Медицинское заключение врачебной комиссии
реклама
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ООО ЛРЦ «Высокие технологии» (наименование медицинской организации) г. Воронеж, ул. Кольцовская, 60В (адрес) Код ОГРН 1033600059514 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)1 Ф.И.О. ________________________________________________________________________ 1. Дата рождения: ____________________________ Пол: М Ж Место работы: _________________________________________________________________ Организация (предприятие)_______________________________________________________ Цех, участок____________________________________________________________________ 3. Профессия (должность) (в настоящее время)_________________________________________________ Вредный производственный фактор или вид работ2 _____________________________________________ 1.1. 2. 2.1. 2.2. ______________________________________________________________________________________ 4. Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано2 (нужное подчеркнуть). 5. Основание: Приказ МЗ СР РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследование), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», приложение №______, пункт ____________________________________________________________________________ 6. Рекомендации ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Председатель врачебной комиссии ________________ (______________________________) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. «____» __________________ 20____г. _______________________________ (____________________) «____» ______________ 20___г. (подпись работника (освидетельствуемого)) (Ф.И.О.) _______________________ 1 Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю. 2 В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ООО ЛРЦ «Высокие технологии» (наименование медицинской организации) г. Воронеж, ул. Кольцовская, 60В (адрес) Код ОГРН 1033600059514 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)1 1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________ 1.1. 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. Дата рождения: ____________________________ Пол: М Ж Место работы: _________________________________________________________________ Организация (предприятие)_______________________________________________________ Цех, участок____________________________________________________________________ Профессия (должность) (в настоящее время)_________________________________________________ Вредный производственный фактор или вид работ2 _____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. 5. 6. Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано2 (нужное подчеркнуть). Основание: Приказ МЗ СР РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследование), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», приложение №______, пункт ____________________________________________________________________________ Рекомендации ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Председатель врачебной комиссии ________________ (______________________________) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. «____» __________________ 20____г. _______________________________ (____________________) «____» ______________ 20___г. (подпись работника (освидетельствуемого)) (Ф.И.О.) _______________________ 1 Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю. 2 В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ
