Приложения к приказу 1058 (Бланки заявлений, схем установки)

В Администрацию городского округа Самара
Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции от __________ N __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(данные о заявителе и(или) его представителе: полностью Ф.И.О. - для
физического лица и индивидуального предпринимателя, полное наименование
организации - для юридического лица)
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,
данные о которой приведены в приложенном к настоящему заявлению пакете
документов на срок________________________________________________________.
(указывается в случае, если заявитель является
собственником или иным законным владельцем земельного
участка, здания, строения, иного недвижимого имущества,
к которому присоединяется рекламная конструкция)
ИНН
Банковские реквизиты юридического лица (в случае ________________________________________
обращения юридического лица)
________________________________________
________________________________________
_____________________________________
Паспортные
данные
физического
лица, ________________________________________
индивидуального
предпринимателя
(в
случае ________________________________________
обращения физического лица, индивидуального _____________________________________
предпринимателя)
________________________________________
________________________________________
_____________________________________
Местонахождение (место проживания)
________________________________________
________________________________________
_____________________________________
Контактный телефон
________________________________________
_____________________________________
Контактный адрес электронной почты
________________________________________
_______________________________________
Согласие на обработку Администрацией городского округа Самара персональных
данных.
Я даю согласие Администрации городского округа Самара
на
обработку
и
использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что
мои
персональные
данные
могут передаваться
Администрацией городского
округа Самара
третьим лицам на
условиях
положениями действующего законодательства.
и
в
порядке,
определенных
Дата "____" ____________ 20___ г.
____________________
М.П.
(подпись)
___________________________________________________________________________
(расшифровка подписи)
Приложение:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
О ПЛАНИРУЕМОЙ К УСТАНОВКЕ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Место установки и эксплуатации
Район
Улица
Пересечение с (в районе)
Дом
Координаты установки
Характеристики рекламной конструкции
Тип рекламной конструкции
(временная или стационарная)
Вид рекламной конструкции
Размеры информационного поля (ширина/высота), м
Габаритные размеры (ширина/высота), м
Количество сторон информационных полей
Общая площадь информационных полей
Для рекламораспространителей, получивших право на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции по
результатам торгов на право заключения договоров на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций:
- дата проведения торгов, номер лота, номер и дата договора
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер
рекламного места в схеме размещения рекламных
конструкций
___________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
СХЕМА
УСТАНОВКИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ ПЛАНИРУЕМОЙ К УСТАНОВКЕ РЕКЛАМНОЙ
КОНСТРУКЦИИ НА ГРАФИЧЕСКОЙ КАРТЕ С УКАЗАНИЕМ НАЗВАНИЙ УЛИЦ И
НУМЕРАЦИИ СТРОЕНИЙ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Адрес установки и
эксплуатации рекламной
конструкции
Ф.И.О. или наименование
организации
Подпись
Владелец
объекта
недвижимого имущества
Владелец
конструкции
рекламной
___________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Дата
ФОТОГРАФИИ <*>
МЕСТА УСТАНОВКИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Для рекламных конструкций, устанавливаемых и эксплуатируемых на зданиях, │
│
строениях, сооружениях, - фотография всего фасада здания.
│
│
│
│
Для отдельно стоящих рекламных конструкций │
│
две фотографии местности в перспективе с расстояния 100 м
│
│
(по направлению движения транспорта и против направления движения
│
│
транспорта)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
│
│
Фотография
│
│крупным планом непосредственного места установки и эксплуатации рекламной│
│
конструкции на объекте недвижимости
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
___________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
-------------------------------<*> Формат фотографий должен быть не менее 10 x 15 см.
КОМПЬЮТЕРНЫЙ МОНТАЖ
ИЗОБРАЖЕНИЯ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ, ПЛАНИРУЕМОЙ К УСТАНОВКЕ
И ЭКСПЛУАТАЦИИ, С ПРИВЯЗКОЙ К МЕСТНОСТИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
│
│
│
│ Компьютерный монтаж изображения на обзорной фотографии фасада здания, │
│
местности
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
Компьютерный монтаж изображения на фотографии фрагмента фасада,
│
│
местности (в месте непосредственной установки и эксплуатации)
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Адрес установки и эксплуатации
рекламной конструкции
Ф.И.О. или наименование
организации
Подпись
Дата
Владелец объекта недвижимого
имущества
Владелец рекламной конструкции
___________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
-------------------------------<*> Компьютерный монтаж изображения должен быть форматом не менее 10 x 15 см.
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Вид рекламоносителя
Конструкция
рекламоносителя
и
материалы
Способ установки рекламоносителя
Освещенность
Предприятие-проектировщик
предприятия)
(название
Свидетельство СРО и его реквизиты (дата
выдачи, номер свидетельства)
Предприятие-изготовитель
предприятия)
(название
Свидетельство СРО и его реквизиты (дата
выдачи, номер свидетельства)
Предприятие,
производящее
монтаж
(наименование
предприятия,
свидетельство СРО и его реквизиты (дата
выдачи, номер свидетельства))
Ф.И.О. или наименование
организации
Подпись
Дата
Владелец рекламной
конструкции
М.П.
Приложение. Копии договоров с предприятиями (заверяются заявителем) с приложением
заверенных копий свидетельств СРО и свидетельств об аккредитации, полученных в
установленном законодательством РФ порядке (заверяются заявителем и предприятиями);
проектная документация (оригинал).
ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЙ
Во
исполнение
требований Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ
"О рекламе",
рассмотрев заявление на выдачу разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции от ________ N ______, в ответ на
межведомственный запрос от______N______
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
принимает следующее решение о возможности установки и эксплуатации
рекламной конструкции:
Согласовано
Не согласовано
Причины отказа
___________
(должность)
__________
(подпись)
____________________
(расшифровка подписи)
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМЫ В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2.6
РЕГЛАМЕНТА ДЛЯ РАБОТЫ С СООТВЕТСТВУЮЩИМ ЗАЯВЛЕНИЕМ
Сведения о документах, которые представлены заявителем самостоятельно
N
п/п
Наименование документа
Наименование органа власти или организации,
выдавшего документ
1
2
3
Сведения о документах, указанных в пункте 2.7.1 Регламента, которые заявителем самостоятельно
не представлены, для которых предусмотрена возможность их получения Администрацией
городского округа Самара (или Департаментом городского хозяйства и экологии Администрации
городского округа Самара) у органов (организаций), в распоряжении которых находятся такие
документы, в порядке межведомственного взаимодействия
N
п/п
1
2
Наименование
документа
Наименование
органа власти или
организации, в
который
направляется
запрос
Дата
направления
запроса
Дата
получения
ответа на
запрос
Наличие по
результатам
запроса основания
для отказа в
предоставлении
государственной
услуги
РАЗРЕШЕНИЕ N ____________
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
________________20__ год
(дата выдачи разрешения)
Администрация городского округа Самара на основании
статьи 19
Федерального
закона
от
13.03.2006
N
38-ФЗ
"О
рекламе"
разрешает__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(владелец рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес, ИНН)
установку и эксплуатацию следующей рекламной конструкции:
Тип рекламной конструкции
Вид рекламной конструкции
Размеры
информационного
(ширина/высота), м
поля
Габаритные
размеры
рекламной
конструкции (ширина/высота), м
Количество сторон информационных полей
Общая площадь информационных полей
Место установки и эксплуатации рекламной
конструкции, адрес
Собственник земельного участка, здания
или иного недвижимого имущества, к
которому
присоединяется
рекламная
конструкция
Срок действия разрешения: со дня выдачи разрешения до "____" ____ 20 ____г.
Иные сведения: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, в том числе номер и дата заключения, сроке действия,
законном владельце недвижимого имущества, а также иные значимые сведения)
_______________
(должность)
_______________
(подпись)
______________________
(расшифровка подписи)