(инвалида), оформляющегося в МУ «КЦСОН» БМР

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
пенсионера (инвалида), оформляющегося в МУ «КЦСОН» БМР
(отделение временного проживания граждан пожилого возраста и инвалидов)
1. Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________
________________________ район _______________ город _______________
2. Фамилия, имя, отчество обследуемого __________________________________
__________________________________________________________________
3. Год рождения ______________________________________________________
4. Домашний адрес ____________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Противопоказания к зачислению: Туберкулез любых органов и систем;
злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными выделениями; хронические
и затяжные психические расстройства; эпилепсия с частыми припадками; трахеостома,
каловые, мочевые свищи; гангрена и некроз легкого, абсцесс легкого; тяжелые хронические
заболевания
кожи
с множественными высыпаниями и обильным отделяемым и другие заболевания, требующие
лечения в специализированных учреждениях здравоохранения.
6. Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов,
наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях или отсутствии показаний к
проживанию в стационарной форме (ОВП)
Терапевта ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сведения о профилактических прививках_________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подпись врача _________________/_________________/
Хирурга (онколога) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подпись врача _________________/_________________/
Дерматовенеролога ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подпись врача _________________/_________________/
7. Результаты анализов оформляются на отдельных бланках и прикладываются к
медицинскому заключению:
ФЛГ
срок действия 1 календарный год
Анализ кала на кишечную
годен в течении 7 дней
Анализ RW
годен в течении 3 месяцев
Анализ HBS-Ag
годен в течении 6 месяцев
Анализ ВИЧ
годен в течении 6 месяцев
Мазок из зева и носа на дифтерию
годен в течении 14 дней
Кал на яйца глист
годен в течении 7 дней
М.П.
«_____» ______________________ 20 г.
Главный врач поликлиники ______________ _________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)