Опросники по FATCA для физических лиц

Опросник физического лица
(FATCA)
Уважаемый Клиент!
ОАО «Банк Премьер Кредит» (далее — Банк) обращается к Вам с просьбой заполнить все пункты по порядку, если
только в комментариях к ним не указано иное.
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Выбранные варианты отметить  или 

1. Являетесь ли Вы гражданином Соединенных Штатов Америки (далее – США) (в том числе
в случае наличия двух и более гражданств)?
 Да
 Нет
Если Вы ответили «да», перейдите к пункту 7.

2. Имеете ли Вы разрешение на постоянное пребывание в США (карточку постоянного
жителя по форме I-551 (Green Card))?
 Да
 Нет
Если Вы ответили «да», перейдите к пункту 7.

3. Соответствуете ли Вы критерию долгосрочного пребывания на территории США1?
 Да
 Нет
Если Вы ответили «да», перейдите к пункту 7.

4. Вы родились на территории США и отказались от гражданства этой страны?
 Да
 Нет
Если Вы ответили «да», предоставьте копию свидетельства, подтверждающего отказ от гражданства (Certificate of
Loss of Nationality).

5. Есть ли у Вас почтовый адрес в США?:
 Да
 Нет

6. Есть ли у Вас номер контактного телефона и/или факса, зарегистрированный на
территории США?
 Да
 Нет
Если Вы ответили на вопросы 5 и 6 «нет», перейдите к пункту 8. Если Вы ответили на вопросы 5 и/или 6 «да»,
перейдите к пункту 7.
_______________________________________________________________________________

7. Подтвердите, что Вы являетесь налоговым резидентом США2:
 Нет, я не являюсь налоговым резидентом США
 Да, я являюсь налоговым резидентом США
Если Вы ответили «да», укажите следующую информацию:

SSN/ITIN3
 SSN __________________________________________________________________
 ITIN_______________________________________________________________________

фамилию, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с
документами:______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1 См. п.5 «Критерии отнесения клиентов ОАО «Банк Премьер Кредит» к категории иностранных налогоплательщиков»
2 См. п.5 «Критерии отнесения клиентов ОАО «Банк Премьер Кредит» к категории иностранных налогоплательщиков»
3 SSN (Social Security Number) — номер социального страхования гражданина США.
Если Вам не присвоен SSN, пожалуйста, укажите ITIN (Individual Taxpayer Identification Number) — индивидуальный идентификационный номер
налогоплательщика США.
8. Подтверждение и подпись:
1. Информация, изложенная мной в настоящем документе и предоставленная Банку, является полной,
точной и достоверной во всех отношениях на нижеуказанную дату.
2. Я понимаю, что несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений
о себе в соответствии с законодательством.
3. Я понимаю, что в случае предоставления мной недостоверных или неполных сведений Банк может
понести убытки и взыскать с меня компенсацию.
4. В случае изменения идентификационных сведений, указанных в рамках данной формы, я
предоставлю обновленную информацию в Банк не позднее 7 дней с момента изменения сведений.
5. В случае утвердительного ответа на вопросы 1, 2, 3 и/или 7 я даю согласие на предоставление Банком
Налоговой службе США (FATCA) данных обо мне (далее – Согласие), необходимых для заполнения
установленных ей форм отчетности, а также:
 Я понимаю, предоставление о себе ложной и вводящей в заблуждение информации, а также в случае
не предоставления либо отзыва Согласия Банк вправе принять решение об отказе от совершения
операций, и (или) расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание
финансовых услуг.
 Я выражаю свое согласие на осуществление Банком трансграничной передачи моих персональных
данных, в том числе на территории иностранных государств, не обеспечивающих адекватной защиты
прав субъектов персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также законодательства иностранного
государства о налогообложении иностранных счетов.
 Согласие выражено в соответствии с Федеральным законом от 28 июня 2014 года № 173-ФЗ «Об
особенностях финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о
внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и
признании утратившими силу отдельных положения законодательных актов Российской
Федерации».
 Я выражаю свое согласие на передачу информации, включая мои персональные данные:
- в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти,
уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган
исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов,
- в иностранный налоговый орган и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным
иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов.
 Я предоставляю Банку право на получение от соответствующих государственных и муниципальных
органов, а также от предприятий и организаций заключений о достоверности сведений, указанных
мной в настоящем Согласии, и содержащихся в предъявленных мной документах.
Дата предоставления сведений и/или Согласия: _____________________________
Подпись клиента:_______________________________________
(представителя Бенефициара)
Сведения и/или Согласие принято Банком
Подразделение Банка
Дата
ФИО сотрудника Банка
Подпись сотрудника Банка