Возможности потребительского выбора в российском

Возможности потребительского выбора в российском здравоохранении:
декларации и реальность
Обеспечение права выбора пациентами медицинской организации и врача стало
декларироваться в последние годы правительством как средство повышения доступности
медицинских организаций, оказывающих более качественную медицинскую помощь, а
также развития конкуренции между поставщиками медицинской помощи, которая будет
содействовать повышению эффективности всей системы здравоохранения.
Ранее
просто
декларировавшееся
право
выбора
получило
некоторую
конкретизацию в принятых в 2010-2011 гг. федеральных законах «Об обязательном
медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации». Изменения произошли и в отношении права выбора гражданами страховой
медицинской организации. Оно было декларировано при введении ОМС в начале 90-х
годов, но выбор застрахованных опосредовался работодателями и органами власти,
заключавшими договоры страхования со страховщиками. Новый закон предоставил право
гражданам самим выбирать страховую медицинскую организацию в системе ОМС.
Предполагалось, что это будет содействовать усилению конкуренции страховых
организаций за застрахованных и окажет позитивное влияние на эффективность системы
ОМС.
Усиление внимания к расширению возможностей потребительского выбора в
здравоохранении закономерно ставит вопрос об анализе реальных изменений в практиках
такого выбора. Впервые такое исследование было проведено в 2009 г.1. Оно включало
опрос населения, проведенный ГУ ВШЭ и Центром Левады в апреле 2009 г. по выборке
1600 респондентов, репрезентирующей взрослое население страны. Активизация
политики расширения потребительского выбора в здравоохранении делает актуальным
продолжение изучения реальных практик такого выбора. Это было сделано в рамках
Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ 2012 г. Задачами выполненного
исследования выступал анализ изменений в распространенности практик выбора
пациентами врачей и медицинских организаций, причинах выбора, информационных
источниках и т.п., а также анализ практик смены застрахованными страховых
медицинских организаций.
Эмпирическую базу исследования составили данные 20-й волны Российского
мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ), проведенной
Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы. /
Н.В.Бондаренко и др.; отв. Ред. И.М.Шейман, С.В.Шишкин. – М.: Изд. Дом Высшей школы экономики,
2012. Сс. 79 – 166.
1
1
осенью 2011 г. (выборка - 6385 домохозяйств, включающих 13850 взрослых
респондентов), а также данные практически сплошного опроса страховых медицинских
организаций и их филиалов, участвующих в ОМС
(289 из 294), проведенного
Федеральным фондом ОМС и НИУ ВШЭ в сентябре 2012 г. Для целей данного
исследования инструментарий
РМЭЗ был дополнен блоком вопросов, которые
использовались в исследовании 2009 г..
Сравнение данных опросов 2009 и 2011 годов позволяет сделать вывод о том, что
распространенность случаев выбора гражданами амбулаторных учреждений в качестве
места постоянного обслуживания стала меньше, распространенность практик выбора
врачей для получения амбулаторной помощи несколько возросла, а выбора стационаров
осталась неизменной.
Доля взрослых граждан, в течение двух лет по собственной инициативе менявших
поликлиническое учреждение, к которому они были прикреплены для получения
медицинской помощи, сократилась с 5% до менее чем 2%. При этом наблюдаются
заметные изменения в причинах смены поликлиник. Если в 2009 г. на причины, связанные
с неудовлетворенностью качеством оказываемой амбулаторной помощи, указывали более
80% тех, кто сменил поликлинику, то в 2011 г. – менее 50%. Проблемы с доступностью
необходимой помощи, как причины смены поликлиник, в 2009 г. отметили менее 40% из
этой целевой группы, а в 2011 г. – уже 60%. Эти данные позволяют сделать осторожное
предположение о возможном некотором улучшении качества амбулаторной помощи в
последнее время, что и обусловило сокращение практик смены гражданами амбулаторнополиклинических учреждений.
Среди тех, кто обращался за амбулаторной медицинской помощью в течение двух
лет, оказывались в ситуации выбора врача или поликлинического учреждения 12% по
данным опроса 2009 г. и 14% по данным опроса 2011 г.. При этом значительно выросла
доля
тех
пациентов,
которые
оказывались
в
ситуациях
выбора
потому,
что
самостоятельно, без обращения к участковому врачу-терапевту решили, что им нужно
обращаться сразу напрямую к врачу-специалисту. В 2009 г. эта доля составляла 19%, а в
2011 г. она достигла 29%.
Доля тех, кто выбирал больницу, среди получавших стационарную помощь за
последние три года, оказалась равной 18%, по данным и первого и второго опросов.
Важным изменением является усиление ориентации пациентов, выбирающих
поставщиков амбулаторной помощи, на ее бесплатное получение. Доля пациентов,
делавших выбор, которые при этом рассчитывали на исключительно бесплатное
получение помощи, увеличилась с 21% в 2009 г. до 27% в 2011 г.; доля тех, кто
2
ориентировались на бесплатное лечение, но были готовы заплатить в случае
необходимости, увеличилась с 44% до 46%; а доля тех, кто сразу искали платные
медицинские
услуги, сократилась с 16% до 10%. В случае стационарной помощи
изменения имеют противоположную направленность, но различия между данными двух
опросов минимальны.
Важно отметить изменения в источниках информации, которые пациенты
использовали в случаях выбора поставщиков медицинской помощи. При выборе врача для
получения амбулаторной помощи ведущим информационным источником остается
«сарафанное радио», но роль его заметно снижается (в 2009 г. его отметили 40%
респондентов, а в 2011 г. – 32%). Незначительно, но растет роль рекомендаций лечащего
врача, врача скорой помощи. Публичная информация (в средствах массовой информации,
интернете, рекламные листовки и т.п.) используется по-прежнему мало. Таким образом,
политика расширения возможностей выбора пока еще не сопровождается достаточным
развитием необходимого информационного обеспечения пациентов для осуществления
рационального выбора.
Данные опроса страховых медицинских организаций свидетельствуют, что
изменение правил страхования не привело к росту практик смены гражданами таких
организаций. Средняя, в расчете на одну страховую медицинскую организацию, доля
граждан, выбывших из числа застрахованных, составила 9 % в 2010 г., и 5% в 2012 г, а
средняя доля вновь застрахованных граждан – 13% и 9% соответственно. Таким образом,
прежний порядок страхования был более результативным с точки зрения конкурентного
перераспределения застрахованных между страховыми организациями. Тем не менее,
более 70% руководителей этих организаций оценивают уровень конкуренции за
застрахованных граждан в 2012 г. как очень высокий.
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что расширение
возможностей потребительского выбора в здравоохранении само по себе не является
достаточным условием для развития практик такого выбора и соответственно для
усиления его влияния на эффективность работы поставщиков медицинских услуг и
субъектов системы ОМС. Пока потенциал конструктивного влияния механизма
потребительского выбора мал, и расширение возможностей выбора носит скорее
демонстрационно символический характер.
3