ЗАЯВКА на сопровождение инвестиционного проекта Полное наименование инвестиционного проекта 1.

ЗАЯВКА
на сопровождение инвестиционного проекта
1.
Полное наименование инвестиционного проекта
2. Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица инициатора проекта (инвестора)
3. Контактная информация:
 адрес (юридический/ фактический)
 номер телефона (факса)
 адрес электронной почты
4. Контактное лицо:
 Ф.И.О.
 номер телефона (факса)
 адрес электронной почты
5. Вид экономической деятельности, предусмотренный инвестиционным
проектом
6. Цель проекта
7. Основные этапы реализации инвестиционного проекта
8. Место реализации инвестиционного проекта (площадка)
9. Требования к площадке (заполняется при отсутствии площадки и
необходимости оказания содействия в ее поиске):
 площадь участка, га
 ориентировочная площадь предполагаемой застройки, кв. м
 водоснабжение, (куб. м/ч)
 водоотведение, (куб. м/ч)
 электроснабжение, (МВт)
 газоснабжение, куб. м/год
 иные требования
10. Информация о текущем статусе инициатора инвестиционного проекта:
 существующее предприятие, срок деятельности (лет)
 вновь созданное для целей реализации проекта предприятие
11. Объем инвестиций по инвестиционному проекту, млн руб.:
 всего
 в том числе освоено на момент подачи заявки
12. Источники инвестиций по инвестиционному проекту, млн руб.:
 собственные средства
 заемные средства
 бюджетные инвестиции
13. Срок реализации инвестиционного проекта:
 начало реализации проекта, квартал и год
 планируемый квартал и год ввода в эксплуатацию
 планируемый квартал и год выхода на проектную мощность
14. Срок окупаемости инвестиционного проекта
(планируемый квартал и год окупаемости проекта)
15. Показатели
экономической
и
социальной
эффективности
инвестиционного проекта:
 годовой объем производства, выполнения работ и услуг за период,
равный 3 годам до начала реализации проекта, млн руб. (только для
действующего предприятия)
 прогнозируемый годовой объем производства, выполнения работ и
услуг за период, равный 3 годам с начала реализации проекта, млн
руб.
 налогооблагаемая и чистая прибыль за период равный 3 годам до
начала реализации проекта, млн руб. (только для действующего
предприятия)
 прогнозируемая налогооблагаемая и чистая прибыль за период
равный 3 годам с начала реализации проекта, млн руб.
 среднесписочная численность работников на дату подачи заявки,
человек
 планируемое создание новых рабочих мест, человек
 среднемесячная заработная плата 1 работника за 6 месяцев,
предшествующие дате подачи заявке
 планируемая среднемесячная заработная плата 1 работника
16. Показатели бюджетной эффективности инвестиционного проекта:
 фактический объем платежей в бюджеты всех уровней (включая
внебюджетные фонды) за период, равный 3 годам до начала
реализации проекта, в том числе в бюджет города Оренбурга (только
для действующего предприятия)
 прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая
внебюджетные фонды) за расчетный период, равный 3 годам с начала
реализации проекта, в том числе в бюджет города Оренбурга
17. Дополнительные сведения по инвестиционному проекту (заполняются
по желанию)
18. Информация
о
требуемом
инвестиционного проекта
содействии
по
сопровождению
Настоящим подтверждаю достоверность представленных данных, а также
согласие на размещение информации об инвестиционном проекте на
официальном сайте администрации города Оренбурга.
"___" ______________ 20__ г.
Наименование
должности руководителя _________________
(подпись)
М.П.
________________________
(фамилия, имя, отчество)