Договор на предоставление платных медицинских услуг с

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Порядку предоставления платных
медицинских и иных услуг в БУЗ РА
«Кош-Агачская ЦРБ»
УВЕДОМЛЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЯ (ЗАКАЗЧИКА)
Настоящим уведомляем Потребителя(заказчика) о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую
услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой
платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.
ДОГОВОР
на предоставление платных медицинских услуг с гражданами №_____
«___»____________20____г.
с.Кош-Агач
Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай «Кош-Агачская центральная
районная больница», действующее на основании Устава и Лицензии на осуществление
медицинской деятельности № ЛО-04-01-000204 от 21 августа 2013 г.
выданной___Министерством
здравоохранения
Республики
Алтай,
г.Горно-Алтайск,
пр.Коммунистический,56, тел.388222-44-92, свидетельства о внесении ЕГРЮЛ серия 04 №
000361116, выданной межрайонной ИФНС № 4 по Республике Алтай 23.12.2011 г.
именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Чининой Елены Дарибаевны,
действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин (ка)
_______________________________________________________________________, проживающий (ая) по
адресу:_______________________________________________________
именуемый
в
дальнейшем «Потребитель» (заказчик), с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:
Предмет договора
1. Исполнитель обязуется предоставить Потребителю (ям), указанным в Приложении к
договору платные медицинские услуги.
Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором:
1
4
2
5
3
6
2. Исполнитель обязуется после исполнения договора выдать Заказчику медицинские
документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие
состояние здоровья Потребителя (ей) после получения платных медицинских услуг.
3. Потребитель (заказчик) обязуется оплатить предоставленную Исполнителем медицинскую
услугу в сроки и в порядке, которые определены пунктом 4 Договора.
Стоимость услуг и порядок оплаты
4. 1. Потребитель (заказчик) оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя по
тарифам, действующим у Исполнителя на дату оплаты услуги. Стоимость услуги
составляет:________________________________________________________________ руб.
(стоимость услуги указывать цифрами и прописью)
4.2. Оплата медицинских (ой) услуг (и) производится наличными денежными средствами в
кассу Исполнителя на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг.
4.3. Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.
4.4. Кассовый (е) чек (и), выданные Исполнителем Потребителю (заказчику) являются
неотъемлемой частью настоящего договора. Стоимость конкретной услуги, оказываемой
Потребителю(заказчику), указана в кассовом чеке. Стоимость кассового чека9кассовых
чеков)составляет сумму настоящего договора.
5. Обязательства сторон
5.1. Права и обязанности Исполнителя:
5.1.1. Выдавать Потребителю (заказчику) направление для прохождения услуг(и) с указанием
сроков оказания услуг, места их оказания(кабинет) и необходимыми рекомендациями по
подготовке Потребителя(заказчика) к исследованию.
5.1.2. Выдать Потребителю (заказчику) документ строгой отчетности (кассовый чек),
подтверждающий прием денежных средств от Потребителя (заказчика).
5.1.3. Предоставить Потребителю (заказчику) бесплатную, доступную, достоверную информацию
о предоставляемых услугах, при необходимости протокол добровольного информированного
согласия.
5.1.4. Предоставить квалифицированную, качественную медицинскую услугу Потребителю
(заказчику), в соответствии с требованиями, предъявляемыми к услугам соответствующего вида.
5.1.5. Выдать по окончании оказания медицинской услуги Потребителю (заказчику) документы,
содержащие информацию о результатах оказанных услуг.
5.1.6. В случае возникновения неотложных состояний у Потребителя (заказчика), Исполнитель
вправе осуществлять действия в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 №323 ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решение о медицинском
вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить волю, а
медицинское вмешательство неотложно.
5.2. Права и обязанности Потребителя (заказчика):
5.2.1. предварительно оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя. В случае
отсутствия предварительной платы Исполнитель вправе отменить оказание услуги в
одностороннем порядке до момента оплаты услуг и согласования новых сроков оказания услуг.
5.2.2. Выяснить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской
помощи.
5.2.3. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения
лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача
об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии).
5.2.4. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях ,
известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг.
5.2.5. Подписать протокол добровольного информированного согласия на оказанные услуги. В
случае отказа Потребителя (заказчика) от подписания протокола добровольного
информированного согласия на оказание услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг
в одностороннем порядке.
5.2.6. Потребитель (заказчик) имеет право отказаться от оказания услуг до момента начала их
оказания и потребовать возврата уплаченных денежных средств в соответствии с действующим
законодательством.
5.2.7. Соблюдать правила внутреннего распорядка в больнице.
6. Ответственность сторон
6.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель
несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
6.2. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления
некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.3. Исполнитель не несет ответственности за качество предоставляемых платных услуг в
случае нарушения (несоблюдения) Потребителями указаний (рекомендаций) медицинского
работника.
7. Сроки и режим оказания медицинских услуг
7.1. Учреждение оказывает медицинские услуги в соответствии с утвержденным главным
врачом режимом работы.
7.2. Дата, время, номер кабинета, Ф.И.О. специалиста, оказывающего услугу, а также
необходимая подготовка к исследованию указываются в направлении.
7.3. В случае возникновения форс-мажорных обстоятельств (внезапная поломка
оборудования, болезнь специалиста, оказывающего услугу и т.п.) срок оказания услуг может быть
перенесен Исполнителем по согласованию с Потребителем (заказчиком).
8. Порядок изменения и расторжения договора
8.1. Изменение и расторжение Договора производится в порядке, установленном
действующим законодательством РФ.
8.2. В случае отказа Потребителя (заказчика) после заключения Договора от получения
медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (заказчика) о
расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (заказчик) оплачивает
Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением
обязательств по договору.
9. Иные условия договора
9.1. Подписывая настоящий договор, Потребитель (заказчик) подтверждает, что ему было
разъяснено право на получение медицинских услуг, входящих в Территориальную программу
государственных гарантий оказания гражданам Республики Алтай бесплатной медицинской
помощи на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок и условия оказания таких услуг.
9.2. Потребитель (заказчик) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых
персональных данных, в объеме и способами, указанными в Федеральном законе №152-ФЗ «О
персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему
Договору.
9.3. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения
обязательств сторонами.
9.4. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности
разрешения в судебном порядке в суде общей юрисдикции в соответствии с действующим
законодательством.
9.5. Факт заключения договора подтверждается факсимильной подписью главного врача,
имеющей силу оригинальной печатью учреждения и подписью заказчика.
9.6. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по
одному для каждой из сторон.
Исполнитель:
Потребитель/Заказчик
БУЗ «Кош-Агачская ЦРБ»
Ф.И.О.
Место нахождения:
с.Кош-Агач, ул.Медицинская, 3
Адрес места жительства:
ИНН/КПП0401000671/040101001
ОГРН1020400508039
Данные документа удостоверяющего личность:
Свидетельство о постановке на учет
Серия 04 №000393284
Дата выдачи:
Орган, осуществивший регистрацию
Межрайонная
инспекция
Федеральной Подпись Потребителя/
налоговой службы по Республике Алтай № 2
заказчика
Главный врач
М.П.
Е.Д.Чинина
Ф.И.О.