опросник МКФ

реклама
ШКАЛА ОЦЕНКИ МУЖСКОЙ КОПУЛЯТИВНОЙ ФУНКЦИИ (МКФ)
Ф.И.О_____________________________________________________________________________Возраст_________________
Дата исследования__________________________________________________________________________________________
Обследование:
Первичное
В период лечения
После лечения__________________________________
1
2
3
В течение последнего месяца
как часто у Вас возникало
желание иметь половое
сношение (независимо от эрекции) ?
В течение последнего месяца
как часто у Вас возникали
спонтанные (не связанные с половой
активностью) эрекции ?
Когда Вы в последний раз
совершали или были способны
совершить повторное половое
сношение в течение суток ?
4
Каково Ваше настроение перед
сношением в течение
последнего месяца ?
5
Сколько попыток иметь половое
сношение Вам удались в течение
последнего месяца ?
Не
возникало
1–2
раза
3–4
раза
2 – 3 раза
в неделю
Почти
ежесуточно
0
Не
возникали
1
Несколько
раз
2
2 – 3 раза
в неделю
3
4 – 5 раз
в неделю
4
Ежесуточно
5
Ежесуточно
многократно
0
1
2
4
5
Никогда
В возрасте
25 – 35 лет
В возрасте
36 – 50 лет
Практикую
эпизодически
Практикую
постоянно
2
4
5
Испытывал
неуверенность,
но от попыток
не уклонялся
Неуверенности
почти
не испытывал
Неуверенности
нет
Жду
наслаждения
2
Больше
половины
2
3
Подавляющее
большинство
3
4
Все, за редким
исключением
4
5
Все
Для её возникновения
требовалась активная
стимуляция, была неполной,
но обычно достаточной для
сношения
Была иногда
неполной, но
вполне
достаточной
для сношения
Была полной
за редким
исключением
Всегда
была полной
0
Нельзя определить
из-за отсутствия
семяизвержения
сри сношениях
1
Из-за
неуверенности
ищу предлог
уклониться от
сношения
1
Меньше
половины
1
В большинстве
случаев была
недостаточной для
введения полового
члена, пропадала
перед введением
или во время акта
1
Более 15 мин. (непрекращающиеся
фрикции) или
несколько секунд
3
Способен
в настоящее
время
3
2
3
4
5
Явно излишняя или
около 30 секунд
Излишняя или
около 3 минут
От 3 до 6 минут
Могу её
регулировать
0
1
2
3
4
5
0
Из-за страха
неудачи попыток
не предпринимал
0
6
Какова была эрекция при половых
сношениях в течение
последнего месяца ?
Какова была продолжительность
7 половых сношений в течение
последнего месяца ?
Ни одной
0
Отсутствовала
Ежесуточно
5
8
9
10
11
12
Каково было семяизвержение
в течение последнего месяца ?
Каков был оргазм в течение
последнего месяца ?
Сколько завершённых (независимо
от качества) половых сношений Вы
имели в течение последнего месяца ?
Сколько у Вас произошло
семяизвержений (при сношении,
поллюции, онанизме и др.)
в течение последнего месяца ?
Как давно наблюдается у Вас
расстройство половой функции?
Как Вы оцениваете свою половую
13 потенцию за последний месяц ?
Оно отсутствовало
при сношениях
Наступало не при
каждом сношении
0
Он отсутствовал
при
семяизвержении
0
1
Наступал не при
каждом
семяизвержении
1
Ни одного
От 1 до 3 раз
0
1
Ни одного
От 1 до 3 раз
0
Умеренно
интенсивным
Интенсивным
Крайне
интенсивным
3
4
5
Низкоинтенсивным
Умеренно
интенсивным
Интенсивным
Крайне
интенсивным
1
2
1 – 2 раза
в неделю
2
1 – 2 раза
в неделю
2
3
2 – 3 раза
в неделю
3
2 – 3 раза
в неделю
3
4
3 – 4 раза
в неделю
4
3 – 4 раза
в неделю
4
С начала
половой жизни
От 10 до 20 лет
От 1 года до 10 лет
0
Полностью
отсутствовала
0
1
Неудовлетворительно
1
2
Не отмечаю
существенного
расстройства
3
Удовлетворительно
Хорошо
2
3
Не отмечаю
какого-либо
расстройства
4
Хорошо
/ отлично
4
Максимальная сумма набранных баллов =
Сумма баллов по блокам показателей:
1,2,3 (нейрогуморальная составляющая) =
2,3,6 (эрекционная составляющая) =
10,11,12 (копулятивная функция в целом) =
Возраст
Юноши или сильная
половая конституция
20 – 35 лет
36 – 50 лет
51 – 65 лет
Старше 65 лет
Низкоинтенсивным
(вытекание эякулята)
или болезненным
2
4,5 (психическая составляющая) =
7,8,9 (эякуляторная составляющая) =
Возрастные нормативы шкалы МКФ
Составляющая копулятивного цикла
Состояние
Макс.
копулятивной
Баллы сумма Психическая Нейрогуморальная Эрекционная Эякуляторная
функции
баллов
(4,5)
(1,2,3)
(2,3,6)
(7,8,9)
в целом (10,11,12)
5
60
10
15
15
15
15
4
3
2
1
48
36
24
12
8
6
4
2
12
9
6
3
12
9
6
3
12
9
6
3
12
9
6
3
5
Ежесуточно
5
Ежесуточно
5
Не задумывался
о возможности
расстройства
5
Отлично
5
Скачать