всем
и
ортопантомографии
показателям:
на
чувствительность,
специфичность, точность КТ составляют 98,2%, 98,3 %, 97,0 %; ТРГ –
53,4 %, 58,0 %, 55,0 %; ОПТГ — 34,6 %, 28,8 %, 32,0 %, соответственно.
2. Протокол компьютерной томографии при планировании лечения у всех
пациентов с аномалиями зубочелюстной системы должен включать
определение классов аномалии, оценку симметричности челюстей, оценку
состояния
зубов,
височно-нижнечелюстных
суставов,
околоносовых
синусов, полости носа, расположения каналов нижнечелюстных нервов, что
определяет тактику хирургического лечения.
3. У пациентов с сужением верхней челюсти компьютерная томография
является методом выбора для планирования и контроля эффективности
хирургического расширения верхней челюсти перед ортогнатической
операцией.
Протокол
компьютерной
томографии
должен
включать
измерение размеров верхней челюсти и твердого неба до и после
хирургического расширения верхней челюсти, а также оценку степени
формирования костной мозоли в проекции срединного небного шва в
послеоперационном периоде.
4. Послеоперационный
контроль
должен
осуществляться
с
помощью
компьютерной томографии. Показатели диагностической эффективности
компьютерной томографии превосходят данные телерентгеннографии и
ортопантомографии:
чувствительность,
специфичность,
точность
КТ
составили 98,9 %, 99,3 %, 99,0 %; ТРГ – 52,0 %, 55,3 %, 53,0 %; ОПТГ —
48,3 %, 50,2 %, 51,0 %, соответственно.
5. Алгоритм лучевого обследования пациентов с аномалиями зубочелюстной
системы
должен
включать
компьютерную
томографию
перед
23
ортогнатической операцией и в раннем послеоперационом периоде, а также
у пациентов с сужением верхней челюсти — до и после хирургического
расширения.
Телерентгенография
должна
выполняться
на
этапах
ортодонтической подготовки перед ортогнатической операцией и во время
ортодонтической коррекции после ортогнатической операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам с аномалиями зубочелюстной системы на этапе первичной
консультации необходимо выполнение компьютерной томографии для
полной оценки аномалии зубочелюстной системы.
2. В период ортодонтической подготовки перед хирургическим лечением
необходимо
выполнять
телерентгенографию
для
контроля
зубных
перемещений. Непосредственно перед ортогнатической операцией должна
быть выполнена динамическая компьютерная томография для проведения
точных расчетов предполагаемых интраоперационных костных иссечений и
перемещений.
3. У пациентов с сужением верхней челюсти планирование хирургического
расширения может быть проведено на основании первичных данных
компьютерной
томографии.
Послеоперационный
контроль
должен
проводится с помощью компьютерной томографии через 6 месяцев после
хирургического расширения верхней челюсти.
4. Снятие дистракционного аппарата у пациентов с сужением верхней
челюсти необходимо проводить после достижения требуемого размера
верхней челюсти по данным компьютерной томографии и после
формирования плотности костной мозоли в области срединного небного
шва не менее 350 HU.
5. Послеоперационный контроль в раннем послеоперационном периоде (через
3—4 дня после проведенного хирургического вмешательства) необходимо
проводить при помощи компьютерной томографии. В дальнейшем перед
снятием брекет-системы рентгенологический контроль следует проводить
при помощи телерентгенографии.
24
6. В случае возникновения осложнений в послеоперационном периоде,
рекомендуется проведение компьютерной томографии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1.
Гордина Г.С., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Глушко А.В., Клипа И.А., Фоминых Е.В.
Значение компьютерной томографии в планировании ортогнатической операции у
пациентов с сужением верхней челюсти // Российский Электронный Журнал Лучевой
Диагностики. Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых
диагностов и терапевтов «Радиология-2013». — Т. 3. — № 2. — С. 448.
2.
Гордина Г.С., Глушко А.В., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Фоминых Е.В. Оценка
изменений объема верхних дыхательных путей по данным компьютерной томографии
после ортогнатического лечения у пациентов с врожденными зубочелюстными
аномалиями // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. Материалы VII
Всероссийского
национального
конгресса
лучевых
диагностов
и
терапевтов
«Радиология-2013». — Т. 3. — № 2. — С. 447.
3.
Гордина Г.С., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Глушко А.В. Роль компьютерной
томографии в оценке изменения объема верхних дыхательных путей при хирургическом
лечении пациентов с врожденными зубочелюстными
аномалиями
// Вестник
рентгенологии и радиологии. — 2013. — № 2. — С. 21-26.
4.
Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Гордина Г.С., Серова Н.С. Анализ
изменений верхних дыхательных путей у пациентов с врожденными зубочелюстными
аномалиями после хирургического лечения // Материалы XXXV Итоговой научной
конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова. — 2013. — № 3 (49). — С.
31.
5.
Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Гордина Г.С., Серова Н.С. Изменение объема верхних
дыхательных
путей
при
хирургическом
лечении
пациентов
с
врожденными
зубочелюстными аномалиями // Стоматология для всех. — 2013. — № 2. — С. 21-25.
6.
Гордина Г.С., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Глушко А.В., Клипа И.А. Необходимость
применения компьютерной томографии у пациентов с аномалиями зубочелюстной
системы, сопровождающимися сужением верхней челюсти // III Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого
скелета».— 2013. — С. 6-7.
7.
Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Гордина Г.С., Серова Н.С. Оценка состояния
перегородки носа при хирургическом лечении пациентов с врожденными аномалиями
зубочелюстной системы по данным компьютерной томографии // III Всероссийская
25
научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого
скелета».— 2013. — С. 4-5.
8.
Гордина Г.С., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Глушко А.В. Методика проведения и
оценки результатов компьютерной томографии пациентов с аномалиями зубочелюстной
системы до хирургического лечения // Врач-аспирант. — ООО Издательство «Научная
книга», 2013. — № 6 (61) — С. 40-48.
9.
Гордина Г.С., Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В. Методика
обработки изображений мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы // Российский Электронный Журнал Лучевой
Диагностики. — 2014. — Т. 4. — № 2 — С. 52-61.
10. Глушко А.В., Гордина Г.С., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В. Применение
данных МСКТ для эстетической оценки формы носа // Российский Электронный
Журнал Лучевой Диагностики. — 2014. — Т. 4. — № 2 — С. 66-74.
11. Гордина Г.С., Глушко А.В., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Фоминых Е.В. Возможности
использования данных компьютерной томографии
в диагностике несимметричных
деформаций челюстей // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики.
Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и
терапевтов «Радиология-2014». — Т. 3. — № 2. — С. 304-305.
12. Гордина Г.С., Глушко А.В., Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В.
Применение данных компьютерной томографии в диагностике и лечении пациентов с
аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися сужением верхней челюсти
// Медицинская визуализация. — 2014 — № 3. — С. 104-113.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
КТ
компьютерная томография
ТРГ
телерентгенография, телерентгенограмма
ОПТГ
ортопантомография, ортопантомограмма
Рис.
рисунок
HU
единица Хаунсфилда