по форме

Согласие правообладателя (физического лица) на подключение к газопроводу
Я, (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________
проживающий по адресу________________________________________________________
Паспорт серия ___________ № _________________ выдан ___________________________
____________________________________________________ дата выдачи ______________
Телефон ______________________________________
разрешаю подключение в принадлежащий мне на основании (указать
правоустанавливающий документ – акт приемки в эксплуатацию, свидетельство о праве собственности,
договор купли-продажи, дарения, свидетельство о праве на наследство и т.п. с указанием наименования
документа и его реквизитов)
__________________________________________________________________
объект газоснабжения __________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и характеристика объекта газового хозяйства согласно акта ввода в эксплуатацию)
_____________________________________________________________________________
газопровода для газоснабжения _________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес, наименование газифицируемого объекта, кадастровый номер земельного участка (при наличии))
принадлежащего _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(юридический и почтовый адрес, контактный телефон, факс, арес электронной почты, Ф.И.О. руководителя,
ИНН/КПП – юридического лица)
Приложение: (отметить необходимые позиции)
1. Копия паспорта правообладателя газопровода (для физического лица);
2. Копии правоустанавливающих документов (акт приемки в эксплуатацию не
предоставляется);
3. Копия документа подтверждающего полномочия лица, подписавшего заявление (в
случае если заявление подписывается представителем).
Настоящим выражаю согласие и разрешаю ООО «СВГК» обрабатывать свои персональные данные,
а именно: фамилию, имя, отчество, дату рождения, место рождения, гражданство, СНИЛС, паспортные
данные (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ и дата выдачи, код подразделения), адрес
места регистрации, адрес места проживания, ИНН, рабочий, домашний, мобильный телефоны; включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью исполнения
обязательств по подключению объекта Заявителя, в том числе при заключении и исполнении договора о
подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети
газораспределения. Выражаю согласие и разрешаю ООО «СВГК» обрабатывать персональные данные с
помощью автоматизированных систем управления базами данных (СУБД), а также иных программных
средств. Также выражаю согласие на то, что если это необходимо, мои персональные данные, полученные
ООО «СВГК», могут быть переданы третьим лицам, при условии соблюдения требований законодательства
РФ об обеспечении такими третьими лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности
персональных данных при их обработке.
При передаче указанных данных ООО «СВГК» предупреждает лиц, получающих персональные
данные Правообладателя о том, что эти данные являются конфиденциальными и могут быть использованы
лишь в целях, для которых они обобщены, и требуют от этих лиц соблюдения этого правила. Согласие на
обработку персональных данных может быть отозвано Правообладателем при условии направления
ООО «СВГК» письменного заявления не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты отзыва. В этом
случае ответственность за последствия отзыва согласия на обработку персональных данных несет
Правообладатель.
Данное Правообладателем согласие на обработку его персональных данных является бессрочным.
«____» ___________20__г.
Подпись
____________
(___________________________________________________________________________)
Ф.И.О.полностью
Согласие правообладателя (юридического лица) на подключение к газопроводу
Согласие на подключение к газопроводу
Полное наименование и реквизиты Правообладателя газопровода:
__________________________________________________________________
(юридический и почтовый адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты, ИНН/КПП – юридического
лица)
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Разрешает врезку в принадлежащий ____________________________________________
(наименование юридического лица)
____________________________________________________________________________
на основании (указать правоустанавливающие документы на объект газового хозяйства - акт ввода в
эксплуатацию, свидетельство о регистрации права собственности, договор купли-продажи, аренда,
безвозмездное пользование и т.п.)
__________________________________________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________________
объект газового хозяйства ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование и характеристика объекта газового хозяйства согласно акта ввода в эксплуатацию)
_____________________________________________________________________________
газопровода для газоснабжения _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(адрес, наименование газифицируемого объекта, кадастровый номер земельного участка (при наличии))
принадлежащего _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(юридический и почтовый адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты, Ф.И.О. руководителя,
ИНН/КПП – юридического лица)
Приложение: (отметить необходимые позиции)
1. Копии правоустанавливающих документов (акт приемки в эксплуатацию не
предоставляется);
2. Копия документа подтверждающего полномочия лица, подписавшего заявление (в
случае если заявление подписывается представителем).
«____» ___________20___ г.
должность лица подписавшего согласие ___________________________ подпись ___________________
(_______________________________________________________________)
подпись заверяется печатью организации