Приложение 20 к методическим рекомендациям Форма заявления адвоката об оплате труда и компенсации расходов при оказании бесплатной юридической помощи Президенту Адвокатской палаты Ханты-Мансийского автономного округа от адвоката _________________________________ (Ф.И.О.) номер адвокатского удостоверения _____________ регистрационный номер в реестре ______________ наименование адвокатского образования ________ ____________________________________________ адрес адвокатского образования, номер телефона ____________________________________________ Заявление Прошу оплатить юридические услуги в размере ___________ рублей и компенсировать расходы в размере _________________________ рублей, связанные с оказанием бесплатной юридической помощи гражданину (ке) ________________________________________________________________, (Ф.И.О.) проживающему (ей) в _____________________________________________, (адрес, наименование населенного пункта, района, номер телефона) относящемуся (ейся) к категории ___________________________________ (категория граждан, имеющих право ________________________________________________________________ на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона N 324-ФЗ и статьей 4 Закона N 113-оз) Случаи оказанной бесплатной юридической помощи ______________ (в соответствии с частями 2, 3 статьи 20 ________________________________________________________________ Федерального закона N 324-ФЗ и статьей 5 Закона N 113-оз) Вид и размеры расходов адвоката (расчет) № п/п Виды услуг, подлежащие оплате и расходов подлежащих компенсации 1. Устная консультация 2. Письменная консультация либо в форме электронного документа Составление заявлений, жалоб, ходатайств и 3. Количеств о услуг и расходов Размер оплаты услуг и компенсации расходов 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. других документов правового характера (кроме судебных) Составление запроса (заявления) на получение документа Составление искового заявления в суд первой инстанции и возражений на них Составление апелляционных, кассационных и надзорных жалоб и возражений на них Выезд адвоката к инвалиду 1 и 2 группы, пожилому гражданину – старше 65 лет, который по состоянию здоровья не в состоянии самостоятельно передвигаться, а также в учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, в государственные учреждения стационарного обслуживания, в которых постоянно проживают граждане пожилого возраста или инвалиды Представление интересов гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных учреждениях и организациях Представление интересов гражданина в судебном производстве суда первой инстанции (мировой судья) Представление интересов гражданина в судебном производстве районного, городского суда Представление интересов гражданина в судебном производстве Суда ХантыМансийского автономного округа – Югры Расходы за аренду помещения для работы адвоката на период командировки Стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств, на период командировки адвоката Транспортные расходы Командировочные расходы, включая суточные и расходы за наем жилого помещения Итого Марка автомобиля ________________________________________________ нормы расхода топлива ____________________________________________ (заполняется в случае использования личного транспорта) Приложения: заявление гражданина либо его представителя к адвокату об оказании бесплатной юридической помощи; копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, которому оказана юридическая помощь (в случае обращения через представителя также предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя); копия документа, подтверждающего отнесение гражданина (ки) к одной из категорий, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи; копия соглашения адвоката с гражданином или его представителем об оказании бесплатной юридической помощи, в котором должны быть указаны случаи и ее виды; документы, подтверждающие оказание бесплатной юридической помощи: копия письменной консультации (в случае ее оказания); копия заявления, жалобы, ходатайства (кроме судебных), запроса, искового заявления в суд первой инстанции, апелляционных, кассационных, надзорных жалоб (в случае их составления); документ, подтверждающий участие адвоката в качестве представителя гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных организациях (в случае оказания такого представительства); копия судебного акта, протокола судебного заседания или соответствующая справка суда (в случае представления интересов в суде); подписанный гражданином и адвокатом акт об оказании бесплатной юридической помощи; командировочное удостоверение с отметкой о пребывании в населенном пункте, отнесенном к труднодоступным и малонаселенным местностям автономного округа, или в населенном пункте, куда адвокат выезжал для представления интересов гражданина, при оказании бесплатной юридической помощи; документы, свидетельствующие о расходах адвоката, в том числе подтверждающие наем жилого помещения, аренду помещения и стоимость услуг, оказываемых с применением организационнотехнических средств; документы, подтверждающие транспортные расходы. Адвокат _____________________/________________________________________/ (подпись) __________________ Дата заполнения (Ф.И.О.)