Гестоз Преэклампсия Эклампсия ФОРМЫ: СОЧЕТАННАЯ ФОРМЫ: СОЧЕТАННАЯ СОСТОЯНИЕ – ТЯЖЕЛОЕ Критическое, но обратимое состояние недостаточности мозгового кровообращения в сочетании с генерализованными системными нарушениями (печени, почек, легких гемодинамики, С.С.С.) СОСТОЯНИЕ – крайне ТЯЖЕЛОЕ (нарушение деятельности всех органов и систем) Критическое, нередко обратимое, но жизнеопасное состояние, срыв ауторегуляции головного мозга, периваскулярный отёк, отек головного мозга (ишемические, гипоксические, геморрагические поражения мозга, внутричерепная гипертензия). ФОРМЫ: ЧИСТАЯ И СОЧЕТАННАЯ ОБЩ СОСТОЯНИЕ зависит от СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ гестоза и ДЛИТЕЛЬНОСТИ течения. ЖАЛОБ - НЕТ! ОТЁКИ + ПОВЫШ АД + БЕЛОК в моче 3 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Гестоза СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО следующим показателям: 1. раннему началу, 2. длительности течения (более 5 недель), 3. развитию токсикоза на фоне какого-то экстрагенитального заболевания, 4. степени выраженности триады симптомов, 5. величине суточной потери белка с мочой, 6. изменениям в крови: гипо- и диспротеинемия ( гипоальбуминемия гиперглобулинемия ), снижению кол-ва тромбоцитов 7. по изменению АД, а именно: повышение систолического АД на 15-20%, а дистолического на 10% снижение пульсового давления до 35 мм рт ст ассиметрия показателей АД более 10 мм рт ст на руках 8. отставанию развития плода на несколько недель (его гипотрофия) УЧИТЫВАТЬ ИСХОДНОЕ АД ! На фоне ОТЕКОВ + ВЫСОК АД + БЕЛОК в моче появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения ЖАЛОБЫ: гол. боль, нарушение зрения, боли в подложечной области, тошнота, рвота, заложенность носа (нарушение ликвороциркулции), гиперрефлексия. Олигурия - диурез 600 мл и ниже, низкий почасовой диурез (менее 50 мл/час) На фоне ОТЕКОВ+ ВЫСОК АД+ БЕЛОК в моче, чаще после симптомов преэклампсии (продолжительностью от нескольких мин до нескольких часов) появляются симптомы ОТЕКА ГОЛ. МОЗГА и нарушения мозгового кровообращения - приступ судорог. Эклампсическая кома – тяжелые, большей частью необратимые поражения мозга, ишемические поражения мозга (набухание клеток, разрыв между серым и белым веществом). Гестоз Средняя степень повышение АД на 35-40% от исходного, САД 150-170 мм рт.ст., отеки, белок в моче до 1 г/л Легкая степень повышение АД до 30 % от исходного, САД < 150 мм рт. ст., следы белка в моче Развивается РАНО Развивается в конце 2, нач. 3 тр. Сочетанный гестоз ( чаще) Сочетанный гестоз Продолжительн. - 1-2 нед. Продолжительн. - 3-4 нед Продолжительн - более 4 нед КЛИНИКА- выражена слабо: КЛИНИКАустойчива выражена, КЛИНИКА- maxim выражена на фоне полиорганной патолог 1. Скрытые ОТЁКИ или неб. ОТЁКИ на нижних конечностях БЕЛОК в моче следы или 0,033-0,132 г\л , Суточная потеря белка 0,3г/ л Функция почек сохранена. Диурез снижен на 15 % 1. ОТЁКИ нижних, верхн. конечностей и передней брюш стенки БЕЛОК в моче 0,132-1 до г/л 1. УНИВЕРСАЛЬНЫЕ ОТЁКИ с выраженной одутловатостью лица -БЕЛОК в моче > 1-3 г/л Нарушена концент ф-я почек, снижена реабсорбция, диурез снижен на 30% ПОВЫШЕНИЕ АД до 150-170 / 90-100 мм рт ст Среднее АД до 127мм рт ст 3. 5. Биохимия крови : диспротеинемия , кол-во тромбоцитов 5. Биохимия крови : выраженная гипои диспротеинемия! Нарушена фция печени. Тромбоцитопения, хр ДВС синдром 6. ПЛОД отстает в развитии на 12 недели, гипоксия, гипотрофия ГЛАЗНОЕ дно – ангиопатия сетчатки и даже возможен отёк сетчатки 6. ПЛОД отстаёт в развитии более 2 недель, гипоксия, гипотрофия ГЛАЗНОЕ дно - ангиопатия, отек сетчатки, кровоизл и дистрофические измен 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2. 3. ПОВЫШЕНИЕ АД до 130-150 /85-90 мм рт ст , Среднее АД=(АД систол+ 2 АД диастол ) : 3 = 110 мм рт ст Биохимия крови : -сл диспротеинемия умеренная гиперкоагуляция и нарушение сосуд – тромбоцитарного звена НЕТ гипоксии плода и внутриутробной гипотрофии. 4. ГЛАЗНОЕ днонеравномерность калибра сосудов сетчатки глазного дна 7. PS - N 8. PS учащен -гипо- и снижено Эклампсия На фоне повышенного АД, отеков и белка в моче На фоне повышенного АД, отеков и белка в моче По органам и системам изменения те же что и при тяжелой форме гестоза! + нарушения ЦНС расстройство мозгового кровообращения повышение внутри черепного давления По органам и системам изменения те же что и при тяжелой форме гестоза! нарушения ЦНС расстройство мозгового кровообращения повышение внутри черепного давления клиника отека гол. мозга (приступ судорог) САД > 170 мм рт. ст., стойкая гипертензия, отеки, белок в моче > 1 г/л, олигурия Развивается поздно нед ) Чистый гестоз 2. ( 36-37 Преэклампсия Тяжелая степень 2. 4. 7. Нарушена ф-ция почек – снижены клубочковая фильт и реадсорбция, диурез отрицат ПОВЫШЕНИЕ АД > 170/ 100 мм рт ст 8. PS - до 100 уд в 1 мин. Расстройство ритма 9. - тахипное, цианоз (острое нарушение зрения в виде “мелькания мушек” перед глазами или нарушения бокового зрения, головная боль, боли в зпигастрии, тошнота, рвота) + олигурия (диурез 600 и менеее) Предсудорожный период — длительность 20— 30 с. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд. 2. Период тонических судорог — длительность 20-30 с. Вслед за подергиванием верхних конечностей, голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания. 3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багровосинее, вены напряжены. 4. Период разрешения припадка - происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка –1,5-2 мин 1. Гестоз В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135-140 мм рт. ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода. (Учитывать исходное АД) (дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе) ПРЕЭКЛАМПСИЯ ЭКЛАМПСИЯ Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень повышение АД до 30 % от исходного, САД < 150 мм рт. ст., следы белка в моче повышение АД на 35-40% от исходного, САД 150-170 мм рт.ст., отеки, белок в моче до 1 г/л САД > 170 мм рт. ст., стойкая гипертензия, отеки, белок в моче > 1 г/л, олигурия головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, боли в эпигастрии Эклампсия (судороги, кома) при судорогах при коме Вызов врачебной акушерской бригады. Вызов врачебной акушерской бригады. Вызов врачебной акушерской бригады. Оказание неотложной помощи во время приступа судорог: уложить на правый бок, запрокинуть голову набок для предотвращения западения языка, удерживать больную. Не требует лечения на догоспитальном этапе После окончания приступа: санация верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода. Нифедипин (Коринфар 10 мг) внутрь Нифедипин (Коринфар 10 мг) внутрь КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕНЫ! КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕНЫ! КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕНЫ! КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕНЫ! Диазепам (Реланиум - 2мл) В/венно Р-р Магния сульфата 25%10 мл В/вено, Диазепам (Реланиум - 2мл) В/венно Р-р Магния сульфата 25%- 10 – 20 мл В/вено, Затем Р-р Магния сульфата 25%- 20 мл в разведении Натрия хлорида 0,9 % 250 мл В/венно капельно (скорость введения 20 кап/мин под контролем АД, ЧДД и выраженности коленных рефлексов) Нифедипин (Коринфар 10 мг) внутрь Ингаляция кислорода Диазепам (Реланиум - 2мл) В/венно Р-р Магния сульфата 25% - 20 мл В/вено, Затем Р-р Магния сульфата 25%- 20 мл в разведении Натрия хлорида 0,9 % - 250 мл В/венно капельно (скорость введения 20 кап/мин под контролем АД, ЧДД и выраженности коленных рефлексов) Диазепам (Реланиум - 2мл) В/венно Р-р Магния сульфата 25% - 20 мл В/вено, Затем Р-р Магния сульфата 25%- 20 мл в разведении Натрия хлорида 0,9 % - 250 мл В/венно капельно (скорость введения 20 кап/мин под контролем АД, ЧДД и выраженности коленных рефлексов) Ингаляция кислорода Ингаляция кислорода Пульсоксиметрия Ингаляция кислорода При коме 1. Перед интубацией Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/вено; 2. Санация верхних дыхательных путей, 3. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки, 4. ИВЛ/ВВЛ Гестоз Легкая степень Транспортировка обычная, “пешком” Транспортировка и госпитализация Гестоз Преэклампсия Гестоз – Госпитализация – обязательная в роддом по “наряду” в отделение патологии беременных Эклампсия Средняя степень Тяжелая степень Транспортировка на носилках, с подачей кислорода с воздухом при контроле за показателми гемодинамики,, Транспортировка - на носилках, с подачей кислорода с воздухом при контроле за показател. гемодинамики, и с продолжающейся инфузионной терапией. Транспортировка –на носилках с приподнятой верхней частью туловища, где проводится подача кислорода с воздухом, при контроле за показател. гемодинамики, с продолжающейся инфузионной терапией. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу акуш. стационара. Транспортировка - – врачебной акушерской бригадой на носилках с приподнятой верхней частью туловища, под контролем показателей гемодинамики с продолжающейся инфузионной терапией и ИВЛ,. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу акуш. стационара. Госпитализация обязательная в отделение беременных Госпитализация – ближайший роддом интенсивной терапии) Госпитализация срочная в ближайший роддом при многопрофильной клинической больнице (в палату интенсивной терапии) Госпитализация срочная в ближайший роддом при многопрофильной клинической больнице (в операционную) для сроного родоразрешения. роддом в патологии срочная в (в палату Продолжительность лечения и тактика ведения в стационаре (роддоме). Гестоз Легкая степень Лечение гестоза, госпитализация перед родами в 38 нед. Гестоз Средняя степень При отсутствии эффекта от лечения в течении 7 дней – показано досрочное родоразрешение Гестоз Тяжелая степень при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение 2-6 часов решить вопрос о досрочном родоразрешении Преэклампсия Эклампсия С момента поступления проводится анестезиологическая защита и немедленное родоразрешение через естественные пути (если есть условия) или путем операции кесарева сечения в сочетании с интенсивной терапией гестоза, как во время родоразрешения, так и в послеродовом периоде. Особенности неотложного состояния при неукротимой рвоте беременных 1. Неукротимая рвота беременных представляет собой сложный симптомокомплекс нарушений обмена веществ. 2. Характерный признак патологии - пищеварительные расстройства, которые приводят к значительной потере пищеварительных соков у беременных. 3. В связи с многократной рвотой больные не удерживают пищу, воду, появляется отвращение к любой еде, развиваются признаки обезвоживания организма, нарушений гомеостаза. 4. Потеря изоосмотических жидкостей пищеварительных соков приводит к водному истощению и нарушению обмена электролитов (натрия и калия), а также хлоридов. 5. Обезвоживание организма влечет за собой нарушение функций почек: снижается клубочковая фильтрация, уменьшается минутный диурез, в результате в крови повышается концентрация продуктов обмена веществ (уровень креатинина, остаточного азота). 6. Пищеварительные расстройства приводят к состоянию голода, в результате наступает обеднение печени гликогеном, усиливается распад жиров. 7. Нарушения углеводного обмена в организме беременной способствуют развитию ацетонемии, в результате в анализах мочи - положительная реакция на ацетон. 8. Результатом нарушений водно-солевого, углеводного, белкового и жирового обмена является нарушение кислотно-основного равновесия (КОС), развивается метаболический ацидоз с гипокапнией, приводящий к дальнейшему нарушению функции жизненно важных органов: печени, почек, легких, сердца, центральной нервной системы. Токсикоз первой половины беременности (рвота беременных)/ Тактика на догоспитальном этапе. Обследование и постановка DS 1. Определить общее состояние больной: частоту пульса, дыхания, температуру тела, степень выраженности обезвоживания организма, степень выраженности метаболического ацидоза. Рвота беременных легкая При обследовании - состояние удовлетворительное, возможна слабость тошнота, рвота (3-5 раз, до 10раз при средней тяж) потеря в весе – незначительная аппетит - сохраняется или снижен PS – N или учащен до 90 АД – чаще N Т тела - N или субфебрильная Стул – N (при средней тяжести - запоры) моча – N Рвота беременных средняя Рвота беременных тяжелая . При обследовании - состояние - тяжелое или средней степени тяжести заострение черт лица, западение глаз; больные угнетены, адинамичны, иногда - эйфория, эмоциональная лабильность, плаксивость; отмечается тошнота, неоднократная рвота (более 10 раз), повышается реакция на запахи; прогрессивно снижается вес, уменьшается подкожно-жировой слой; слизистые оболочки цианотичны, кожные покровы бледные, иногда имеется иктеричность склер, кожа сухая, тургор ее резко снижен (кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин), выражен кожный рельеф на ладонях и пальцах (“руки прачки”); язык сухой, выражен налет, имеется запах ацетона изо рта; при пальпации определяется болезненность печени; диурез снижен (вплоть до анурии), может отсутствовать стул (а иногда уже и рвота), что подтверждает тяжелую степень обезвоживания организма Нарастает клиническая картина гиповолемического шока : снижение артериального давления, тахикардия, тахипноэ. 2.Определить акушерскую ситуацию и срок беременности. Симптомы тяжелой рвоты беременных нарастают постепенно, в течение первых 5-12 недель беременности. Ранний гестоз чаще встречается у первородящих женщин, у женщин с резус-конфликтной беременностью, у страдающих хроническими заболеваниями желудка и печени. 3. Дифференциальный DS c: заболеваниями желудочно-кишечного тракта, Патологией дающей картину острого живота, печеночной недостаточностью, острым панкреатитом, опухолями желудка 4. Лечебные мероприятия на Диагноз Легкая степень (рвота до 5 раз в сутки) Средняя степень (рвота 5 - 10 раз в сутки) Тяжелая степень (рвота более 10 раз в сутки) догоспитальном этапе: Токсикоз первой половины беременности (рвота беременных) Объём медицинской помощи Тактика Актив в ЖК Не требует лечения Госпитализация. При отказе - Актив в ЖК Метоклопрамид (Церукал 2 мл) в/мыш Снятие рвотного рефлекса. Дезинтоксикация Катетеризация вены: Натрия хлорид 0,9 % - 500 мл или Натрия ацетат + Натрия хлорид Коррекция водно-электролитного баланса Госпитализация. Транспортировка на носилках. + калия хлорид (Хлосоль 400 мл) в/вено капельно Метоклопрамид (Церукал 2 мл) в/венно