Экз. ответы по Патфиз

Ответы на экзаменационные вопросы по патофизиологии подготовили Шовхалов Рамзан и
Муртазова Хеда
1.История развития патологической физиологии
Родоначальником применения экспериментального метода в медицинских исследованиях
считают великого древнеримского врача Клавдия Галена (ок. 130 - ок. 200). Гален создал учение о
болезни, которое использовалось врачами на протяжении почти полутора тысячелетий и было
оставлено лишь в связи с дальнейшим развитием науки и получением новых клинических и
экспериментальных данных. Гален сделал ряд точных анатомических описаний и первым стал
ставить опыты на животных, в том числе - на обезьянах, которых называл «смешной копией
человека».
В дальнейшем, на протяжении многих столетий эксперименты на животных, называемые в то
время вивисекцией, то есть живосечением (анатомированием живого организма в целях изучения
его строения), ставились в основном с анатомическими целями, физиологические опыты и, тем
более, эксперименты в области патологии практически не проводились. Лишь в первой половине
XVII в. английский хирург и анатом Уильям Гарвей (1578-1657) поставил фундаментальный
физиологический эксперимент на животных с целью доказательства ошибочности утверждения
Галена об образовании и движении в организме крови. Гален утверждал, что кровь образуется в
тканях внутренних органов, притекает к сердцу, которое гонит ее в мышцы, где кровь полностью
утилизируется. Движение крови по Галену осуществляется как по венам, так и по артериям
одновременно: во время систолы сердца - от него к органам и тканям, а во время диастолы - от
тканей и органов к сердцу.
Гарвей пересек крупную артерию и установил, что кровь вытекает из центрального ее конца; при
пересечении вены кровотечение происходило из периферического конца вены, причем и в том и в
другом случае вытекала вся кровь. Таким образом Гарвей установил ограниченность объема крови
в организме, а также направление ее движения: от сердца - по артериям, а к сердцу - по венам. В
сочетании с анализом анатомических данных это дало Гарвею основание утверждать, что система
кровообращения является замкнутой.
После опытов Гарвея физиологический эксперимент занял прочное место в биологии и
медицине.
Первый эксперимент с целью моделирования патологического процесса был осуществлен в 1823
г. французским физиологом Франсуа Мажанди (1783-1855), который показал, что при перерезке у
кролика тройничного нерва через несколько дней на роговице глаза, расположенного на стороне
операции, появлялась язва, которая в течение нескольких дней увеличивалась в размерах и
приводила к гибели глаза. Так были открыты трофические нервы, оказывающие влияние на обмен
веществ в тканях.
Систематическое применение в медицине экспериментального метода связывают с именем
ученика Мажанди, великого французского физиолога Клода Бернара (1813-1878), который в
эксперименте выявил ряд физиологических механизмов, регулирующих кровообращение,
пищеварение, обмен веществ. Клод Бернар придавал эксперименту такое важное значение, что даже
сформулировал следующее положение: «Врач-экспериментатор - есть врач будущего».
Но хотя экспериментальный метод и был широко внедрен в медицину во Франции, родиной
патологической физиологии стала все же Россия.
В 1849 г. на медицинском факультете Московского университета была основана кафедра общей
патологии, которую возглавил профессор Алексей Иванович Полунин (1820-1888). До этого
времени преподавание общей патологии на медицинском факультете осуществлялось в курсе
внутренних болезней, так что создание самостоятельной кафедры общей патологии было
принципиально новым явлением. На ней преподавалась экспериментальная патология
(патологическая физиология) и патологическая анатомия. Первые двадцать лет кафедра имела
1
больше патологоанатомическую направленность, но уже в 1869 г. из нее выделилась кафедра
патологической анатомии. А. И. Полунин, являвшийся крупным ученым-патологом, уделявшим в
своих трудах много внимания изучению защитно-приспособительных сил организма, следующим
образом сформулировал свой взгляд на тактику врача: «Врач, узнав, как природа излечивает
болезни, только помогает ей».
В научных исследованиях А. И. Полунин больше тяготел к патологической анатомии, так что
чисто патофизиологическими вопросами кафедра стала заниматься при ученике и преемнике А. И.
Полунина профессоре Александре Богдановиче Фохте (1848-1930), который в 1891 г. основал при
кафедре Институт общей и экспериментальной патологии, в дальнейшем превратившийся в
кафедру патологической физиологии медицинского факультета Московского университета. А. Б.
Фохт был разносторонним исследователем и, хотя его основные научные интересы лежали в
области патофизиологии сердца, тем не менее он занимался и другими вопросами. В частности,
первым из русских ученых он обратил внимание на необходимость экспериментального изучения
деятельности желез внутренней секреции. А. Б. Фохт отличался демократическими убеждениями и
в 1911 г. он в числе ряда других прогрессивно настроенных профессоров Московского
университета ушел в отставку в знак протеста против реакционной политики царского министра
просвещения Кассо.
Крупнейшим отечественным патофизиологом является ученик И. М. Сеченова профессор Виктор
Васильевич Пашутин (1845-1901). В 1874 г. в Казани он возглавил кафедру общей патологии
Казанского университета, придав ее деятельности патофизиологическую направленность, а в
дальнейшего руководил кафедрой общей и экспериментальной патологии Военно-медицинской
академии в Санкт-Петербурге. В. В. Пашутин первым внедрил в медицину термин «патологическая
физиология» и фактически основал ее как науку. Придавая большое значение общетеоретическим и
методологическим вопросам, являясь автором фундаментальных научных трудов в области
патологической физиологии, В. В. Пашутин считал патологическую физиологию «философией
медицины». Он доказал авитаминозную природу цинги (явившись таким образом
основоположником учения об авитаминозах), создал учение о кислородном голодании тканей
(гипоксии); его классические опыты по изучению голодания до сих пор являются основой для
исследования этого состояния. Он занимался изучением пищеварения, функций эндокринных
желез. Перу В. В. Пашутина принадлежат первые руководства по общей и экспериментальной
патологии для студентов.
Огромный вклад в патологическую физиологию был сделан Ильей Ильичом Мечниковым (18451916). И. И. Мечников был исключительно разносторонним ученым. Начало его научной
деятельности относится к области зоологии, где им был разработан сравнительно-эволюционный
метод исследования; далее он занимался вопросами иммунологии, микробиологии, геронтологии
(основал этот раздел науки и дал ему название), философии, демографии. В патологии И. И.
Мечников развил целый ряд направлений. Он открыл явление фагоцитоза, то есть процесс захвата и
переваривания клетками организма чужеродных частиц, сформулировал эволюционноприспособительную теорию воспалительной реакции, заложил основы клеточной теории
иммунитета (за работы в этой области в 1909 г. И. И. Мечников был совместно с Паулем Эрлихом
удостоен Нобелевской премии), открыл новый класс антител - цитотоксины, то есть антитела к
чужеродным клеткам, создав тем самым основу теории аутоиммунных процессов. И. И. Мечникову
принадлежит поистине гениальное предвидение. В 1892 г. он высказал предположение о том, что в
фагоцитах есть ферментные носители - «цитазы», предвосхитив тем самым открытие лизосом.
Лауреат Нобелевской премии бельгийский биохимик Де Дюв, открывший лизосомы, свою статью,
опубликованную в 1970 г. и посвященную данной проблеме, назвал «От цитаз до лизосом»,
подчеркнув тем самым приоритет И. И. Мечникова в этом вопросе.
Наряду с напряженной научной работой И. И. Мечников активно занимался и преподавательской
деятельностью. За передовые общественно-политические взгляды в Одесском (Новороссийском)
университете его называли «красным профессором», и в период разгула реакции в 80-х годах XIX
столетия ученый вынужден был уйти из университета и покинуть Россию. В течение почти
тридцати лет он жил и работал в Париже, являясь вице-директором Пастеровского института.
Незадолго до смерти в своей книге об основоположниках современной медицины - Пастере,
2
Листере и Кохе -И. И. Мечников выступил с горячим протестом против варварской и
бессмысленной первой мировой войны.
И. И. Мечников являл собой образец научной принципиальности. В течение многих лет самым
ярым противником его фагоцитарной теории был выдающийся немецкий микробиолог Роберт Кох,
который на определенном этапе этого научного противостояния нередко весьма резко и нелестно
отзывался о И. И. Мечникове и его теории. Тем не менее, когда И. И. Мечникова попросили
поддержать представление на Нобелевскую премию Ф. Шаудинна, открывшего бледную спирохету
-возбудителя сифилиса, И. И. Мечников дал следующий ответ: «Хотя я высоко ценю работы
Шаудинна, но мне невозможно выполнить Ваше пожелание о предложении его моим кандидатом на
Нобелевскую премию, так как я уже много лет выступаю за Коха. Пока Кох не получает никакой
премии, я принципиально не буду рекомендовать никакого другого исследователя, так как по моему
мнению, по своим заслугам перед медициной Кох далеко преdосходит всех своих конкурентов».
Гавриил Петрович Сахаров (1873-1953) возглавлял кафедру общей патологии (а затем патологической физиологии) медицинского факультета Московского университета с 1914 по 1929
гг. Г. П. Сахаров открыл явление сывороточной анафилаксии, показав тем самым, что
аллергические реакции возникают по отношению к любым чужеродным для организма белкам, а не
только к токсическим, как это считалось после исследований Рише, Портье и Герикура, впервые
смоделировавших анафилактический шок (1902); описал изменения в тканях при местном
аллергическом воспалении (феномен Артюса-Сахарова). Им написан фундаментальный труд
«Значение возраста в борьбе организма с инфекцией», в котором показано, что сопротивляемость
организма возбудителям инфекционных заболеваний во многом определяется характеристиками
возрастной реактивности. Придавая большое значение философским проблемам биологии и
медицины, Г. П. Сахаров опубликовал книгу «Методология патологии», в которой подробно
разобрал ряд важных общетеоретических вопросов.
Одним из крупнейших украинских (советских) патофизиологов был Александр Александрович
Богомолец (1881-1946), создавший учение о физиологической системе соединительной ткани,
которой прежде отводилась в основном опорная функция -каркаса органов. А. А. Богомолец
показал, что соединительная ткань является одной из самых активных тканей в организме,
принимая участие во многих физиологических и патологических процессах. Он предложил
антиретикулярную цитотоксическую сыворотку для стимуляции деятельности соединительной
ткани. Им подробно изучены механизмы развития анафилактического и гемотрансфузионного шока
и создана так называемая коллоидоклазическая теория шоковых состояний, в которой главная роль
отводится изменениям физико-химического состояния коллоидов тканей и блокаде
внутриклеточного комплемента. Большой вклад внес А. А. Богомолец в изучение проблемы
долголетия.
Для развития отечественной патологической физиологии А. А. Богомолец сделал более, чем ктолибо другой. В 1923 г. по инициативе А. А. Богомольца и С. С. Халатова кафедры общей патологии
медицинских факультетов университетов были переименованы в кафедры патологической
физиологии, и именно с этого времени патологическая физиология существует как самостоятельная
учебная и научная дисциплина.
Крупным патофизиологом был Семен Сергеевич Халатов (1834-1951), который с 1929 по 1947 гг.
возглавлял кафедру патологической физиологии 1 Московского медицинского института. Он
работал в области изучения механизма развития атеросклеротического процесса и показал
важнейшую роль холестерина в развитии этого заболевания. По инициативе С. С. Халатова и его
ученика профессора Сергея Ионовича Чечулина (1894-1937) в 1933 г. в 1 Московском медицинском
институте была создана Центральная научно-исследовательская лаборатория (ЦНИЛ) с целью
предоставить клиницистам возможность в содружестве с патофизиологами проводить изучение тех
или иных заболеваний в эксперименте. Идея создания этой лаборатории была горячо поддержана И.
П. Павловым, Н. Н. Бурденко, М. П. Кончаловским, П. А. Герценом и радом других крупнейших
ученых-медиков. В начале ЦНИЛ была создана при кафедре патологической физиологии и
возглавлялась патофизиологом, профессором С. И. Чечулиным, известным своими трудами в
области патофизиологии пищеварения, а также тем, что совместно с С. С. Брюхоненко он впервые в
3
мире добился длительной работы изолированных органов, в том числе - и изолированной головы
собаки, сконструировал (также в соавторстве с С. С. Брюхоненко) первый в мире аппарат
искусственного кровообращения. Вскоре ЦНИЛ выделилась в самостоятельную структурную
единицу. В настоящее время ЦНИЛ-ы существуют в большинстве медицинских высших учебных
заведений.
Большой вклад в патологическую физиологию был внесен Алексеем Дмитриевичем Сперанским
(1888-1961), учеником И. П. Павлова. Он занимался изучением роли нервной системы в патологии,
доказав, в частности, обязательное участие нервного компонента в любой патологической реакции.
Отсюда А. Д. Сперанский сделал вывод о том, что нервная система «организует» патологический
процесс. После классических работ И. П. Павлова (идеи которого были впоследствии извращены в
результате совместной, так называемой «павловской» сессии АН СССР и АМН СССР в 1950 г.) в
советской науке сформировалось одностороннее представление о том, что нервная система
выполняет исключительно адаптационно-приспособительную функцию и, следовательно,
ответственна за сопротивление патологическому процессу. Но А. Д. Сперанский убедительно
показал, что поврежденная нервная система может посылать неадекватные эфферентные импульсы
и, тем самым, либо усилить, либо даже вызвать развитие патологических реакций. Таким образом
А. Д. Сперанский впервые поставил вопрос о роли нервной системы в развитии патологических
процессов. Он обратил внимание на то, что многие из этих реакций носят неспецифический
характер, то есть не зависят от качественных особенностей причинного фактора. Так практически
одновременно с Гансом Селье А. Д. Сперанский заложил основы учения о типовых патологических
реакциях, о чем говорится в его книгах: «Нервная система в патологии» (1930) и «Элементы
построения теории медицины» (1935).
В течение 31 года (1947-1978) кафедру патологической физиологии 1 Московского
медицинского института (ныне - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова)
возглавлял профессор Стефан Макарович Павленко (1900-1981). Он заложил основу учения о
реактивности организма, создал теории саногенеза и предболезни. С. М. Павленко был
организатором Московского и Всесоюзного обществ патофизиологов и первым председателем
Всесоюзного (ныне Российского общества).
Патофизиологические основы нарушений микроциркуляции и связанных с ними воспаления и
расстройств местного кровообращения разработал профессор Алексей Михайлович Чернух (19161982) который, кроме научного, внес большой организационный вклад в развитие
патофизиологической науки. Он длительное время возглавлял Всесоюзное общество
патофизиологов, был вице-президентом АМН СССР, организатором первых международных
патофизиологических конгрессов.
Создателем одного из важнейших направлений в патофизиологии был академик АМН СССР и
АН УССР Николай Николаевич Сиротинин (1896-1977), заложивший основы учения о гипоксии
(кислородном голодании организма) и об адаптации к ней.
Академики АМН СССР Иоаким Романович Петров (1893-1970), Виктор Константинович
Кулагин (1923-1981) и их ученики создали новое направление в изучении патофизиологии шоковых
состояний. Академик АМН СССР Николай Александрович Федоров (1904-1983) провел ряд
основополагающих исследований по изучению ожоговой болезни и гемотрансфузионных
осложнений. Академик АМН СССР Петр Дмитриевич Горизонтов (1902-1987) одним из первых
начал исследовать патогенез лучевой болезни и явился родоначальником радиационной
патофизиологии, в которую значительный вклад внес также академик РАМН Борис Борисович
Мороз (род. в 1930). Академик РАМН Андрей Дмитриевич Адо (1909-1997) и его школа создали
новое направление в изучении аллергических процессов. А. Д. Адо заложил основы аллергологии,
как самостоятельной науки, создал первую в стране аллергологическую лабораторию, решающую
ряд важных теоретических и практических вопросов.
Особо необходимо сказать о трудах академика РАМН Владимира Александровича Неговского
(род. в 1909), заслуженно считающегося основоположником реаниматологии. Еще в годы Великой
Отечественной войны в полевых условиях был применен разработанный им и его сотрудниками в
эксперименте метод оживления организма, спасший жизнь многим тяжело раненым воинам. В
4
дальнейшем В.А. Неговский разработал патофизиологические основы реанимации организма,
находящегося в состоянии клинической смерти, создал учение о постреанимационной болезни. В
его лаборатории профессором H.Л. Гурвичем был создан первый промышленный образец
дефибриллятора, позволяющего выводить сердце из состояния дискоординированного сокращения
его волокон - смертельного нарушения сердечного ритма. В. А. Неговский основал сначала
лабораторию, а затем Институт общей реаниматологии АМН СССР (теперь -Институт общей
реаниматологии РАМН).
Крупные работы в области патологии нервной деятельности, а также в проблеме формирования и
функционирования патологических систем принадлежат академику РАМН Георгию Николаевичу
Крыжановскому (род. в 1922). В значительной степени благодаря его усилиям в мае 1991 г. было
создано Международное общество патофизиологов. Г. Н. Крыжановский был избран его первым
председателем.
Таковы основные этапы развития отечественной патофизиологической науки.
2. Предмет, задачи, методы и структура патологической физиологии как учебной
дисциплины.
Патологическая физиология – наука о жизнедеятельности больного организма человека и
животного, то есть физиология больного организма.
Патофизиология – раздел медицины и биологии изучающий и описывающий конкретные
причины, механизмы и общие закономерности возникновения, развития и завершения болезней,
патологических процессов и реакций
– формирует принципы и методы их выявления (диагностики), лечения и профилактики
– разрабатывает учение о болезни и больном организме, а также теоретические положения
медицины и биологии.
Задачи патофииологии:
1. Изучить наиболее общие закономерности развития патологии.
2. Изучить механизмы выздоровления.
3. Научить будущих врачей понимать и с позиций диалектического материализма оценивать
такие основополагающие понятия медицины, как норма, здоровье, болезнь и другие.
4. Базируясь на изложенном, способствовать формированию клинического мышления врача.
Патофизиология имеет 3 раздела:
1.Общая нозология – это учение о болезни, включающее в себя наиболее общие вопросы,
понятия, нередко базисные для медицины, такие как: норма, здоровье, предболезнь,
патологический процесс, патологическое состояние и др.
В этот же раздел входят в качестве составных частей учение об этиологии, патогенезе,
классификации болезней и др.
2. Раздел, изучающий типические патологические процессы, то есть, то, что лежит в основе
разнообразной патологии. Например, воспаление, лихорадка и др.
3. Раздел, который носит название частная патофизиология или патофизиология органов и
систем, общих механизмов, ведущих к развитию разнообразной патологии того или иного органа
или системы органов, а не конкретной болезни.
3. Основные понятия и категории общей нозологии: здоровье, болезнь, патогенный фактор,
причины и условия возникновения болезни, патогенез, саногез, типовой патологический
процесс, патологическое состояние, патологическая реакция, примеры.
5
Обычно под нормой понимают среднестатистическую величину, характеризующую
совокупность тех или иных свойств, признаков организма например, температура тела, величина,
количество эритроцитов, лейкоцитов, величина А/Д, Ps, ЭКГ и т.д.).
Но это очень формализованный показатель, который не позволяет видеть человека со всеми
его индивидуальными особенностями.
Получается так, если эти понятия, приводимые в качестве нормы цифры абсолютизировать, т.е.
опираться только на них и не принимать во внимание индивидуальные особенности человека, то
тогда многих людей придется отнести к разряду больных.
С другой стороны, если исходить из, того, что многие показатели функции различных органов и
систем организма в значительной мере индивидуальны и на этом основании отвергать понятие о
единой норме, то в этом случае врач рискует потерять тот ориентир, который и позволяет вести
диагностику болезней.
По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения ВОЗ:
Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не
просто отсутствие болезни или каких-то дефектов.
Более детальный анализ позволит выделить несколько важнейших черт, качеств, в своей
совокупности характеризующих это состояние организма:
1. Сохранение уравновешивания организма со средой. Это формула подразумевает, что здоровый
человек легко адаптируется к изменению условий своего существования. Например, к изменению
окружающей среды, влажности, барометрическому давлению и т.д.
2. Сохранение высокой трудоспособности, понимая под этим качеством не просто способность
трудиться в широком смысле этого слова, а способность оптимально трудиться на своем рабочем
месте,выполняя свой профессиональный долг.
3. Сохранение целостности организма. Это форма предполагает отсутствие у человека серьезных
физических дефектов, повреждений, которые могли бы ограничить его профессиональную
трудовую деятельность, нарушить адаптивные возможности организма.
Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации
нарушенных функций (А.Д. Адо. 1980г.).
Основные черты, характеризующие болезнь.
Недостаточная приспособлямость организма к факторам внешней среды, т. е. нарушение его
адаптационных возможностей.
2. Нарушение жизнедеятельности и снижение трудоспособности, имея в виду нарушение
способности, оптимально трудиться на своем рабочем месте.
3. Наличие серьезных физических повреждений, обычно возникающих под влиянием факторов
внешней среды.
Предболезнь – это особое состояние организма, характеризующаяся ограничением, нарушением
одного или нескольких саногенетических (т.е. направленных на выздоровление) механизмов или их
комплексов (С.М.Павленко)
Действительно, из определения следует, что организм может бороться, противодействовать
какому-то вредоносному фактору. Но если «мощность» механизмов противодействия недостаточно,
то со временем под влиянием данного фактора, либо присоединившегося качественно иного, может
возникнуть патология. Например, если β – клетки островкового аппарата поджелудочной железы
синтезируют инсулин в ограниченном количестве (состояние преддиабета), то с течением времени,
если нагрузку на них
искусственно не снизить за счет соответствующей диеты, то у такого человека может развиться
сахарный диабет.
6
Возможные механизмы формирования предболезни .
1 механизм: наследственное (либо врожденное) состояние предболезни, в основе которого
находится генетически (хромосомно) обусловленный дефект, ограничивающий функцию того или
иного органа, либо системы органов.
2 механизм: допустим, что что на организм в какой-то период времени начинает действовать
патогенный фактор, не способный в силу малой патогенности и/или достаточности защитных сил
организма вызвать острое развитие болезни. Но, действуя длительно, он может постепенно
приводить к снижению, ограничению, недостаточности саногенетических (т.е. направленных на
выздоровление) механизмов( пыль, вибрация, низкие дозы ионизирующего излучения и др.).
3 механизм: чаще имеет место качественно иная ситуация, когда состояние предболезни
обусловлено действием одного патогенного фактора, вызвавшего ограничение компенсаторноприспособительных механизмов организма, а на этом фоне может подействовать совершенно иной
фактор, который и приводит к развитию соответствующей патологии.
(силикатная пыль→ силикоз →туберкулез,пневмонии и тд.;
голодание → истощение → присоединение любой инфекции → болезнь).
Патологическая реакция – это кратковременная необычная по интенсивности, физиологически
не оправданная реакция организма на какой- либо раздражитель.
Важно, что она не приводит к столь - нибудь длительному нарушению трудоспособности.
Например, кратковременный подъем величины А/Д, боли в области сердца при отрицательных или
положительных эмоциях.
Может ли патологическая реакция перейти в болезнь?
Да, может,если она затягивается по времени и/или ее интенсивность слишком высока для
данного конкретного человека. В результате механизмы компенсации могут оказаться
недостаточными. Например, при чрезмерном подъеме величины А/Д может произойти
кровоизлияние в мозг.
Патологический процесс – сочетание патологических и защитно -приспособительных реакций
в поврежденных тканях, органах или организме, проявляющихся в виде морфологических,
метаболических и функциональных нарушений.
Например, воспаление, лихорадка и др.
Чем отличается патологический процесс от болезни?
Патологический процесс – это не болезнь, если ему не сопутствуют названные выше черты,
которые ей обязательно присущи. Например, воспаление единичного волосяного фолликула.
Может ли перейти патологический процесс в болезнь?
Да, может. Например, если воспаление волосяного фолликула будет прогрессировать и
распространяться, то возникнет болезнь фурункулез, со всеми характерными для нее признаками
болезни.
Патологическое состояние – это медленно развивающийся патологический процесс или его
последствия, либо это врожденные наследственные пороки, дефекты развития, уродства. Например,
культя после операции, «заячья губа».
Чем отличается патологическое состояние от болезни?
Мы не можем говорить о болезни, пока нет тех черт, которые ее характеризуют. Так, например,
если у землекопа нет концевой фаланги на 5 пальце левой руки и исчезли проявления перенесенной
травмы, то мы видим лишь дефект, не ограничивающий ни адаптивные возможности организма, ни
выполнение им профессиональных обязанностей.
Это и есть патологическое состояние, но никак не болезнь.
Может ли патологическое состояние перейти в болезнь? В единичных случаях может.
Например, родимое пятно рассматривают как патологическое состояние. Однако известно, что
7
родимые пятна, пусть и в редких случаях, могут стать источником развития грозной патологии –
меланомы.
4. Моделирование- основной метод патологической физиологии.
Моделирование-исследование объектов познания на их моделя; построение и изучение реально
существующих процессов или явлений с целью получения объяснений этих явлений.
Основным методом патофизиологии является -- эксперимент.
Именно с помощью эксперимента исследователь стремится возможно точнее воспроизвести
важнейшие нарушения, наблюдающиеся у человека при различных заболеваниях.
В принципе, использование конкретных методик зависит от задачи, которую ставит перед собой
исследователь.
Значение эксперимента заключается, прежде всего, в том, что исследователь получает
уникальную возможность проследить за развитием болезни, начиная с самых ранних ее этапов и
вплоть до финала. Другими словами, эксперимент дает возможность изучить в динамике все сдвиги
в организме, возникающие в ходе развития патологии, оценить значение наблюдаемых изменений
функции различных органов и систем органов в развитии патологии.
Кроме того, именно эксперимент позволяет разрабатывать новые лекарственные и иные методы
лечения, оперативные подходы, оценивать роль и степень влияния на организм различных
патогенных факторов внешней среды.
Основные принципы построения эксперимента
Планирование эксперимента включает в себя несколько обязательных этапов:
а) Научное обоснование цели эксперимента.
б) Тщательная формулировка конкретной задачи (или задач) исследования, расскрывающих
выбранную цель.
в)Выбор оптимального способа моделирования патологии (in vivo, in vitro, математическое
моделирование).
г) В случае необходимости использования животных – выбор наиболее подходящего вида,
определение оптимального количества животных для формирования опытной и контрольной групп.
д) Выбор методик исследования, обеспечивающих решение поставленной задачи и получение
достаточного результата.
е) Выбор сроков наблюдения.
ж) Математическая обработка полученных результатов.
З) Формирование выводов из проведенной работы.
Необходимые условия, которые надо соблюдать для получения достоверных результатов в
ходе эксперимента.
а) Полностью, скрупулезно соблюдать принципы построения эксперимента.
б) Предусматривая обязательную контрольную группу животных помнить, что с ними следует
проводить все те же манипуляции, что и с животными опытной группы; на контрольных животных
должны действовать все те факторы, что и на животных опытной группы, за единственным
исключением того, влияние которого на организм хотят изучить.
г) Считать значимыми отличия, наблюдаемые у животных опытной и контрольной групп, если
они обнаружены не менее чем у 90% использованных животных.
5. Формы и стадии болезни.
8
Каждая болезнь развивается в течение большего или меньшего времени. Одни болезни
протекают быстро, другие медленно.
С точки зрения быстроты развития болезней различают:
острейшие до 4 дней;
острые – около 5 – 14 дней;
подострые 15 – 40 дней;
хронические – длящиеся месяцы и годы
В развитии болезни различают следующие стадии:
1 стадия- начало болезни, иногда его называют латентным периодом. Некоторые авторы
разделяют эту стадию на:
а) предболезнь
б) заболевание
2 стадия- стадия собственно болезни .
3 стадия- исход болезни.
Начало болезни, или «предболезнь», выражает процесс первичного воздействия
болезнетворных факторов на организм и мобилизация его защитных реакций. Защитные реакции
могут прекратить во многих случаях возникновение расстройств и недопустить развития
клинических признаков заболевания.
Период от заражения до начала заболеванияя для инфекционных болезней называется
инкубационным. Для лучевой болезни, поражений боевыми отравляющими веществами он
называется латентным периодом, для опухолей -состояние предболезни.
Начальный период при разных видах болезни может быть очень коротким (например,
механическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли,
некоторые инфекции).
Стадия собственной болезни характеризуется наиболее выраженными общими и местными
проявлениями, характерными для каждого конкретного заболевания.
Исходы болезни:
•
Выздоровление: полное и неполное
•
Переход в хроническую форму
•
Рецидив
•
Некоторые авторы относят и осложнение
•
Смерть
Механизмы выздоровления.
1 группа. Срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные реакции,
возникающие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой защитные
рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и удаляет их (рвота ,
кашель, чихание). К этому типу реакций следует отнести также выделение адреналина и
глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников при стресс- реакции, а также реакции,
направленные на поддержание А/Д, содержание сахара в крови и др.
2 группа. Относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по
Селье), действующие в течение всей болезни. К ним относятся:
а) включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых органов
б) включение многочисленных аппаратов регуляторных систем
9
в) процессы нейтрализации ядов
г) реакции со стороны системы активной соединительной ткани
3 группа. Устойчивые защитно-компенсаторные реакции (компенсаторная гипертрофия,
репаративная регенерация, иммунитет), сохраняющиеся многие месяцы и годы после перенесенной
болезни.
6. Главное звено и порочный круг в развитии болезни.
Слово «этиология» означает учение о причине (от греч. аitia – причина, logos-разум, учение. В
современном понимании этиология – учение о причинах и условиях возникновения и развития
болезней.
Причиной болезни – называют тот фактор, который вызывает заболевание и специфические
черты.
Например, причиной лучевой болезни является радиация, причиной инфекционной болезни –
патогенный микроорганизм. Нередко, однако, возникновение болезни связано с воздействием не
одного, а нескольких факторов. Например, крупозная пневмония возникает не только под влиянием
заражения человека пневмококком. Заболеванию могут способствовать также переохлаждение,
утомление, отрицательные эмоции, недостаточное питание. Тем не менее без заражения
пневмококком все указанные факторы не смогут вызвать крупозную пневмонию.
На основании изложенного, под причиной болезни нужно понимать такое воздействие, без
которого развитие этого заболевания невозможно.
Причинами болезни могут быть различные факторы окружающей среды, которые принято
классифицировать в зависимости от природы.
1. Действие механических сил.
2. Физические факторы.
3. Химические факторы.
4. Биологические факторы.
5. Социальные факторы.
Причины
↓
↓
Внешние:
Внутренние:
- механические;
- наследственность;
- физические;
- конституция;
- химические;
- возраст;
- биологические;
- пол.
- социальные .
Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезни, называют условиями
возникновения болезни.
В отличие от причины условия не являются обязательными для развития заболевания.
Условия
10
↓
↓
предрасполагающие или
препятствующие
способствующие возникновению
возникновению болезни
болезни
↓
↓
↓
внутр.:
внешние
наслед.-сть
нарушение питания
наслед-ые
конституция
переутомление
расовые и
конституц-е фак-ры
ранний детский
или
↓
внутр.:
- внешние
рац. питан.
прав. организация
режима
- невротич-е сост-я
напр.: видовиммунитет
- ранее перенесеные болезни
старческий возраст
физ-ра
соответ.
– плохой уход за больным
уход за больным
Патогенез - ( от греч. pathos – страдание, genesis происхождение) – раздел патологической
физиологии, изучающий механизмы развития болезней. Изучение наиболее общих
закономерностей возникновения, развития, течения и исхода заболеваний составляет содержание
общего учения о патогенезе.
В развитии болезней и патологических процессов чрезвычайно важно определить основное звено
возникающих в организме нарушений – изменений, определяющих развитие остальных этапов
болезни. Устранение основного звена патогенеза может привести к выздоровлению организма. Без
определения основного звена патогенеза невозможно проведение терапии.
Например, стеноз левого АV отверстия определяет развитие многих последующих нарушений:
- расширение левого предсердия;
- застойные явления в малом круге кровообращения;
- нарушение функции правого желудочка;
- застой в большом круге кровообращения;
- кислородное голодание и др.
Устранение стеноза путем митральной комиссуротомии на ранних стадиях может
ликвидировать все указанные расстройства.
Под общим адаптационным синдромам (ОАС) понимают комплекс изменений, происходящих в
организме при действии факторов внешней среды, в значительной мере обусловленной состоянием
гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы (ГГНС) и способствующий поддержанию
неспецифической устойчивости организма к патогенным факторам.
В развитии классического ОАС выделяют 3 стадии:
1). стадия тревоги с фазами шока и противошока.
2). стадия резистентности (устойчивости).
3). стадия истощения.
Сразу после действия на организм любого стрессорного фактора развивается первая фаза
развития тревоги, фаза шока. Она характеризуется разнообразными нарушениями функции
различных органов и систем. Обычно наблюдаются гипотония, мышечная слабость, гипогликемия,
сгущение крови.
11
Следует особо подчеркнуть, что как впервые показал Г. Селье, для этого периода характерна
глюкокортикоидная недостаточность. В фазу шока организм может погибнуть.
Фаза шока длится 2-3 мин., необходимые для запуска всей изложенной выше системы (ГГН).
По мере ее активации в крови нарастает концентрация глюкокортикоидных гормонов, что
сопровождается нормализацией сдвигов – это фаза противошока. Затем наступает 2 стадия –
резистентности. В этом периоде уровень глюкокортикоидов в крови значительно повышен.
Если на организм продолжает действовать первичный стрессорный фактор и более того,
действие его усиливается, либо присоединяется еще один мощный стрессор, другой природы, то
может наступить 3 стадия – истощения. В этот период выявляется недостаточность
глюкокортикоидной функции надпочечников и организм погибает.
Болезни адаптации.
Считается, что в ряде случаев не столько действие самого патогенного фактора, сколько
обусловленные им дисгормональные расстройства составляют основу патогенеза болезней, которые
и были названы «болезнями адаптации».
К ним относят:
- полиартрит;
- бронхиальную астму;
- ряд заболеваний сердца, почек и др.
Возникновение и особенности течения таких болезней зависит от следующих обстоятельств:
1). Содержания в крови концентраций АКТГ /СТГ; глюкокортикоидов/минералокортикоидов в
тканях.
2) От степени нарушения обмена глюкокортикоидов в тканях;
3) От изменения клеточной чувствительности к глкокортикоидным гормонам;
4) От изменения вследствие дисгормональных расстройвств функции и др. органов и систем
(нервной, иммунной, ф-ции печени, почек и др.)
5) От других факторов, среди которых особо выделяют роль наследственности, особенности
питания.
Отдавая дань взглядам, развивавшимся С.М. Павленко, мы согласны с его определением
саногенеза.
Под саногенезом он понимал процессы, включающие в себя комплекс сложных реакций
организма, возникающие с момента действия повреждающего фактора и направленные на
устранение этого фактора, нормализацию функций, компенсацию возникших нарушений и в
конечном итоге на восстановление нарушенного взаимодействия организма с внешней средой.
7. Основные понятия наследственности. Наследственные и врожденные болезни.
Фенокопии.
Наследственность – это свойство клеток и организмов передавать свои анатомофизиологические признаки потомкам.
Процесс передачи называется наследованием. От родителей потомкам передаются не признаки в
готовом виде, а информация (код) о синтезе белка (фермента), детерминирующий этот признак.
Гены – это участки молекул ДНК. Гены собираются в блоки, а блоки – в ДНК – нить
(хромонему). ДНК- нить соединяется в хроматиды. Две хроматиды образуют хромосому. Общее
число хромосом у человека в соматической клетке – 46 (23 пары), с 1 по 22 называют аутосомами, а
23 половыми (х – женская, у – мужская).
12
Совокупность особенностей (количественных и качественных) полного хромосомного набора
обозначается как кариотип.
По виду выполняемой функции гены делятся на:
- цистроны
- операторы
- регуляторы
Цистрон – это ген, хронящий информацию о структуре белковой молекулы.
Ген оператор - управляет активностью нескольких генов цистронов и располагается
непосредственно возле них.
Комплекс из гена оператора и группы структурных генов, или управляемых, образуют – оперон.
Ген –регулятор регулирует активность оперона с помощью специального вещества, им
продуцируемого,- репрессора.
Доминантные гены проявляют свою активность в паре с любым другим геном.
Рецессивные гены проявляют свою активность только идентичной (гомозиготной) паре.
Совокупность полного хромосомного набора, а следовательно, всех хромосомных признаков
называют генотипом.
Совокупность проявившихся признаков организма, в результате взаимодействия генотипа с
окружающей средой, называют фенотипом.
Наследственные болезни, как и всякие другие, это нарушение жизнедеятельности
организма, однако, они характеризуются 2мя особенностями:
во- первых, она возникает в результате изменения генетического кода,
а во – вторых, как правило, передаются от родителей потомкам.
С наследственными болезнями сходны по клиническим проявлениям некоторые
ненаследственные врожденные или приобретенные в раннем детском возрасте болезни, которые
называют фенокопиями.
Отличительный признак врожденных болезней- появление их к моменту рождения.
Врожденными называют только болезни приобретенные внутриутробно или при
прохождении плодом родовых путей.
Примерами наследственных болезней и их фенокопий являются:
а) Гаргоилизм – наследуется как рецессивный признак, сцепленный с аутосомой или х –
хромосомой. Встречается как фенокопия (врожденная болезнь) у детей алкоголиков.
Наследственный гаргоилизм характеризуется накоплением избыточных количеств ганглиозидов во
всех тканях и органах (ганглиозиды – это гликозиды, богатые сиаловой кислотой). Проявляется
гаргоилизм карликовым ростом, большой уродливой головой, наличием катаракты, фенокопия –
теми же признаками.
б) Гипотиреоз –наследуется как аутосомный рецессивный признак. Встречается в районах, где
питьевая вода бедна йодом.
в) Ранняя глухота – наследуется как рецессивный или доминантный признак, встречается как
фенокопия у детей, рожденных женщинами, переболевшими во время беременности краснухой.
г) Катаракта (бельмо глаза) – наследуется как доминантный аутосомный признак, встречается
как фенокопия у детей женщин, которые во время беременности облучались или болели краснухой.
8. Методы определения наследственной природы болезней.
13
1. Генеалогический метод – заключается в составлении родословных с последующим
определением наличия признаков, характерных для родословных наследственных болезней.
2. Близнецовый метод состоит в сопоставлении внутрипарной конкордантности
(идентичности) патологического признака у однояйцовых и двуяйцовых близнецов, живущих в
разных и одинаковых условиях.
3. Демографический метод – заключается в:
а) в составлении родословных по какой-либо болезни среди большой группы населения в
пределах области или целой страны с последующим статистическим анализом наличия
менделевских отношений.
б) Исследования генетических изолятов
Изолят – это группа людей от 50 до нескольких десятков тысяч, живущих изолированно от всего
остального населения страны.
4) Цитогенетический метод - состоит в приготовлении препаратов хромосом клеток
(лейкоцитов), с последующим микроскопическим исследованием их структуры и числа.
5) Биохимический метод – заключается в исследовании биохимических признаков, заведомо
специфичных для определенных наследственных болезней.
9. Причины наследственных болезней.
Причинные факторы, вызывающие наследственные болезни, называют мутагенами, т. к. они
реализуют свое действие посредством мутаций.
Мутагены делятся на виды:
1. По происхождению
экзогенные
эндогенные
2. По своей природе
химические
физические
К экзогенным химическим мутагенам относят ряд пестицидов (гербицидов, фунгицидов,
инсектицидов)
- промышленные соединения (формальдегид, ацетальдегид, уретан, эпоксиды, бензол);
- пищевые добавки( цикломаты, ароматические углеводороды);
- некоторые лекарственные вещества( цитостатики-циклофосфамид, митомицин-с, акрихин,
ртутные соединения, кофеин, мышьяк).
К экзогенным физическим мутагенам относятся все виды ионизирующей радиации
(альфа,бета,гамма, R – лучи, поток нейтронов), а также ультрафиолетовые лучи.
К эндогенным химическим мутагенам относятся некоторые метаболиты, образующиеся в
процессе обмена веществ (перекись водорода, липидные перекиси) и свободные радикалы оксигенные, гидрофильные, липидные.
К эндогенным физическим мутагенам относятся эндогенная ионизирующая радиация.
10. Патогенез наследственных болезней.
Мутация – начальное звено патогенеза.
Под мутацией – понимают изменение структуры гена, хромосомы или их числа.
В результате мутаций образуется аномальный ген с измененным кодом.
Реализация действия аномального гена – завершающее звено патогенеза наследственных
болезней.
14
Различают 3 основных пути реализации действия аномального гена, образовавшегося
вследствие мутаций:
1й путь: аномальный ген, утративший нормальный код программы синтеза структурного или
функционально важного белка → прекращение синтеза информационной РНК → прекращение
синтеза белка → нарушение жизнедеятельности → наследственная болезнь.
Примеры:
а) гипоальбуминемия – резкое снижение количества альбуминов в крови, что предрасполагает к
пастозности.
б) афибриногенемия – резкое снижение количества фибриногена в крови, что ведет к
несвертыванию крови и к кровоточивости.
в) гемофилия А-дефицит коагулянта – VІІІ –
----------------------------В--------------------- IХ (Кристмас фактора).
----------------------------С--------------------- ХI (Розенталь фактора)
г) агаммаглобулинемия - резкое снижение количества g - глобулинов.
2й путь: реализации действия аномального гена: аномальный ген, утративший нормальный код
программы синтеза фермента → прекращение синтеза информационной РНК – прекращение
синтеза фермента → нарушение жизнедеятельности → наследственная болезнь.
Примеры:
1. энзимопатическая метгемоглобинемия- характеризуется дефицитом фермента
метгемоглобинредуктазы.
2.гипотиреоз (зоб) – характеризуется уменьшением секреции гормонов
щитовидной железы вследствие дефицита какого-либо фермента.
3. альбинизм – характеризуется отсутствием меланина в коже, вследствие дефицита фермента.
4. алкаптонурия – характеризуется накоплением в моче, крови, тканях гомогентизиновой
кислоты.
3й путь: реализации действия аномального гена:
аномальный ген с патологическим кодом → синтез патологической информационной РНК →
синтез патологического белка → нарушение жизнедеятельности → наследственная болезнь.
Примеры
1.S – гемоглобиноз (серповидно- клеточная анемия) – характеризуется синтезом
патологического S- гемоглобина, отличающегося от нормального А – гемоглобина тем, что в 6
положении β – полипептидной цепи Нв вместо глютаминовой кислоты находится валин.
2. М – гемоглобиноз – характеризуется синтезом патологического М – гемоглобина,
отличающегося от нормального А – гемоглобина тем, что гистидин заменен тирозином в позиции
58 - - цепи или в позиции 63 в β – цепи.
Наследственные болезни с выраженными хромосомными аберрациями называют
хромосомными.
Один из основных механизмов хромосомных аберраций является нерасхождение какой-либо
одной или нескольких пар хромосом в процессе гаметогенеза.
Благодаря этому появляются патологические гаметы с недостающей или лишней хромосомой.
При оплодотворении таких гамет образуются зиготы (организмы) с хромосомными болезнями.
- Cиндром Тернера – Шерешевского встречается у женщин. Возникает при слиянии
патологической женской гаметы, лишенной Х- хромосомы, с нормальной мужской гаметой,
имеющей Х-хромосому. Кариотип у больных с синдромом Теренера – Шерешевского
характеризуется наличием одной Х-хромосомы вместо 2-х; все аутосомы с 1-22 нормальны.
15
Больные низкорослые. Половые органы у них недоразвиты, яичники гипоплазированы или
отсутствуют, поэтому они не оставляют потомство. Характерна также крыловидная кожная складка
на шее и умственная отсталость.
- Синдром Клайнфелтера.
Болеют им только мужчины.
Кариотип у таких больных характеризуется наличием 3-х половых хромосом: 2-х – X-хромосом и
одной Y-хромосом. У больных мужчин содержится одно тельце полового хроматина. Характерны:
высокий рост, евнухоидное телосложение, азооспермия (отсутствие сперматозоидов), бесплодие,
умственная отсталость.
- Синдром трисомии по Х-хромосоме (синдром суперженщины.)
Встречается только у женщин. Называется так потому, что в кариотипе имеется лишняя Ххромосома. У больных трисомией X отмечается гипоплазия яичников, матки, бесплодие и
умственная отсталость.
- Болезнь Дауна
Встречается у мужчин и у женщин. Характеризуется трисомией по 21 аутосоме. Признаками
болезни является низкий рост, иногда карликовый, резко выраженная умственная отсталость,
вплоть до идиотизма, полуоткрытый рот с толстым «географическим языком», узкие глазные щели,
плоское лицо с выступающими скуловыми дугами, пятна на радужной оболочке,
предрасположенность к лимфолейкозу, как правило, бесплодие.
- Трисомия по 22 хромосоме характеризуется резкой близорукостью, субнормальным
интеллектом, агрессивностью.
-Трисомия по хромосоме из группы 16-18 характеризуется резким умственным недоразвитием,
аномальной гибкостью суставов фаланг, выступающим затылком.
-Для трисомии по хромосоме из группы 13-15 характерны резкая психическая отсталость,
судороги, глухота, полидактилия, волчья пасть, заячья губа.
11. Принципы, профилактика и лечение наследственных форм патологии.
Наследственные болезни (диагностика, профилактика, лечение). Известное общее
положение о единстве внутреннего и внешнего в развитии и существовании нормального и
больного организмов не теряет своего значения применительно к наследственным, передающимся
от родителей к детям, болезням, как бы ни казались такие болезни заранее детермированным
патологическими наследственными задатками. Однако это положение требует более детального
разбора, поскольку оно не столь однозначно по отношению к разным формам наследственных
болезней и в то же время применимо в определенной степени даме к таким формам патологии,
которые кажутся обусловленными только болезнетворными факторами внешней среды.
Наследственность и среда оказываются этиологическими факторами или играют роль в патогенезе
любого заболевания человека, но доля их участия при каждой болезни своя, причем чем больше
доля одного фактора, тем меньше другого. Все формы патологии с этой точки зрения можно
разделить на четыре группы, между которыми нет резких границ.
Первую группу составляют собственно наследственные болезни, у которых этиологическую роль
играет патологический ген, роль среды заключается в модификации лишь проявлений заболевания.
В эту группу входят моногенно обусловленные болезни (такие как, например, фенилкетонурия,
гемофилия), а также хромосомные болезни.
Вторая группа – это тоже наследственные болезни, обусловленные патологической мутацией,
однако для их проявления необходимо специфическое воздействие среды. В некоторых случаях
такое «проявляющее» действие среды очень наглядно, и с исчезновением действия средового
фактора клинические проявления становятся менее выраженными. Таковы проявления
недостаточности гемоглобина HbS у его гетерозиготных носителей при пониженном парциальном
16
давлении кислорода. В других случаях (например, при подагре) для проявления патологического
гена необходимо длительное неблагоприятное воздействие среды (особенности питания) .
Третью группу составляет подавляющее число распространенных болезней, особенно болезней
зрелого и преклонного возраста (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, большинство
злокачественных образований и др.). Основным этиологическим фактором в их возникновении
служит неблагоприятное воздействие среды, однако, реализация действия фактора зависит от
индивидуальной генетически детерминируемой предрасположенности организма, в связи, с чем эти
болезни называют мультифакториальными, или болезнями с наследственным предрасположением.
Необходимо отметить, что разные болезни с наследственным предрасположением неодинаковы по
относительной роли наследственности и среды. Среди них можно было бы выделить болезни со
слабой, умеренной и высокой степенью наследственного предрасположения.
Четвертая группа болезней – это сравнительно немногие формы патологии, в возникновении
которых исключительную роль играет фактор среды. Обычно это экстремальный средовой фактор,
по отношению, к действию которого организм не имеет средств защиты (травмы, особо опасные
инфекции). Генетические факторы в этом случае играют важную роль в течении болезни, и влияют
на ее исход.
Диагностика наследственных болезней основывается на данных клинического, параклинического
и специального генетического обследования.
При общем клиническом обследовании любого больного постановка диагноза должна
завершиться одним из трех заключений:

четко поставлен диагноз ненаследственного заболевания;

четко поставлен диагноз наследственного заболевания;

имеется подозрение, что основная или сопутствующая болезнь является наследственной.
Первые два заключения составляют подавляющую часть при обследовании больных. Третье
заключение, как правило, требует применения специальных дополнительных методов
обследования, которые определяются врачом-генетиком.
Полного клинического обследования, включая параклиническое, обычно достаточно для
диагностики такого наследственного заболевания, как ахондроплаэия.
В тех случаях, когда диагноз больному не поставлен и необходимо уточнить его, особенно при
подозрении на наследственную патологию, используют следующие специальные методы:
1. Подробное клинико-генеалогическое обследование проводится во всех случаях, когда при
первичном клиническом осмотре возникает подозрение на наследственное заболевание. Здесь
следует подчеркнуть, что речь идет о подробном обследовании членов семьи. Это обследование
заканчивается генетическим анализом его результатов.
2. Цитогенетическое исследование может проводиться у родителей, иногда у других
родственников и плода. Хромосомный набор изучается при подозрении на хромосомную болезнь
для уточнения диагноза. Большую роль цитогенетического анализа составляет пренатальная
диагностика.
3. Биохимические методы широко применяются в тех случаях, когда имеется подозрение на
наследственные болезни обмена веществ, на те формы наследственных болезней, при которых
точно установлены дефект первичного генного продукта или патогенетическое звено развития
заболевания.
4. Иммуногенетические методы применяют для обследования пациентов и их родственников при
подозрении на иммунодефецитные заболевания, при подозрении на антигенную несовместимость
матери и плода, при установлении истинного родительства в случаях медико-генетического
консультирования или для определения наследственного предрасположения к болезням.
5. Цитологические методы применяются для диагностики пока еще небольшой группы
наследственных болезней, хотя возможности их достаточно велики. Клетки от больных можно
17
исследовать непосредственно или после культивирования цитохимическими,
радиоавтографическими и другими методами.
6. Метод сцепления генов применяется в тех случаях, когда в родословной имеется случай
заболевания и надо решить вопрос, унаследовал ли пациент мутантный ген. Это необходимо знать в
случаях стертой картины заболевания или позднего его проявления.
Симптоматическое лечение применяют при всех наследственных болезнях, даже и там, где
имеются методы патогенической терапии. Для многих форм патологии симптоматическое лечение
является единственным.
Лечение многих болезней по принципу вмешательства в патогенез болезней всегда эффективнее
симптоматического. Однако следует понимать, что ни один из существующих ныне методов не
устраняет причину заболевания, так как не восстанавливает структуру поврежденных генов.
Действие каждого из них продолжается сравнительно короткое время, поэтому лечение должно
быть непрерывным. Кроме того, приходиться признать ограниченность возможностей современной
медицины: еще многие наследственные болезни не поддаются эффективному купированию.
В настоящее время существуют следующие основные направления терапии наследственных
болезней.
1. Полное или частичное устранение из пищи субстрата или предшественника субстрата
блокированной метаболической реакции. Этот прием используется в случаях, когда избыточное
накопление субстрата оказывает токсичное действие на организм. Иногда (особенно когда субстрат
не является жизненно необходимым и может синтезироваться в достаточном количестве
обходными путями) такая диетотерапия оказывает очень хороший эффект. Типичный пример –
галактоземия. Несколько сложнее дело обстоит при фенилкетонурии. Фенилаланин – незаменимая
аминокислота, поэтому ее нельзя полностью исключать из пищи, а надо индивидуально подбирать
для больного минимально необходимую дозу фенилаланина.
2. Восполнение кофакторов извне с целью повышения активности фермента. Чаще всего речь
идет о витаминах. Дополнительное их введение больному с наследственной патологией дает
положительный эффект, когда мутация нарушает способность фермента соединяться с
активированной формой витамина при витамин чувствительных наследственных авитаминозах.
3. Нейтрализация и устранение экскреции токсических продуктов, накапливающихся в случае
блокирования их дальнейшего метаболизма. К числу таких продуктов относится, например, медь
при болезни Вильсона-Коновалова. Для нейтрализации меди больному вводят пеницилламин.
4. Искусственное введение в организм больного продукта блокированной у него реакции.
Например, прием цитидиловой кислоты при оротоацидурии (заболевание, при котором страдает
синтез пиримидинов) устраняет явления мегалобластической анемии.
5. Воздействие на «испорченные» молекулы. Этот метод применяется для лечения серповидноклеточной анемии и направлен на уменьшение вероятности образования кристаллов гемоглобина 3.
Ацетилсалициловая кислота усиливает ацетилирование HbS и таким путем снижает его
гидрофобность, обусловливающую агрегацию этого белка.
6. Введение отсутствующего гормона или фермента. Первоначально этот метод был разработан и
до сих пор успешно применяется для лечения сахарного диабета введением в организм больного
инсулина. Позднее для подобных целей стали применять другие гормоны. Использование
заместительной ферментотерапии, однако, несмотря на всю ее привлекательность, наталкивается на
ряд трудностей: 1) далеко не во всех случаях имеется способ доставить фермент в нужные клетки и
одновременно защитить его от деградации; 2) если синтез собственного фермента полностью
подавлен, экзогенный фермент при длительном ведении инактивируется иммунной системой
больного; 3) получение и очистка достаточного количества ферментов зачастую само по себе
является сложной задачей.
7. Блокирование патологической активности ферментов с помощью специфических ингибиторов
или конкурентное торможение аналогами субстратов данного фермента. Этот метод лечения
18
применяется при избыточной активации систем свертывания крови, фибринолиза, а также при
освобождении из разрушенных клеток лизосомальных ферментов.
Этиологическое лечение любых наследственных болезней является наиболее оптимальным,
поскольку оно устраняет первопричину заболевания и полностью излечивает его. Однако
устранение причины наследственного заболевания означает такое серьезное «маневрирование» с
генетической информацией в живом организме человека, как «включение» нормального гена (или
подсадку его), «выключение» мутантного гена, обратная мутация патологического аллеля. Эти
задачи достаточно трудны даже для манипулирования с прокариотами. К тому же, чтобы провести
этиологическое лечение какого-либо наследственного заболевания, надо изменить структуру ДНК
не в одной клетке, а во всех функционирующих клетках (и только функционирующих!). Прежде
всего, для этого нужно знать, какое изменение в ДНК произошло при мутации, т.е. наследственная
болезнь должна быть записана в химических формулах. Сложности этой задачи очевидны, хотя
методы для их решения уже имеются в настоящее время.
Профилактика наследственной патологии в целом, несомненно, является важнейшим разделом
современной медицины и организации здравоохранения. Речь при этом идет не просто о
предотвращении, как правило, тяжелого заболевания у конкретного индивида, но и во всех его
последующих поколениях. Именно из-за этой особенности наследственной патологии,
сохраняющейся из поколения в поколение, в прошлом уже не раз предлагались методы
профилактики, имеющие в своей основе евгенические подходы в одних случаях более гуманные, в
других – менее. Только прогресс медицинской генетики принципиально изменил подходы к
профилактике наследственной патологии; пройден путь от предложений стерилизации супругов
или категорических рекомендаций воздержания от деторождения до пренатальной диагностики,
профилактического лечения (лечение здоровых носителей патологических генов,
предупреждающее развитие болезни) и индивидуально адаптивной среды для носителей
патологических генов.
12. Артериальная гиперемия: причины, механизмы развития, виды, проявление,
последствия и значение АГ.
Артериальная гиперемия (АГ) (от греч. hyper – сверх + haima кровь) – характеризуется
увеличением кровенаполнения и количества протекающей по сосудам органов и тканей крови в
результате расширения артериол.
Причины.
Условно их можно разделить на две большие группы в зависимости от происхождения и
характера:
А. По происхождению:
I. Экзогенные: инфекционные ; неинфекционные
II.Эндогенные: инфекционные ; неинфекционные
Б. По характеру:
1. Физические
2. Химические
3. Биологические
Механизмы развития артериальной гиперемии
Расширение артериол достигается за счет реализации одного или одновременно нескольких
механизмов:
1. Нейрогенного
2. Гуморального
3. Нейро-миопаралитического
- Суть нейрогенного механизма заключается в преобладании парасимпатических влияний на
артериолы и прекапилляры в сравнении с симпатическими. Это может быть следствием либо
повышения парасимпатических эффекторных влияний и , как следствие, уровня ацетилхолина в
нейромышечных синапсах сосудов, либо увеличение их холинореактивных свойств.
19
Также может наблюдаться и при снижении симпатической импульсации и, следовательно,
уровня катехоламинов в нейромышечных синапсах артериол и прекапилляров, либо при снижении
их адренореактивных свойств.
- В основе гуморального механизма развития лежит либо увеличение биологически
активных агентов с сосудорасширяющим действием, либо повышение чувствительности стенок
артериол и прекапилляров к ним.
- «Нейро-миопаралитический» механизм заключается в истощении запаса катехоламинов
в везикулах симпатических нервных окончаний и/или в значительном снижении тонуса мышечных
волокон артериол и прекапилляров. Это, как правило, является следствием продолжительного
действия на ткани различных факторов, чаще всего, физического характера, механическое
давление.
Виды АГ
Все разновидности АГ по биологическому значению можно разделить на две большие группы:
1. Физиологические
2. Патологические
Если АГ развивается в связи с увеличением уровня их функции, то ee называют
физиологической.
Примером может служить АГ развивающаяся в мышцах при повышении их работы
(функциональные), а также гиперемия, развивающаяся при реализации защитных реакций и
процессов, например, в очаге воспаления (защитно-приспособительная).
Если же АГ развивается вне связи с изменением функции органа или ткани, либо
оказывает патогенное действие, то она называется патологической.
К числу таких АГ можно отнести гиперемию, в частности, сосудов головного мозга при
гипертензивном кризе, у пациентов с феохромоцитомой.
Проявления АГ.
Все разновидности АГ проявляются:
1. Увеличением числа и диаметра видимых артериальных сосудов, что является следствием
увеличения их просвета.
2. Покраснением органа, ткани или их участков.
3. Увеличением температуры тканей и органов.
4. Увеличением лимфообразования и лимфооттока в связи с повышением перфузионного
давления в сосудах микроциркуляторного русла.
5. Увеличением объема и тургора органа или ткани в связи с возрастанием их крове- и
лимфонаполнения.
Последствия и значение АГ.
При физиологических разновидностях АГ отмечается:
1. Активация специфической функции органа или ткани.
2. Потенцирование неспецифических их функций и процессов в них, в частности, местного
иммунитета.
3. Обеспечение процессов гипертрофии и гиперплазии структурных элементов тканей.
При патологических вариантах АГ, как правило, наблюдается:
1. Перерастяжение и микроразрывы стенок сосудов микроциркуляторного русла.
2. Микро- и макрокровоизвлияния в окружающие его ткани.
3. Кровотечение.
20
13. Венозная гиперемия: причины, механизмы развития, проявление,последствия.
Венозная гиперемия (ВГ) характеризуется увеличением кровенаполнения, но
уменьшением (в отличие от АГ) количества протекающей по сосудам органов и тканей крови
в результате затруднения или прекращения оттока ее по венозным сосудам.
Причины ВГ.
Непосредственной причиной любого варианта ВГ является механическое препятствие оттоку
венозной крови от органа или ткани.
Это может быть следствием:
1. Сужения просвета венулы или вены при ее:
а) компрессии (опухолью, отечной тканью, рубцом, жгутом).
б) обтурации (тромбом, эмболом, опухолью);
2. Сердечной недостаточности;
3. Низкой эластичности венозных стенок сочетающейся с образованием в них расширений
(варикозов) и сужений.
Механизм развития ВГ.
Он заключается в создании препятствия оттоку венозной крови от тканей и нарушении
ламинарности ее тока.
Проявления ВГ.
1. Увеличение числа и диаметра видимых венозных сосудов в связи с
просвета.
увеличением их
2. Цианоз тканей и органов.
3. Снижение температуры тканей и органов.
4. Отек тканей и органов.
5. Кровоизлияния в ткань.
Последствия ВГ.
ВГ оказывает повреждающее действие на ткани. Главным ее патологическим фактором является
гипоксия соответствующей ткани или органа. Кроме того, ВГ сопровождается отеком тканей, а
нередко кровоизлиянием и кровотечением.
В связи с этим ВГ, как правило, характеризуется:
1. Снижением специфической функции органов и тканей.
2. Подавлением неспецифических функций и процессов в них.
3. Гипотрофией и гипоплазией структурных элементов.
4. Некрозом их паренхиматозных клеток и развитием соединительной ткани.
14. Ишемия: причины, механизмы развития, проявление, последствия и значение.
Ишемия ( от греч. iseho – задерживать, препятствовать + haima – кровь). Характеризуется
несоответствием между притоком к тканям крови и потребностью в ней. Потребность тканей
в кровоснабжении при ишемии всегда выше реального притока крови.
Причины ишемии.
Они разнообразны. В зависимости от происхождения и характера их можно разделить на
несколько групп:
А. По происхождению:
1. Экзогенные: а) инфекционные
б) неинфекционные
21
2. Эндогенные: а) инфекционные
б) неинфекционные
Б. По характеру:
1. Физические (низкая t- ра, механическое воздействие).
2. Химические.
3. Биологические.
Механизмы развития ишемии.
Превышение потребности органов и тканей в кровоснабжении в сравнении с его реальным
уровнем может быть следствием действия одного или нескольких механизмов. Одни из них
обуславливают преимущественное снижение притока артериальной крови, другие значительное
увеличение потребления тканями кислорода и субстратов обмена веществ, транспортируемых
кровью.
Снижение притока крови к тканям и органам может обусловить реализацию следующих
механизмов:
1. Нейрогенного
2. Гуморального
3. «Механического»
- Нейрогенный механизм характеризуется преобладанием симпатоадреналовых влияний на
артериолы и прекапилляры. Ишемия может быть также следствием снижения активности
парасимпатических эфферентных влияний на артериолы и/или уменьшение их холинореактивных
свойств.
- В основе гуморального механизма сужения артериол и развития ишемии лежит
увеличение содержания в тканях агентов с вазоконстрикторным эффектом и/или повышение
чувствительности к ним сосудистой стенки.
- Снижение притока крови к тканям и органам может быть результатом механического
препятствия току крови по артериолам вследствие:
1. Сдавления сосуда (опухолью, рубцом, отечной жидкостью, жгутом).
2. Уменьшение, вплоть до полного закрытия, просвета артериолы
агрегатом из клеток ткани).
(тромбом, эмболом,
Ишемия тканей и органов нередко является следствием значительного повышения
расхода кислорода и субстратов метабализма, притекающих с кровью.
Проявления ишемии .
проявлениями ишемии являются:
Характерными
1. Уменьшение диаметра и количества видимых артериальных сосудов в связи с их сужением и
уменьшением кровенаполнения.
2. Побледнение тканей и органов.
3. Снижение величины пульсации артерий.
4. Понижение t-ры ишемизированной ткани или органа.
5. Снижение лимфообразования.
6. Уменьшение объема и тургора органов и тканей.
Последствия и значение.
Главными патогенными факторами ишемии являются гипоксия, а также избыток продуктов,
нарушенного метаболизма, ионов и биологически активных веществ, накапливающихся в
ишемизированных тканях.
Указанные и некоторые другие факторы обуславливают:
1. Снижение специфической функции.
22
2. Понижение неспецифических функций, активности процессов.
3. Развитие дистрофических процессов, гипотрофии и атрофии структурных элементов тканей и
органов.
4. Некротизацию их.
Характер последствий ишемии зависит от ряда факторов.
К числу наиболее значимых среди них следует отнести:
1.Скорость развития ишемии.
2. Диаметр пораженной артерии или артериолы.
3. «Чувствительность» органа к ишемии.
4. Значение ишемизированного органа или ткани для организма.
5. Степень развития коллатеральных сосудов и скорость «включения» или активации
коллатерального кровотока в ткани или органе.
15. Стаз: причины, механизмы, виды, проявление, последствия стаза.
Стаз (от греч. Stasis – застой) – характеризуется прекращением тока крови в микрососудах
органа или ткани.
Причины.
Непосредственными причинами стаза являются:
1. Ишемия
2. Венозная гиперемия
3. Факторы, вызывающие агрегацию и агглютинацию клеток крови, - проагреганты.
Механизмы стаза.
К числу главных механизмов, обуславливающих прекращение кровотока в микрососудах,
следует отнести:
1. Агрегацию и агглютинацию клеток крови под влиянием проагрегантов.
2.Агрегацию кровяных клеток в связи со снижением, снятием и даже «перезарядкой» их
отрицательного поверхностного заряда под влиянием избытка ионов калия, кальция, Nа +, магния и
др.
3. Агрегация клеток крови в результате адсорбции на них избытка мицелл белка.
Виды.
В зависимости от
причин и механизмов развития стаза все его разновидности условно подразделяют на 3 группы:
1. «Истинный»
2. «Ишемический»
3 «Венозно-застойный».
- Истинный стаз , или капиллярный, возникает вследствие патологических изменений
самих капилляров или протекающей по ним крови.
- Ишемический стаз возникает в результате прекращения притока крови из
соответствующих артерий в капиллярную сеть.
- Застойный (венозный) стаз возникает при венозном застое, когда нарушение оттока
крови из капилляров в венозную систему приводит к полной остановке кровотока в капиллярах.
- Для истинного капиллярного стаза характерны первичная адгезия, агрегация и
агглютинация форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов, что обуславливает резкое
увеличение сопротивления току крови, приводящее к полной остановке кровотока. При этом кровь
23
нередко гомогенизируется, эритроциты набухают и теряют значительную часть своего пигмента, а
плазма вместе с гемоглобином выходит за пределы сосудов.
Причины истинного стаза различны.
В основе их действия лежит либо появление так называемых проагрегантов, либо снятие
отрицательного заряда мембран вплоть до его изменения на положительный, либо первичная
адсорбция на клетках крови молекул белка, также снимающих заряд и способствующих агрегации.
К наиболее частым причинам относят: химические, физические и биологические. Для
истинного стаза характерно нарушение процессов транскапиллярного обмена, в клетках органов и
тканей развивается гипоксия и ацидоз. Возможно гибель (некроз) клеток.
Проявления стаза.
Внешние проявление стаза «перекрываются» признаками венозного застоя или ишемии.
При исследовании тканей под микроскопом выявляется значительное расширение капилляров
или уменьшение их просвета. В капиллярах обнаруживаются неподвижные агрегаты эритроцитов и
других клеток крови, признаки микрокровоизлияния и отека ткани.
Последствия стаза.
При быстром устранении причины стаза ток крови в сосудах микроциркуляторного русла
восстанавливается и в тканях не развивается каких-либо существенных изменений. Длительный
стаз обуславливает развитие дистрофических изменений в тканях и гибель их (инфаркт).
16. Тромбоз: этиология, патогенез тромбообразования, последствия.
Под тромбозом понимают прижизненное свертывание крови в просвете артерий или вен.
Образующиеся сгустки называют тромбами. Они могут быть пристеночными, только
уменьшающими просвет сосуда, а могут быть и обтурационными, полностью закупоривающими
сосуд.
Различают:
а) белые тромбы, которые образуют тромбоциты, лейкоциты и в небольшом количестве белки
плазмы крови.
б) красные тромбы, состоящие, главным образом, из эритроцитов, скрепленных нитями фибрина.
в) смешанные тромбы.
Каковы причины и условия тромбообразования.
Чаще всего причиной тромбоза является изменения стенки сосудов при развитии различных
заболеваний: атеросклероза, ревматизма, сыпного тифа, сифилиса, эндартериита и пр. К этому
может привести и непосредственное поражение стенки сосудов какими-то физическими
(механическая травма, электрический ток), биологическими (токсины микроорганизмов)
факторами.
В результате изменяется электрический потенциал сосудистой стенки, происходит адгезия
(приклеивание) к ней тромбоцитов и их агрегация.
Это, в свою очередь, приводит к изменению заряда мембран тромбоцитов и они становятся той
каталитической поверхностью, на которой запускается система свертывания крови.
Часто развитию тромбоза способствует целый ряд факторов:
а) повышение активности свертывающей системы, либо, наоборот, снижение активности
антисвертывающей системы, фибринолитической системы (что в ряде случаев может и само по себе
стать причиной тромбообразования);
б) замедление кровотока;
в) нарушение ламинарного тока крови с возникновением завихрений (например, в области
аневризмы).
24
Последствия и исходы тромбоза.
Тромбоз может приводить к различным исходам, что определяется степенью развивающейся при
этом ишемии ткани. Таким образом, последствия зависzт от того, где произошел тромбоз: имеет
значение уровень физиологической активности и степень значительности органа для
жизнедеятельности, уровень развития коллатерального кровообращения.
В неблагоприятных случаях речь идет о развитии некротических процессов. В случаях, когда за
счет коллатерального кровообращения уровень кровоснабжения органов и тканей в зоне
тромбированного сосуда остается достаточным, функция органа может быть сохранена.
Что касается самого тромба, то с ним могут происходить различные изменения:
а) асептическое (ферментативное, аутолитическое) расплавление;
б) организация (рассасывание с замещением соединительной тканью);
в) реканализация;
г) септическое (гнойное) расплавление, что наиболее опасно, поскольку способствует
септикопиемии и образованию множественных абсцессов в различных органах.
17. Эмболия: определение, виды, последствия.
Под эмболией понимают закупорку кровеносных сосудов эмболами (частичками,
телами), приносимыми с током крови или лимфы.
Различают эмболии экзогенные и эндогенные. В свою очередь экзогенные эмболии
подразделяются на:
а) Воздушную эмболию, возникающую, например, при ранении крупных вен, (яремной,
подключичной), стенки которых фиксированы к прилежающим тканям и поэтому мало спадаются;
давление в них либо близко к нулю, либо отрицательное. В результате при их повреждении может
происходить засасывание воздуха с последующей эмболией малого круга кровообращения.
При ранении легких, также как при «взрывной» декомпрессии, быстром подъеме на большую
высоту возможно поступление воздуха в капиллярную сеть легких с эмболией сосудов большого
круга кровообращения.
б) Газовую эмболию, являющуюся основным патогенетическим звеном болезни декомпрессии,
в том числе и кессонной болезни. При этом быстрый перепад давления от нормального к резко
пониженному (или от высокого к нормальному – при кессонной болезни) приводит с снижению
растворимости газов и закупорке пузырьками газов (первую очередь азота) кровеносных сосудов,
главным образом, большого круга кровообращения.
в) Эмболию плотными инородными телами. Сюда же относятся бактериальная и паразитарная
эмболии.
Эндогенная эмболия подразделяется на:
а) Тромбоэмболию, т.е. частичками оторвавшегося тромба (например, вследствие его
асептического или гнойного расплавления). Чаще всего такой отрыв происходит при тромбозе вен
большого круга кровообращения (вен нижних конечностей, таза, печени), что объясняет частоту в
этом случае эмболии сосудов малого круга. Лишь тогда, когда тромбы образуются в левой
половине сердца (аневризма, эндокардит) или в артериях (при атеросклерозе) наступает эмболия
сосудов большого круга кровообращения.
б) Жировую эмболию, возникающую при попадании в кровь капелек жира. Чаще всего
причиной является разможжение костного мозга, жировой клетчатки, ожиревшей печени.
Поскольку источник жировой эмболии находится в бассейне вен большого круга, то чаще
наблюдается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения. И только в случае
проникновения капелек жира через легочные капилляры (или артериовенозные анастомозы малого
круга) в левую половину сердца может наступить эмболия большого круга.
25
в) Тканевую эмболию. Она может возникнуть при травме в случае заноса обрывков тканей,
особенно богатых водой (костный мозг, головной мозг, печень), в систему циркуляции прежде
всего малого круга. Особое значение имеет эмболия сосудов клетками злокачественных опухолей,
что ведет к развитию метастазов.
г) Эмболия околоплодными водами, которые могут поступать в поврежденные сосуды матки
при отделении плаценты. Содержащиеся в них плотные частички (меконий) могут вызывать
эмболию сосудов малого круга кровообращения.
Кроме того, эмболию подразделяют в зависимости от локализации эмболов на:
- эмболию большого круга кровообращения;
- эмболию малого круга кровообращения;
- эмболию системы воротной вены.
- Источником эмболии большого круга кровообращения являются патологические процессы в
легочных венах, камерах левой половины сердца, артериях большого круга кровообращения.
- Причина эмболии малого круга – патологические изменения в венах большого круга
кровообращения и правой половине сердца.
- К эмболии системы воротной вены ведут патологические изменения в бассейне воротной
вены и, в редких случаях, так называемая ретроградная эмболия, когда движение эмбола
подчиняется не гемодинамическим законам, а происходит в силу тяжести самого эмбола, например,
при эмболии крупных вен, замедлении кровотока и снижении присасывающего эффекта экскурсий
грудной клетки.
Наконец, различают парадоксальную эмболию, развивающуюся при незаращении
межпредсердной или межжелудочковой перегородки, в результате чего эмболы из вен большого
круга и правой половины сердца переходят в левую, минуя малый круг кровообращения.
Исходы эмболии.
Последствия эмболии зависят от локализации эмбола, состояния коллатерального
кровообращения, характера эмбола.
1. При эмболии малого круга кровообращения обычно наблюдается резкое падение
артериального давления. Характерно также повышение А/Д в легочной артерии, как результат
спазма легочных сосудов, что препятствует возможному отеку легких. Повышается венозное
давление, развивается синдром острой правожелудочковой сердечной недостаточности, что нередко
становится причиной смерти.
2. При эмболии большого круга кровообращения чаще всего речь идет о венечных сосудах
сердца, артериях мозга, внутренних сонных, почечных, брыжеечных артериях. С локализацией
связаны клинические проявления и исход.
3.При эмболии воротной вены происходит увеличение кровенаполнения органов брюшной
полости (желудка, кишок), развивается портальная гипертензия.
Говоря об исходах эмболии, подчеркнем, что помимо неблагоприятных, могут быть и
благополучные исходы. Это наблюдается в случае успешного развития коллатерального
кровообращения при относительно небольшой величине эмбола и закупорки им не основных
магистральных сосудов.
Следует сказать, что сами эмболы могут постепенно рассасываться, либо замещаться
соединительной тканью (например, при тромбоэмболиях).
18. Гипоксия: определение, характеристика, классификация.
Гипоксия - это типический патологический процесс, возникающий в результате
недостаточного снабжения тканей кислородом или нарушения использования его тканями, в
результате чего формируется энергетическая необеспеченность процессов жизнедеятельности.
26
Сущность гипоксии является абсолютная или относительная недостаточность
биологического окисления. Это может наблюдаться при нарушении согласованного действия
различных систем, включающих в себя поступление кислорода, транспорт субстратов окисления и
кислорода к митохондриям клеток, их эффективное использование с образованием достаточного
количества молекул АТФ и удалением СО2. (Н.И. Лосев).
Классификация.
По распространенности в организме гипоксию подразделяют на:
- местную, связанную с регионарным нарушением кровообращения;
- общую, с неодинаковым поражением многих органов, что связано с различной устойчивостью
их клеток к дефициту О2.
По скорости развития и продолжительности гипоксии выделяют:
- молниеносную форму, развивающуюся до тяжелой степени в течение десятков секунд;
- острую гипоксию, развитие которой характеризуется часами;
- хроническую гипоксию, развивающуюся неделями, месяцами и даже годами.
Для оценки степени выраженности гипоксии в качестве критериев используется
неврологическая симптоматика, состояния кровообращения и дыхания, биохимические параметры
(КОС, содержание лактата и пирувата и др.).
По степени выраженности гипоксию принято подразделять на:
1 – скрытую;
2 – компенсированную;
3 – выраженную с наступлением декомпенсации;
4 – некомпенсированную;
5 – терминальную.
Существует несколько классификаций гипоксий по патогенезу.
У нас в стране наиболее распространена этиопатогенетическая классификация И.Р.Петрова
(1949г).
Согласно ей выделяют:
1. Экзогенный тип (гипо- и нормобарическая)
2. Эндогенный тип (при патологических процессах, нарушающих снабжение или утилизацию
О2 тканями):
1) – дыхательная (легочный тип, респираторный);
2) – циркуляторная (сердечно-сосудистая);
3) - гемическая (кровяная);
4) – тканевая (гистотоксическая);
5) – смешанная.
Экзогенный тип гипоксии.
Экзогенная гипобарическая гипоксия возникает при понижении парциального давления О2 во
вдыхаемом воздухе (в N = 159 мм рт. ст.). Классическим примером является горная болезнь, когда
вследствие понижения барометрического давления снижается и парциальное давление О2. Первые
признаки горной болезни появляются уже на высоте 3500м. при парциальном давлении кислорода =
100 мм. рт. ст. Подъем на высоту 8000-8500м, где pО2 – 50-55 мм. рт. ст. приводит к тяжелейшим
расстройствам, несовместимыми с жизнью.
Нормобарический тип экзогенной гипоксии формируется при нормальном атмосферном
давлении, но сниженном парциальном давлении кислорода. Это наблюдается при работе в шахтах,
27
колодцах, при нарушении систем кислородообеспечения в самолетах, подводных лодках; во время
хирургических операций при неисправностях наркозно-дыхательной аппаратуры.
При уменьшении рО2 во вдыхаемом воздухе снижается его диффузия через альвеолярнокапиллярную мембрану и не происходит достаточной оксигенации крови. Формируется гипоксия.
Как правило, она компенсаторно активирует сердечную деятельность, ведет к гипервентиляции
легких. А это приводит к увеличению выделения СО2. и развитию гипоксии, возникает газовый
алкалоз, что сопровождается ухудшением кровоснабжения мозга и мышцы сердца. В таких
ситуациях, оправдано назначение газовых смесей с высокой концентрацией СО2.
Дыхательный тип гипоксии.
Дыхательный (респираторный) или легочной тип гипоксии возникает в результате
недостаточности газообмена в легких.
Это бывает при:
а) – альвеолярной гиповентиляции;
б) – нарушении процессов диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану;
в)-- избыточном вне- и внутрилегочном шунтировании венозной крови;
г) – нарушении кровотока в капиллярах малого круга;
д) – нарушении механизмов регуляции дыхания;
е) – изменении вентиляционно-перфузионных соотношений.
Патогенетические
нарушения в организме при дыхательной гипоксии, как и при экзогенной являются артериальная
гипоксемия, в большинстве случаев сочетающаяся с гиперкапнией, содержание кислорода
уменьшается как в артериальной, так и в венозной крови.
Циркуляторный тип гипоксии (сердечно- сосудистый) – связан с нарушением
кровообращения, что приводит к недостаточному снабжению кровью органов и тканей в единицу
времени. Важным показателем развития циркуляторной гипоксии является уменьшение объемной
скорости кровотока (Q), т.е. количества крови, протекающей через суммарный просвет обменных
микрососудов в единицу времени.
Причины:
1) – гиповолемия (массивная кровопотеря, ожоги, обезвоживание, увеличение депонирования
крови);
2) – увеличение емкости сосудистого русла при рефлекторных и гуморальных влияниях на
сосуды;
3) – снижение сократительной способности сердца различного происхождения (инфаркт
миокарда, кардиосклероз, перегрузка сердца, регуляторные нарушения кровотока;
4) – расстройства микроциркуляции (изменение стенок сосудов, при стазе, при эритремии).
Для газового состава крови при циркуляторной гипоксии характерно достаточное
напряжение О2 в артериальной крови и низкое в венозной, т.е. высокая артерио-венозная разница по
кислороду. Иногда возникает при высокой функциональной активности тканей, например, при
интенсивной мышечной работе, когда ССС не способна обеспечить организм необходимым
количеством О2 (при его нетринерованности).
Гемический или кровяной тип гипоксии – развививается при уменьшении кислородной
емкости крови, что отмечается при анемиях, нарушениях способности гемоглобина связывать,
транспортировать и отдавать тканям кислород. Патогенетической основой гемического типа
гипоксии является нарушение способности крови связывать, переносить и отдавать клеткам тканей
кислорода.
Другими словами, речь идет о снижении кислородной емкости крови в результате
уменьшения количества гемоглобина или изменения его физико-химических свойств.
28
В норме 1 г. Нв связывает 1,34 мл. О2 т.е. в 100 мл. крови содержится 19-21 мл. О2. Наиболее
часто этот тип гипоксии наблюдается при анемиях, гидремии, когда снижение Нв уменьшает
кислородную емкость крови.
Нередко гипоксия гемического типа связана с качественными изменениями гемоглобина,
например, при образовании патологических форм гемоглобина – карбокси – Нв соединение Нв с
СО2.
Качественные изменения Нв возникают также при образовании в крови Меt - Нв в результате:
а) наследственно обусловленной недостаточности восстанавливающих систем эритроцитов
(метгемоглобиноредуктаз);
б) – при действии токсических веществ, способных образовывать Met – Н – окислители, нитраты,
анилин, амидо- и нитропроизводные бензола, сульфаниламиды.
Снижение напряжения О2 в артериальной крови при гемической гипоксии нарушает
диссоциацию Нв в тканях ( в N = 97% О2 -это связанный с Нв и лишь 3% - это растворенный в
плазме) .
Сродство О2 к Нв уменьшается при высокой температуре тела, снижении рH крови, повышении
рСО2, при тяжелой физической работе.
Другими словами, в этих ситуациях нарушается образование оксигемоглобина в легких и его
диссоциация в тканях.
Тканевый тип гипоксии – связан с нарушением биологического окисления в клетках,
несмотря на достаточное их снабжение кислородом.
Принято рассматривать несколько патогенетических вариантов ее развития:
1) Тканевая гипоксия может быть связана с ингибированием ферментов дыхательной цепи.
Классическим примером является гипоксия при отравлении цианидами, которые соединяясь с 3-х
валентным Fе, блокируют конечный фермент дыхательной цепи – цитохромоксидазу,
обеспечивающую перенос электронов на кислород. Нарушение активности цитохромоксидазы
блокирует тканевое дыхание на 93%.
2) Причиной тканевой гипоксии может быть нарушение синтеза дыхательных ферментов
при дефиците некоторых витаминов: В1, В2 –простетических групп флавиновых ферментов
никотиновой кислоты, входящей в состав кодегидрогеназ.
3) Своеобразный вариант тканевой гипоксии возникает при резко выраженном
разобщении процессов окисления и фосфорилирования в дыхательной цепи. В этом случае
интенсивность окислительных процессов даже нарастает, однако выделяющаяся энергия в
меньшей степени идет на образование АТФ, а в значительном количестве выделяется в виде тепла.
4) В развитии некоторых форм тканевой гипоксии важную роль играют процессы
свободнорадикального окисления липидов. Они активируются в тканях при лучевых
поражениях, токсическом повышении рО2, дефиците естесственных антиоксидантов (токоферол,
каротины, рутин, глютатион). Активация процессов перекисного окисления липидов проводит к
дестабилизации мембран, что в свою очередь нарушает клеточный метаболизм.
5) Нередко тканевая гипоксия возникает как вторичный патологический процесс при
гипоксиях экзогенного, респираторного циркуляторного или гемического типов, приводящих к
ацидозу в тканях.
Для тканевой гипоксии характерно нормальное напряжение О2 в артериальной крови и
повышенное в венозной; артериовенозная разница по О2 значительно уменьшается.
Гипоксию смешанного типа – этот тип гипоксии наблюдается наиболее часто и представляет
собой сочетание 2-х или нескольких типов гипоксии. Многие этиологические факторы гипоксии
повреждают несколько путей утилизации О2 .
29
Так, СО связывает Hв и ингибирует систему цитохромов. Нитраты образуют Меt – Hв и
разобщают процессы окисления и фосфолирирования. Барбитураты угнетают дыхательный центр,
что приводит к гиповентиляции легких и одновременно снижают процессы окисления в тканях.
Нередко отдельные формы гипоксии патогенетически формируются одна вслед за другой по
механизму причинно-следственных отношений. Так, при выраженной дыхательной гипоксии
страдает функция сердечно-сосудистого центра → снижается сократительная способность миокарда
→ возникает циркуляторный тип гипоксии → тканевой ацидоз → развивается тканевая гипоксия.
На практике любая гипоксия чаще всего носит смешанный характер: массивная кровопотеря,
травматический шок, коматозные состояния всегда ведут к развитию гипоксии смешанного типа.
19. Патогенетические подходы к терапии гипоксий.
а) – дыхание газовыми смесями с повышенным или нормальным рО2;
б) – применение антигипоксантов, оказывающих непосредственное благоприятное воздействие
на процессы биологического окисление в тканях;
в) – назначение антиоксидантов, подавляющих процессы свободнорадикального окисления
мембранных липидов;
г) – назначение фармакологических средств, направленных на восстановление нарушенных
функций физиологических систем организма (ССС., крови, дыхания, ЦНС).
20-21. Кислотно-щелочное равновесие. Общая характеристика. Основные формы
нарущения КЩР, классификация, характеристика.
Показатели кислотно-щелочного равновесия, патофизиологическая оценка.
1? Нормальные границы рН крови.
Формы нарушения кислотно-основного состояния (КОС.)
Уровень концентрации ионов водорода в крови – это одна из важнейших жизненных
констант, постоянство которой необходимое условие существования организма и поэтому
поддерживается чрезвычайно тщательно, она относится к так называемым «жестким константам».
Поскольку в абсолютных величинах концентрация ионов водорода очень мала (составляет около
десяти наноэкв. /л), было предложено заменить ее так называемым водородным показателем – рН.
рH– представляет собой отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода.
Соотношения между этими показателями такое: чем величина рН меньше, тем концентрация
ионов водорода больше.
В норме рН крови изменяется незначительно, в пределах 7,35-7,45.
Любые сдвиги величины рН в ту или иную сторону непременно приводят к нарушению многих
функций организма, вплоть до смертельного исхода.
Уменьшение рН крови менее 6,8 и увеличение более 7,7 несовместимы с жизнью.
Для поддержания концентрации ионов водорода и соответственно рН в таком узком диапазоне в
организме существуют специальные системы – это буферные системы клеток и крови, и
физиологические – главным образом,легкие и почки.
Буферными системами называют смеси слабой кислоты с солью этой кислоты и сильного
основания.
В крови имеются 4 буферные системы:
30
1. Бикарбонатная буферная система, которую составляют угольная кислота (Н2СО3) и ее
бикарбонат. В норме их соотношение 1:20.
Н2СО3 = 1
NаНСО3 20.
2. Фосфатный буфер, который состоит из одно- и двузамещенных фасфатов: NаН2РО4
Nа2НРО4.
3. Белковый буфер. Буферные свойства белков крови связаны с их амфотерностью.
Н - R-ОН;
4. Гемоглобиновый буфер.
Его составляют оксигемоглобин и восстановленный гемоглобин.
Все буферные системы состоят из кислого (донатор ионов «Н») и основного (акцентор
ионов «Н») компонентов. Следовательно, они могут нейтрализовать избыток как кислот, так и
оснований.
При разнообразной патологии кислотно-основное состояние может смещаться либо в кислую,
либо в основную сторону, т.е. концентрация ионов водорода в крови может либо увеличиваться,
либо снижаться.
В связи с этим по направленности сдвигов различают:
1.Ацидоз – это нарушение КОС, которое характеризуется абсолютным или относительным
увеличением в крови кислореагирующих веществ, т.е. увеличением концентрации водородных
ионов (показатель рН снижается).
2. Алкалоз – нарушение КОС, при котором выявляется абсолютное или относительное
увеличение оснований в крови. При этом концентрация водородных ионов уменьшается (показатель
рН нарастает).
По степени выраженности различают:
- компенсированные ацидоз, алкалоз
- декомпесированные ацидоз, алкалоз.
При компенсированных состояниях показатель рН удерживается в крайних границах нормальной
величины за счет перенапряжения буферных и иных систем регуляции рН крови.
При декомпенсированных формах рН крови смещен либо в кислую, либо в основную сторону.
По патогенезу ацидоз и алкалоз подразделяют на два вида:
а) Газовые (респираторные или первичная гипер- и гипокапния) – ацидоз, алкалоз.
б) Негазовые (метаболический) ацидоз, алкалоз, которые возникают при накоплении в крови
продуктов обмена веществ (исключая СО2) кислого или основного характера.
2? Газовый ацидоз, определение, причины, патогенез.
Газовый ацидоз (респираторный или первичная гиперкапния),) – нарушение кислотноосновного баланса, обусловленное увеличением напряжение СО2 в биологических жидкостях и
сопровождающееся снижением рН крови.
Причины.
1. Недостаточность внешнего дыхания (угнетение дыхательного центра, нарушение проведения
нервных импульсов к дыхательной мускулатуре при невритах, нарушении симпатической
31
передачи, при нарушении целостности и функции самой грудной клетки и /или диафрагмы, при
заболеваниях легких).
2. Недостаточность кровообращения связанная с нарушением работы сердца, сосудов или
смешанные формы.
3. Высокая концентрация СО2 в воздухе.
Патогенез газового ацидоза.
При газовом ацидозе в крови нарастает концентрация СО2 (гиперкапния).
В свою очередь, гиперкапния приводит к сужению бронхов, как за счет их спазма, так и за счет
накопления слизи в просвете бронхов и бронхиол.
Помимо этого, при гиперкапнии наблюдается спазм мелких артерий и артериол и, как следствие,
повышение величины артериального кровяного давления; спазм сосудов почек, которое может
приводить к развитию почечной недостаточности.
Важно отметить, что гиперкапния вместе с развивающейся гипоксемией постепенно
приводят к метаболическому ацидозу, что резко ухудшает состояние организма.
3? Негазовый (метаболический) ацидоз, определение причины, патогенез).
Негазовый (метаболический) ацидоз – нарушение кислотно-основного баланса, вызванное
снижением содержания гидрокарбоната ( НСО3) в плазме и характеризующееся снижением рН.
Причины.
1. Избыточное образование в организме кислых продуктов, что наблюдается при некоторых
видах нарушения обмена веществ, характерных для сахарного диабета, полного голодания;
различные виды гипоксемии и гипоксии органов и тканей.
Особо следует отметить развитие лактатного ацидоза, связанного с повышенным
накоплением молочной кислоты при острой гипоксии, при патологии печени, что нередко
становится основным механизмом тяжелого ацидоза и смерти.
1. нарушение выведения из организма кислореагирующих веществ, что нередко сочетается со
снижением образования в почках бикарбонатных анионов. Это характерно для острой и
хронической почечной недостаточности.
2. Потеря организмом большого количества оснований со щелочными пищеварительными соками
(при длительных поносах).
4. Избыточное поступление в организм кислот (например, при отравлении уксусной кислотой и
пр.).
Патогенез при (негазазовом) метаболическом ацидозе.
Вследствие нейтрализации кислых продуктов резко уменьшается щелочной резерв крови; при
этом за счет увеличения в крови концентрации СО2 происходит раздражение дыхательного центра,
что ведет к гипервентиляции альвеол и гипокапнии; почки увеличивают выделение
кислореагирующих соединений и задерживают щелочные продукты.
В свою очередь, гипокапния приводит к снижению возбудимости дыхательного центра,
появлению дыхания Куссмауля, падению тонуса сосудов с последующим снижением почечного
кровотока и нарушением мочеобразования.
32
Вследствие потери с мочой ионов К+, Nа+, Са+, может наблюдаться тахикардия,
экстрасиситолия, а в тяжелых случаях – фибрилляцию желудочков сердца, нарушение нервномышечной активности.
Снижается сродство гемоглобина к О2, в результате чего нарушается образование в легких
оксигемоглобина и отдача им кислорода клеткам тканей. Этот фактор в совокупности с нарушением
сердечной деятельности ведет к гипоксемии и гипоксии.
4? Газовый (респираторный или первичная гипокапния) алкалоз , этиология, патогенез.
Газовый алкалоз – нарушение кислотно-основного баланса, вызванное снижением напряжения
СО2 в биологических жидкостях (pH при этом нарастает).
Причины.
Газовый алкалоз развивается при гипервентиляции альвеол (подъем в гору, перегревание, при
некоторых заболеваниях мозга и т.д.) сопровождающиеся синдромом гипервентиляции:
выраженной гипотензией, тяжелой недостаточностью кровообращения, пневмонией, развитием
анемии.
Патогенез.
Вследствие гипервентиляции альвеол развивается гипокапния, которая ведет к понижению
возбудимости дыхательного центра, появлению дыхания Куссмауля, угнетению
сосудодвигательного центра.
Это, в свою очередь, приводит к падению А/Д.
Выведение с мочой больших количеств бикарбоната Nа+ способствует потери жидкости и
обезвоживанию организма.
5? Негазовый (метаболический) алкалоз,этиология, патогенез.
Негазовый алкалоз – нарушение кислотно-основного баланса, характеризуется повышением
концентрации гидрокарбоната ( НСО3 ) и увеличением рН крови.
Этиология
Развивается при абсолютном и\или относительном увеличении в крови концентрации щелочных
соединений.
Это может быть вследствие:
а) введение большого количества веществ, обладающих основными свойствами (например, при
изжоге);
б) при потере большого количества кислот (например, при неукротимой рвоте).
Патогенез
При негазовом алкалозе в результате уменьшения концентрации в крови водородных ионов
тормозится активность дыхательного центра, наблюдается гиповентиляция.
Компенсаторное увеличение выведения почками гидрокарбоната Nа может сопровождаться
обезвоживанием организма. Если вместе с ионами Nа + выводятся и ионы К+, то возможно
развитие сердечной недостаточности.
В случае повышенного выделения ионов Са + и развития гипокальциемии возможно появление
судорог.
6? Смешанные нарушение КОБ
33
1) – Смешанный метаболический ацидоз и респираторный ацидоз (сочетание дефицита
бикарбоната и гиперкапнии) могут снижать рН до очень низкого и опасного уровня. Это
наблюдается у больных с остановкой сердца и дыхания, при сочетании недостаточности дыхания и
кровообращения.
2) – Смешанный метаболический алкалоз и респираторный алкалоз (сочетание избытка
бикарбоната и гипокапнии) часто наблюдается при токсикозах первой половины беременности тошноте и частой рвоте.
3) – Смешанный метаболический алкалоз и респираторный ацидоз может развиться у больного с гиповентиляцией легких (например, при обструктивном
заболевании); при назначении кортикостероидов или диуретиков, вызывающих хлоридзависимый
метаболический алкалоз.
В этих условиях задержка СО2 может стать более выраженной для компенсации
метаболического алкалоза.
4) – Смешанный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз наблюдается довольно
часто у больных в критических состояниях. Такая комбинация возможна при печеночной
недостаточности, а также в том случае, когда к первичному респираторному алкалозу
присоединяется метаболический ацидоз в результате сепсиса и лактат-ацидоза или алкогольного
кетоацидоза.
Основные показатели КОБ.
- рН капиллярной крови - 7,35- 7,45
- рСО2 арт. крови – 40-45 мм. рт. ст. (4,7- 6,0 кПа),
-рСО2 венозной крови около 46 мм. рт. ст. (6,1 кПа); 33- 46 мм. рт. ст.
- ВВ (Buffer Base) – буферные основания крови (сумма оснований всех буферных систем, у
здоровых лиц 40-60 ммоль/л); 44-53 ммоль/л.
- BE (Bаse Excess) – избыток буферных оснований по отношению к
кислотам.
В норме ВЕ равен 40-60 ± 2,5 ммоль/л.
Отрицательное значение (- 3,4) ВЕ указывает на дефицит оснований избыток кислот,
Положительное значение ВЕ (+ 2,5 )– на избыток оснований или дефицит кислот;
SB (Standart Bicarbonat) – концентрация бикарбоната у данного человека при стандартных
условиях (t – тела 37 0С, рСО2 – 40 мм. рт. ст. и полное насышение крови кислородом.)
У здоровых лиц SB = 20 – 27 ммоль/л; 22 – 26 ммоль/л.
- АВ – истинный бикарбонат крови или содержание НСОЗ в крови у конкретного человека (в
норме 19-25 ммоль/л);
- ТСО2 (motal СО2) – общее содержание СО2 в крови: во всех буферах и растворенный (в N 19-25
ммоль/л).
№В! Во врачебной практике для оценки КОБ у больного достаточно определить рН
артериальной крови, характеризующий концентрацию протонов во внеклеточной жидкости,
34
содержание крови плазмы бикарбоната аниона (НСО3 - ); напряжение углекислого газа в
артериальной крови (Ра СО2), а также концентрацию в плазме К+, Nа+, Cl -.
МК (мол. к-та) - 6-16 мг %.
ТК – (титруемая кислотность) – 20-40 ммоль/л.
КТ( кетоновые тела) – 0,5 – 2,5 мг %.
Основные показатели КЩР.
Основные.
* рН крови:
- артериальной – 7,37-7,45
- венозной
– 7,34-7,43
- капиллярной
– 7,35-7,45
* РСО2
4,3-6,0 кПа
33-46 мм. рт. ст.
* стандартный
бикарбонат
плазмы крови – SB – 22 -26 ммоль/л
Standart
Bicarbonat
* Буферные основания
капиллярной крови (ВВ) – 44-53 ммоль/л
Buffer Base
* Избыток оснований
Капиллярной крови (ВЕ) – 3,4 + 2,5 ммоль/л
Bаse
Excess
Дополнительные.
* КТ крови
(кетоновые тела)
0,5-2,5 мг%
* МК крови
молочная кислота
6-16 мг%
* ТК суточной мочи
(титруемая кислотность
20-40 ммоль/л
суточной мочи).
35
* Аммиак суточной мочи –
NН 4
10- 107 ммоль/сут
(20-50ммоль/л.)
№В! ВЕ - Отрицательное значение ВЕ указывает на дефицит оснований или
избыток кислот.
Положительное значение ВЕ- на избыток оснований или дефицит
кислот.
22. Принципы коррекции ацидозов и алкалозов.
Респираторный ацидоз и алкалоз сравнительно легко нормализуются управляемой вентиляцией.
Однако очень часто респираторный ацидоз и алкалоз являются формой компенсации
противоположных метаболических расстройств, к которой организм был вынужден прибегнуть,
чтобы поддержать рН в пределах, не инактивирующих ферментативную деятельность. В таких
случаях не следует торопиться с ИВЛ, если к этому не вынуждает гипоксия: сначала надо
попытаться корригировать метаболические расстройства. После их коррекции уровни углекислоты,
возможно, нормализуются самостоятельно. Эта оговорка не относится к первичной патологии
вентиляции, когда ИВЛ надо начинать сразу. Вообще при терминальных состояниях изолированные
формы дыхательных или метаболических расстройств встречаются исключительно редко.
Метаболический ацидоз — самое частое нарушение КЩС при терминальных состояниях,
связанное с накоплением в тканях недоокисленных продуктов метаболизма и органических кислот
при нарушении обменных процессов любого генеза. Наиболее частой причиной бывают
расстройства микроциркуляции и тканевого метаболизма.
Процессы компенсации метаболического ацидоза сопровождаются перемещением ионов калия и
натрия между клеткой и внеклеточным пространством и изменением осмолярности. При
метаболическом ацидозе из организма выводятся многие микроэлементы, в том числе железо —
важный элемент оксидаз, в связи с чем нарушаются окислительно-восстановительные процессы.
Вызванное ацидозом и гипоксией повышение проницаемости сосудистой стенки еще больше
увеличивает реологические расстройства крови и приводит к тяжелым нарушениям функции
жизненно важных органов — печени, почек, легких, ЦНС.
Лечение метаболического ацидоза не следует начинать с простого введения бикарбоната натрия,
который быстро нормализует рН, но нередко еще больше ухудшает состояние больного.
Интенсивная терапия метаболического ацидоза обязательно должна быть комплексной и состоять
из следующих частей: попытка устранить этиологический фактор (патологию систем
кровообращения, дыхания, органов брюшной полости и т. д.); нормализация гемодинамики —
устранение гиповолемии, восстановление микроциркуляции, улучшение реологических свойств
крови; применение оксигенотерапии для ликвидации гипоксии при спонтанной или искусственной
вентиляции; коррекция водно-электролитного баланса; улучшение почечного кровотока и диуреза;
устранение анемии и гипопротеинемии; улучшение тканевых окислительных процессов введением
глюкозы, инсулина и перечисленных выше антигипоксических медикаментозных средств; усиление
бикарбонатной буферной системы крови с учетом дефицита оснований и строгим лабораторным
контролем эффективности.
Дефицит буферных оснований рассчитывается по величине BE (base excess — избыток
оснований), полученной при анализе КЩС, и объему внеклеточной жидкости, составляющему
приблизительно 20 % массы тела.
Необходимое количество раствора определяют с учетом концентрации и содержания ионов
НСО- в 100 мл выбранного раствора.
36
Бикарбонат натрия довольно быстро корригирует метаболический ацидоз, но содержащийся в
нем ион Na+ еще больше повышает осмолярность внеклеточной жидкости и усиливает клеточную
дегидратацию. Необходимо помнить, что в щелочной среде нарушается процесс диссоциации
хлорида кальция, и внезапное снижение уровня ионизированного кальция может привести к
угнетению сократительной способности миокарда. Щелочные растворы следует вводить осторожно,
сочетать с введением глюконата кальция и строгим контролем гемодинамики.
Лактат натрия мягче устраняет сдвиги КЩС, но нежелателен при гипоксии, без которой трудно
представить себе терминальное состояние. Еще один раствор для коррекции метаболического
ацидоза — трисамин (ТНАМ), органический буферный раствор, действующий медленнее
бикарбоната натрия и легко проникающий через клеточные мембраны. К его существенным
недостаткам относится угнетение вентиляции. Трисамин применяют в 3,6 % растворе со скоростью
введения 1 мл/(мин – кг). Количество раствора можно рассчитать по формуле:
где ТНАМ — трисамин в миллилитрах 3,6% раствора; BE— дефицит буферных оснований; Р —
масса тела (кг) больного.
Метаболический алкалоз. В реанимационной практике метаболический алкалоз встречается,
реже, чем метаболический ацидоз, но зато хуже поддается коррекции и протекает тяжелее.
Основные причины развития метаболического алкалоза таковы: потеря кислых соков при патологии
пищеварительной системы (острое расширение желудка, острый панкреатит, неукротимая рвота и
др.); острая печеночная недостаточность с гипокалиемическим синдромом; вторичный
гиперальдостеронизм при гиповолемии любой этиологии; массивное переливание цитратной крови
при здоровой печени, цитрат натрия трансформируется печенью в щелочной лактат натрия;
избыточная коррекция метаболического ацидоза.
Основная опасность метаболического алкалоза — нарушение гемодинамики из-за
сопутствующих алкалозу электролитных сдвигов. Возникающая при нем гипокалиемия ведет к
нарушению возбудимости и сократимости миокарда, повышению его чувствительности к
сердечным гликозидам. Снижение в щелочной среде содержания ионизированного кальция
повышает нервно-мышечную возбудимость в результате увеличения проницаемости клеточных
мембран. Это проявляется в виде судорог и приступов тетании. Коррекция метаболического
алкалоза проводится с обязательным учетом электролитных расстройств. С этой целью вводят
растворы хлорида калия (они имеют кислую реакцию), глюкозы, изотонический раствор натрия
хлорида для повышения осмолярности внеклеточной жидкости и уменьшения клеточной
гипергидратации. При умеренно выраженном алкалозе этой терапии достаточно, чтобы
нормализовать КЩС. При высоком метаболическом алкалозе требуется дополнительное введение
растворов, богатых ионами водорода. Для этих целей пользуются растворами хлористоводородной
кислоты (100 мл на 1 л 5% раствора глюкозы) и 0,9 % раствором хлористого аммония. Количества
вводимых растворов рассчитывают с учетом дефицита кислых валентностей и объема внеклеточной
жидкости, а также содержания ионов водорода в применяемом растворе: 100 мл 4 % раствора
хлористоводородной кислоты содержат 109,6 мэкв (ммоль) иона водорода. Скорость введения
растворов с хлористоводородной кислотой не должна превышать 0,2 мэкв/кг-ч), т. е. за сутки можно
вводить не более 250 — 300 мэкв (ммоль) Н+. Хлористый аммоний из-за токсического действия
аммиака на мозг нельзя применять при острой печеночной недостаточности, когда чаще всего и
бывает метаболический алкалоз.
Количество миллилитров раствора для коррекции метаболического ацидоза или алкалоза можно
рассчитать по формуле
23-25. Характеристика понятия «воспаление». Этиология. Защитный характер воспаления.
Компоненты воспаления, характеристика.
Местные и общие признаки при воспалении.
Воспаление – типовой патологической процесс, сформировавшийся в эволюции как защитноприспособительная реакция организма на воздействия патогенных факторов, направленная на
37
локализацию, уничтожение и удаление флокогенного агента, а также на устранение последствий его
действия и характеризующийся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.
В чем же выражается защитный характер воспаления?
1. Активно локализует очаг повреждения с помощью так называемого «защитного вала»,
препятствуя тем самым распространению патогенного
раздражителя по организму. Чем более местно протекает эта общая реакция, тем благоприятнее
для организма ее исходы.
2. Наряду с ограничительной функцией воспаление создает условия для инактивации
(уничтожение) тем или иным способом патогенного раздражителя непосредственно в регионе его
действия.
3. Очаг воспаления обладает дренажной функцией, т.к. создает условия для выделения из зоны
патогенных раздражителей и продуктов распада тканей во внешнюю среду.
4. В очаге воспаления формируются условия для мобилизации разнообразных защитных сил
организма специфического и неспецифического характера.
Этиология.
Патогенные раздражители объединяют по их происхождению в две большие группы –
экзогенные и эндогенные факторы.
К экзогенным относятся инфекционные (бактерии, вирусы, риккетсии, паразиты, простейшие) и
неинфекционные (физические, химические, биологические, психогенные факторы).
К эндогенным факторам относят продукты тканевого распада, злокачественные опухоли,
тромбы, инфаркты, кровоизлияния, отложение солей, а также сапрофитную микрофлору.
2? Местные и общие признаки воспаления.
Полагают, что уже Цельс (178г.н.э.) знал 4 основных признака воспаления:
1 – покраснение – rubor;
2 – жар-calor
3 – «опухоль» - tumor;
4 – боль – dolor.
Считают, что Гален прибавил к ним 5-й признак.
- functio laesa – нарушение функции.
Покраснение - связано с развитием артериальной гиперемии и «артериализацией» венозной
крови в очаге воспаления.
Жар – обусловлен увеличенным притоком теплой крови, активацией метаболизма,
разобщением процессов биологического окисления.
«Опухоль» - возникает вследствие развития экссудации и отека, набухания тканевых
элементов, увеличения суммарного диаметра сосудистого русла в очаге воспаления.
Боль – развивается в результате раздражения нервных окончаний, различными
биологически активными веществами, сдвига активной реакции среды в кислую сторону,
повышения осмотического давления и механического растяжения или сдавления тканей.
Нарушение функции воспаленного органа связано с расстройством его нейроэндокринной
регуляции, развитием боли, структурными повреждениями.
Воспаление – это местнотекущий процесс, который, однако, проявляется не только ярко
выраженными местными признаками, но и весьма характерными и ,зачастую, существенными
изменениями во всем организме.
Общие признаки воспаления:
1. Изменение количества лейкоцитов в периферической крови:
38
- лейкоцитоз – развивается при подавляющем большинства воспалительных процессов или
значительно реже – лейкопения (при воспалении вирусного происхождения). Лейкоцитоз
обусловлен активацией лейкопоэза и перераспределением лейкоцитов в кровеносном русле.
2. Лихорадка, развивающаяся под влиянием поступающих из очага воспаления пирогенных
факторов, таких как липополисахариды, катионные белки, интерлейкин – I.
3. Изменение белкового «профиля» крови.
При остром процессе в крови накапливаются синтезируемые печенью, так называемые «белки
острой фазы» (БОФ) воспаления: с- реактивный белок СРБ, церрулоплазмин, гаптоглобулин,
компоненты комплемента и др. Для хронического течения воспаления характерно увеличение в
крови содержания альфа и, особенно, гамма – глобулинов.
4. Изменение ферментного состава крови выражается в увеличении активности трансаминаз
(например, аланинтрансаминазы – при гепатите; аспартаттрансаминазы – при миокардите),
гиалуронидазы, тромбокиназы.
5. Ускорение СОЭ - из-за снижения отрицательного заряда эритроцитов, увеличения вязкости
крови, изменения белкового спектра, повышения t-ры.
6. Изменения содержание гормонов в крови (как правило, увеличение концентрации
катехоламинов, кортикостероидов).
7. Аллергизация организма, о чем свидетельствуют нарастание титра антител, появление
сенсибилизированных лимфоцитов крови, развитие аллергических реакций.
3? Механизмы развития воспаления.
Динамика воспалительного процесса, независимо от вызывающих его причин, всегда достаточно
стандартна, т.е. воспаление, по существу, является «монопатогенетическим» процессом.
Закономерный характер его развития в большей мере обусловлен так называемыми «медиаторами
воспаления».
Медиаторы воспаления – это комплекс физиологически активных веществ, опосредующих
и пролонгирующих действие факторов и первичной альтерации т.е. фактически определяющих
развитие и исходы процесса воспаления.
По происхождению различают клеточные и плазменные (гуморальные) медиаторы.
Первую клеточную группу веществ образуют различные клетки, принимающие участие в
развитии воспаления:
1. Полиморфноядерные £;
2. Мононуклеарные клетки;
3. Тромбоциты;
4. Тучные клетки;
5. Другие клетки соединительной ткани и паренхиматозных органов, подвергшиеся активации
или разрушению.
Вторую (плазменные – гуморальные) группу составляют вещества, поступающие в очаг
воспаления в основном из плазмы.
По своей природе медиаторы воспаления объединены в следующие группы:
А. Биогенные амины:
1. Гистамин;
2. Серотонин.
Б. Активные полипептиды и белки:
1. кинины;
2. компоненты системы комплемента;
39
3. ферменты;
4. Лейкоцитарные факторы белковой пророды:
а) катионные белки;
б) интерлейкин -I
в) монокины;
г) лимфокины
В. Производные полиненасыщенных жирных кислот:
1. Простагландины;
2. Тромбоксаны;
3. Лейкотриены;
4. Продукты перекисного окисления липидов.
Компоненты воспаления
Патогенетическую основу воспаления составляют три так называемых компонента:
1. Альтерация;
2. Экссудация;
3. Пролиферация.
*Альтерация ( от лат. аlteratio – изменение). Под альтерацией понимают комплекс обменных
физико-химических и структурно-функциональных изменений.
Альтерация делится на:
Первичную –
Вторичную –
возникает в ответ на
возникает под действием
прямое действие фактора.
раздражителя и первичной
Эта альтерация, как бы
альтерации.
пролонгирует действие
Эти действия не прямые, а
причины воспаления, когда
опосредованы нервной системой
она уже не «контактирует»
физико- химическими факторами и ,
с организмом.
главное, медиаторами воспаления.
* Экссудация ( лат. еxsudatio – выпотевание)
Этот компонент воспаления включает в себя триаду:
а) сосудистые реакции и изменения кровообращения в очаге воспаления;
б) выход жидкой части крови из сосудов – собственно экссудацию;
в) эмиграцию ( от лат. еmigratio - выселение) – выход лейкоцитов в очаг воспаления и развитие
фагоцитарной реакции.
- Динамика сосудистых реакций и изменение кровообращения при развитии воспаления
стереотипна: вначале возникает кратковременный спазм артериол и прекапилляров с замедлением
кровотока, артериальная гиперемия, венозная гиперемия и, наконец, развивается престаз
(толчкообразный кровоток, маятникообразное движение крови) и стаз -остановка кровотока.
В результате стаза формируется своеобразный барьер, обеспечивающий отграничительную
функцию очага воспаления.
- Выход жидкой части крови в очаг воспаления происходит вследствие резкого усиления
процесса фильтрации и микровезикулярного транспорта, а задержка в тканях связана со снижением
процесса резорбции из-за увеличения венозного давления.
40
Экссудат, как воспалительная жидкость, в отличии от транссудата содержит большое
количество белка (не менее 3-5%), ферментов, иммуноглобулины, клетки крови, остатки тканевых
элементов.
Благодаря экссудации происходит отграничение очага воспаления, разбавление токсинов и
продуктов распада тканей, осуществляется защита от факторов и поврежденных клеток с помощью
ферментов и иммуноглобулинов.
- Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления начинается с их краевого (пристеночного) стояния,
которое может продолжаться несколько десятков минут.
Затем гранулоциты (через межэндотелиальные «щели») и агранулоциты проходят через
сосудистую стенку и продвигаются к объекту фагоцитирования.
Амебовидное движение лейкоцитов возможно благодаря обратимым изменениям состояния
цитоплазмы и поверхностного натяжения мембран, обратимой полимеризации сократительного
белка – актина и использованию энергии АТФ анаэробного гликолиза. Направленное движение
лейкоцитов объясняется накоплением в очаге воспаления положительных хемоаттрактантов –
белков, полипептидов, продуктов жизнедеятельности микробов, повышением t-ры.
* Фагоцитоз – эволюционно выработанная защитно- приспособительная реакция организма,
заключающаяся в узнавании, активном захвате и переваривании микроорганизмов, разрушенных
клеток и инородных частиц фагоцитами.
Различают 4 стадии фагоцитоза:
1 ст. – сближение фагоцита с объектом.
2 ст. – прилипание.
3 ст. – захват фагоцитируемого объекта;
4 ст. – внутриклеточное положение и переваривание объекта.
* Пролиферация (от лат.proliferatio – размножение) – в очаге воспаления
заключается в размножении местных тканевых элементов, преимущественно
соединительнотканных с последующим восстановлением поврежденного участка.
Заключительный этап пролиферации – это вторичная инволюция рубца, когда лишние
коллагеновые структуры удаляются и остается лишь тот минимум, который необходим для
адекватного завершения воспалительного процесса.
Ход пролиферации находится под контролем многих факторов:
1) фибробласты синтезируют проколлаген и в то же время секретируют коллагеназу,
расщепляющую коллаген. Между этими процессами существует взаимодействие по типу
ауторегуляции. Нарушение этой регуляции может приводить к развитию склеропатией;
2) Фибробласты образуют миграцию, пролиферацию и адгезию клеток соединительной ткани;
3) Микрофаги в завершающей стадии воспаления секретируют особый фактор стимуляции
фибробластов, увеличивающий их размножение и адгезивные свойства;
4) Мононуклеары крови человека выделяют лимфокины и монокины, ингибирующие
пролиферацию фибробластов и образование коллагена;
5) Макрофаги секретируют простагландины группы Е, которые могут потенцировать рост через
усиление кровоснабжения регенерирующей ткани;
6) Нейтрофилы способны продуцировать тканеспецифические ингибиторы – кейлоны и
антикейлоны – стимуляторы пролиферации, взаимодействующие по типу обратной связи;
7) Кортикостероиды тормозят регенерацию, снижают чувствительность макрофагов к
лимфокинам и, тем самым, тормозят секрецию коллагена.
Минералокортикоиды стимулируют регенераторный процесс.
8) Циклические нуклеотиды ингибируют митотическую активность клеток.
41
26. Лихорадка: определение, этиология, патогенез. Основные изменения в деятельности
органов и систем при лихорадке.
Лихорадка – это типовой патологический процесс, возникающий у высших теплокровных
животных и человека при воздействии на организм пирогенных раздражителей.
Лихорадка проявляется временным повышением t-ры тела вне зависимо от внешней t-ры и
обычно сопровождается рядом характерных изменений обмена веществ и физиологических
функций.
Продолжительность лихорадки может исчисляться несколькими часами, днями и даже годами.
По уровню повышения t-ры во 2-й стадии различают следующие типы лихорадки:
1 – слабую (субфебрильную) до 380
2 – умеренную (фебрильную) до 38-390
3 – высокую (пиретическую) до 39-410
4 – чрезмерную (гиперпиретическую) до 410 С.
Известно, что t-ра тела человека подвержена суточным колебаниям: максимальная t-ра в 57ч. вечера, минимальная в 4-6 ч. утра.
Непосредственной причиной лихорадки является пирогенные вещества, или пирогенны (от греч.
руr – огонь, жар).
В зависимости от происхождения пирогенов различают инфекционные и неинфекционные
лихорадки.
- Инфекционные лихорадки встречаются наиболее часто и сопровождают большинство
инфекционные болезни.
Возбудители инфекций – микробы, вирусы, паразиты – содержат в качестве продуктов
метаболизма или структурных элементов так называемые первичные пирогенны –
липополисахариды, белковые вещества и нуклеиновые кислоты.
- Неинфекционные (асептические) лихорадки – возникают при механическом
повреждении, тканей (разрезах, ушибах, раздавлении, разрывах), некрозах (напр., при инфаркте
миокарде), асептическом воспалении - гемолизе.
Пирогенные вещества при этом образуются клеточно-тканевыми структурами самого организма.
Особую группу составляют неинфекционные лихорадки, возникающие при некоторых
иммунопатологических и аллергических состояниях организма, также при введении сывороток с
лечебной или диагностической целью, переливании крови и других содержащих белок жидкости.
Кроме инфекционных и неинфекционных лихорадок встречаются еще ряд эндогенных
гипертермий, имеющих черты сходства с лихорадкой, однако не связанных с действием пирогенов.
Существуют определенные разногласия по вопросу о правомерности отнесения таких состояний
к лихорадке. Поэтому для их обозначения будет использован термин «лихорадоподобные
состояния» (ЛПС).
Различают:
1. Неврогенные ЛПС.
Их подразделяют на:
- центрогенные
- психические
- рефлексогенные.
2. Эндокринные ЛПС
42
3. Лекарственные ЛПС.
2? Патогенез.
Каждая лихорадка в своем развитии проходит 3 стадии:
- стадия подъема;
- стадия относительного стояния на повышенном уровне;
- стадия спада t-ры.
В основе повышение t-ры при лихорадке всегда лежит одно и то же физическое явление –
накопление в теле дополнительного количества тепла.
Система теплорегуляции при лихорадке не претерпевает грубых нарушений, а временно
перестраивается на поддержание новой, повышенной t-ры путем изменения «установочной точки»
теплорегулирующего центра гипоталамуса. При этом можно выделить несколько типичных
вариантов изменений теплообмена, приводящих к увеличению t-ры тела в I стадии лихорадки.
Под действием пирогенов центр теплорегуляции может так перестроить свою активность, что это
приводит к повышению теплопродукции и одновременно снижению теплоотдачи, при этом
варианте будет наблюдаться быстрый подъем t-ры, ощущении больным холода в результате
сокращения сосудов кожи и понижения ее температуры, мышечная дрожь, приводящая к
увеличению сократительного термогенеза, одновременно тормозится потоотделение.
При другом варианте развития лихорадки повышение t-ры тела может происходить в
результате одновременного повышения теплопродукции и теплоотдачи при условии превышения
степени увеличения продукции и тепла над его выделением из организма. Температура тела при
этом будет повышаться постепенно; периферические сосуды при этом расширяются, увеличивается
потоотделение, больной с самого начала развития лихорадки ощущает жар. Возможны и другие
варианты повышения t-ры тела в I ст. лихорадки.
Во – второй стадии развития лихорадочной реакции теплоотдача в среднем более или
менее уравнивается с теплопродукцией. Этот баланс терморегуляторных процессов
устанавливается на более высоком уровне, чем в норме, что и обеспечивает удержание повышенной
t-ры тела.
В третьей стадии лихорадки «установочная точка» центров терморегуляции
возвращается к исходному уровню и восстанавливается нормальный температурный гомеостаз.
Процесс теплоотдачи в этом периоде превышает теплопродукцию, уровень которой может не
изменяться по сравнению с предыдущим периодом
или снижаться. Различают два крайних типа
развития третьей стадии: а)-литическое (постепенное) и критическое (быстрое снижение t-ры
тела).
Основные изменения в деятельности органов и систем, характерных для лихорадки.
1. Белковый обмен при лихорадки часто характеризуются отрицательным азотистым балансом.
Однако параллелизм обычно связан с инфекционной интоксикацией, в том числе, с ее
отрицательным влиянием на пищеварительную систему.
2. Для обмена углеводов и жиров характерны усиление гликогенолиза и развитие гипергликемии,
уменьшение содержания гликогена в печени, усиленный распад жиров, иногда неполное их
окисление и гиперкетонемия.
3. ЦНС.
При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, нередко возникает головная
боль, спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение, апатия. Эти нарушения являются
результатом интоксикации организма.
4. Сердечно-сосудистая система.
При лихорадке, как правило, увеличивается частота и сила сердечных сокращений, что
приводит к увеличению ударного и минутного объема.
43
В активизации сердечной деятельности определенную роль играет влияние повышенной t-ры на
синусовый узел сердца, а также повышение тонуса симпатической нервной системы.
А/Д может повышаться в 1 ст. лихорадки, особенно если t-ры тела поднимается быстро с
ознобом. При резком «кризисном» падении t-ры в 3-й стадии лихорадки может возникнуть коллапс
из-за расширения большой массы периферических сосудов и выраженной А/гипотензии.
Повышение t-ры тела на 10 сопровождается учащением сердечных сокращений на 8-10 уд. )
5. Система дыхания.
Уменьшение числа дыхательных движений в 1 стадии, учащенное поверхностное дыхания – во 2
стадии, и частое в 3-й стадии.
Связанное с активацией метаболизма увеличение СО2 повышает альвеолярную вентиляцию,
повышая поступление кислорода.
6. Пищеварительная система.
Характерно снижение аппетита, сухость в ротовой полости вследствие уменьшения
слюноотделения, возможены запоры, метеоризм;
7 Эндокринная система.
Характерна симпатическая активация мозгового вещества надпочечников, что приводит к росту
концентрации адреналина в крови, возможно повышенное образование тиреоидных гормонов.
27. Отличие лихорадки от других видов гиперемии. Биологическое значение лихорадки.
Патогенетический подход к жаропонижающей терапии.
Нередко в обыденной жизни термины «лихорадка» и «гипертермия» употребляются как
синонимы, что предполагает отсутствие существенных различий в механизмах их развития.
Критерием отличия лихорадки от других видов гипертермии является то, что она возникает под
влиянием пирогенов, чего во всех других случаях не наблюдается.
Дифференцировать лихорадку следует от:
1. Гипертермического синдрома, который по механизму развития наиболее близок к лихорадке,
поскольку подъем t-ры и в этом случае обусловлен действием на термочувствительные зоны
гипоталамуса, однако, иных не пирогенных факторов. Это может быть механические факторы –
травма, опухоль, гематома; химические – стрихнин, кофеин;
2. От «злокачественной гипертермии». Этот синдром в своей основе имеет наследственную
природу: по аутосомно-доминантному типу передается неполноценность мембран мышечных
клеток.
В механизме этой гипертермии имеют значение повышение креатинфосфокиназной активности в
мышечных клетках; накопление ионов кальция в миоплазме; усиленный распад гликогена с
образованием молочной кислоты, двуокиси углерода и тепла, разобщение процессов
окислительного фосфорилирования; угнетение синтеза АТФ.
3. От перегревания организма, связанного с воздействием высокой t-ры. При этом механизмы
теплоотдачи, несмотря на их максимальное напряжение, оказываются недостаточнымы для
сохранения нормальной t-ры тела.
Субъективные ощущения в этом случае оказываются более тягостными, чем при лихорадке.
Длительное перегревание приводит к гибели организма (tº- тела достигает 42-43ºС); лихорадка же
причиной смерти не является.
4. От гипертермии, связанной с попаданием в организм ядов, разобщающих процессы
окисления и фосфорилирования в митохондриях клеток: 2,4 – динитрофенола, цианидов, амитала,
олигомицина. Менее жесткое разобщение этих процессов развивается повышением в организме
концентрации тиреоидных гормонов и прогестерона.
44
5. От повышения t-ры тела в ситуациях эмоционального стресса – у актеров перед выходом на
сцену, у спортсменов на старте, у студентов во время экзаменов. Небольшой подъем t-ры в этих
случаях объясняется симпатоадреналовой активацией метаболизма.
Биологическое значение лихорадки.
Как типический патологический процесс, сопровождающий многие заболевания, лихорадка
приносит в организм механизмы защиты и элементы повреждения. Следует рассматривать ее
положительную и отрицательную роль.
К положительным сторонам лихорадки следует отнести следующие:
1. Она препятствует размножению микроорганизмов.
Давно показано, что при t-ре 40º С практически не размножаются микобактерии tbc, гонококки,
трепонемы, некоторые пневмококки. Лихорадка снижает устойчивость возбудителей заболеваний к
антимикробным препаратам.
2. Лихорадка усиливает иммунный ответ.
3. В рамках развивающегося при лихорадке общего адаптационного синдрома за счет активации
гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой системы происходят глубокие приспособительные
изменения метаболизма.
4. Лихорадка способствует выработке многих защитных факторов:
интерферона, лизоцима.
Интерферон – единственный организменный фактор, эффективно влияющий на вирус гриппа.
5. Искусственно созданная лихорадка (введением пирогенов) формирует условия для более
эффективного специфического лечения вялотекущих заболеваний (костно-суставной tbc, сифилис,
гонорея и т.д.). Это связано с активацией биосинтеза специфических антител и неспецифических
защитных механизмов: с увеличением проницаемости гистогематических барьеров, расширением
сосудов и увеличением местного объемного кровотока.
6. Очень часто лихорадка – первый и единственный признак заболевания, и наблюдение за ее
характером – важный элемент диагностической тактики врача, а для больного – это сигнал для
обращения за врачебной помощью.
7. В большинстве случаев лихорадка обеспечивает физиологически оправданный постельный
режим больного (исключением часто являются дети).
Таким образом, отмеченные положительные качества лихорадки подчеркивают ее
защитно-приспособительное значение при развитии разнообразной патологии.
В числе вредоносных характеристик лихорадки следует отметить:
1. Она увеличивает нагрузку на ССС, что особенно нежелательно у лиц с ее органическими
поражениями.
2. При лихорадке снижается аппетит, нарушается секреция и моторика ЖКТ; при длительней
лихорадке происходит исхудание организма.
3. Очень высокая t-ра тела при лихорадке неблагоприятно влияет на ЦНС, вызывая ее угнетения.
Патогенетический подход к жаропонижающей терапии.
Весьма непростым является вопрос о патогенетическом подходе к жаропонижающей терапии. В
основном приспособительное значение лихорадки постулирует сужение показаний для назначения
жаропонижающих средств от того, что нередко наблюдается в практической жизни. Назначение
антипиретиков во всех случаях лихорадки явно неоправданно, так как при этом ингибируются
вышеназванные, эволюционно закрепленные механизмы, способствующие борьбе организма с
патогенной микрофлорой (фагоцитоз, синтез простагландинов, интерлейкинов, интерферона и др.)
Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов, безусловно являются:
- гиперпиретическая лихорадка;
45
- лихорадка у лиц с выраженными поражениями С.С.С;
- лихорадка у детей младшего возраста, склонных к развитию судорожного синдрома, развитию
неукротимой рвоты;
- некоторые случаи развития лихорадки требует специальной оценки, например, при ее развитии
у беременных, при лечении бактериального шока и т.д.
Таким образом, коррекция температурного режима у лихорадящего больного требует не
шаблонного подхода, а гибкой врачебной тактики.
28. Представление о системе иммунобиологического надзора, ее структуре, функции и роли
в организме.
Система иммунобиологического надзора.
В организме человека постоянно происходят мутации. Их суммарное количество в расчёте на
один клеточный цикл составляет примерно 1*106. Часть мутаций сопровождается синтезом новых
белков. Происходящие в связи с этим структурные и функциональные изменения могут привести к
существенным расстройствам жизнедеятельности клеток, тканей, органов и организма в целом.
Кроме того, организм постоянно подвергается атаке вирусов, бактерий, риккетсий, грибов,
паразитов, способных вызвать различные болезни. В связи с этим в ходе эволюции сформировалась
высокоэффективная система клеточных и неклеточных факторов распознавания собственных и
чужих структур. Биологическое значение системы иммунобиологического надзора ИБН
заключается в контроле (надзоре) за индивидуальным и однородным клеточно-молекулярным
составом организма. Обнаружение носителя чужеродной генетической или антигенной информации
(молекулы, вирусы, клетки или их фрагменты) сопровождается его инактивацией, деструкцией и,
как правило, элиминацией. При этом клетки иммунной системы способны сохранять «память» о
данном агенте. Повторный контакт такого агента с клетками системы ИБН сопровождается
развитием эффективного ответа, который формируется при участии как специфических —
иммунных механизмов защиты, так и неспецифических факторов резистентности организма. К
числу основных в системе представлений о механизмах надзора за индивидуальным и однородным
антиенном составе организма относят понятия об Аг, иммунитете, иммунной системе и системе
факторов неспецифической защиты организма. иммунитет Структура системы
иммунобиологического надзора организма. Антигены Инициальным звеном процесса
формирования иммунного ответа является распознавание чужеродного агента — антигена (Аг).
Происхождение этого термина связано с периодом поиска агентов, веществ или «тел»,
обезвреживающих факторы, вызывающие болезнь, а конкретно речь шла о токсине дифтерийной
палочки. Эти вещества назвали вначале «анти-токсинами», а вскоре был введён более общий
термин «анти-тело». Фактор же, приводящий к образованию «анти-тела» обозначили как «антиген». Антиген — вещество экзо- или эндогенного происхождения, вызывающее развитие иммунных
реакций. Учитывая способность Аг вызывать толерантность, иммунный или аллергический ответ их
называют ещё толерогенами, иммуногенами или аллергенами соответственно. иммунитет
Потенциальные эффекты антигена в организме. В некоторых случаях (при особых условиях)
наличие чужеродного для иммунной системы Аг сопровождается незначительной реакцией
организма на него или даже отсутствием какого-либо ответа. Такое состояние называют
толерантностью, а Аг, вызывающий это состояние — толерогеном. Различный результат
взаимодействия Аг и организма (иммунитет, аллергия, толерантность) зависит от ряда факторов: от
свойств самого Аг, условий его взаимодействия с иммунной системой, состояния реактивности
организма и других.
В начале 60-х годов XX в. известный австралийский ученый М. Вернет выдвинул концепцию
иммунологического надзора, по которой иммунная система конкретного индивидуума срабатывает
всегда, когда сталкивается с признаками генетически чужеродной информации. Иначе, иммунитет
призван не только осуществлять антиинфекционную защиту, но и главным образом обеспечивать
генетическую целостность соматических клеток организма в течение его индивидуальной жизни.
46
Среди прочих факторов, с которыми имеет дело иммунологический надзор, особое место занимают
злокачественно перерожденные клетки. По представлениям М. Бернета, онкологические
заболевания проявлялись бы в значительно большем числе случаев и гораздо в более раннем
возрасте, если бы отсутствовал иммунологический контроль за потоком мутационно измененных
клеток.
Т-клетки. Среди иммунологических факторов, принимающих участие в защите организма от
неоплазм, доминирующая рольпринадлежит клеточной форме защиты. Наиболее активными
клетками в разрушении опухоли являются CD8 Т-клетки и Т-хелперы. Если CD8 Т-клетки
выполняют прямую киллерную функцию, то Т-хелперы способствуют ее успешной реализации.
Помощь со стороны Т-хелперов осуществляется через секретируемые цитокины. Среди них
наибольшую роль играет интерферон-у, который стимулирует макрофаги и увеличивает активность
NK-клеток. Информация о противоопухолевом действии CD8 Т-клеток пришла в основном из
опытов по лизису вирустрансформированных клеток in vitro и in vivo. Цитолитическое действие
примированных CD8 Т-клеток наблюдали как в клеточной культуре, так и в системе адоптивного
переноса in vivo. Активность CD8 Т-клеток проявляется в результате распознавания комплекса
пептид опухолевого антигена : молекула I класса МНС. Представленные выше опыты по
генетической рестрикции взаимодействия CD8 Т-клеток с клетками-мишенями,
модифицированными вирусом, прямо указывают на роль молекул I класса в процессе
распознавания вирусного антигена. К тому же антитела против молекул I класса МНС блокируют
лизис вирусиндуцированных опухолевых клеток.
В-клетки. Участие клеток В-системы в противоопухолевом иммунитете может проявляться
несколькими способами:
1) разрушением опухолевых клеток антителами, фиксирующими комплемент;
2) накоплением NK-клеток, имеющих на своей поверхности цитофильные антитела. Данные
формы активности антител продемонстрированы in vitro. Однако не ясно, имеют ли они место in
vivo (К-клетки). Более того, показано, что в ряде случаев с солидными опухолями специфические
антитела блокируют эффект цитотоксических клеток.
Натуральные киллеры (NK-клетки) также осуществляют иммунологический надзор и участвуют
в уничтожении трансформированных клеток. Они относятся к лимфоидным клеткам, но при этом
лишены маркеров Т- и В-лимфоцитов. Набор клеток, подвергающихся литическому действию NK,
достаточно широк — это ряд вирусинфицированных и опухолевых клеток, клеток, на поверхности
которых представлены цитофильные антитела, эмбриональные клетки. В отличие от лимфоцитов
NK не имеют антигенраспознающих рецепторов, не увеличиваются количественно после
взаимодействия с чужеродным (например, вирусным) антигеном и не способны к формированию
иммунологической памяти. При этом их активность повышается под влиянием цитокинов Т-клеток
и в первую очередь интерлейкина-у.
Особая роль NK в противоопухолевом иммунитете подтверждается не только прямыми
наблюдениями in vitro, но и сравнительными данными по активности таких клеток у мышей
инбредных линий. Различные линии этих животных характеризуются индивидуальным уровнем
NK, и этот уровень коррелирует со способностью развивать антиопухолевую защиту. У мышей с
высоким уровнем NK спонтанные или индуцируемые опухоли встречаются редко. У мышей с
низким исходным уровнем NK частота спонтанных опухолей, напротив, высокая. Трансплантация
клеток от линий мышей с высоким уровнем NK линиям с низким содержанием этих клеток
обеспечивает защиту последних от некоторых форм опухолей. Клинические данные также
демонстрируют связь между уровнем NK в периферической крови больных и интенсивностью роста
опухоли.
Одной из характеристик NK является наличие Fc-рецептора. Казалось бы, способность NK
связывать антитела должна обеспечивать лизис опухолевых клеток в процессе развития реакции
защиты, однако четких доказательств такой возможности пока нет. Макрофаги. В опытах in vitro
установлено, что макрофаги, активированные цитокинами Т-клеток, оказывают определенное
противоопухолевое действие. Оно может быть связано как с явлением прямого фагоцитоза
опухолевых клеток, так и с процессом, опосредованным ФНО-а, секретируемым фагоцитирующими
47
мононуклеарами. Какого-либо бесспорного доказательства противоопухолевой активности
макрофагов in vivo пока не получено. Таким образом, наиболее активными участниками
противоопухолевого иммунитета являются два типа клеток: Т-лимфоциты и NK. Понимание роли
макрофагов и антител в этом процессе требует дополнительного изучения.
29. Типовые формы нарушения иммуногенной реактивности организма.
Иммунодефицитные состояния: общая характеристика.
Учение об иммунитете сложилось в конце прошлого века на основе многовековых поисков
путей противостояния инфекциям. Решающую роль в формировании этого учения сыграли работы
Л.Пастера, который создал и теоретически обосновал подходы к специфической профилактике
инфекционных заболеваний (70-80 е годы ХIХ в.).
Слово «immunitas», от которого произошло название новой науки, означает освобождение
от обязанностей (например, от уплаты налогов) или юридическую неприкосновенность личности.
Первоначально иммунитет рассматривался только как состояние устойчивости к
инфекционным заболеваниям. Позже это понятие расширилось, и в настоящее время с ним
связывают способность организма сохранять свою биологическую индивидуальность и отражать
биологическую агрессию в 2-х ее основных проявлениях – внешней (в форме инфекций) и
внутренней (в виде злокачественных опухолей).
Иммунная защита, основываясь на мобилизации нормальных механизмов, проявляется в
условиях, связанных с угрозой развития патологии (инфекций, опухолей). Кроме того, иммунная
система сама по себе может быть объектом или источником патологических процессов
(иммунопатология). В связи с этим некоторые аспекты иммунологии уместно рассматривать в
рамках патологической физиологии.
Иммуногенная реактивность характеризует ответ организма на антигенный стимул.
Материальным субстратом иммуногенной реактивности является иммунная или
иммунокомпетентная система (ИКС).
Эволюционно ИКС сформировалась как механизм контроля за однородным и индивидуальным
антигенным составом организма. В основе этого механизма лежит способность клеток ИКС
отличать собственные клетки и соединения, содержащие белок, от чужеродных. Обнаружение
последних сопровождается, как правило, инактивацией, разрушением и элиминацией их из
организма.
Инициальным этапом иммунной реакции является распознавание антигена– если он
чужероден для организма, информация о нем передается эфферентным клеткам ИКС.
Антиген – это вещество экзо- или эндогенного происхождения, как правило, вызывающее
иммунную реакцию. Последняя заключается в выработке иммунных специфических антител и/
или лимфоцитов и взаимодействии их с антигеном, сопровождающимся его инактивацией и/ или
элиминацией.
Виды антигенов.
Все антигены условно разделяют на несколько групп в зависимости от их биохимической
структуры, происхождения, пути попадания в организм и других критериев.
I По биохимической структуре:
1.Белки, белоксодержащие соединения:
(«полноценные»): гликопротеиды, нуклео- и липопротеиды.
2.Небелковые агенты («неполноценные», антигены-гаптены): полисахариды, липиды,
синтетические полимеры, неорган .в-ва.
II По происхождению:
1. Экзогенные:
48
а) инфекционные, паразитарные; к ним относятся (антигены вирусов, риккетсий, бактерий,
паразитов)
б) неинфекционные, к ним относятся чужеродные белки и белоксодержащие соединения,
гаптены).
2. Эндогенные:
а) инфекционные, паразитарные (белковые компоненты сапрофитов)
б) неинфекционные
Степень иммуногенности антигенов различна. Она зависит как от характеристик самого
антигена, так и состояния иммунной системы организма.
Важными факторами, повышающими иммуногенность антигенов, являются :
а)- их большая молекулярная масса (более 1-2 млн. дальтон);
б)- значительная химическая неоднородность антигена (в частности, наличие в его молекуле
ароматических соединений);
в)- генетическая чужеродность (чем больше филогенетическое различие, тем более выражена
иммунная реакция);
г) - высокая доза антигена;
д) - путь попадания антигена в организм (иммунные реакции, как правило, выражены
максимально при парентеральном его введения).
Обнаружение, деструкция и/ или элиминация антигенов из организма обеспечивается его
иммунокомпетентной системой (ИКС).
Иммунокомпетентная система (ИКС)- представляет собой совокупность органов, тканей и
клеток, обеспечивающих биохимическую, структурную и функциональную однородность и
индивидуальность организма путем обнаружения, деструкции и элиминации из него носителей
чужеродной антигенной информации.
ИКС представлена тремя субсистемами клеток: А, В и Т.
-Субсистема А – клеток (от лат. аdhalsio – прилипание). Ее составляют мононуклеарные
клетки – моноциты, тканевые макрофаги, некоторые другие. Эти клетки обладают высокой
способностью обнаруживать чужеродные антигены, поглощать и «перерабатывать» их (что
обозначают как «процессинг», передавать информацию о них Т и В – лимфоцитам (этот процесс
обозначают как «презентация» антигена). Отсюда другое название этих клеток: акцессорные,
вспомогательные (англ. аccesory – вспомогательный) или А – клетки.
- Субсистема В – клеток образуется различными клонами В – лимфоцитов. Название
субсистемы обусловлено тем, что лимфоциты, представляющие ее, формируются в бурсе (от лат.
bursa – сумка) Фабрициуса у птиц, у которых была обнаружена это популяция клеток, или в
«аналогах» бурсы у млекопитающих (в костном мозге – англ. вone marrow).
При первом контакте антигена с В – лимфоцитами часть их превращается в плазматические
антителопродуцирующие клетки, а часть - в долгоживущие, рециркулирующие клетки иммунной
памяти. Повторный контакт последних с тем же антигеном сопровождается, массированной
бласттрансформацией лимфоцитов памяти с последующей дифференцировкой их в плазматические
клетки, вырабатывающие специфические антитела.
Последние представляют собой белки, относящиеся к их глобулиновым фракциям.
Иммуноглобулины вступают с антигенами в специфическое взаимодействие с образованием
комплекса «антиген – антитело». Многие иммуноглобулины обладают также свойством связывать
определенные фракции компонента. У человека выделяют 5 основных классов иммуноглобулинов:
А, Е, G, М, Д.
49
- Субсистема Т – клеток представлена различными клонами Т – лимфоцитов. Их пролиферация
и созревание происходят в основном с участием вилочковой железы (лат. thymus). С этим связано
их обозначение: Т – лимфоциты (тимусзависимые).
Первый контакт Т – клеток с антигеном сопровождается их бласттрансформацией и
дифференцировкой в зрелые, долгоживущие лимфоциты различных субпопуляций, включая клетки
памяти. При повторном контакте с тем же антигеном клетки памяти претерпевают
бласттрансформацию и дифференцируются в специфические Т – лимфоциты разных клонов.
Иммунный ответ «организуется» клетками всех субсистем ИКС. Нарушение функционирования
ИКС, как правило, сопровождается развитием разнообразных иммунопатологических состояний
(схема).
Типовые формы нарушения иммуногенной
реактивности организма.
↓
↓
Типовые формы нарушения
Типовые формы
иммунитета
аллергии
↓
↓
↓
Иммунодефицитные
Патологическая
Аллергические
состояния
толерантность
реакции I –V типов
↓
(по Gell и Coombs)
Реакция
«трансплантат против хозяина»:
- «рант – болезнь»,
- «гомологичная болезнь».
30. СПИД: общая характеристика, этиология, патогенез. Толерантность,патологическая
толерантность. Реакция «трансплантат против хозяина».
Нарушение иммунитета в большинстве случаев является следствием дефекта
(«недостаточности») одного или одновременно нескольких механизмов, необходимых для
обеспечения эффективного иммунного ответа.
В целом нарушения иммунитета объединяют понятием об иммунопатологических состояниях
(ИПС).
Виды иммунопатологических состояний - ИПС.
I. По происхождению:
1. Первичные (наследственные, врожденные).
Они являются результатом генетического дефекта, обуславливающего нарушения процессов
пролиферации, дифференцировки и функционирования клеток А, В и (или) Т – субсистем ИКС.
2.Вторичные (приобретенные в постнатальном периоде онтогенеза).
Развиваются под влиянием повреждающих факторов физического (например, высокой дозы R –
излучения), химического (в частности, действия цитостатических агентов) или
биологического(например, значительного повышения уровня в крови глюкокортикоидов,
повреждение клеток ИКС при вирусной или бактериальной инфекции.
II. По механизмам развития:
50
1. Обусловленные отсутствием или значительным уменьшением числа мононуклеарных А клеток, различных популяций В и/ или Т – лимфоцитов, а также их предшественников (стволовых
гемопоэтических клеток) и других клеток в связи с блоком процессов их деления, созревания или
разрушением.
2. Обусловленные нарушением механизмов регуляции дифференцировки моноцитов, а также
кооперации их и других клеток, что необходимо для реализации иммунного ответа
(дисрегуляторные ИПС).
III. По проимущественному повреждению клеток различных субсистем ИКС:
1. «В – зависимые», «гуморальные».
2. «Т – зависимые», клеточные».
3. «А – зависимые «фагоцитарные», «мононуклеарные».
4. Комбинированные.
IV По проявлениям:
1. Отсутствие, недостаточное количество и/ или расстройство функций клеток иммунной
системы, т.е. собственно иммунодефицитные состояния (ИДС).
2. Патологическая толерантность организма.
3. Реакция «трансплантат против хозяина».
Характеристика отдельных форм нарушения иммунитета.
- Иммунодефицитные состояния.
Под иммунодефицитными понимают состояния, характеризующиеся значительным
снижением активности или неспособностью организма к эффективному осуществлению реакций
клеточного и /или гуморального иммунитета.
Иммунодефицитное состояние проявляется, как правило, высокой склонностью организма к
развитию различных инфекционных, паразитарных, опухолевых и аллергических заболеваний.
Главным звеном патогенеза иммунодефицитов являются блокада процессов деления и
созревания клеток А, Т, и В субсистем иммунокомпетентной системы либо деления и
дифференцировки предшествующих им клеток.
Наиболее тяжелая разновидность ИДС – синдром ретикулярной дисгенезии.
Он характеризуется значительным уменьшением в костном мозге количества стволовых
гемопоэтических клеток и блоком созревания из них лимфо- и моноцитов с развитием клеток А, В,
и Т субсистем. Пациенты с этим синдромом, как правило, погибают вскоре после рождения от
различных инфекций или злокачественных опухолей.
Блокада пролиферации миелостволовых клеток, а также созревания миело- и
моноцитопении, нейтропении и /или фагоцитарной недостаточности (синдром Чедиака-Хигаси).
Для пациентов с этой формой ИДС характерно нарушение реализации реакций фагоцитоза,
«процессинга», и « презентации» антигена, проявляющихся частым развитием хронических
бактериальных инфекций, а также локальный альбинизм и фотофобия.
Фагоцитарная недостаточность делится на следующие виды:
I. По происхождению:
1. Первичная (наследственная ,врожденная).
2. Вторичная (приобретенная в онтогенезе).
II. По механизму развития:
1. Лейкопеническая
2. Дисфункциональная
3. Дисрегуляторная.
51
Помимо первичных ИДС, имеются и вторичные – приобретенные в процессе онтогенеза их
форм.
В большинстве случаев ИДС развивается вследствие либо прямого повреждения Т и В
лимфоцитов, А – клеток, либо в результате стимуляции активности Т – лимфоцитов – супрессоров,
либо блокады рецепторов эффекторных клеток ИДС антителами, антигенами, иммунными
комплексами.
Одним из наиболее клинически значимых ИДС этой группы является синдром приобретенного
иммунодефицита. (СПИД).
Впервые это синдром описан в научной литературе в 1981г. американским исследователем
Готтлибом. Однако ретроспективный анализ
свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее.
Первые случаи синдрома официально были зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В
последние годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12-14
месяцев число зарегистрированных случаев удваивается. Соотношение инфицированных лиц
(положительный тест на появление антител к вирусу СПИДа) и заболевших колеблется от 50:1 до
100:1. Наибольшее распространение СПИД имеет среди гомо- и бисексуальных мужчин,
наркоманов, вводящих наркотики в/в и пользующихся «коллективными» шприцами, реципиентов
гемотрансфузий, детей родителей, больных СПИДом. Возбудитель СПИДа относится к группе
ретровирусов подсемейства лентивирусов. Эта разновидность вирусов впервые описана А.
Дальтоном и соавт. 1974г.
В организм вирус проникает с кровью, с клетками при пересадке тканей и органов, переливании
крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Попав в организм,
возбудитель СПИДа внедряется в клетки, содержащие рецептор Т4.
Наиболее богаты рецепторами Т4 Т – лимфоциты – хелперы. Однако помимо этих клеток, вирус
способен внедряться также и в моноциты, тканевые макрофаги, клетки глии, нейроны. Вирус
обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, простаты, яичек. Вирус СПИДа обозначают как
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека. Через 6-8 нед. (реже через 8-9 мес.) после инфицирования
появляются антитела к ВИЧ. Только с этого момента инфицирование организма может быть
выявлено современными методами.
Патогенез СПИДа.
ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме ДНК провируса, способен
стимулировать транскрипцию РНК вируса с помощью ДНК – зависимой РНК – синтетазы клетки.
На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его
нуклеиновой кислотой. По завершении процесса «сборки» вирусные частицы отторгаются от
клетки, попадают в межклеточную жидкость, лимфу, кровь и атакуют новые клетки, имеющие
рецепторы Т4, приводя к их гибели.
Существует несколько версий о механизме лизиса клеток, пораженных ВИЧ.
Одно из допущений заключается в разрушении мембран лимфоцитов, моноцитов, нейронов при
«отпочковывании» вируса от клетка с последующим ее лизисом. Вероятность гибели клеток
пропорциональна количеству рецепторов Т4 на их поверхности. Наибольшее их число имеют Т
хелперы, в связи с чем количество их значительно уменьшается. Допускается также подавление
активности Т – хелперов растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары
крови больных СПИДом.
Эти механизмы действия ВИЧ на клетки организма обуславливают их инактивацию и лизис,
вызывая уменьшение их числа. В наибольшей мере это относится к Т – хелперам. Именно поэтому
развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т – хелперов продуцировать
интерлейкин – 2. Одновременно наблюдается снижение (примерно на 80-90 %) количества и
функциональной активности так называемых естественных клеток киллеров. Число В –
лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная активность их нередко
52
снижена. Количество А – клеток обычно не изменяется, однако выявляются нарушения хемотаксиса
и внутриклеточного переваривания ими чужеродных агентов.
Отмечается также растройство механизма «презентации» макрофагом антигена Т и В –
лимфоцитам. Указанные изменения создают предрасположенность больных СПИДом к инфекциям,
лимфоретикулярным опухолям, а также к неспособности к развитию аллергических реакций
клеточного типа.
В лимфоузлах пациентов со СПИДом выявляется гиперплазия фолликулов в основном за
счет Т – супрессоров. Содержание Т – хелперов значительно снижено. В тимусе обнаруживается
гипотрофия эпителиальных и уменьшение числа лимфоидных клеток. Таким образом, СПИД
представляет собой вариант комбинированного ИДС.
Экспериментальные модели СПИДа воспроизводятся в основном у кошек, макак, у
некоторых других разновидностей обезьян. У них развивается клиническая картина, весьма сходная
с таковой при СПИДе у человека.
Методы эффективного лечения СПИДа еще не разработаны. Лечебные мероприятия в
настоящее время направлены на:
1) блокаду размножения ВИЧ.
2) Лечение и профилактику инфекций и опухолевого роста.
3) Восстановление иммунной компетентности организма (введение препаратов тимуса, ткани
костного мозга, интерлейкина – II ).
Толерантность (от лат. tolerantia – переносимость, терпимость) – состояние,
характеризующееся «терпимостью» иммунной системой чужеродных для нее антигенов.
При этом состоянии либо клетки ИКС – не вырабатывают антител и (или) иммунных
лимфоцитов, либо не реализуется эфферентное звено иммунитета - уничтожение и элиминация
носителя чужеродной антигенной информации.
Толерантность в широком биологическом смысле может быть подразделена на 3
разновидности:
1. Патологическая.
2. Физиологическая.
3. Индуцированная (искусственная, лечебная).
1. Патологическая. В этом случае речь идет о «терпимости» клетками ИКС организма
чужеродных антигенов, чаще всего бактерий, вирусов, паразитов, клеток злокачественных опухолей
или трансплантата. Основными механизмами развития этой разновидности толерантности является:
а) отсутствие, недостаточное количество и/ или нарушение функции клеток ИКС, т. е.
иммунодифицитное состояние.
б) повышение активности Т и В лимфоцитов – супрессоров.
в) ингибирование или блокада реакций клеточного иммунитета на соответствующий антиген.
Это достигается, в частности, тем, что специфические иммуноглобулины взаимодействуют с
антигенами клеток, но не способны лизировать их. Т – лимфоциты – киллеры в этом случае не
способны обнаружить таким образом чужеродную клетку.
2.Физиологическая. Под этим понимают толерантность иммунной системы к антигенам
собственных белков и клеток организма. Одним из главных механизмов формирования
физиологической толерантности являются, гибель, элиминация и отсутствие в организме тех
клонов клеток ИКС, которые подверглись в период его эмбрионального развития массированному
воздействию антигенов собственных белков и клеток.
3. Индуцированная (искусственная, лечебная). Она воспроизводится с помощью воздействий,
целенаправленно подавляющих активность клеток различных субсистем ИКС. Обычно с этой
53
целью используют ионизирующее излучение, высокие дозы цитостатиков, иммунодепрессантов.
Все эти факторы обуславливают лизис, торможение или блокаду деления и созревания клеток ИКС.
Индуцированную толерантность в медицине используют с целью повышения успеха
трансплантации органов и тканей, лечения при аллергических заболеваниях, аутоиммунных
патологических процессах.
Реакция «трансплантат против хозяина».
Реакция «трансплантат против хозяина» - РТПХ – развивается в случае трансплантации
реципиенту большой массы тканей донора, содержащих иммунные клетки костного мозга,
лейкоцитарной массы. Течение РТПХ усугубляется при пониженной активности ИКС «хозяина».
РТПХ характеризуется поражением органов и тканей ИКС реципиента, а также повреждением
кожи, ЖКТ, печени.
Проявляется РТПХ некротическими, дистрофическими поражениями указанных органов и
тканей, лимфопенией, анемией, тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами, увеличением
печени.
У взрослых описанное состояние обозначают термином «гомологичная болезнь» (следствие
гомотрансплантации клеток ИКС), у новорожденных как «рант-болезнь» - болезнь малого роста.
Последнее связано с нарушением физического развитие ребенка, которому имплантировали ткань,
содержащую клетки ИКС.
31. Аллергия. Характеристика понятия. Аллергены: роль в возникновении аллергических
реакций. типы аллергических реакций.
Аллергия — типовая патологическая форма иммунной реактивности, при которой ответ на
чужеродный Аг сопровождается повреждением собственных структур организма.
Аллергия выявляется у 10-20% населения. Наиболее часто среди аллергических болезней
встречаются поллинозы, бронхиальная астма- контактная аллергия, анафилактические реакции.
Аллерген — вещество экзо- или эндогенного происхождения, вызывающее образование AT,
сенсибилизированных лимфоцитов, а также — медиаторов аллергии, повреждающих как носителей
аллергена, так и собственные структуры организма.
Виды аллергенов
Аллергены попадают в организм извне (экзогенные) или образуются э нём самом (эндогенные).
• Экзогенные аллергены проникают в организм одним или несколькими путями: через ЖКТ,
дыхательные пути, кожу и слизистые, кровь, лимфу, ликвор, плаценту. Экзогенные аллергены
являются наиболее частой причиной реакций гиперчувствительности. К ним относятся:
• Продукты питания (наибольшей аллергенностью обладают молоко, яйца, рыба, фрукты и
овощи).
•
Многие JIC и вакцины.
• Пыльца растений, трав, деревьев, кустарников, цветов, компоненты пыли (неорганические и
органические).
•
Синтетические соединения различного происхождения.
• Эндогенные аллергены — белок или белоксодержащие соединения, образующиеся в
результате денатурации клеток и неклеточных структур, а также при их модификации под
влиянием веществ эндо- или экзогенного происхождения.
Сроки развития клинических проявлений
54
В зависимости от времени начала клинических проявлений аллергии после действия на
сенсибилизированный организм разрешающего Аг аллергические реакции подразделяют на
немедленные, отсроченные и замедленные.
• Аллергическая реакция немедленного типа клинически проявляется сразу или через
несколько минут после контакта организма с ал-лергеном (например, аллергический ринит,
аллергический конъюн-ктивит, анафилактический шок, атопическая форма бронхиальной астмы).
• Аллергическая реакция отсроченного (позднего) типа выявляется в течение первых 6-12 ч
после контакта с разрешающим Аг (на¬пример, гемолитические анемии, тромбоцитопении или
лейкопе¬нии аллергического генеза; отдельные разновидности сывороточ¬ной болезни).
• Аллергическая реакция замедленного типа регистрируется обычно через 1—2 сут после
воздействия разрешающего аллергена на сен-сибилизированный организм (например,
туберкулиновая, бруцел- линовая, сифилитическая реакции; контактный дерматит).
СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ
В динамике любой аллергической реакции можно выделить три пос-ледовательно
развивающиеся стадии: иммуногенную, патобиохими- ческую и клинических проявлений.
Иммуногенная стадия
Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта) заклю-чается в развитии
нескольких взаимосвязанных явлений.
• Обнаружение аллергена антигенпредставляющими клетками и пе-редача информации о нём
лимфоцитам.
• Синтез плазматическими клетками аллергических пулов Ig или пролиферация
сенсибилизированных лимфоцитов.
•
Фиксация Ig и сенсибилизированных лимфоцитов.
♦ При развитии местной формы аллергии — преимущественно в ре-гионе локализации
сенсибилизирующего аллергена.
♦ При генерализованной форме аллергии — в биологических жид-костях (крови, лимфе,
ликворе).
Клинически состояние сенсибилизации практически не проявляется. Вместе с тем можно
обнаружить отклонения от нормы реактивных свойств сенсибилизированных органов, активности
некоторых фер¬ментов, концентрации Ig, числа отдельных пулов иммуноцитов и не¬которые
другие изменения в организме.
Патобиохимическая стадия
Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании в организм или образовании в
нём того же Аг, которым он был сен-сибилизирован. При этом образуются комплексы аллергена со
спе-цифическими AT или сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде реакций в этот комплекс
включаются и факторы системы компле¬мента.
• Иммунные комплексы фиксируются в местах наибольшей концен-трации аллергена и AT
(при местных аллергических реакциях, на-пример — феномене Артюса) либо в биологических
жидкостях (при генерализованной аллергии, например — анафилактическом шоке или
сывороточной болезни).
• Под действием указанных комплексов в различных клетках обра-зуются, активируются и
высвобождаются БАВ различного спектра действия — медиаторы аллергии.
• Медиаторы аллергии обусловливают как дальнейшее развитие аллер-гической реакции (её
динамику, специфику, выраженность, длитель-ность), так и формирование характерных для неё
общих и местных признаков.
Стадия клинических проявлений
55
Стадия клинических проявлений (патофизиологическая) характери¬зуется развитием как
местных патологических процессов (в клетках- и тканях-мишенях), так и генерализованных
расстройств жизнеде¬ятельности организма.
• Патологические процессы местного характера состоят в развитии различных видов
дистрофий, воспаления, повышения проницае¬мости сосудистых стенок, расстройств регионарного
кровообраще¬ния, гипоксии, отёка тканей.
• Расстройства жизнедеятельности организма в целом. Наблюдаются, например, при
аллергической бронхиальной астме, сопровожда¬ющейся дыхательной недостаточностью; при
аллергическом пос¬тинфарктном миокардите (синдроме Дресслера), приводящему к сердечной
недостаточности; при диффузном гломерулонефрите. завершающемся почечной недостаточностью
и т.д.
32. Аллергические реакции немедленного типа у человека, механизмы.
Аллергические реакции типа I
При развитии атопических реакций немедленного типа, происходит взаимодействие Аг с AT
(IgE и IgG4), приводящее к высвобождению БАВ — медиаторов аллергии (главным образом,
гистамина) из тучных клеток и базофилов (рис. 16-1).
Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются экзогенные агенты (компоненты
пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, животные и растительные белки, некоторые JIC,
органические и неорганические химические вещества).
Стадия сенсибилизации протекает с формированием специфичных по отношению к Аг клонов
плазматических клеток, синтезирующих IgE и IgG4. Эти иммуноглобулины фиксируются
преимущественно на поверхности тучных клеток и базофилов.
Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании аллергена в организм и его
взаимодействии с фиксированными на поверхности клеток-мишеней IgE, что сопровождается
немедленным выбросом содержимого гранул этих клеток (медиаторов аллергии) в межклеточное
пространство. Эффекты медиаторов аллергии:
• Повышение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторно- го русла и развитие отёка
тканей.
• Нарушения кровообращения.
• Сужение просвета бронхиол, спазм кишечника.
• Гиперсекреция слизи.
• Прямое повреждение клеток и неклеточных структур.
Стадия клинических проявлений обусловлена развитием вышеуказанных эффектов в органахмишенях. Чаще всего по описанному механизму развиваются поллинозы, аллергические формы
бронхиальной астмы, аллергические конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, а также
анафилактический шок. Псевдоаллергические реакции
Сходные с описанными выше патобиохимические и клинические изменения наблюдаются и при
так называемых псевдоаллергических реакциях. Последние развиваются вскоре после энтерального
или парентерального попадания в организм различных агентов, вызывающих дегрануляцию тучных
клеток. Чаще всего этими веществами являются продукты питания (шоколад, цитрусовые,
некоторые ягоды и пр.), JIC, гербициды, пестициды и др.
Важная особенность псевдоаллергических реакций — их развитие без видимого периода
сенсибилизации. Проявления псевдоаллергических реакций: крапивница и отёк Квинке, высыпания
различного вида, зуд, покраснение кожи, диарея, приступы удушья и даже состояния,
напоминающие анафилактический шок.
56
Аллергические реакции типа II
При цитотоксических аллергических реакциях иммуноглобулины (обычно IgG или IgM)
связываются с Аг на поверхности собствен¬ных клеток, что сопровождается разрушением
последних фагоцитами, клетками-киллерами или системой комплемента. Причиной аллергических
реакций типа II наиболее часто являются ве¬щества со сравнительно небольшой молекулярной
массой и высокой химической активностью (например, JIC, гидролитические ферменты, свободные
радикалы и пр.). Указанные агенты изменяют антигенную структуру белковых компонентов
клеточных мембран и неклеточных элементов.
Стадия сенсибилизации протекает с активацией В-лимфоцитов и транс-формацией их в
плазматические клетки, синтезирующие IgG подклас¬сов 1, 2 и 3, а также IgM.
Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании ал-лергена в организм и
изменении под его влиянием структуры собс¬твенных Аг. Иммуноглобулины взаимодействуют с
изменёнными антигенными детерминантами на поверхности клеток и неклеточных структур
организма. При этом реализуются механизмы комплемент- зависимого и антителозависимого
разрушения носителя антигенной информации.
Стадия клинических проявлений обусловлена повреждением изменён¬ных структур организма с
формированием ряда клинических синдро¬мов аллергического характера: «лекарственных»
цитопений (эритро-, лейко-, тромбоцитопений), гемолитической болезни новорождённых;
аллергических или инфекционно-аллергических форм нефрита, мио-кардита, энцефалита, гепатита,
тиреоидита, полиневрита и др.
Аллергические реакции типа III
Для иммунокомплексных аллергических реакций характерно повреж¬дение структур организма
посредством иммунных комплексов. Причиной аллергических реакций этого типа являются
хорошо раство¬римые экзо- и эндогенные белки (например, при вакцинации, укусах некоторых
насекомых, инфицировании микробами или грибами, опу¬холевом росте).
Стадия сенсибилизации протекает с активацией аллергенами В-лимфо¬цитов, что
сопровождается продуцированием IgG и IgM, которые при контакте с Аг образуют преципитаты.
Эти преципитаты называют им¬мунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых они
играют существенную роль, иммунокомплексными.
33. Аллергические реакции замедленного типа. методы профилактики и терапии.
1 Аллергические реакции типа IV
В замедленных клеточно-опосредованных аллергических реакциях ^ \ принимают участие не AT,
а Т-клетки. Сенсибилизированные Т-лим- фоциты (после презентации им Аг) оказывают как
непосредственное цитотоксическое действие на клетки-мишени, так и с помощью лим- фокинов.
Причиной аллергических реакций типа IV чаще всего являются ком¬поненты возбудителей
инфекций (туберкулёза, лепры, бруцеллёза; па¬разиты, грибы, вирусы), а также некоторые белки
неинфекционной природы (например, изменённый коллаген).
Стадия сенсибилизации включает активацию и антигензависимую дифференцировку Тлимфоцитов в Т-хелперы (Т-эффекторы реакций гиперчувствительности замедленного типа) и Ткиллеры. Патобиохимическая стадия. При повторном контакте иммунокомпе- тентных клеток с
аллергеном происходит пролиферация и созревание большого числа различных Т-лимфоцитов,
преимущественно цито- токсических. Сенсибилизированные Т-киллеры разрушают клетки- мишени
как непосредственно, так и с помощью выделения медиато¬ров аллергии и индукции
гранулёматозного воспаления. Гранулёмы состоят из лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов,
формирующих¬ся из них эпителиоидных и гигантских клеток, фибробластов и волок¬нистых
структур.
57
Стадия клинических проявлений. Наиболее часто реакции манифес-тируются как инфекционноаллергические (туберкулиновая, бруцел- линовая, сальмонеллёзная), в виде диффузного
гломерулонефрита (инфекционно-аллергического генеза), контактных аллергий — дер¬матита,
конъюнктивита.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ
Лечение и профилактика аллергических реакций основана на реали¬зации этиотропного,
патогенетического, саногенетического и симпто¬матического принципов.
Этиотропная терапия и профилактика
Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из орга¬низма. Проводят мероприятия
по удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из
организма аномальных белков и других аллергических соединений. Профилактика подразумевает
предотвращение контакта организма с аллергеном: пыльцой, пылью, компонентами шерсти
животных, ор¬ганическими и неорганическими веществами, JIC и др.
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а
профилактика — на опережающую блокаду по-тенциальных механизмов её развития
(иммуногенных сенсибилизи¬рующих процессов, образование медиаторов аллергии). С этой целью
проводят специфическую или неспецифическую гипосенсибилиза- цию.
• Специфической гипосенсибилизации достигают путём парентераль¬ного введения по
определённым схемам сенсибилизирующего ал¬лергена (метод рассчитан на образование
комплекса аллергена с AT и снижение содержания соответствующих Ig).
• Неспецифическую гипосенсибилизацию применяют в тех случаях, когда специфическая по
каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её
можно достичь применением некоторых J1C (например, антигистаминных и
мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе
глюкокортикоидов) и иммуно- модуляторов — при аллергии замедленного типа, а также используя
некоторые виды физиотерапевтических воздействий.
Саногенетическая терапия направлена на активацию защитных, ком-пенсаторных, репаративных
и других адаптивных процессов и реак¬ций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью
применяют витамины, адаптогены (женьшень, элеутерококк), проводят немеди оментозные
мероприятия: закаливание, физические нагрузки, лечеб-ное голодание и другие.
Симптоматический принцип подразумевает предотвращение или уст- ггнение симптомов,
усугубляющих течение аллергии: головной боли, -оловокружения, чувства тревоги, напряжения,
подавленности и т.п.
34. Опухоли. Определение, основные биологические особенности опухолей. Причины
опухолевого роста.
Опухоль - это избыточное, продолжающееся после прекращения действия вызывающих его
причин, некоординированное с организмом, патологическое возрастание ткани, состоящая из
клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки и характера роста и передающих эти
свойства своим потомкам (Л.М. Шабад).
Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественная опухоль растет экспансивно, раздвигая, сдавливая, но не разрушая
здоровые ткани.
Для злокачественного роста характерен инфильтративный, деструктивный рост,
завершающийся разрушением здоровых тканей.
* Опухолям и опухолевым клеткам независимо от вызвавшей их причин, локализации и
гистогенеза присущи особенности (атипизм), отличающие их от нормальных клеток и тканей.
58
Все разновидности атипизма можно разделить на 2 вида:
- характерные для добро- и злокачественных опухолей;
-характерные только для злокачественных опухолей.
К первому типу относятся:
1. Атипизм размножения и дифференцировки.
2. Морфологический атипизм.
3. Биохимический атипизм.
4. Физико-химический атипизм.
5. Антигенный атипизм.
6. Функциональный атипизм.
Только злокачественному росту присущи:
1. Инфильтративный (инвазивный, деструктивный) рост.
2. Метастазирование.
3. Рецидивирование.
4. Кахексия.
Атипизм размножения – заключается в том, что опухолевые клетки обладают относительной
автономностью и слабо поддаются регулирующим влияниям со стороны организма. Это
обусловлено прежде всего нарушением контактного торможения деления осуществляемого
соседними клетками.Нарушается и процесс дифференцировки клеток, что проявляется частичным
или полным торможением их созревания.
Клетка как бы «дедидференцируется», становится более молодой похожей на эмбриональную
(анаплазия). Это свойство опухолевых клеток является следствием утраты факторов,
стимулирующих дифференцировку или снижением к ним чувствительности.
Морфологический атипизм – включает в себя:
1) – нарушение структуры ткани (тканевый атипизм) и
2) – клеток (клеточный атипизм).
* Тканевый атипизм выражается нарушением в ткани опухоли стромально- паренхиматозных
соотношений, изменением расположения сосудов, нервных волокон, цитоархитектоники.
* Клеточный атипизм проявляется клеточным полиморфизмом (изменение ядер по форме и
размерам);
увеличением ядерно-цитоплазматического состояния; увеличением размеров и числа ядрышек;
увеличением количества рибосом; уменьшением количества митохондрий; появлением различных
по величине и форме митохондрий; увеличением числа митозов; изменением числа, формы и
размеров хромосом (хромосомные аберрации); увеличением поверхности клеток за счет
пластинчатых выростов.
Биохимический атипизм - характеризуется изменением основных биохимических процессов в
опухолях и, прежде всего, вследствии утраты такими клетками ряда ферментов, необходимых для
выполнения специфических функций.
1. Опухолевая клетка получает энергию (АТФ) преимущественно за счет анаэробного гликолиза
(брожения), причем и в присутствии кислорода в ней продолжается интенсивное образование
молочной кислоты (так называемый, отрицательный эффект Пастера), тогда как обычно в аэробных
условиях клетка получает энергию прежде всего за счет процессов тканевого дыхания (аэробного
окисления), а гликолиз заторможен (так называемый, положительный эффект Пастера). Это
59
свойство опухолевых клеток обепечивает им высокую устойчивость и выживаемость в условиях
гипоксии.
2. В опухолевой ткани существенно изменен обмен белков и углеводов.
- Основными проявлениями физико-химического атипизма являются:
1. Наличие в опухолевой ткани содержания молочной кислоты и концентрации водородных
ионов (ацидоз), прежде всего, в зоне интенсивного деления клеток.
2. Увеличение поверхностного отрицательного заряда опухолевой клетки.
3. В опухолевых клетках увеличивается количество воды и ионов калия, уменьшается количество
кальция и магния.
Гидратация клетки повышает электропроводимость и снижает вязкость клеточных коллоидов.
Снижение кальция приводит к уменьшению сцепления между клетками, что облегчает отрыв и
миграцию клеток, метастазирование и инвазивный рост.
- Функциональный атипизм проявляется:
1. Частичной или полной утратой опухолевой тканью способности выполнять свои
специфические функции.
2. Может наблюдаться повышенное, по сравнению с нормой, выделение опухолевыми клетками
веществ, подчас обладающих высокой биологической активностью (например, гормонов).
3. опухолевые клетки могут синтезировать и секретировать вещества, не свойственные клеткам
тканей, из которых они произошли.
- Инфильтративный (инвазивный) рост связан со способностью опухолевых клеток
прорастать ткани (это присуще только злокачественным опухолям). Такой рост обусловлен
изменениями мембран опухолевых клеток, нарушением межклеточного взаимодействия и
контактного ингибирования.
Метастазирование - это свойство опухолевых клеток отделяться от первичного узла,
распространяться по организму и вызывать образование новых, вторичных опухолевых узлов.
Распространение опухолевых клеток может идти по лимфогенным, гематогенным и
имплантационным (непосредственный переход этих клеток с поверхности опухоли на
контактирующие органы и ткани, например, с верхней губы на нижнюю) путями.
Рецидивирование – это возврат, повторное появление опухоли по гистологическому строению
идентичной той, которая была удалена ранее каким-либо способом (хирургическим,
химиотерапией, лучевой терапией).
Раковая кахексия – симптокомплекс, развивающийся при злокачественном росте и
характеризуется истощением и общей слабостью организма.
Причины опухолевого роста.
Факторы внешней и внутренней среды, вызывающие развитие опухолей, называются
канцерогенными (бластомогенными).
По своей природе и способу действия на клетки организма канцерогены подразделяются
на 3 группы:
1. Химические.
2. Физические.
3. Биологические.
* Все химические канцерогены по происхождению делятся на:
1. Экзогенные, которые поступают в организм из внешней среды (например, полициклические
углеводороды, ароматические амины).
2. Эндогенные, образующиеся в самом организме в процессе жизнедеятельности (гормоны,
продукты обмена триптофана и тирозина, свободные радикалы и перекиси).
60
По месту действия канцерогены разделяют на 2 группы:
1. Канцерогены универсального действия. Как правило, они вызывают опухоли в месте введения.
2. Органотропные канцерогены, способные вызвать образование опухоли в определенных
органах независимо от путей поступления в организм, что связано с путями их депонирования,
метаболизма или выделения.
* Из большой группы физических факторов внешней среды канцерогенным действием
обладают немногие - ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация. Ультрафиолетовые
лучи (солнечные, излучение кварцевых ламп ) при длительном действии на кожу обладают
выраженными канцерогенным эффектом о чем говорит, например, большая ( в 3-5 раз)
заболеваемость раком кожи у жителей Южных районов по сравнению с северянами.
R – лучи могут вызвать рак почки, саркому костей и лейкозы при частом воздействии.
* Среди канцерогенных биологических факторов в настоящее время выделяют группы вирусов
(онковирусы), которые могут вызывать злокачественную трансформацию клеток.
35. Фазы и стадия опухолей. Основные концепции патогенеза неопластической
трансформации клетки.
I фаза – парадоксальная. В этой фазе канцерогены вызывают снижение синтеза ДНК и
снижение пролиферативной активности. Она длится недолго (неск. часов) и характеризуются
повреждением митохондрий, угнетением гликолиза, дегенерацией клеток.
Затем наступает
II фаза – гиперплазии, усиленной пролиферации, которая достигает максимума на 2-4 сутки.
При этом появляются аномальные фигуры деления с увеличением числа хромосом (полиплоидия),
уменьшается продолжительность клеточного цикла.
Обе эти фазы достаточно хорошо корригируются механизмами, контролирующими нормальную
пролиферацию и дифференцировку клеток, поэтому они не обязательно сменяются фазой
злокачественного роста. Однако, при продолжающемся действии канцерогена может наступить
III третья фаза – фаза злокачественного перерождения клетки.
Третью фазу принято делить на 3 стадии:
1. Стадия трансформации нормальной клетки в опухолевую.
2. Стадия промоции, в которой происходит размножение опухолевых клеток и образование
первичного узла, состоящего из генетически однородных клеток (моноклоновая стадия).
3. Стадия прогрессии, в процессе которой наблюдается дальнейшей рост опухоли с появлением
и постоянным нарастанием различных признаков злокачественности ( поликлоновая стадия).
Как известно, опухолевая болезнь развивается в тех случаях, когда в организме появляется
неопластически трансформированная клетка. Этой уникальной, сперва единственной клетке
присуща способность к бесконечному делению. Речь идет о так называемой иммортализованной
(бес­смертной) клетке. Она утратила генетическую программу физиологической гибели клеток
данного класса — способность к апоптозу. Второй уникальный биологический признак
неопластически трансформированной клетки — ослабление взаимодействия с другими
гомологичными клетками в тканевом пласте. Вследствие таких изменений биологических свойств у
потомков злокачественной клетки появляется способность к метастазированию — к отде­лению от
себе подобных в опухолевом зачатке или в первичном опухолевом узле и к распространению по
лимфатическим и кровеносным сосудам. Пролиферируя, отделившиеся опухолевые клетки
формируют в отдаленном от места возникновения опухоли органе новые очаги роста — метастазы.
61
36. Изменение функции организма при развитии опухоли. Основные принципы лечения
злокачественных опухолей.
В начальной стадии опухолевой трансформации и патогенеза опухолевого роста многие вопросы
еще не ясны.
Доказано, что канцерогенез осуществляется на молекулярно-генетическом уровне, затрагивая
аппарат, ведающий размножением, ростом и дифференцировкой клеток. Механизмы нарушения
этого аппарата разнообразны и могут быть сведены к следующим концепциям:
а) мутационного канцерогенеза;
б) эпигеномного канцерогенеза;
в) вирусного и вирусо - генетического канцерогенеза;
г) молекулярно – генетического канцерогенеза.
* Основные положения мутационной гипотезы канцерогенеза.
Согласно этой гипотезе химические, физические, и биологические канцерогены вызывают
дестабилизацию и изменение кариотипа, генные мутации и хромосомные аберрации.
Подтверждают эту гипотезу обнаруженные изменения в хромосомном аппарате
трансформированных клеток. Так, при трисомии по 21 паре хромосом (болезнь Дауна) опухоли
возникают в 100 раз чаще, чем обычно. При хроническом миелолейкозе у человека обнаружены
деление в 22 и 9 паре хромосом с последующей реципрокной транслокацией оторванных участков:
Обнаружены изменения хромосомного аппарата и при ряде опухолей (раке щитовидной
железы, различных формах лейкозов, раке яичников).
Однако хромосомные и геномные мутации выявлены далеко не у всех
раковотрансформированных клеток. Опыты Д. Гердона и В. Минц по пересадке ядер опухолевых
клеток в яйцеклетку лягушки или бластоцисту мышей показали, что при этом обычно рождаются
нормальные особи (без опухоли). Эти наблюдения убеждают, что, по-видимому, имеются и иные
механизмы трансформации.
* Основные положения эпигеномной гипотезы канцерогенеза.
Согласно эпигеномной концепции в основе превращения нормальной клетки в злокачественную
лежит нарушение реализации генетической информации на уровне регуляции активности
структурных генов, транскрипции и трансляции. Такие нарушени возникают под влиянием
химических, физических и биологических канцерогенов и приводят к изменению количества и
структуры белков- регуляторов пролиферации и дифференцировки клеток. Причем сам
генетический материал (структурные гены) не повреждаются. Образовавшиеся белки- регуляторы
изменяют активность структурных генов, в результате чего становятся активными те группы генов,
которые должны были быть заблокированы белками – репрессорами, наоборот, репрессируются
активные гены. Такая клетка теряет присущую ей специфику, становится нечувствительной к
регуляторным влияниям организма, начинает беспрерывно делиться и приобретает иные
злокачественные свойства.
* Основные положения вирусо- генетической концепции канцерогенеза.
В основе вирусо – генетической концепции лежат представления о нарушении генома
соматической клетки вследствие образования комплекса, состоящего из нуклеиновых кислот вируса
и клетки. ДНК- трансформирующие вирусы при контакте с клеткой внедряется в ее ядро, превнося
в него соответствующие онкогены, с чего и начинается процесс опухолевой трансформации клетки.
РНК – содержащие вирусы, попадая в соматическую клетку, с помощью обратной
транскриптазы (РНК – зависимой ДНК – полимеразы) вначале образуют свою ДНК – копию,
которая поступает в ядро и при участии своих LTR (больших терминальных повторов),
интегрируется с ДНК – клетки. Поскольку в РНК-вирусах содержатся трансформирующие гены
клетка приобретает способность превращаться в злокачественную.
* Основные положения молекулярно – генетической концепции канцерогенеза.
62
Наиболее общее положение молекулярно-генетической концепции канцерогенеза сводится к
следующему. Канцерогенные факторы (химические, физические, биологические), действуя на
клетку различными путями, активируют (дерепрессируют) протоонкогены и переводят их в
активную форму, что способствует трансформации нормальной клетки.
Изменения функции организма при развитии опухоли.
Между развивающейся опухолью и организмом устанавливается тесная взаимосвязь. Организм
пытается ликвидировать опухолевые клетки, однако и опухоль изменяет обмен веществ и функцию
различных органов и систем.
Последнее обстоятельство приводит к развитию в организме опухоленосителя
паранеопластического синдрома.
К нему относят процессы и заболевания, возникшие не в результате прямого действия опухоли
на ткани органы, а в результате изменения обменных, гормональных, иммунных и др. реакций
организма. Эти проявления исчезают после удаления злокачественной опухоли, но при ее
рецидивах могут вновь появляться.
В настоящее время описано более 60 паранеопластических заболеваний, которые разделяют
на 5 групп:
1. Эндокринные паранеоплазии, связанные с эктопическим синтезом различных гормонов:
экстрапанкреатическая гипогликемия ,эктопический АДГ – синдром, эктопический АКТГ –
синдром.
2. Нейромышечные паранеоплазии: мозжечковая дегенерация, различные энцефалопатии,
боковой атрофический склероз.
3. Кожные паранеоплазии: акронкератоз, коллагенозы и др.
4. Гематологические паранеоплазии: анемия, лейкемоидная реакция, тромбозы.
5. Иммунологические паранеоплазии: приобретенные иммунодефициты, приводящие к развитию
инфекционных процессов.
Основные принципы лечения злокачественных опухолей.
В настоящее время в лечении злокачественных опухолей существуют 3 метода:
- хирургический
- химио- и гормонотерапия
- лучевая терапии.
Причем чаще используют их комбинацию.
Хирургический метод предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей
(абластика) с использованием мер по уменьшению рассеивания и по обезвреживанию опухолевых
клеток в ране (антибластика).
Химиотерапия основана на высокой чувствительности быстро делящихся клеток к
повреждающим факторам. Поэтому, принимая во внимание стадию клеточного цикла большинства
опухолевых клеток, применяют различные по механизму действия препараты (антиметаболиты,
алкилирующие препараты, алкалоиды, антибиотики).
При некоторых видах опухолей эффективной оказывается гормонотерапия с применением
глюкокортикоидов (лейкозы), андрогенов и
эстрогенов (рак молочной железы, предстательной железы) и др.
На этом же принципе основано применение лучевой терапии с использованием различных
видов ионизирующей радиации ( R- лучи, гамма - ,β – лучи и др.).
В последние годы для лечения онкобольных все шире используют методы активации
иммунной системы с помощью иммуностимуляторов (интерферон, вакцина БЦЖ , интерлейкин – 2,
левамизол и др).
63
37. Причины и механизмы нарушения переваривания и всасывания углеводов.
Ферментопатии, связанные с нарушением распада гликогена. Болезнь Помпе.Обмен углеводов
включает в себя несколько фаз:
- переваривание;
- поступление в кровь;
- всасывание
- депонирование в печени, мышцах и частично в почках в виде гликогена, а в дальнейшем –
поступление глюкозы, прежде всего из печени, в кровяное русло и ее распределение между
клетками различных органов и тканей.
Напомним, что в кишечнике всасываются только моносахариды, которые образуются под
влиянием ферментов: амилазы, лактазы, глюкозидазы и др. из различных углеводов (поли – и
дисахаридов).
К нарушению переваривания и всасывания углеводов приводят следующие
обстоятельства:
1). Недостаточность активности или количества амилолитических ферментов ЖКТ.
Это, в свою очередь, может быть обусловлено:
а) патологией тонкого кишечника;
б) резекцией значительной части тонкого кишечника;
в) патологией поджелудочной железы, включая закупорку ее протока.
2). Нарушение фосфорилирования моносахаридов в клетках эпителия тонкого кишечника.
К этому может привести:
а) воспаление тонкого кишечника;
б) действие ядов, блокирующих активность фосфорилирующих ферментов – гексокиназ,
глюкокиназы (флоридзин, монойодацетат).
Ферментопатии связанные с нарушением распада гликогена.
Таких ферментопатий известно несколько.
1. Отсутствие амило- 1-6-глюкозидазы, расщепляющей альфа-1-6 связи в молекуле
гликогена. Эта патология близка к амилопектинозу – это отсутствие Q-фермента ( действие Qфермента основано на том, что он разрывает цепи молекул глюкопираноз, связанных альфа- 1-4
глюкозидной связью и переносит их в положение альфа- 1-6). На этот раз речь идет о 2-х
молекулах £ - глюкопираноз, соединенных альфа- 1,6 глюкозидными связями, которые не
разрываются в отсутствии названного фермента при расщеплении гликогена.
Постепенно печеночные клетки переполняются этими фрагментами, погибают, на их месте
развивается соединительная ткань; дело также заканчивается печеночной недостаточностью. В
отличие от амилопектиноза эта болезнь длиться значительно большее время.
2. Отсутствие фосфорилазы. Подчеркнем, что более известная патология, обусловленная
отсутствием фосфорилазы в клетках мышечной ткани, «болезнь Мак – Ардля». В этом случае
гликоген мышечных клеток не расщепляется, а постепенно накапливается во все возрастающих
количествах, что в конце концов приводит к повреждению внутриклеточных структур; клетки
погибают, на их месте развивается соединительная ткань.
В начале болезни объем мышц за счет накопления гликогена может быть даже увеличен на
фоне резкой мышечной слабости. А в дальнейшем развивается атрофия мышечной ткани.
3. Отсутствие глюкозо – 6 фосфатазы печеночных клеток. Патология носит название
«болезнь Гирке». В этом случае печень теряет возможность регулировать уровень глюкозы в крови,
64
поскольку только лишенная связи с фосфорной кислотой глюкоза может легко поступать в
кровяное русло.
Болезнь нередко проявляет себя развитием гипогликемической комы при попытке
выполнить малейшую физическую работу; характерна компенсаторная активация липолиза; в
начале жировая инфильтрация, а в дальнейшем и дистрофия печеночных клеток. В конечном итоге
развивается печеночная недостаточность.
Болезнь Помне связана с отсутствием в лизосомах клеток, прежде всего мышцы сердца, амило 1,4 – глюкозидазы. Это фермент, расщепляющий дисахара на две молекулы моносахаридов. В его
отсутствии лизосомы
переполняются дисахаридами (прежде всего это молекулы мальтозы), они резко увеличиваются в
объеме и заполняют все пространство мышечных клеток. Клетки погибают, развивается дистрофия
мышц сердца и, как следствие, сердечная недостаточность; аналогичные события происходят
параллельно и в некоторых других внутренних органах: печени, почках.
Галактоземии, фруктоземии, патогенез, проявления.
Галактоземия – заболевание наследственной природы, характеризующееся повышением в крови
уровня галактозы. Галактоза является одним из компонентов, входящих в состав лактозы,
молочного сахара, в большом количестве содержащегося в грудном молоке.
В основе патологии лежит нарушение активности фермента галактоза- 1 – фосфат уридилтрансфиразы.
В норме галактоза в печени превращается в глюкозу.
При отсутствии галактоза- 1 – фосфат уридилтрансферазы в организме ребенка
накапливаются в большом количестве галактоза- 1 – фосфат, которая по принципу конкурентного
ингибирования тормозит реакции, в которых участвует глюкоза. Это приводит к гипогликемии,
нарушению энергетического обмена – недостаточности образования молекул АТФ, что снижает
скорость пролиферации и дифференцировки клеток различных внутренних органов, прежде всего
ЦНС, нарушает их функции.
В результате ребенок теряет в весе, плохо развивается, печень увеличивается в объеме,
развивается цирроз печени и др.
Если своевременно выявить эту патологию, то переводя ребенка на искусственную диету, не
содержащую галактозу, можно предупредить развитие таких серьезных последствий.
Фруктоземии
При фруктоземии у ребенка в результате мутации соответствующих генов отсутствует фермент
фруктоза- 1 – фосфат и снижена активность альдолазы, расщепляющей фруктоза – 1,6- дифосфат.
Как и при галактоземии, накопление избыточных количеств фруктоза –1-фосфат и фруктоза –
1, 6- дифосфат, близких по структуре к глюкозе, сопровождается их конкуренцией с глюкозой за
ферменты. Поскольку их при данной патологии очень много, то они занимают место глюкозы, тем
самым блокируя реакции углеводного, энергетического обменов.
У таких детей страдает темп развития, характерна умственная отсталость, поражение печени и
пр.
В случае выявления патологии необходимо переводить ребенка на диету с минимальным
количеством фруктозы.
38.Сахарный диабет: общая характеристика, формы, патогенез, осложнения.
Сахарный диабет заболевание, в основе развития которого лежит абсолютная и /или
относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушение обмена веществ.
65
Занимает I место среди эндокринной патологии, 3-е место как причина смерти ( после сердечнососудистых и онкозаболеваний), которая может наступить из-за острых (кома) или поздних
осложнений диабета.
Выделяют следующие формы:
1. – инсулинзависимый – ИЗД или сахарный диабет I типа;
2. – инсулиннезависимый диабет – ИНЗД, или сахарный диабет II типа;
3. – симптоматический, или вторичный диабет, сопровождающий эндокринные заболевание: акромегалию, болезнь Иценко- Кушинга и заболевание поджелудочной железы – панкреатит.
4. – диабет беременных (выявленный впервые при беременности).
* Этиология.
Установлено, что сахарный диабет – генетически и патофизиологически неоднородная группа. В
основе ИЗД и ИНЗД лежат разные варианты генетической предрасположенности, у больных
страдающих ИЗД чаще всего на 6-й хромосоме. В этиологии ИЗД имеют значение вирусы
паротита, кори, врожденной краснухи, аденовирусы, вирусы Коксаки, некоторые химические
вещества.
В результате длительного деструктивного процесса к моменту полной клинической картины 8590% β клеток уже разрушены, что приводит к абсолютной недостаточности выработки инсулина.
Для ИНЗД характерен аутосомно-доминантный тип наследования.
Имеются данные о локализации «диабетогенных» генов в 11-й хромосоме. Генетическая
предрасположенность при ИНЗД играет более значительную роль, чем при ИЗД.
Переедание и связанное с ним ожирение являются внешними и основными провоцирующими
факторами, способствующими развитию ИНЗД. Избыточное потребление пищи приводит к
гиперсекреции инсулина, что способствует липогенезу и ожирению и со временем может вызвать
декомпенсацию β – клеток.
* Патогенез сахарного диабета.
В основе развития диабета лежит сложный патологический процесс, сопровождающийся
нарушением углеводного, белкового и жирового обмена.
Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к энергетическому голоданию
мышечной и жировой тканей. Компенсаторно усиливается секреция контринсулярных гормонов, в
частности, глюкагона. Вместе с дефицитом инсулина это приводит к расстройствам углеводного,
жирового и белкового обмена, водно-электролитного и кислотно-основного баланса.
- Углеводный обмен.
В печени снижается активность глюкокиназы – уменьшается синтез и увеличивается распад
гликогена; усиливается глюконеогенез, повышается активность глюкозо – 6- фосфатазы,
увеличивается поступление глюкозы в кровь. В мышцах уменьшается образование и усиливается
распад гликогена, увеличивается поступление молочной кислоты в кровь; уменьшается синтез и
усиливается распад белка, увеличиваются выход аминокислот в кровь. Уменьшается поступление
глюкозы в жировую ткань (ИЗД). Тормозятся пентозофосфатный путь окисления глюкозы и
образование НАДФ. Развиваются гипергликемия, аминоацидемия и лактацидемия (молочнокислый
ацидоз).
- Белковый обмен.
Преобладают процессы распада белка, особенно в мышцах, что сопровождается увеличением
аминокислот и мочевины в крови и моче и отрицательным азотистым балансом; клинически
проявляется падением массы тела (ИЗД), понижением пластического, в том числе регенераторного,
потенциала организма.
66
- Жировой обмен.
В жировой ткани уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз; при этом в крови
повышается концентрация свободных жирных кислот, снижется масса тела (ИЗД). В печени
увеличивается содержание свободных жирных кислот. Появляются гиперкетонемия до 5-7 ммоль/л,
кетонурия – 140 мг/сут. ( в норме 10-30мг/сут). Гиперлипидемия приводит к угнетению
использования мышцами глюкозы, а следовательно, способствует накоплению глюкозы в крови.
Избыток ацетоуксусной кислоты идет на синтез холестерина, развиваются гиперхолестеринемия.
* Диабетическая кома – особенно тяжелое проявление диабета. Основные формы на табл. №1.
Вид комы
Кетоацидотическая
Гиперосмо-
Глюкоза
Кетоновые
тела
Лактат
рН
смолярность,
празмы
мосмоль/л.
19-33
17
10
<7,3
>№
55
=№
=№
=№
350-500
>№
>1,7
2,8
<7,3
=№
3,5 -5,5
1,7
0,4 – 1,4
лярная
Лактоцидотическая
Норма
7,35 –
7,45
185 - 300
* Патогенез кетоацидотический комы
Для кетоацидотической комы характерны глубокое угнетение функций ЦНС, потерея сознания,
исчезновение рефлексов, падение А/Д, появление периодического дыхания типа Куссмауля, резкое
снижение тургора кожных покровов, мягкие глазные яблоки, запах ацетона изо рта.
В основе патогенеза комы – недостаток инсулина и гиперсекреция контринсулярных
гормонов, особенно гликогена и катехоламинов. В результате глюконеогенеза и гликогенолиза при
диабетическом кетоацидозе резко возрастает выделение печенью глюкозы. Происходит массивное
поступление в печень свободных жирных кислот и кетогенных аминокислот, в первую очередь,
лизина, что способствует нарастанию кетогенеза. Развивается резистентность к инсулину. Наиболее
высока концентрация ацетона, который способствует повреждению мембран клеток в результате
растворения липидов. Кетоновые тела подавляют функцию ферментов в клетках. Уже в ранней
стадии кетоацидоза появляются тошнота и рвота, что способствует его усугублению.
Гипергликемия, кетонемия и азотемия приводят к полиурии, потере Nа+, К+, хлора и бикарбонатов.
Уменьшается объем крови, развивается клеточная дегидратация. Гиповолемия вызывает
снижение почечного кровотока и падение диуреза, что может приводить к росту азотемии,
уменьшению секреции и выделения Н+, снижению образования бикарбонатов почками.
* Патогенез гиперосмолярной комы.
Наблюдается чаще у лиц с ИНЗД. Гиперосмолярная кома обусловлена высокой осмолярностью
крови, достигающей 500 мосмоль/л, которая связана с гипергликемией и гипернатриемией.
Увеличение содержания Nа+ в крови – результат увеличения реабсорбции Nа+ в почках под
действием альдостерона, синтез и секреция которого возрастают в ответ на гиповолемию.
Развивается более медленно, чем кетоацидотическая. Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной
коме связано с тем, что остаточная секреция инсулина, недостаточная для ликвидации
гипергликемии, вполне достаточна, чтобы вместе с гиперсмоляроностью ингибировать липолиз и
67
высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани, необходимых для синтеза кетоновых
тел; высокая дегидратация также снижает кетогенез. –
* Патогенез лактацидотической комы
Развивается при диабете у больных с сердечно-сосудистой и печеночной недостаточностью,
заболеваниях печени, почек, при шоке, кровопотере, сепсисе, т. е. состояниях, сопровождающихся
значительной тканевой гипоксией.
При этом образование молочной кислоты превалирует над процессами ее утилизации печенью,
возникает лактат – ацидоз. Метаболический ацидоз вызывает нарушение возбудимости и
сократимости миокарда, а также парез периферических сосудов, в результате чего развивается
коллапс.
К осложнениям диабета относится микроангиопатия.
Среди многочисленных осложнений сахарного диабета наиболее часто встречаются
следующие:
1. Трофические расстройства, имеющие чаще всего кожную локализацию.
2. Интеркуррентные инфекции – чаще страдают различными инфекционными заболеваниями,
которые нередко приводят к смерти. Это связано с ослаблением иммунной защиты организма, т. к.
нарушения процессов белкового синтеза при диабете неизбежно ведут и к нарушению синтеза
иммуноглобулинов.
3. Сосудистые нарушения – чаще развивается атеросклероз, склероз тканей, инфаркты
миокарда, инсульты и т. д.
4. Диабетическая нефропатия – поражающие капилляры нефрона, у больных может
развиваться почечная недостаточность и уремия, приводящая к смерти.
5. Диабетическая ретинопатия – изменения кровеносных сосудов при диабете резко выражены
в сетчатке глаза и приводят к конечном итоге к развитию диабетической ангиопатии – тяжелого
патологического процесса, исходом которого является слепота. Если диабет проявился в 20 лет, то
риск ослепнуть к 40 годам в 23 раза выше, чем у здоровых.
6. Диабетическая нейропатия – развиваются тяжелые неврологические нарушения, в основе
которых лежат склероз сосудов головного мозга и поражение нервной ткани.
7. Диабетическая кома – характеризуется потерей сознания, глубокими расстройствами обмена
веществ и нарушениями рефлекторной деятельности.
Кома, как правило, развивается при далеко зашедшем диабете.
За несколько дней до развития комы ей предшествует ряд предвестников: резкое нарастание
полиурии и жажды, появление сильной слабости и сонливости. Сахар крови при этом достигает
уровня, превышающего 300 мг%.
Еще одним симптомом, отличаемым в этот период является фруктовый запах изо рта больного,
что связано с избыточным накоплением в крови кетоновых тел и выделением с выдыхаемым
воздухом самого их летучего компонента – ацетона. Описанное состояние носит название –
прекомы.
Если не принимаются срочные меры, то патологическое состояние прогрессирует, нарастает
адинамия, теряется сознание, исчезают рефлексы, появляются шумное дыхание Куссмауля, которое
характеризуется редкими дыхательными движениями и шумным выдохом.
В выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона. У больных развиваются тяжелое
обезвоживание: кожа дряблая, глазные яблоки мягкие. Ps резко учащен, А/Д падает, нередко
развивается рвота. На фоне нарастания указанных симптомов больной чаще погибает.
8. Гипогликемическая (инсулиновая) кома.
68
Динамика гипогликомической комы включает в себя следующие фазы:
а) Гипогликемия – развивается при снижении уровня сахара в крови ниже 80мг%.
Человек начинает испытывать утомление, невозможность сосредоточиться на работе, требующей
напряженного внимания; возникает неприятное «сосущее ощущение в эпигастральной области,
появляются раздражительность, сменяющаяся затем сонливостью. Это состояние легко может быть
ликвидировано приемам внутрь хорошо усваиваемых сахаров, - например, - стакана сладкого чая.
в) Ступор – в эту фазу угнетения больного усугубляется. Сонливость прогрессирует настолько,
что больной может заснуть посреди разговора, а разбудить его – достаточно трудно (дать выпить не
сладкий чая, а раствор глюкозы).
г) Сопор - пациент находится в бессознательном состоянии. У него нарушен ряд рефлексов, но
сохраняется реакция на громкий отклик по имени (в/в введение глюкозы).
д) Кома – сознание больного потеряно, рефлексы нарушены, отмечается частое дыхание и
тахикардия. В отличие от диабетической комы, тургор тканей нормален, глазные яблоки твердые,
запах ацетона изо рта не ощущается.
( в/в глюкоза, для снятия отека - набухание головного мозга применяют: в/в введение мочевины,
дисахаридов, крупномолекулярных белковых растворов, в/м адреналин, являющийся антагонистом
инсулина).
Принципы патогенетической
терапии сахарного диабета.
1. Инсулинотерапия.
2. Диетотерапия – которая основывается на 3-х принципах:
1 – регулирование калорийности питания.
2 – исключение из пищи концентрированных сладостей (конфеты, пирожные, варенье) без
уменьшения общего, необходимого для организма количества углеводов в диете;
3 – регулярность приема пищи.
3. Оральные антидиабетические препараты.
Это производные сульфанилмочевины, усиливающие секрецию собственного инсулина и
повышающие чувствительность тканей к экзогенному инсулину, а также бигуаниды, которые
стимулируют гликолиз и угнетают глюконеогенез.
4. Физическая нагрузка усиливает этилизацию глюкозы и поэтому обладает при диабете
определенным терапевтическом эффектом.
5. Трансплантация поджелудочной железы или ее клеток (введение суспензии клеток
островков Лангерганса в систему воротной вены печени).
6. Искусственная поджелудочная железа. Железа (прибор, подключаемый к сосудистой
системе больного и автоматически выбрасывающий в кровоток определенные порции инсулина
при увеличении концентрации глюкозы в крови выше N (по принципу искусственной почки –
временное подключение).
39. Причины нарушения жирового обмена. Причины и механизмы нарушения
переваривания и всасывания жиров
* Нарушение жирового обмена возможны:
1. На этапах:
а) переваривания и всасывания жира в тонком кишечнике;
б) транспорта жиров в крови и переход их в ткани;
в) обмена жира в жировой ткани.
69
2. Они могут быть обусловлены:
а) избыточным накоплением жира в различных органах и тканях – жировая инфильтрация и
дистрофия органов;
б) нарушением реакций промежуточного обмена жира.
* Нарушения переваривания и всасывания жира могут быть при:
1) патологии печени и желчевыводящих путей, обуславливающей нарушение поступления
желчи в тонкий кишечник;
2) при длительных поносах (диареях), когда из-за сильной перистальтики кишечника все
процессы просто не успевают протекать;
3) при патологии поджелудочной железы, ведущей к нарушению поступления в тонкий
кишечник липазы;
4) при слишком обильном потреблении растительной пищи, содержащей много солей кальция и
магния, которые образуют с жирными кислотами нерастворимые комплексы.
5). вследствии нарушения ресинтеза жира в клетках кишечника - из-за нарушения
формирования глицерина и жирных кислот;
6). вследствии поражения самих клеток кишечника инфекцией или ядами;
7). при отсутствии витаминов «А», С, Е, РР, и др. что может приводить к нарушению состояния
эпителия тонкого кишечника;
8). при белковом голодании, отсутствии холина.
40. Гиперлипидемия: классификация. Общее ожирение
.В норме в крови содержится 32-150 мг % триглицеридов (ТГ) и 77 -240 мг% холестерина.
Увеличение этого количества ТГ (служит основанием для диагноза гиперлипидемия.
Классификация .
Все гиперлипидемии (более современное и правильное навание – гиперлинопротеидемии)
подразделяются на:
• Первичные, когда без видимых причин при многократном анализе уровень в крови
триглицеридов или холестирина превышает нормальные значения.
Нередко в основе первичных гиперлипидемий лежит измененный передающейся по наследству
обмен веществ.
• Вторичные гиперлипопротеидемии, как следствие, переедания или какой-либо патологии: сахарного диабета, - нефротического синдрома, - гипотиреоза и.т.д.
По патогенезу вторичные гиперлипидемии подразделяют:
• Алиментарную (пищевую), когда калорийная ценность потребляемых продуктов
существенно превышает фактические потребности организма.
•
Ретенционную гиперлипидемию, обусловленную торможением липолиза , утилизации жира.
• Транспортную гиперлипидемию, связанную с усиленной мобилизацией жира из жировых
депо.
•
Алиминтарная гиперлипидемия.
Об этой формуле гиперлипидемии говорят тогда, когда колорийная ценность пищи длительное
время превышает фактические потребности организма, что и приводит к повышению в крови
содержания липопротеидов.
Чаще всего наблюдается у людей старшего возраста, у которых выработанный с годами
стереотип приема пищи (прежде всего его количества), связанный с установившимся порогом
торможения центра сытости, не соответствует реальному уровню энерготрат.Снижению уровня
70
физической активности способствует не только возраст, но и механизация трудоемких процессов,
автоматизация производства.
•
Ретенционные гиперлипидемии . Причины.
• Уменьшением активности липопротеидной липазы. Это, в свою очередь, может быть
обусловлено или снижением активности ее активаторов ( таковым, в частности, является гепарин),
или увеличением активности ее ингибиторов (например, при повышении в крови концентрации
желчных пигментов).
• Замедление процессов утилизации жира, обычно наблюдаемое при повышенном содержании
в крови ЛПНП.
К этому могут приводить следующие ситуации:
а) уменьшением синтеза белковой части липопротеидов клетками печени(как результат
поражения печени, развития печеночной недостаточности.);
б) повышенное выделение белков из организма (что, например, наблюдается при патологии
почек, особенно при поражении канальцевого аппарата.
* Транспортная гиперлипидемия, причины. О транспортной форме гиперлипидемии говорят
при усиленной мобилизации жира из жировых депо. Это наблюдается при голодании, при
повышенной продукции некоторых гормонов: СТГ гипофиза, тиреоидный гормон, также при
активации симпатической н.с., когда усилена активность липолитических ферментов.
•
Опасность гиперлипидемии.
Кратковременная гиперлипидемия достаточно безвредна. Но длительная - опасна повышенным
отложением жира в органах и тканях, что проявляет себя общим ожирением или жировым
перерождением некоторых органов, прежде всего, печени и мыщцы сердца. К этому следует
добавить часто наблюдаемую при гиперлипидемии активацию процессов свертывания крови;
гиперхолестеринемию, способствующую развитию атеросклероза.
Ожирение – это наклонность организма к чрезмерному увеличению массы тела под влиянием
определенных условий. При этом масса тела увеличивается вследствие ненормальной аккумуляции
жира в депо.
По этиологии разделяют три вида ожирения- алиментарное, гормональное и церебральное.
Существенна роль наследственности в патогенезе ожирения.
(Идеальная m – тела определяется по специально разработанным таблицам например: для
мужчин старше 25 лет, нормостеников m – тела (в кг) должна быть равна: рост (в см.) – 100; для
женщин – рост (в см) -110. При превышении этой величины на 20% уже можно говорить об
ожирении 1 степени.
К ожирению могут приводить:
1. Повышенное поступление пищи (углеводов, жиров) при недостаточных энерготратах, так
называемое «переедание».
О реальности такого механизма свидетельствуют следующие простые примеры. Показано, что
если съесть 2 грецких ореха (80 ккал.), то чтобы истратить это количество энергии необходимо
непрерывно ходить в течении 45мин.
Или такой пример. Чтобы израсходовать энергию 1 куска сметанного торта. (500ккал),
необходимо 1,5 часа танцевать быстрый (фокстрот) танец.
Следует отметить, что помимо низкого уровня физической активности в передании решающее
значение имеет закрепленый с годами стереотип потребления определенного количества пищи, что
приводит в конечном итоге к стойкому изменению уровня возбудимости центра сытости, в
результате чего чувство насыщения возникает при явно избыточном питании.
В этом отношении представляют интерес такие экспериментальные данные. Показано, что
разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса у животных, где локализуется центр сытости,
71
вызывает постоянное пищевое возбуждение. Оно настолько велико, что например, уже через 24
часа масса таких крыс увеличивается на 15%, а через 1-2 месяца – в 10 раз. Считается, что центр
сытости реагирует в основном на уровень глюкозы. Если ее в крови много, то он подавлен, и
наоборот.
2. Недостаточная мобилизация жира, как источника энергии, из депо. Обычно это
происходит при нарушении взаимосвязей между корой и подкоркой, из-за торможения активности
симпатической н.с., что ведет к снижению липолитических процессов и задержке жира в жировых
депо. Подобные явления наблюдаются – при контузиях, травмах, когда страдают задние отделы
гипоталамуса.
3. Избыточное образование жира из углеводов не только при их приеме в количестве,
превосходящем энергитические нужды и, например, при избытке инсулина.
4. Снижение функциональной активности многих систем эндокринных органов: гипоталамо гипофизарно – тиреоидной, гипоталамо - гипофизарно – надпочечниковой, половых желез.
5. Семейные формы, связанные с передающимися по наследству особенностями обмена
веществ. Уровнем возбудимости центра сытости.
Опасность ожирения организма заключается в том, что:
• Избыточные количества жира в различных органах и тканях предъявляемой более высокие
требования к работе органов дыхания и кровообращения.
•
Происходит избыточное накопление жира в печении, мышце сердца, что может нарушать их
работу;
• Имеющая место при ожирении гиперлипопротеидемия сопровождающаяся, как правило,
гиперхолестеринемией, что может привести к развитию атеросклеротического поражения сосудов
сердца, мозга, крупных сосудов.;
• При ожирении резко увеличивается нагрузка и бета- клетки островсковой ткани
поджелудочной железы, секретирующие инсулин, что может приводить к инсулярной
недостаточности и развитию сахарного диабета второго типа.
41. Причины и патогенез исхудания. Периоды полного голодания.
К исхуданию могул привести:
а) голод
б) усиление процессов расхода веществ (в том числе липолиза).
В свою очередь голодание может быть связано:
1. С отсутствием или недостаточностью пищевых продуктов. Причем, эта недостаточность
может быть абсолютной, так и относительной; кроме того, недостаточность питания может зависеть
и от отсутствия в пище незаменимых аминокислот, витаминов, ненасыщенных жирных кислот.
2. С нарушением поступления пищи в организм: ожоги полости рта, пищевода, опухоли
пищевода, кардиального отдела желудка.
3. С нарушением процессов переваривания и всасывания пищи, вследствие патологии желудка,
тонкого кишечника (опухоли, резекция значительной части, усиленная моторика ЖКТ).
Усиление процессов расхода веществ (прежде всего жира) может быть:
•
Гиперфункция ряда желез внутренней секреции и, в первую очередь щитовидной.
2) При усиленной длительной мышечной работе.
3) При заболеваниях, прежде всего, инфекционных, сопровождающихся лихорадкой и
снижением или даже отсутствием аппетита.
Периоды полного голодания.
72
С позиции патофизиологии выделяют 3 периода полного голодания (при этом подразумевается
достаточное потребление воды!).
I период - обычно длится 2-4дня.
Для него характерно: чувство голода, снижение массы-тела. Для энергитических целей тратится
в основном углеводы, в связи с чем дыхательный коэффициент повышается.
II- период – может продолжатся до 40-45 дней.
В этот период для энергетических целей тратятся прежде всего жиры; основной обмен снижается
по сравнению с первым периодом на 10-20%, что не в последнюю очередь связано с уменьшением
секреции гормонов щитовидной железы. В результате повышается эффективность реакций
окислительного фосфорилирования, что ведет в более экономному расходованию энергетических
продуктов.
Мобилизация жира из депо приводит к транспортной форме гиперлипемии, усиливается
образование ацетоновых тел, что может привести к развитию ацидотической комы уже в первую
неделю полного голодания.
В этот период еще сохраняется возможность поддержания на достаточном уровне биосинтез
белка в жизненно важных органах за счет белков крови, кожных покровов.
III период- характеризуется нарастающим использованием белков для энергетических нужд.
Возникают деструктивные изменения в различных органах и тканях. Увеличивается темп потери
массы тела, в моче нарастает количество азота, фосфора, калия, t- ра тела понижается до 28-30С.
Нарушается работа мышцы сердца, падает А/Д, развивается гипоксия, появляются отеки, страдает
функция ЦНС. Организм погибает либо от присоединившейся инфекции (поскольку возникает
вторичный иммунодефицит.).
42. Атеросклероз. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза.
Принципы профилактики и терапии атеросклероза.
Атеросклеротические изменения сосудов характерны практически для всех людей старше 40 лет,
отличие состоит лишь в степени изменений. Развитие атеросклероза тесно связано с процессами
транспорта холестерина в артериальную стенку в составе ЛПНП и ЛПОНП и с процессами
удаления холестерина из артериальной стенки с помощью ЛПВП. У здоровых людей 70%
холестерина плазмы находятся в составе атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, 25-30%- в составе
антиатерогенных ЛПВП.
Это соотношение обеспечивает равновесие прямого и обратного потоков холестерина в клетки и
резистентность организма к атеросклерозу.
Полагают, что первичным в развитии атеросклероза является очаговые изменения структуры и
функции клеток эндотелия сосудистой стенки. На ранних стадиях развития атеросклероза
возникают местные и системные нарушения обмена холестерина и липопротеиновдислипопротеинемии. В большинстве случаев повышается содержание в плазме крови атерогенных
частиц, главным компонентом которых является холестерин, в качестве белка - апопротеин В, но в
30% случаев снижается концентрация ЛПВП.
Нарушение обмена холестерина происходит:
- при отсутствии на поверхности клеток ЛПНП- рецепторов. Специфический эндоцитоз
невозможен, в результате увеличивается уровень ЛПНП в плазме, и усиливается неспецефический
эндоцитоз: клетки ретикулоэндотелиальной системы захватывают ЛПНП, что ведет к
нерегулируемому накоплению в клетке холестерина и его эфиров;
-при увеличении сродства липопротеинов к мембране из-за насыщенности холестерином
наружного слоя ЛПОНП.
73
-при прямом повреждающем действии избытка холестерина на эндотелии и гладкомышечные
клетки сосудов. В участке повреждения происходит адгезия тромбоцитов.
-при стрессе, который ускоряет развитие атеросклероза. Повышение концентрации в крови
адреналина м ангиотензина вызывает сокращение клеток эндотелия, увеличение щелей между ними
и накопление в медиальном слое ЛПОНП и ЛПНП;
-при избытке ЛПНП в плазме крови.
-при низком содержании ЛПВП, которые контактируя с поверхностью фибробластов,
эндотелиальных и гладкомышечных клеток, захватывают холестерин. Холестерин этефицируется и
транспортируется в составе ЛПВП в печень. ЛПВП- конкурируют за рецепторы с ЛПНП и ЛПОНП,
препятствуя проникновению холестерина в клетки.
-при генетическом дефекте аполипопротеинов и их рецепторов,
ферментов липопротеинного и холестеринового метаболизма.В печени изменяется скорость
синтеза и катаболизма циркулирующих в крови липопротеинов.
43. Формы нарушений водно-электролитного гомеостаза, патогенетические подходы к
коррекции водно-солевых нарушений.
* Нарушения водно-солевого баланса в организме принято подразделять на:
-1-дегиротацию (гипогидрия, обезвоживание, эксикоз)
-2-гипергидратацию (гипергидрия).
В зависимости от преимущественной потерии воды или солей при обоих вариантах нарушений
выделяют формы:
-1-изоосмолярные – когда вода и соли теряются или поступают в организм в пропорциональных
количествах, Р осм. не меняется;
-2-гипоосмолярные - связанные со снижением Р осм.
-3- гиперосмолярные - связанные с нарушением водного баланса на фоне повышенного - Р осм.
* Обезвоживание (отриц. водный баланс) – это состояние формирующееся в результате
недостаточного поступления жидкости в организм вследствие водного голодания, атрезии
пищевода, бессознательного состояния больного или в результате повышенной потери жидкости в
связи с диареей, рвотой, кровопотерей, выраженной экссудацией (например, при общирных
ожогах).
Первоначально организм теряет внеклеточную жидкость, а затем теряется и внутриклеточная
вода, содержание которой характеризуется высоким постоянством.
Обезвоживание приводит к снижению ОЦЖ (объема циркул. жидкости), увеличению
гематокрита и вязкости крови, что лежит в основе гемодинамических расстройств, особенно в
микроциркуляторном русле. Это приводит к изменению тканевой гипоксии, от которой в первую
очередь страдают клетки ЦНС. Их повреждение проявляется спутанностью сознания,
галлюцинациями, развитием коматозного состояния, нарушением дыхания, повышением t-тела.
Снижается почечный кровоток, что ведет к развитию олигурии, вплоть до анурии, возможны
гиперазотемия и метаболический ацидоз.
* Механизмы компенсации изоосмолярной гипогидрии.
Данная форма расстройств возникает чаще всего при острой кровопотери, кишечном токсикозе,
полиурии. Классический вариант изоосмолярной гипогидрии наблюдается при холере. Холерный
вибрион выделяет токсин холераген, который стимулирует образование вазоактивного
интестинального пептида (ВИП), вследствие чего всасывание в кишечнике сменяется секрецией,
развивается упорный понос, приводящий к потери воды и электролитов.
74
Компенсация этих нарушений схематически выглядит следуюшим образом:
снижение ОЦЖ- уменьшение почечного кровотока- усиленный выброс ренина – накопление в
крови ангиотензина 2- усиление выделения альдостерона - увеличение реасорбции Na+, повышение
Р осм. плазмы крови – выброс АДГ нейрогипофизом – задержка воды в организме.
Таким образом, изоосмолярное обезвоживание эффективно компенсируется
сохранением жидкости и солей в организме.
* Патогенез расстройств при гипоосмолярной гипогидрии.
Эта форма обезвоживания наблюдается при неукратимой рвоте; повышенном потоотделении; в
хирургической практике: при отсасывании желудочного содержимого после операции, при
желудочно- кишечных свищах, кишечной непроходимости; при кишечной форме острой лучевой
болезни.
При этих состояниях избыточно теряются ионы Na+ и Cl- снижается содержание воды.
Уменьшение Р осм. крови приводит к переходу и без того малого количества воды в клетки.
Особенно опасно накопление воды в клетках ЦНС, отек мозга.
Для этого состояния характерно нарушение кровообращения, возможно развитие острой
почечной недостаточности, по преренальному механизму.
В результате увеличения содержания воды в клетках ЦНС у человека, несмотря на
обезвоживание, отсутствует чувство жажды, выработка АДГ также ингибирована.
* Патогенез расстройств при гиперосмолярной гипогидрии.
Данный вариант обезвоживания наблюдается при преимущественной потери воды. Это бывает
при чрезвычайно сильном и длительном потоотделении, при гипервентиляции легких, при
недостаточной выработке АДГ. В этом случае наряду со снижением ОЦЖ наблюдается повышение
Р осм. крови. В результате вода покидает клетки, т.е. возникает клеточная дегидратация,
нарушается функция многих жизненно важных органов. Формируется мучительное чувство жажды,
в тканях усиливается распад белков, что ведет к накоплению в крови аммиака, других токсичных
продуктов нарушенного обмена веществ, которые, воздействуя на клетки ЦНС, могут вызвать
развитие коматозного состояния.
Развивающаяся при этом гиповолемия запускает ренин – ангиотензин –альдостероновый
механизм задержки Nа , что является патогенитически целесообразным.
*Патогенез «несахарного диабета» .
Несахарный диабет – это состояние организма вследствие дефецита АДГ, что может быть
обусловлено первичным поражением нейрогипофиза или супраоптических и паравентрикулярных
ядер гипоталамуса.
Нередко эта патология носит наследственный характер, либо является результатом опухоли
мозга, его травматического поражения, реже сакраидоза, tbc.
Иногда причиной заболевания является нечувствительность канальцевого эпителия к АДГ.
Дефицит АДГ приостанавливает факультативную реабсорбцию воды, что приводит в
выраженной полиурии гипотонического характера, вторичной полидипсии, обезвоживанию
организма. Это состояние организма требует экстренной коррекции водно-солевого гомеостаза.
* Патогенез расстройств при гипоосмолярной гипергидрии.
Гипоосмолярная гипергидрия (водное отравление) может возникнуть при:
1- избыточном введении жидкости в организм; у лиц с нарушенной психикой; при
необоснованном введении медицинскими работниками больших количеств бессолевых крове- и
плазмозаменителей.
2- нарушении выделительной функции почек при острой почечной недостаточности;
3- при выраженных отеках, при недостаточности кровообращения или циррозе печени;
75
4- нарушении регуляции водно-солевого гемостаза.
Она характерезуется увеличением ОЦЖ на фоне сниженного Р осм. крови.При этом
жидкость «из наводненного» сосудистого русла переходит в ткани, а затем в клетки с развитием
внутриклеточного отека. Особую опасность представляет отек клеток мозга с нарастанием
тошноты, рвоты, возникновением судорог, коматозного состояния.
При гипоосмолярной гипергидрии характерны грубые нарушения ионного, кислотно-основного
баланса, нарушения мембранных процессов в клетках.
* Синдром Пархона – является вариантом тяжелой гипосмолярной гипергидрии, в основе
которого лежит избыточное образование АДГ в гипоталамусе.
При этой патологии нарушение водного обмена сочетается с ожирением, адинамией, аминореей
( чаще встречается у женщин ), бессонницей.
Клиника характеризуется периодической задержкой жидкости в организме, развитием олигурии
с высоким удельным весом мочи, отсутствием чувства жажды.
* Патогенез гиперсмолярной гипергидрии.
Чаще гиперосмолярная гипергидрия развивается в случае приема в качестве питья большого
количества морской воды. В медицинской практике она может наблюдаться при введении в
организм избыточных количеств гипертонических растворов. При этом повышается и ОЦЖ, и ее
Р.осм.
В результате внутриклеточная жидкость переходит в экстрацеллюлярное пространство, а затем
поступает в кровь, что усугубляет гипергидрию.
Обезвоживание клеток соправождается нарушением в них обменных процессов, подобно тому,
что наблюдается при гиперосмолярной дегидратации; появляются признаки таксического
поражения мозга.
Для этого состояния характерно мучительное чувство жажды, обусловленное обезвоживанием
клеток ЦНС, что, например, в отсутствии пресной воды заставляет человека вновь и вновь пить
соленную воду.
В этой ситуации механизмы регуляции водно-солевого гемостаза оказываются неэффективными,
поскольку возбуждение волюморецепторов правого предсердия ведет в усилению выработки
альдостерона и задержке Nа, а развивающаяся высокая осмолярность крови способствует
выработке АДГ, что усиливает задержку H2О в организме.
* Патогенетические подходы к коррекции водно-солевых нарушений.
Прежде всего следует помнить, что случае выявления у пациента водно-электролитных
расстройств необходимо определить в крови концентрацию ионов Nа (осмолярность плазмы).
Если установлено:
- изосмолярная гипогидрия – вводятся изотонические растворы;
- гиперосмолярной гипогидрии – 5% р-р. глюкозы;
- гипоосмолярная гипогидрия – гипертонические растворы;
- гиперосмолярная гипергидрия - на I этапе гипертонические растворы, а затем осмотические
диуретики типа маннитола, препятствующие развитию отека мозга.
- гиперосмолярная гипергидрия – мочегонные -антагонисты альдостерона (бринальдикс,
альдактон, лазикс).
44. Отеки: определение, классификация, патогенез, принципы терапии отеков.
Отек – это избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве, в результате
нарушения обмена воды между кровью и тканями.
76
* скопление жидкости в полостях тела получило название водянка.
* Различают водянку брюшной полости – асцит, плевральный гидроторакс;
перикардиальный – гидроперикардиум и др.
Жидкость, скапливающаяся в этих полостях, называется транссудатом.
Основные местные факторы развития отеков:
а)- повышение гидростатического давления в капиллярах;
б)- снижение гидростатического (механического) давления в тканях;
в)- снижение онкотического и/или осмотического давления плазмы;
г)- увеличение онкотического давления периваскулярной жидкости;
д)- увеличение проницаемости капилляров;
е)- нарушение оттока лимфы.
В зависимости от того, какой из перечисленных факторов является ведущим в патогенезе отека,
их делят на:
- гидростатические (гемодинамические, механические, застойные);
- онкотические;
- мемброногенные;
- В основу клинической классификации отеков положены два принципа:
- причинный и органный.
В соответствии с этим отеки делят на –
- сердечные,
- почечные,
- воспалительные,
- аллергические
- кахектические
- эндокринные.
Выделяют две группы причин ведущих к развитию отека:
а)- патологические состояния, сопровождающиеся задержкой Nа,:-CH
- заболевание почек
- цирроз печени
- избыток минералкортикоидов:-применение лекарств(кортикостероиды,нестероидные
противовоспалительные препараты)
б)- гипопротеинемии– болезни печени, нефротический синдром.
* Причины и патогенез гемодинамических отеков.
Развитие этих отеков связано с увеличением гидростатического давления в капиллярах из-за
нарушения оттока венозной крови. Первичное увеличение А/Д, как правило, не ведет к
возникновению отеков. Венозный оттек нарушается при целом ряде патологических состояний:
- венозная гиперемия в большом или малом круге кровообращения при недостаточности
кровообращения;
- флеботромбозы;
- сдавливание вен матки при беременности.
77
Способствует развитию гемодинамических отеков также снижение тканевого механического
сопротивления из-за обеднения тканей колагенном (при воспалении); снижение давления в
полостях, например, в плевральной (что может привести к развитию гидроторакса.
Первоначально гемодинамические отеки возникают на ногах, а затем «поднимаются» в верхнюю
часть туловища.
* Причины гипоонкотических отеков.
При снижении концентрации белка плазмы крови ниже 5% онкотическое давление в ней
становится неспособным удерживать воду в просвете капилляра и она начинает выходить в ткани.
К гипоонкии приводят:
а) -протеинурия
б)- нарушение белков – синтетической функции печени;
в)- значительные потери белка при энтеропатиях, обширных ожогах;
г)- белковое и полное голодание.
Иногда данный вид отеков развивается при при нормальном содержании белка, но при
выраженной диспротеинемии, когда резко снижен альбумин – глобулиновый коэффициент ( в
норме 2:10).
Развитие отека по онкотическому механизму наблюдается при тканевой гиперонкии. Отек в этом
случае носит местный характер.
Это происходит при :
- выходе плазменных белков в ткани;
- выходе клеточных белков при их альтерации
- повышении гидрофильности белков в межклеточном пространстве под влиянием ионов H,Nа,
гистомина, серотоина, тироксина, при дефиците Са.
* Патогенез мемброгенных отеков.
Мембраногенные отеки связаны с повышенной проницаемостью стенки сосудов. К повышению
проницаемости сосудистой стенки приводят различные нейрогенные механизмы, яды, ацидоз,
повышение температуры, а также биологически активные вещества - гистамин, брадикинин,
серотонин.
Множество этих причин, повышающих проницаемость капилляров, предполагает участие
мембранного фактора в развитии самых различных отеков, но ведущим он является для
воспалительного, аллергического, токсического и ангионевротического отеков. Повышение
проницаемости сосудистой стенки ведет в данном случае к выходу большого количества
альбуминов в межклеточную жидкость ,а альбумины эффективно связывают и удерживают
жидкость в тканях.
* Механизмы развития лимфогенных отеков.
Лимфогенный отек обусловлен нарушением отека лимфы, что ведет к накоплению в тканях
отечной жидкости богатой белком.
Причинами затрудненного оттока лимфы могут быть врожденная гипоплазия лимфотических
сосудов, сдавление их рубцами или сдавление опухолями и метастазами.
Длительный лимфатический отек ведет к накоплению в ткани белка с последующим
разрастанием коллагановых волокон и деформацией органа – слоновостью.
* Патогенез сердечных отеков.
Механизм развития сердечных отеков можно представить в виде схемы:
Снижение сократительной способности миокарда
78
Снижение ОЦЖ и венозный застой.
_________________________________________________________
Затруднение
оттока
крови по
венозной
снижение
почечного
кровотока
Раздражение
Гипоксия
волюморецепторов тканей.
правого
предсердия
системе.
Активация
Ренин – ангиотензин-
Ацидоз
альдостеронового
механизма.
Увеличение
реабсорбцииNа
Увеличение
проницаемости
местных
сосудов.
Увеличение Р осм.
Увеличение
выработки АДГ
Задержка воды
Отек.
* Патогенез почечных (нефротических) отеков.
Нефротический отек связан с массивной почечной протеинурией, развитием гипопротеинемии,
гипоонкии и переходом значительного количества жидкости в ткани. Формирующаяся при этом
гиповолемия и снижение ОЦК включает ренин- ангиотезин – альдостероновый механизм задержки
Nа, к этому подключается АДГ-механизм задержки воды.
Подобная двойственность механизмов: гипоонкия с одной стороны и задержка H2О почками с
другой, делает нефротические отеки весьма выраженными и стойкими.
* Патогенез нефритических отеков.
Нефритические отеки возникают при заболеваниях почек с преимущественным диффузным
поражением клубочкового аппарата воспалительного и/или аллергического происхождения в
корковом слое почек обуславливает усиление секреции ренина юкстагломерулярными (ЮГА)
клетками, что, в свою очередь, активирует систему ренин – ангиотензин – II- альдостерон – АДГ.
Это ведет к эадержке в организме Nа и воды. Важно, что для диффузного гломерулонефрита
характкрно повреждение мембран микрососудов и, прежде всего, каппиляров во многих тканях и
органах организма. Повышение их проницаемости является важным механизмом развития
нефритических отеков. Постепенное поражение почек при гломерулонефрите ведет к такому же
постепенному нарастанию отеков.
Впрочем, первоначально жидкость начинает выходить из сосудов, расположенных в рыхлых
тканях. Поэтому раньше всего нефротические отеки возникают в сетчатке глаз, в области век, в
мягких тканях лица, шеи, а затем и туловища.
* Патогенез печеночных отеков.
79
В возникновении печеночных отеков главная роль отводится повреждению печеночной
паренхимы при гепатитах и циррозе печени.
При этом безусловная роль принадлежит следующим механизмам:
а) – поврежденные гепотациты не синтезируют достаточного количества альбуминов, снижение
концентрации которых в крови включает гипоонкотический путь перехода жидкости в ткани;
б) – развивающаяся при циррозе печени соединительная ткань, сдавливая кровеносные сосуды,
является причиной портального застоя, что затрудняет отток крови от органов брюшной полости,
приводя к формированию асцита;
в) – снижение ОЦЖ, вследствие задержки ее печенью приводит с одной стороны к снижению
активности волюморецепторов левого предсердия и увеличению выброса АДГ, а с другой стороны
– к раздражению волюморецепторов правого предсердия и повышению секреции альдостерона;
г) – печень с нарушенным кровотоком (застойная) плохо инактивирует гормоны, в том числе
альдостерон и АДГ, которые способствует задержке солей и воды в организме.
* Принципы терапии отеков.
Основными принципами терапии отеков является:
а) – устранение причины вызвавшей развитие отека- если это возможно;
б) – снижение активности альдостерона – назначение его антагонистов;
в) – снижение активности АДГ – назначение диуретиков (фурасемид);
г) – ограничение водной и солевой нагрузки;
д) – воздействие на ведущие звенья патогенеза, специфичные для конкретного вида отеков.
45. Эритроцитозы: виды, причины, проявления.
Эритроциты составляют большую часть форменных элементов крови. Их количество колеблется
у женщин в диапазоне 3,9 – 4,7* 1012/л., у мужчин- 4,5-5,2*1012/л
Эритропоэз – процесс структурной, метаболической и функциональной дифференцировки от
полипотентной стволовой клетки до зрелого эритроцита – протекает у эмбриона, плода и взрослого
человека в разных органах. У эмбриона этот процесс начинается на 19-22 день в кровяных
островках желточного мешка и в мезодермальной ткани. После 5-й недели в/утробного развития
плода кроветворение идет преимущественно в печени и селезенке. На 4-5-м месяце начинается 3-х
миелоидный период гемопоэза, который сохраняется и во взрослом состоянии.
Продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-130 дней.
Общее количество крови у людей колеблется в пределах до 8% массы тела, в среднем 4-4,5
литра (около 70 мл. на 1 кг.). Из этого количества крови в N условиях (без нагрузки) объем
циркулирующей крови составляет 3 -3,5 л.
На объем эритроцитов в циркулирующей крови приходится 36-48%.
Эритроцитозы (греч. eritros – красный; cytus – клетка, os – увеличение) – состояние,
характеризующееся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови по сравнению с
нормой.
В зависимости от причин, вызвавших эритроцитоз, и механизмов его развития выделяют
несколько форм:
А. Первичные (самостоятельные формы болезни):
1. Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза).
2. Семейные (наследуемые) эритроцитозы.
Б. Вторичные (синдромы других заболеваний).
80
1. Абсолютные – вследствие усиления эритропоэза и/или элиминации эритроцитов в сосудистое
русло из костного мозга.
2. Относительные – обусловленные сгущением крови при обезвоживании организма.
* Первичные эритроцитозы – они являются самостоятельными нозологическими единицами
болезни.
Наиболее часто в клинике наблюдается болезнь Вакеза - которая является опухолевым
процессом (лейкоз) с поражением клетки- предшественницы миелопоэза, что сопровождается
неограниченной пролиферацией этой клетки, сохраняющей способность дифференцироваться в
костном мозге по 3-м росткам (миелоидному, эритроидному, мегакариоцитарному), но
преимущественно по эритроидному.
Этиология и патогенез.
Эритремии относятся к числу хронических лейкозов. Причинами эритремий также как и других
опухолей, могут быть канцерогенные агенты различного характера:
- физического;
- химического;
- биологического.
Важным условием реализации действия бластомогенных агентов является снижение активности
антиканцерогенных и/или антимутационных механизмов противоопухолевой защиты организма.
В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежит увеличение количества и
неограниченная пролиферация клеток – предшественниц миелопоэза.
В связи с этим наряду с увеличением количества эритроцитов нередко отмечается также
гранулоцитоз, моноцитоз, тромбоцитоз.
Усиление миелопролиферативного процесса отмечается нередко не только в костном мозге, но
также в селезенке и других органах, содержащих клетки гемопоэтической системы.
Проявления.
Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической
крови, ССС и других системах.
- В костном мозге – наблюдаются признаки неопластической пролиферации миелоидных клеток
в проксимальных и нередко дистальных отделах трубчатых костей.
Этот процесс выявляется также в плоских костях, печени, селезенке.
В отличие от вторичных эритроцитозов для болезни Вакеза характерно снижение уровня
эритропоэтина в плазме крови.
- В периферический крови выявляется увеличение количества эритроцитов до 7-12 * 1012/л,
количества гемоглобина до 180-200 г/л., ЦП – несколько снижен – 0,7 – 0,8. Уровень ретикулоцитов
остается в пределах нормальных величин или несколько повышен, и как правило - тромбоцитов.
Также характерен: - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядра влево до миелоцитов.
На финальных стадиях болезни развивается эритропения, тромбоцитопения и даже
панцитопения. Выраженная полицитемия приводит к увеличению вязкости крови и снижению СОЭ
до 1-2 мм/час.
-Расстройства функции С.С.С. проявляется артериальной гипертензией, нарушением органотканевой микрогемоциркуляции, переполнением органов и тканей кровью. Артериальная
гипертензия является результатом повышения периферического сопротивления и сердечного
выбросав связи с увеличением объема и вязкости крови.
Вторичные эритроцитозы
Эти разновидности эритроцитозов являются симптомами других состояний, патологических
процессов или болезней.
81
Вторичные абсолютные эритроцитозы.
Непосредственной причиной вторичных абсолютных эритроцитозов является повышение
образование эритропроэтина. Наиболее часто это обуславливают следующие состояния:
•
Общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза.
•
Локальная ишемия почки или обеих почек, реже – печени, селезенки.
•
Опухолевой рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина.
Проявления.
Проявляется признаками диффузной активации процесса пролиферации клеток эритрона в
костном мозге, что сочетается с увеличением концентрации эритропоэтина в плазме крови.
В периферической крови отмечается увеличение числа эритроцитов и их предшественников
выше нормы. В отличии от эритремии эритроцитозы, как правило, не сопровождаются
тромбоцитозом и лейкоцитозом.
Вторичные относительные эритроцитозы.
Они характеризуется увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без
активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.
Наиболее частыми причинами развития относительных эритроцитозов является:
•
Снижение объема плазмы крови при потере организмом жидкости.
• Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих
кровь с развитием полицитемической гиперволемии.
Проявления обусловлены главным образом гемоконцентрацией с развитием нормо- или
гиповолемической полицитемией и увеличением гематокрита. В связи с этим может наблюдаться
преходящее повышение вязкости крови и умеренные гипертензивные реакции.
46. Анемии: определение, общая характеристика, классификация, проявление.
Анемия – состояние, характеризующееся снижением гемоглобина и уменьшением количества
эритроцитов в единице объема крови.
При этом, как правило, в периферической крови обнаруживаются и качественные
(морфологические) изменения эритроцитов.
* Изменение величины эритроцитов.
Наличие в крови эритроцитов различной величины называется анизоцитозом.
Если встречаются крупные 8-10 микром эритроциты, то такое состояние называют
макроанизоцитозом (при патологии печени, при мегалобластических анемиях, у новорожденных).
Микроанизоцитоз (эр<6,5 микрон) – характерен для микросфероцитарной гемолитической
анемии, для некоторых железодефицитных анемий.
* Изменение формы эритроцитов.
Изменение формы эритроцитов называется пойкилоцитозом
Различают:
- Овалоциты (элиптоциты) – встречается при наследственной овалоклеточной анемии
- Серповидные эритроциты (дрепаноциты) – при гемолитической анемии, обусловленной
наличием в эритроцитах патологичекого Нв. S.
- Мишеневидные (таргентные) эритроциты при ß – талассемии.
- Мегалоциты – (крупные >10 микрон) характерны только для мегалобластического типа
кроветворения при В12 - фол. деф. анемии.
82
- Сфероциты – встречаются при наследственной гемолитической анемии и при острых
гемолитических анемиях.
- Планоциты (лептоциты) – при железодеф. анемии.
- Акантоциты – при наследственных гемолитических анемиях.
* Изменение в окраске эритроцитов.
При окраске по Романовскому – Гимзе нормальный эритроцит окрашивается в розово-красный
цвет средней интенсивности.
При патологии могут наблюдаться количественные и качественные изменения окраски. Она
может быть менее интенсивной – гипохромные или более интенсивной- гиперхромные эритроциты.
Гипохромия связана с уменьшением количества Нв в каждом эритроците.
* Включения в эритроцитах.
а) – Базофильная зернистость – встречается при токсическом повреждении костного мозга.
б) – Тельца Жолли – встречаются при В12 – дефицитной анемии.
в) – Тельца Кабо встречаются при В12 фолиеводефицитной анемии.
* Классификация анемий
По основным гематологическим показателям и по патогенезу анемии классифицируются на
следующие виды:
Критерии
1. Причины
Виды анемий
Диапазон показателей
1. Первичные
(наследственные, врожденные).
2. Вторичные
(приобретенные).
2. Патогенез
1. Постгеморрагические
2. Гемолитические.
3. Дизэритропоэтические.
3. Тип
кроветворений
1. Нормобластические
2. Мегалобластические
Количеству ретикулоцитов
4. Регенераторная
способность
эритроцитарного
ростка гемопоэза
1. Регенераторные
0,2 – 1,0%
2. Гиперрегенераторные
> 1,0%
3. Гипорегенераторные
<0,2%
4. Арегенераторные
0%
5. Апластические
0%
1. Нормохромные
0,85-1,05
2. Гиперхромные
> 1,05
3. Гипохромные
< 0,85
1. Нормоцитарные
7,2 - 8,3 микрон
2. Микроцитарные
< 7,2 - = - =
3. Макроцитарные
> 8,3 – 12 - = - =
4. Мегалоцитарные
> 12 – 15 - = - =
5. Цветовой
показатель
6. Размер
эритроцитов.
7. Острота течения.
1. Острые – развивается в течение нескольких суток
83
2. Хронические наблюдаются в течение нескольких недель и
лет.
По патогенезу (с учетом этиологических факторов) выделяют:
1. Анемии вследствие кровопотери:
- острые
- хронические
2. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения – гемолитические.
Их в свою очередь разделяют на анемии:
а) – с преимущественно внутрисосудистым гемолизом;
б) – с преимущественно внесосудистым (в/клеточным) гемолизом.
3. Анемии, вследствие нарушения кровообразования (или дизэритропоэтические):
а) – железодефицитные анемии;
б) - В12 – фолиеводефицитные анемии
в) – миелотоксические анемии;
г) –метапластические анемии;
д) – гипо- и апластические анемии.
47. Нарушения, возникающие в организме при различных анемиях.
Несмотря на то, что анемии имеют различный патогенез их объединяет ряд общих симптомов,
связанных с основными патофизиологическими нарушениями: кислородным голоданием,
разжижением крови,формированием компенсаторных реакций и т. д.
1. Бледность кожных покровов и слизистых. Степень выраженности этого признака зависит от
интенсивности анемии.
2. Развитие гипоксии, как следствие анемии, в первую очередь сказывается на функции ЦНС и
кровообращении, поэтому анемии сопровождаются быстрой утомляемостью, головокружением,
головными болями, шумом в ушах, ухудшением памяти, сонливостью.
3. Уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока приводят к появлению
систолического шума на верхушке сердца, а также шума над крупными артериальными сосудами.
4. Для анемий характерны также: одышка, тахикардия, неприятные ощущения в области
сердца, а при тяжелых степенях малокровия – развитие недостаточности кровообращения.
5. Гипоксия при анемиях может привести к дистрофическим изменениям во внутренних
органах, особенно в Ж.К.Т.
Кроме этих общих для всех анемий проявлений, есть симптомы, обусловленные спецификой
этиологии и патогенеза той или иной анемии.
Так, при постгеморрагических анемиях – это те клинические проявления, которые
характерны для основного заболевания, как источника кровопотери (язва, опухоль, геморрой).
При железодефицитных анемиях – трофические расстройства: сухость и дряблость кожи,
выпадение волос, ломкость ногтей, дистрофические расстройства ЖКТ. Характерным для дефицита
железа является также извращение вкуса и пристрастие к непищевым продуктам (глина, мел, уголь
и др.).
При гемолитических анемиях – желтушность кожных покровов, гемоглобинурия.
При В12 – филиеводефицитной анемии – глоссит, атрофический гастрит, и др.
84
При гипопластических анемиях – геморрагии, сепсис, некротические процессы.
48. Острая постгеморрагическая анемия: этиология, патогенез, проявление.
* Острая постгеморрагическая анемия развивается при быстрой потере значительного
количества крови (более 15% ОЦК). Такая кровопотеря возможна при травмах крупных сосудов,
при желудочно-кишечных. кровотечениях при разрыве фаллопиевых труб (внематочная
беременность), нарушениях гемостаза (ДВС – синдром, тромбоцитопения).
Ведущую роль при острой кровопотери играет быстрое уменьшение объема
циркулирующей крови, сопровождающееся гипотонией, коллапсом и даже шоком.
В развитии острой постгеморрагической анемии выделяют 3 стадии:
1. Рефлекторная;
2. Гидремическая;
3. Костно – мозговая
I фаза – В рефлекторной фазе (в течении первых часов от начала кровопотери) наблюдается
повышение активности симпато – адреналовой системы и увеличение содержания катехоламинов в
крови, что приводит к:
а) спазму периферических сосудов, способствующему восстановлению соответствия
уменьшенного при кровотечении объема крови с объемом сосудистого русла;
б) выбросу крови из органов – депо (селезенка, печень, легкие);
II фаза – Для гидремической фазы характерна мобилизация в кровоток межклеточной
жидкости, а также жидкости, принятой больным внутрь. Одновременно уменьшается выделение из
организма воды почками, через кожные покровы, Ж.К.Т. Все это приводит к увеличению ОЦК без
нарастания числа эритроцитов.
III фаза – На вторые сутки от начало кровопотери за счет гипоксии повышается продукция
эритропоэтинов, увеличивается пролиферация эритропоэтинчувствительных клеток, нарастает
количество эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови.
Это костно-мозговая фаза.
* Изменение периферической крови при различных фазах острой постгеморрагической
анемии.
Так, в рефлекторной фазе основные показатели, характеризующие состояние периферической
крови, остаются на уровне нормальных цифр, кроме ОЦК, который снижается.
- В гидремической фазе (через сутки после кровопотери) наблюдается разжижение содержания
гемоглобина и эритроцитов. ЦП – остается на уровне, бывшем до кровопотери. Остальные
показатели не изменяются.
Характерная для костно-мозговой фазы стимуляция эритроидного ростка сопровождается
ускоренной пролиферацией, созреванием эритроидных клеток и поступлением их в кровоток. При
этом количество эритроцитов увеличивается, растет уровень Нв. ЦП – остается неизмененным или
несколько снижается В периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов и
появляются единичные нормобласты. Параллельно ретикулоцитозу нарастает количество
нейтрофильных лейкоцитов с регенеративным сдвигом ядра.
Таким образом ,острая постгеморрагическиая анемия является нормохромной,
регенераторной, нормоцитарной, норбластической.
*Гемолитической анемией называется состояние, при котором снижено количество
эритроцитов в периферический крови в следствие их повышенного разрушения и недостаточного
образования в костном мозге.
Виды гемолитических анемий:
85
I. Приобретенные (вторичные).
II. Наследственные, врожденные (первичные):
1)Обусловленные мембранопатиями:
а) белковозависимые;
б) липидозависимые;
2) Обусловленные ферментопатиями,
3) обусловленные гемоглобинопатиями:
а) при талассемии;
б) при анемиях с нарушением первичной структуры цепей глобина (серповидноклеточные)
49. Гемолитические анемии: виды, этиология, патогенез, проявление.
Причины внутрисосудистого гемолиза являются различные факторы, приводящие к
повреждению структуры мембраны эритроцита.
- Механические причины могут повреждать ее непосредственно (например, так называемая
маршевая гемоглобинурия, при операциях на сердце и сосудах).
- При иммунных (переливание несовместимой крови, несовместимость матери и плода по резус
– фактору или по системе АВ0 и др.) и аутоиммунных анемиях иммуноглобулины фиксируют и
активируют на эритроцитах комплимент, который нарушает мембрану, повышает ее
проницаемость.
- Химические агенты (мышьяковистой водород, нитраты, фосфор, фенилгидразин, хинин и др.),
активируют перекисное окисление липидов мембраны, что делает ее проницаемой для ионов Nа+ и
нарушает функцию ионных насосов.
- Гемолитические факторы (яды змей, насекомых, ферменты и яды стафило- и стрептококков),
растворяют липиды (лецитин) мембраны эритроцитов и тем самым повышают ее проницаемость к
ионам Nа+ и К+. В результате в эритроците накапливается вода, он набухает – стадия сферуляции.
При превышении критического объема эритроцит разрывается, гемоглобин поступает в плазму –
стадия гемоглобинолиза. Затем наступает распад стромы – стадия строматолиза.
В сосудистом русле большая часть Нв соединяется с £2 – гликопротеином – гаптоглобином.
Этот комплекс не проходит через почечный фильтр, а захватывается клетками печени, селезенки и
костного мозга, где и распадается. Избыток Нв поступает в почки и частично экскретируется с
мочой (гемоглобинурия), а частично поглощается эпителиальными клетками канальцев почек.
Здесь железо гемоглобина превращается в ферритин и гемосидерин, которые также выделяются с
мочой.
* Показатели периферической крови при приобретенной гемолитической анемии.
Чаще протекают с острым гемолизом (гемолитический криз). При этом резко уменьшено
количество эритроцитов (до 2-3-1012/л), ЦП – нормохромный или умеренно гиперхромный.
Количество ретикулоцитов обычно значительно повышено 5-10% (иногда до 30-60%).
В мазке крови появляются микросфероциты и дегенеративно измененные эритроциты
(анизоцитоз, пойколоцитоз, обрывки разрушенных клеток). Нередко обнаруживаются
нормобласты.
Количество лейкоцитов существенно увеличено (до 20 – 40 -109/л) за счет нетрофилов со
сдвигом ядра влево до миелоцитов.
Осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена.
Таким образом, приобретенная гемолитическая анемия является: - нормохромной,
гиперрегенераторной, микроцитарной, нормобластической.
86
50. Железодефицитная анемия: этиология, патогенез, проявление.
* Железодефицитная анемия – это анемия, вызванная недостатком железа в организме в
результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и выведением.
Причины и механизмы
1. Алиментарная недостаточность вследствие нарушения поступления пищевого Fе чаще у детей
при искусственном вскармливании и использовании, в основном, молочно-углеводной пищи.
2. Нарушение ионизации железа в желудке (анацидные состояния, гиповитаминоз С, резекция
желудка).
3. Уменьшение количества трансферрина (при повреждении печени – цирроза, инфекционные
заболевания, уремия, tbc); при снижении его железосвязывающей и транспортной функции.
4. Повышение потребления Fе: беременность, лактация, тяжелая физическая работа, у детей в
период интенсивного роста и полового созревания.
5. Повышенные потери. Чаще вси (желудочные, легочные, кишечные, маточные,
геморроидальные кровотечения, геморрагические диатезы).
6. Нарушение использования железа в эритрокариоцитах – наследственные и приобретенные
сидероахристические состояния.
Показатели периферической крови при железодефицитной анемии.
Поскольку при дефиците железа в первую очередь уменьшается синтез гемоглобина, а не самих
эритроцитов, то эта анемия всегда гипохромная (ЦП – 0, 5- 0,7). Характерен анизоцитоз часто с
микроцитозом. При выраженной недостаточности железа уменьшается и образование
эритроцитов, что сопровождается снижением количества ретикулоцитов. Также снижается
образования лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения).
Таким образом, железодефицитная анемия гипохромная, микроцитарная,
гипорегенераторная, нормобластическая.
51. В12 - фолиеводефицитная анемия этиология, патогенез, проявление.
* В12 – фолиеводефицитная анемия – это анемия, связанная с нарушением синтеза пуриновых и
пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа
кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (Вит. В12)
и/или фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).
Причины развития В12 – фолиеводеф. анемии.
1. Алиментарная недостаточность – недостаточное поступление с пищей вит. В12 и фолиевой
кислоты (вскармливание младенцев порошковым или козьим молоком, питание исключительно
растительной пищей).
2. Недостаток или отсутствие в желудочном секрете – гастромукопротеина (ГМП), связанное с
наследственными или приобретенными дефектами в париетальных клетках желудка.
3. Нарушение всасывания витаминов в тонком кишечнике при хронических энтеритах,
обширных резекциях тонкого кишечника, пеллагре, дивертикулезе кишечника.
4. Нарушение функции печени по синтезу транскобаламина, депонированию и активированию
вит. В12 и активированию фолиевой кислоты.
5. Повышенное потребление вит. В12 и фолиевой кислоты (беременность, лактация, лейкозы,
генерализованный раковый процесс).
6. Потери вит. В12 в кишечнике за счет конкурентного расхода (при инвазии широким лентецом,
когда паразит поглощает из пищи весь витамин; при дисбактериозах, когда микрофлора кишечника
использует его для своего размножения).
87
7. Наследственные формы В12 – фолиевоахристической анемии (синдром Роджерса, синдром Леш
- Найана).
Патогенез В12 фол. деф. анемии.
В отсутствии витамина В12 нарушается образование тимидин – монофосфата, а следовательно, и
ДНК. А поскольку молекулы ДНК в значительном количестве используются прежде всего в
процессах новообразования клеток, то, естественно, в этих условиях больше всего страдают ткани с
активным клеточным размножением и в первую очередь – кроветворная ткань, эпителий Ж.К.Т. и
некоторые другие.
В результате нарушается образование эритроцитов, лейкоцитов,наблюдается атрофия слизистой
Ж.К.Т.
Помимо этого, вит.В12 в качестве кофермента принимает участие в обмене жирных кислот, в
частности в образовании янтарной кислоты из токсической метилмалоновой. При его дефиците
накапливающаяся метилмалоновая кислота нарушает синтез жирных кислот, страдает образование
миелина, что приводит к повреждению нервных проводников и развитию фуникулярного миелоза.
52. Гипопластическая (апластическая) анемия: этиология, патогенез,проявление.
Мегалобластический и нормобластический типы кроветворения.
Торможение нормобластического кроветворения, появление малоэффективного
мегалобластического кроветворения и увеличенное разрушение клеток красной крови приводит к
снижению общего содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Однако,
поскольку количество полноценных эритроцитов очень мало, а в крови преобладают
перенасыщенные гемоглобином мегалобласты и мегалоциты, то ЦП всегда больше единицы, т. е.
это – истинно гиперхромная анемия.
Характерны также пойкилоцитоз, макроанизоцитоз, наличие мегалоцитов с включениями в
виде телец Жолли и колец Кабо, базофильно пункиторованных эритроцитов. Количество
ретикулоцитов и полихроматофилов резко снижено. Как правило, наблюдается лейкопения с
гиперсегментацией ядра нейтрофилов и тромбоцитопения.
Таким образом, В12 – фолиеводефицитная анемия является гиперхромной,
макроцитарной, гипорегенераторной, по типу кроветворения - мегалобластической.
Также сопровождается расстройствами: изменениями в Ж.К.Т. (атрофия слизистых оболочек,
глоссит, гастростоматит, гастроэнтероколит), н.с. (психические нарушения, фуникулярный миелоз).
* Гипопластическая (апластическая) анемия (панмиелофтиз, болезнь стволовых клеток) –
заболевание системы крови, возникающее вследствие поражения и уменьшения количества
стволовых кроветворных клеток и характеризующееся снижением клеточности костного мозга, что
приводит к уменьшению продукции эритроцитов, гранулоцитов, и тромбоцитов.
Причины
Более чем в половине случаев таких болезней причину установить не удается – это так
называемая идиопатическая форма анемии.
В остальных случаях заболевание обусловлено наследственными изменениями
(конституциональная апластическая анемия Фанкони) или действием каких- то фактров внешней
среды.
К депрессии (угнетению) кроветворения могут привести:
1. Радиоактивные вещества и внешние источники радиации.
2. Лекарственные препараты: левомецетин, бутадион, букарбан, аминазин, цитостатики,
препараты золота,висмута, мышьяка.
3. Химические соединения: бензол, толуол, пестициды, ртуть.
88
4. Инфекционные заболевания: гепатит А, мононуклеоз, скарлатина, грипп.
* Основные механизмы гипо- и апластических анемий.
В зависимости от причины существуют, по-видимому, три механизма депрессии кроветворения:
1. Токсические факторы – вызывают в стволовых клетках угнетение образования нуклеиновых
кислот, активности ферментов синтеза белка, деление клеток, вызывают повреждение хромосом и
структурные изменения микроокружения (фиброз).
2. Наследственные факторы приводят к нарушению взаимоотношений между клетками
костного мозга и снижению количества стволовых клеток.
3. Поражение стволовой клетки при гипо-апластических состояниях может формироваться с
участием иммунных механизмов, что подтверждается обнаружением в ряде случаев
сенсибилизированных к столовым клеткам лимфоцитов, тормозящих развитие эритроидных клеток,
и специфических иммуноглобулинов G, которые могут формировать по отношению к столовым
клеткам антителозависимую цитотоксичность.
Названные механизмы приводят к нарушению пролиферации и/или гибели стволовых клеток,
что проявляется уменьшением количества активного костного мозга и снижением общего объема
кроветворения.
* Гематологическая характеристика и основные проявления гипо-апластических анемий.
В связи с обширной редукцией кроветворения в периферический крови наблюдается
панцитопения. Количество эритроцитов снижено до 1-2 * 1012/л. Содержание гемоглобина в
каждом эритроците близко к норме (нормохромия), однако его общая концентрация в крови в связи
с эритропенией снижео до 20-30 г/л., продолжительность жизни эритроцитов также снижена в
результате их усиленного разрушения. Число ретикулоцитов нередко в пределах нормы, в тяжелых
случаях снижено. Обычно наблюдается выраженная лейкопения (0,5 – 1х 109/л) и тромбоцитопения
6-109/л.
Также характерны:
1. Геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией: кровоподтеки, кожные петехии,
носовые кровотечения, меноррагии.
2. Следствием выраженной лейкопении является снижение защиты организма от инфекций:
часто развиваются пневмонии, отиты, пиелиты и др. воспалительные заболевания.
* В чем различаются мегалобластический и нормобластический типы кроветворения.
Мегалобластический тип кроветворения наблюдается и в норме в первой половине
внутриутробного развития. Появление такого же типа кроветворения в постнатальном периоде
сопровождается нарушением деления всех активно пролиферирующих клеток и прежде всего
кроветворных органов, слизистых оболочек и железистых органов.
Этот тип кроветворения отличается от нормобластического рядом особенностей:
1. Резко (3-4 раза) замедлен темп деления и увеличивается время созревания мегалобластов в
костном мозге, что приводит к появлению в периферической крови мегалобластов (крупных клеток
размером 12-15мкм) и мегалоцитов. Последние иногда имеют включения – это остатки ядерной
субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо) и также характеризуются большими размерами.
2. Характерно, что при этом типе эритропоэза в цитоплазме клеток очень рано, уже на стадии
бозофильного мегалобласта, начинает в большом количестве накапливаться гемоглобин; по своей
форме – это макросфероциты, что естественно затрудняет их прохождение по мельчайшим
капиллярам, делая проблематичной доставку кислорода клеткам органов и тканей.
3. Важной особенностью является и то, что такие незрелые клетки имеют в 3-4 раза меньшую
продолжительность жизни по сравнению с эритроцитами, количество которых также уменьшено в
связи с угнетением образования и усиленным разрушением.
4. При мегалобластическом типе кроветворения в ряду созревающих клеток отсутствует стадия
ретикулоцита.
89
53. Лейкопении: причины, механизм развития, проявление, значение.
*Лейкопения (греч.leucos-белый + penia- бедность) – состояние характеризующееся
уменьшением количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы.
Причины.
По происхождению лейкопении могут быть:
- первичными (врожденными или наследственными).
- вторичными (приобретенными).
Наследственные лейкопении наследуются по аутомно- рецессивному типу.
К ним относятся:
а) постоянная наследственная нейтропения;
б) периодические наследственные нейтропении;
в) наследственная моноцитопения .
Вторичные лейкопении развиваются в результате действия на организм различных факторов
физического, химического и биологического характера.
Механизмы развития.
1). Нарушение и/или угнетение процесса образования лейкоцитов может быть результатом:
а) генетического дефекта;
б) расстройства механизмов нейрогуморальной регуляции лейкопоэза;
в) недостатка компонентов, необходимых для лейкопоэза.
2). Лейкопения вследствие повышенного разрушения лецкоцитов в сосудистом русле или
органах гемопоэза – является, как правило, результатом воздействия на них антилейкоцитарных
антител или проникающей радиации.
3). Лейкопения в результате перераспределения лейкоцитов в различных регионах сосудистого
русла- носят временный характер. Они нередко развиваются при шоке, после тяжелой мышечной
работы.
4). Лейкопнии могут быть также следствием повышенной потери лейкоцитов организмом, в
частичности, при наличии свищей лимфатических сосудов и стволов, в результате плазмо- и
лимфоррагии, при обширных ожогах или хронических гнойных процессах.
5). Гемодилюционная лейкопения встречается сравнительно редко и является следствием
гиперволемии в результате либо трансфузии большого объема плазмы крови или
плазмозаменителей, либо тока жидкости из тканей в сосудистое русло по градиенту осмотического
или онкотического давления.
Проявления.
В периферической крови могут проявляться равномерным снижением количества всех видов
лейкоцитов или преимущественно одного или нескольких из них.
Начальные этапы лейкопении, как правило, сочетаются со снижением в крови числа молодых
форм нейтрофилов. (палочкоядерных, метамиелоцитов).
Лейкопении нередко сочетаются с признаками дегенерации лейкоцитов. Они чаще всего
выявляются в нейтрофилах и моноцитах.
90
Дегенеративные изменения проявляются различными изменениями контуры лейкоцитовпойкилоцитоз; а также наличием клеток разного размера - анизоцитоз; сморщиванием или
набуханием клеток и их ядер, появлением вакуолей, токсичной зернистости и включений
цитоплазмы, гиперсегментацией или пикнозом ядер, разрушением их (кариорексис).
Большое число дегенеративных форм лейкоцитов сочетается иногда с уменьшением числа
сегментоядерных лейкоцитов и умеренным увеличением содержания палочкоядерных и даже
метамиелоцитов – это картина крови обозначается как дегенеративный ядерный сдвиг влево.
Если увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенеративных изменений в
них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге
вправо.
Значение.
Выраженные лейкопении обуславливают снижение специфических и неспецифических
механизмов защиты (фагоцитоз, иммунитет).
Это приводит к:
а) возникновению и многократным рецидивам различных инфекционно-воспалительных
заболеваний;
б) развитию язвенно-некротических процессов;
в) сепсису.
Это обусловлено тем, что лейкоциты участвуют в реализации гуморального и клеточного
звеньев иммунитета, а также в фагоцитарной реакции.
54. Лейкоцитозы, причины, механизм развития, значение. Дегенеративные изменения
лейкоцитов.
Лейкоцитозы ( лейко белый +греч.cytus –клетка +оз – увеличение) – состояние
характеризующееся увеличением числа лейкоцитов в единице объема крови выше нормы.
Причины.
Развивается вследствие воздействия на организм разнообразных факторов физического,
химического и, чаще всего ,биологического фактора.
* Причины патологических лейкоцитозов.
1)- Нейтрофильный Л-оз наблюдается при острых инфекциях, вызванных стафилококком,
стрептококком, при асептическом воспалении, при различных травмах, острых кровопотерях и.т.д.
2)- Эозинофильный Л-оз характерен для аллергических заболеваний; наблюдается при глистной
инвазии, при недостаточности коры надпочечников и.т.д.
3)- Базофильный Л-оз чаще встречается при храническом миелолейкозе (совместно с
эозинофилией), эритремии, при аллергических реакциях;
4)- Лимфоцитоз наблюдается в период выздоровлния после острых инфекционных заболеваний,
при некоторых вирусных заболеваниях (коклюш, грипп), хронических специфических процессах
(tbc,сифилис), при гипертиреозе, лимфолейкозе.
5)- Моноцитарный Л-оз наблюдается в стадии выздоровления при острых инфекционных
заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, малярии, оспе, сыпном тифе, кори, краснухе,
лейшманиозе.
* Механизмы развития лейкоцитозов.
Увеличение количества Л-ов в крови может быть относительным (без увеличения общего
количества лейкоцитов в организме): при сильном эмоциональном возбуждении, мышечной работе,
активном пищеварении. Оно связано с перераспределением лейкоцитов в организме, выходом их из
сосудов и лейкоцитарных депо (синусы костного мозга, селезенка, печень).
91
Для такого перераспределительного лейкоцитоза характерно отсутствие изменений в
лейкоцитарной формуле.
Для истинных лейкоцитозов характерно повышение абсолютного количества Л-ов в
организме.
Они могут быть физиологическими (у новорожденных, при беременности), и
патологическими (при инфекциях, травмах, эндокринных нарушениях).
Истинные лейкоцитозы обусловлены активацией лейкопоэза и сопровождаются
значительными изменениями лейкоцитарной формулы, поскольку в их основе лежит увеличение
абсолютного содержания определенных форм лейкоцитов.
*Дегенеративные изменения встречающиеся в лейкоцитах.
Появление дегенеративных изменений в лейкоцитах свидетельствует о
токсикоинфекционном процессе и повреждении костного мозга. Обычно дегенеративные признаки
наблюдаются в цитоплазме и ядре клетки.
Наиболее часто встречаются:
1). Токсогенная зернистость нейтрофилов - крупная, грубая зернистость, интенсивно
окрашивающаяся в темный цвет. Встречается при гнойно -септических заболеваниях, крупозной
пневмонии, дифтерии, лейкемоидных реакциях миелоидного типа.
2). Вакуолизация цитоплазмы – круглые бесцветные пятна и вакуолизация ядра - прозрачные,
округлые образования в хроматине ядра. Встречается при лучевой болезни, дифтерии, пневмонии,
септических заболеваниях;
3). Базофильная пятнистость цитоплазмы (тельца Князькова-Дэле)-круглые и неправильной
формы мелкие пятна, окрашивающиеся в светло-синий цвет. Появляются при пневмонии,
скарлатине, дифтерии.
4). Гиперсегментация ядра нейтрофилов. Нормальные нейтрофильные клетки 3-4-х ядерные
части. При В12 –дефицитной анемии, лучевой болезни, септических состояниях ядра нейтрофилов
имеют 5-12 сегментов.
5). Усиленный пикноз ядра – ядерные сегменты уплотняются и могут быть совершенно
бесструктурными в виде темных гомогенных комочков. Встречается при выраженных
токсикоинфекционых процессах.
6). Анизоцитоз нейтрофилов – наличие в крови, отличающихся от нормальных (9-15микрон) по
размерам клеток.
Например, гигантские нейтрофилы ( 16 микрон) иногда наблюдается при лейкозах, анемии
Аддисона – Бирмера и др.
*Значение лейкоцитозов.
-В большинстве случаев лейкоцитоз сочетается с активацией функции лейкоцитов, в
частности, их фагоцитарной активности. Последнее способствует повышению специфической и
неспецифической резистентности организма.
- Вместе с тем лейкоцитоз, развивающийся при лейкозе в результате гиперплазии
лейкопоэтической ткани опухолевой природы, сопровождается снижением функциональной
активности лейкоцитов.Это обуславливает снижение активности реакций клеточного и
гуморального иммунитета и, как следствие, противоинфекционной и противоопухолевой
резистентности организма.
- Помимо указанных форм, отличающихся при развитии патологических процессов,
состояний или болезней, лейкоцитоз может наблюдаться также у здоровых людей. Последнее
отмечается при стрессе, во время беременности, после значительной физической нагрузки.
55. Лейкемоидные реакции: причины, механизм развития, проявление, значение.
92
*Лейкемоидные реакции (греч.leucos-белый, белая клетка+haimia-кровь +eides – подобный)относятся к числу типовых процессов в системе лейкоцитов, характеризуются значительным
увеличением числа их различных незрелых форм (вплоть до бластных клеток) и, как правило (но не
всегда), повышением общего количества Л-ов в периферической крови.
По картине крови лейкемоидные реакции похожи на хронические лейкозы, но в отличие от них,
носят временный характер и никогда не трансформируются в лейкоз.
Основные формы, причины лейкемоидных реакций.
Наиболее часто встречаются следующие формы лейкемоидных реакций.
1.Миелоидные
2.Лимфоидные
3.Моноцитарные
Причины .
Чаще всего причинами являются:
1.Инфекционные, гнойные, и септические заболевания.
2.Экзогенная и эндогенная интоксикация.
3.Травматические состояния (переломы костей, ожоги, операционные травмы).
4.Метастазы опухолей в костный мозг.
5.Имунные и аллергические повреждения различных органов и тканей (острый иммунный
гемолиз, лекарственная аллергия).
Механизм развития лейкемоидной реакции.
Заключается в реактивной гиперплазии различных ростков лейкопоэтической ткани,
сопровождающийся стимуляцией лейкопоэза и элиминацией большого числа незрелых Л-ов,
включая их бластные формы, из кроветворной ткани в кровь.
Это обусловлено, с одной стороны, увеличением активности либо содержания в гемопоэтической
ткани лейкопоэтических факторов и/или уменьшением уровня в ней агентов, тормозящих деление и
стимулирующих созревание клеток, в частности, кейлонов.
Проявления Л.Р.
Характеризуется значительным увеличением числа незрелых форм Л-ов, нередко включая
бластные клетки.
Значение Л.Р.
Часто Л.Р. сопровождаются увеличением числа зрелых форм лейкоцитов и их функциональной
активности, в том числе, фагоцитарной. Это обуславливает повышение специфической и
неспецифической резистентности организма.
Однако, в случае преобладания в крови незрелых форм лейкоцитов, функциональная
активность которых еще низка в связи с их недостаточной дифференцировкой, резистентность
организма может снижаться.
Лейкоциты (дополнение к практ. занятию).
*Изменения лейкоцитарной формулы при лейкоцитозах.
а) Ядерные сдвиги лейкоцитарной формулы.
Виды ядерных сдвигов
нейтрофилов.
93
Влево
Вправо
Гипорегенераторный
Регенераторный
Гиперрегенераторный
Дегенеративный
Регенераторно
дегенеративный.
Сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых и незрелых форм нейтрофилов.
Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментированных ядерных форм нейтрофилов и
признаками дегенерации лейкоцитов.
Сдвиг вправо нередко сочетается с появлением признаков дегенерации лейкоцитов и
уменьшением содержания палочкоядерных нейтрофилов.
Сдвиг влево – сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появлением
незрелых форм нейтрофилов.
Различают:
-гипорегенераторный;
-регенераторный;
-гиперрегенераторный;
-регенераторно-дегенераторный.
Гипорегенераторный. О нем говорят при увеличении содержания палочкоядерных
нейтрофилов выше нормы (более 6%), умеренном лейкоцитозе (обычно до 10-11.109/л.
Регенераторный. Характерезуется увеличением выше нормы процентного содержания
палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом
до 13-18.109/л.
Гиперрегенераторный. Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных
нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов и появлением
миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20-25.109/л. вместе с тем общее количество
лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее
наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обусловлено истощением
миелоидного ростка гемопоэтической ткани.
Регенераторно-дегенераторный.
Наблюдается при некоторых инфекционных болезнях, хронических гнойных процессах,
протекающих со значительной интоксикацией . Характеризуется более или менее выраженным
увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением
числа сегментоядерных нейтрофилов, как правило, признаками дегенеративных изменений
цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.
Индекс ядерного сдвига.
Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть
оценены количественно - путем расчета индекса ядерного сдвига. Он отражает отношение %
содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов,
миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.
У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10.
Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение –о сдвиге в
право.
94
Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные) лейкоцитозы не
сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы.
Для подсчета абсолютного содержания определенного вида лейкоцитов необходимо знать общее
количество лейкоцитов в единице объема крови и % содержание этого вида лейкоцитарной
формулы.
Например.
При лейкоцитозе 22*109/л и 25% лимфоцитов в крови равняется:
9
/л.
Увеличение количества лейкоцитов в крови может быть относительным (без увеличения общего
количества лейкоцитов в организме).
56. Гемобластозы: общая характеристика, виды. Определение понятия и общая
характеристика лейкозов, классификация.
* Лейкозы – это опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением
костного мозга.
Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах мира колеблется в широком диапазоне: от 3
до 10 на 100000 населения. При этом мужчины болеют различными формами лейкоза примерно в
1,5 раза чаще, чем женщины. Максимальный уровень заболеваемости хроническими лейкозами
наблюдается у людей старше 40-50 лет, а острыми – в возрасте до 10-18лет.
Причины.
К причинным факторам возникновения лейкозов относятся:
1.Онкогенные вирусы.
2. Ионизирующее излучение.
3. Химические канцерогены.
Кроме того, в последнее время говорят о роли наследственного предрасположения к
лейкозам, что может быть связано:
а)- с наличием генетических, хромосомных дефектов или наследственных заболеваний
неопухолевой природы ( болезнь Дауна, Клайнфельтера, Марфана и др.), сопровождающихся
нестабильностью генотипа, что облегчает возникновение специфической опухолевой мутации;
б)- с наследственными заболеваниями, характеризующимися дефектами иммунной системы, что
затрудняет уничтожение первичной опухолевой клетки и способствует развитию лейкозного
процесса.
Патогенез.
Лейкозогенные формы, действуя различным образом на наследственный аппарат, вызывают
нестабильность генотипа, повышенную частоту мутаций кровентворных клеток, что может
приводить к специфическим мутациям и активации клеточных протоонкогенов. В результате может
возникнуть опухолевая клетка, обладающая способностью к безграничной пролиферации
(моноклоновая стадия). Происходящие затем в ней повторные мутации и отбор наиболее
жизнеспособных клеток ведут к прогрессии и манифестации лейкозного процесса (поликлоновая
стадия).
Классификация лейкозов.
По степени дифференциации клеток лейкозы делятся на:
а) хронические, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке и
поэтому при этих видах лейкозов преобладают морфологически зрелые клетки;
95
б) острые, при которых опухолевые клетки потеряли способность к дифференцировке. В этом
случае преобладают молодые, бластные клетки.
По виду пораженного ростка кроветворения лейкозы делятся на:
при острых лейкозах
- миелобластные;
- лимфобластные;
- монобластные;
- эритромиелоз;
- мегакариобластные;
- плазмобластные;
- промиелоцитарные.
В тех случаях, когда характер пораженного ростка установить не удается, говорят о
недифференцированном лейкозе.
При хронических лейкозах:
1. Милолейкоз;
2. Лимфолейкоз;
3. Моноцитарный;
4. Эритромиелоз;
5. Эритремия;
6. Мегакариоцитарный
По степени выраженности лейкоцитоза выделяют 3 стадии лейкоза.
1. Алейкамическая стадия - уровень лейкоцитов до 20.109/л, в крови отсутствуют бластные
клетки.
2. Сублейкемическая стадия- уровень лейкоцитов до 50*109/л., в крови присутствуют бластные
клетки.
3. Лейкемическая стадия - уровень лейкоцитов более 50-109/л., в крови большинство клеток
бластные.
Иногда лейкоз начинается с угнетения лейкопоэза и низкого уровня лейкоцитов в крови,
причем бластные клетки отсутствуют.
Тогда говорят о лейкопенической стадии.
57. Основные стадии гистогенеза лейкозов (по И.В. Давыдовскому).Проявления опухолевой
прогрессии, свойственные лейкозам.
-На первом этапе развития лейкоза происходит поражение костного мозга (миелоидная
гиперплазия, лимфоидная метаплазия).
- На втором этапе опухолевая лейкопоэтическая ткань разрастается в органах, которые
были кроветворными в эмбриональном периоде (печень, тимус).
- На третьем этапе опухолевая лейкопоэтическая ткань разрастается в любом органе или
ткани (п/кожная клетчатка, кишечник).
2?Проявления опухолевой прогрессии свойственные лейкозам.
Опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения функции и структуры
клеток, возникающая в результате повышенной изменчивости их генетического аппарата, что
приводит к появлению все более злакачественных клонов клеток.
96
Она заключается в следующем:
1) Лейкозы в своем развитии из моноклоновой, относительно доброкачественной стадии,
переходят в поликлоновую – злокачественную.
2). При лейкозах всегда наступает угнетение нормальных ростков кроветворения.
3). Размеры и формы ядер лейкозных клеток изменяются от округлой к неправильной и большей
по площади.
4). Хронические лейкозы часто дают бластные кризы (появление в крови большого количества
бластных клеток), что свидетельствует о повышении злокачественности процесса.
5). Внекостномозговые гемобластозы (нелейкемические ) способны лейкемизироваться и
метастазировать в костный мозг, в то же время лейкозы могут метастазировать из костного мозга в
другие органы (печень, лимфоидная ткань и др).
6). Лейкозные клетки теряют чувствительность к цитостатикам.
58. Механизмы, приводящие к угнетению нормального кроветворения при лейкозах.
При лейкозах существует несколько механизмов угнетения нормального гемопоэза.
Основными из них являются следующие:
1) Вытеснение нормального гемопоэза и уменьшение плацдарма кроветворения как за счет бурно
делящихся опухолевых клеток, так и за счет фиброза костного мозга, индуцированного лейкозными
клетками.
2) Торможение деления нормальных стволовых и клеток- предшественниц гемопоэза избытком
атипичных (бластных) клеток II и III классов созревания.
3). Конкуренция за питание между нормальными и опухолевыми клетками, в ходе которой
лейкозные клетки преобладают.
59. Острый лимфолейкоз: гематологическая характеристика.
При остром миелолейкозе в костном мозге и периферической крови основную массу составляют
миелобласты и промиелоциты. Есть зрелые миелоидные клетки – палочкоядерные и
сегментоядерные. Промежуточные формы отсутствуют – так называемый «лейкемический
провал». Количество эозинофилов и базофилов снижено. Характерна также анемия и
тромбоцитопения.
«Лейкемический провал» - характеризуется наличием в крови, с одной стороны, бластных и
молодых лейкозных клеток, с другой стороны- зрелых сегментоядерных нейтрофилов и с третьей –
отсутствием одной или нескольких переходных форм, например, миелоцитов, промиелоцитов
(отсюда термин «провал»).
Гематологическая характеристика острого лимфолейкоза.
Острый лимфолейкоз чаще встречается у детей. Для него характерно прогрессирующее
увеличение в костном мозге лимфобластов, что ведет к угнетению миелоидного кроветворения. В
периферической крови наряду со зрелыми лимфоцитами в большом количестве содержатся
лимфобласты; характерна анемия, тромбоцитопения.
60. Хронический миелолейкоз:гематологическая характеристика
Картина крови при хроническом миелоидном лейкозе характеризуется наличием небольшого
количества бластных форм (миелобласты, промиелоциты), молодых клеток (миелоциты,
метамиелоциты) с преобладанием зрелых нейтрофилов (п/ядерных.сегм.ядерных).В терминальной
стадии при бластном кризе количество бластных клеток возрастает до 30-40%. Для хронического
миелолейкоза особенно характерно увеличение в периферической крови количество эозинофилов и
97
базофилов, так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация. В период обострения и
терминальной стадии наблюдается анемия и тромбоцитопения.
61.Хронический лимфолейкоз: гематологическая характеристика.
Заболевание встречается почти исключительно у лиц пожилого возраста (55-70 лет). В более
молодом возрасте лимфолейкоз встречается исключительно редко, а в детском возрасте вообще не
встречается. Мужчины болеют в 2,2 раза чаще, чем женщины. В течении как ХЛЛ, так и
хронического миелолейкоза можно выделить 3 стадии: начальную, стадию выраженных
клинических проявлений и терминальную стадию.Начальная стадия не имеет патогомоничных
клинических признаков. Болезнь часто подкрадывается незаметно, без выраженной клинической
симптоматики. В течение долгих месяцев, а иногда и лет больной не предъявляет жалоб.
Постепенно появляются слабость, повышенная утомляемость, потливость, похудание. Основным
симптомом болезни является увеличение лимфатических узлов, которые при лимфолейкозе
эластично-тестоватые, несколько расплывчатые, безболезненные, не спаянные между собой и с
кожей, не дают изъязвлений и нагноений. Размеры их в диаметре варьируют от 1 до 5-10 см и более.
Аденопатии, как правило, бывают двусторонними, симметричными. Чаще всего поражаются
шейные, подмышечные лимфатические узлы, далее в процесс вовлекаются лимфоузлы средостения,
брюшной полости и паховые. Медиастинальные лимфатические узлы, выявляемые
рентгенологически, появляются к концу болезни почти у всех больных и могут вызвать симптомы
компрессии средостения — одышку, кашель, застой в системе верхней полой вены.
Вторым по частоте встречаемости симптомом является умеренно увеличенная селезенка. Она
подвижная, гладкая и лишь в 10-20 % случаев имеет громадные размеры (спленомегалическая
форма). В терминальной стадии болезни может возникнуть периспленит и инфаркт селезенки.
Печень умеренно увеличена. В сердце и легких чаще, чем при миелолейкозе, появляются очаговые
пролифераты с соответствующей их локализацией и клинической симптоматикой. К лейкемической
инфильтрации нередко присоединяется вторичная инфекция, что объясняется дефицитом иммунной
системы. Лейкемическая инфильтрация пейеровых бляшек и слизистой оболочки желудочнокишечного тракта вызывает поносы, кровотечение вследствие изъязвления кишечной стенки.
Иногда, в результате лимфоидной инфильтрации желудка, размеры последнего увеличиваются, а
вывернутая слизистая оболочка напоминает поверхность головного мозга с его извилинами.
Лимфоидная инфильтрация ограниченного участка слизистой оболочки желудка может
имитировать рак желудка. При поражении мочеполовой системы наиболее частым признаком
является гематурия вследствие тромбоцитопении или лимфоцитарной инфильтрации, которая
встречается часто, но остается клинически латентной.
Для хронического лимфолейкоза характерно циклическое течение болезни: периоды ухудшения
клинического состояния и картины крови сменяются периодами спонтанной ремиссии. По
наблюдениям И.А. Кассирского, примерно 30 % больных, не получая никакой активной терапии, и
течение 5-10 лет продолжают свою профессиональную деятельность. Продолжительность жизни у
больных этой группы в среднем равна 12-18 годам, некоторые из них прожили 20-30 лет. Средние и
более тяжелые формы болезни характеризуются неуклонным прогрессированием, сопровождаются
инфекционными осложнениями (сепсис, пневмония, туберкулез и т.д.). В этих случаях течение
заболевания тяжелое, обычно без ремиссий; продолжительность жизни больных этой группы
составляет в среднем 2-3 года.
Причинами смерти при хроническом лимфолейкозе являются инфекционные осложнения,
выраженная анемия, кровоизлияние в жизненно важные органы и интоксикация, трансформация
болезни в гематосаркому. При рациональной терапии, возможно, сохранить трудоспособность этих
больных в течение довольно длительного времени
Гематологическая характеристика хронического лимфолейкоза.
При хроническом лимфолейкозе в крови наряду с лимфоцитами (40% и более) обнаруживаются
единичные лимфобласты и пролимфоциты.
98
В мазке крови часто видны тени Боткина-Гумпрехта- остатки разрущенных при приготовлении
мазка лимфоцитов. Анемия и тромбоцитопения развиваются медленно и достигают выраженных
форм только в терминальной стадии.
62. Основные нарушения, проявляющиеся в организме при лейкозах и механизм их
развития.
Развитие лейкоза сопровождается общим для многих форм проявлениями.
К ним относятся:
1. Лихорадка -при лейкозах связана с вероятным выделением пирогенов лейкозными клетками,
а также активацией латентной микрофлоры, что обусловлено неспособностью лейкозных клеток
участвовать в фагоцитарных и иммунологических механизмах защиты.
2. Анемия - развивается в результате угнетения лейкозным процессом красного ростка костного
мозга. Способствует развитию анемии разрушение эритроцитов в селезенке при спленомегалии,
часто возникающей при различных видах лейкозов, а также нередко наблюдаемые кровопотери.
3. Геморрагические проявления при лейкозах возникают вследствие:
1).Снижения количества и изменения качества тромбоцитов, что является следствием лейкозного
процесса в костном мозге и подавления мегакариоцитарного ростка.
2). Снижения в крови количества прокоагулянтов (протромбина), повышение содержания
антикоагулянтов (гепарина) и возрастания фибринолитической активности.
3). Поражение сосудистой стенки лейкозными инфильтратами.
4. Кахексия – возникает по тем же причинам, что и при опухолях.
5. Снижение иммунологической реактивности связано с неполноценностью функций
лейкозных лейкоцитов в реакциях иммунитета. В результате у таких больных часто развиваются
различные инфекционные заболевания (пневмония, сепсис, перитонит).
63. Отличие лейкозов и лейкемоидных реакций. Основные принципы терапии лейкозов.
Отличие лейкозов и лейкемоидных реакций.
Чаще всего различия приходится устонавливать между лейкемоидными реакциями миелоидного
типа и хроническим миелоидным лейкозом, при которых картина крови почти идентична: резко
выражен сдвиг влево, отсутствует лейкемический провал.
Однако есть и различия, по которым удается дифференцировать оба процесса:
1.Лейкемоидная реакция характеризуется меньшей выраженностью ядерного сдвига влево по
сравнению с хроническим миелолейкозом.
3. При лейкозной реакции отсутствует эозинофильно- базофильная ассоциация (т.е. нет
увеличения в периферической крови количества эозинофилов и базофилов).
4. При лейкемоидной реакции нередко можно наблюдать дегенеративные изменения
нейтрофилов (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы), что обычно не встречается при
лейкозах.
5. При лейкемоидных реакциях чаще всего нет изменений со стороны красной крови,
тромбоцитарного ростка, тогда как для лейкозов (особенно в период обострения) характерна анемия
и тромбоцитопения.
6. И, пожалуй, основное – при лечении заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию,
картина крови быстро нормализуется. Лейкоз же требует специфического противоопухолевого
лечения и нормализация кроветворения, картина периферической крови достигается с большим
трудом.
Основные принципы терапии лейкозов.
99
После установления ДS-а «Лейкоз» необходима незамедлительная комбинированная
цитостатическая полихимиотерапия, направленная на интенсивную и, по возможности, полную
эрадикацию лейкозных клеток.
Точка приложения действия цитостатических препаратов -внутриклеточный обмен, нарушая
который они приводят к прекращению синтеза жизненно важных субстанций, торможению
развития и гибели лейкозной клетки. Цитостатические препараты могут действовать либо на строго
определенную стадию клеточного цикла- циклоспецифические цитостатики, либо на любую
функциональную стадию –нециклоспецифические цитостатики. Большинство препаратов
действует на делящиеся клетки в фазе синтеза, реже в фазе митоза.
Для более эффективной эрадикации лейкозных клеток следует синхронизировать цикл их
развития в какой либо митотической фазе. Тогда введение препарата наиболее активного в этой
фазе окажет и более выраженный цитостатический эффект. Синхронизацию можно достичь
методом блокады препаратами, тормозящими определенный клеточный цикл. При этом в
популяции накапливаются клетки, находящиеся в цикле развития выше места блокады.
Основные направления терапии.
1.Специфическая химиотерапия.
Направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Состоит из нескольких этапов.
Различие для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам.
2. Сопутствующая (сопроводительная) терапия.
Ее проводят для борьбы с инфекциями обусловленными агранулоцитозом, для снижения
интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов, для уменьшения побочных токсических
эффектов химиотерапевтических препаратов.
3. Заместительная терапия.
Необходима при угрожающей тромбоцитопении, тяжелой анемии, нарушениях свертывания
крови.
- Специфическая химиотерапия.
а* Глюкокортикоиды.
Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ показано только в случаях тяжелых аутоиммунных
осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной
септических осложнений.
б* Химиотерапевтические средства (например хлорамбуцил, циклофосфамид). Используют
при прогрессирующей опухолевой и пролимфоцитарной формах.
в* Лучевая терапия.
г* Спленэктомия -один из основных методов купирования панцитотопении- показана при
аутоиммунных осложнениях. Служит методом выбора при аутоиммунных осложнениях, служит
методом выбора при селезеночной форме ХЛЛ.
д* Сопроводительная терапия.
64. Характеристика системы гемостаза и его типы. Механизм сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза. Фазы активации тромбоцитов.
* Система гемостаза – это совокупность функционально-морфологических и биохимических
механизмов, обеспечивающих, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой –
предупреждение и остановку кровотечения путем поддерживания структурной целостности стенок
сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждениях.
Функционально- морфологическими и биохимическими компонентами системы гемостаза
являются:
1.Сосудистая стенка (в первую очередь интима и базальная мембрана).
2.Клетки крови (тромбоциты).
100
3.Ферментные системы крови: - свертывающая, противосвертывающая, калликреиновая,
фибрионолитическая.
Механизмы гемостаза при повреждении сосудов разных калибров значительно различаются.
Выделяют 2 типа гемостаза:
1. Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный, первичный) гемостаз при повреждении
мелких сосудов d=до 100 мкм. При этом образуется тромбоцитарный (белый тромб).
2.Коагуляционный (макроцикуляторный, вторичный) гемостаз, заключающийся в образовании
фибриного сгустка (красного тромба) при повреждении артерий и вен.
Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
После поврежедения мелких сосудов наступает их кратковременный спазм, что ограничивает
потерю крови. Такой спазм обусловлен как раздражением вазоконстрикторов повреждающим
фактором, выбросом адреналина и норадреналина, так и действием иных биологически активных
веществ (серотонин, тромбоксан А2 и др.), выделяемых из тромбоцитов.
В результате он поддерживается в течение 2-3 минут (вторичный спазм)
.Одновременно в зоне повреждения наступает активация тромбоцитов, их адгезия и агрегация с
последующей ретракцией тромбоцитарной пробки. Этот механизм останавливает кровотечение за
2-3 минуты.
В тромбоцитах содержится около 20 факторов,необходимых для гемостаза.
Основные из них: фактор Виллебранда, фибриноген, фактор 3-тромбоцитарный тромбопластин,
фактор XIII(фибриназа), тромбостеин – комплекс контрактильных белков.
Фазы активации тромбоцитов.
Процесс активации тромбоцитов протекает в 3 фазы:
1. Фаза индукции, заключающаяся в стимуляции процессов, протекающих на мембране при
взаимодействии рецепторов тромбоцитов (гликопротеиды I-IV) с различными веществами (АДГ,
тромбин, коллаген базальной мембраны, адреналин, серотонин, тромбоксан А2, плазменный фактор
агрегации тромбоцитов.
2. Фаза трансмиссии – передача возбуждения с мембраны на внутриклеточные структуры, что
сопровождается сокращением контрактильных белков и тромбоцита.
3.Фаза специфических реакций -изменение формы тромбоцитов, их адгезия, агрегация,
секреция и высвобождение из тромбоцитов различных веществ, ретракция тромбоцитарной пробки.
65. Общие механизмы коагуляционного (вторичного) гемостаза.
Остановка кровотечения при повреждении крупных сосудов происходит, в основном, за счет
изменения активности систем, входящих в коагуляционный гемостаз.
К ним относятся:
1. Система свертывания крови, состоящая, в первую очередь, из плазменных факторов
свертывания и определяющая образование фибринового сгустка.
2. Противосвертывающая система, ограничивающая время свертывания крови.
3. Фибринолитическая система. Разрушает образовавшийся фибрин, тормозит образование
новых порций фибрина.
4. Калликреин- кининовая система, участвующая в активации свертывающей и
фибринолитической системы.
Таким образом, коагуляционный гемостаз возможен только при условии повышения активности
системы свертывания крови при неизмененной активности противосвертывающей и
фибринолитической системы.
* Как протекает коагуляционный гемостаз?
101
Образование простого тромба протекает в 4 стадии (фазы):
-1.фаза-образование активной протромбиназы;
-2.фаза- образование активного тромбина;
-3.фаза-образование фибрина и сгустка крови;
-4.фаза-посткоагуляционная.
Первые 3 фазы делятся 5-10 минут при t-370С.
Четвертая фаза включает в себя ретракцию, фибринолиз и протекает 30-60 мин.
Имеется два механизма формирования протромбиназы и запуска процесса свертывания крови внешний и внутренний.
Внешний механизм запускается поступлением из разрушенных клеток в кровь
тканевого тромбопластина с последующей активацией фактора VII и образованием комплекса 1,
состоящего из тканевого тромбопластина, ионов Са++ и активной формы фактора VII.
Затем активируется фактор X и формируется протромбиназная активность.
Пусковым фактором внутреннего механизма коагуляции является фактор XII
(Хагемана), активация которого происходит при его контакте с чужеродной поверхностью
(коллаген), либо путем его ферментативного расщепления протеазами (калликреин, плазмин).
При этом образуется комплекс 1а, состоящий из активного фактора Хагемана и фактора XI.
Фактор XIа, предшественник тромбопластина плазмы, активирует фактор IX.
Последний вместо с АГГ-А ( антигемофильный глобулин,фактор VIII-К) фиксируется на
мембранах клеток крови и формирует комплекс -2, который является активатором фактора Х.
Активный фактор Х формирует протромбиназную активность по внутреннему механизму.
Все эти процессы протекают с участием ионов Cа++ на мембранах клеток (тромбоциты,
эритроциты, эндотелиоциты), играющих роль матриц.
Активированный фактор Ха сам по себе обладает слабой протробиназной активностью, но в
комплексе с фосфолипидами мембран и фактором Vа (комплекс -3) она резко повышается почти
300 тыс.раз.
* Во- вторую фазу свертывания крови под влиянием протромбиназы происходит
протеолиз протромбина и образуется тромбин.
* В третью фазу тромбин переводит фибриноген в фибрин. Причем, вначале образуется
фибринмономерные структуры, из которых в последующем формируются протофибриллы, а затем
волокна фибрина. Затем фибриназа (фактор XIII) превращает фибрин-полимер из легко
растворимой фибринолизином формы (фибрин S) в плохо растворимую (фибрин I). Между нитями
фибрина задерживаются эритроциты и тромбоциты, которые придают сгустку красный цветкрасный тромб.
В дальнейшем фибриновый сгусток подвергается уплотнению, ретракции при участии
комплекса контрактильных белков тромбоцитов (актина и миозина). Для этого необходимы ионы
Мg++ и большое количество молекул АТФ, которые поставляются тромбоцитами.
66. Формы нарушения гемостаза. Геморрагические диастазы (вазопатии, тромбоцитопатии,
коагулопатии), причины, патогенез.
Все нарушения гемостаза по клиническим проявлениям подразделяют на:
А. Геморрагические диатезы, характеризующиеся кровоточивостью в результате врожденной
или приобретенной недостаточности коагуляционного, тромбоцитарного или сосудистого
компонентов системы гемостаза.
Б. Тромбофилические состояния, связанные с чрезмерной активностью гемостатических
механизмов (коагуляционных,тромбоцитарных,сосудистых) со склонностью к тромбозам и
тромбоэмболиям.
102
В. Тромбогеморрагический синдром – приобретенные нарушения гемостаза, при которых
чрезмерно активный процесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания сочетается с
кровоточивостью (ДВСсиндром).
Как классифицируют геморрагические диатезы по патогенезу?
По патогенезу выделяют 3 группы геморрагических диатезов.
1 группа вазопатии (ангионатии)- геморрагические диатезы, обусловленные нарушением
свойств стенки сосуда.
Причины и механизмы развития основных форм вазопатий.
К геморрагическому диатезу сосудистого генеза( вазопатии) приводят нарушения строения
стенки сосуда, ее проницаемости, эластичности, резистентности и сократимости. Такие нарушения
могут быть наследственными и приобретенными.
2 группа- тромбоцитопении и тромбоцитопатии-геморагические диатезы, обусловленные
изменением (уменьшением) количества или функциональных свойств тромбоцитов крови.
Причины и механизмы тромбоцитопении.
К снижению количества тромбоцитов в крови ниже 150-109/ л. (тромбоцитопении) могут
приводить:
1) Угнетение мегакариоцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов в
костном мозге (амегакариоцитарные тромбоцитопении). Это наблюдается при: аплазии костного
мозга, действии ионизирующей радиации, цитостатических препаратов, химических и
инфекционных токсических веществ, при вытеснении мегакариоцитарного ростка другим бурно
пролиферирующим ростком костного мозга (лейкоз).Обычно такие тромбоцитопении сочетаются с
анемией и лейкопенией.
2) Разрушение тромбоцитов в крови иммунными механизмами (ауто, гетеро- и изоиммунные)
или механическое повреждение тромбоцитов (спленомегалия, гемангиомы и др.).
3) Повышение потребления тромбоцитов при тромбозах, ДВС- синдроме.
Последние две формы тромбоцитопений обычно сопровождаются компенсаторным увеличением
мегакариоцитарного ростка костного мозга (мегакариоцитарные тромбоцитопении).
4). Наследственные формы тромбоцитопений, связанные с генетически детерминированным
нарушением синтеза тромбоцитопоэтинов и нарушением активности ферментов цикла Кребса в
мегакариоцитах.
3 группа. Коагулопатии – геморрагические диатезы, связанные с нарушением процесса
свертывания крови.
Причины и механизмы развития коагулопатий.
Для коагулопатий свертывания крови (вплоть до несвертываемости), что и приводит к
кровоточивости.
Причинами этого могут быть:
1).Нарушение образования протромбиназы (тромбопластина), или фазы свертывания крови.
Основными коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются гемофилия А,В,С и
болезнь Хагемана.
2).Нарушение образования тромбина, или патология фазы свертывания крови. Такие нарушения
приводят к развитию гемофилоидных состояний (парагемофилия). Основные коагулопатиями,
протекающими по такому механизму, являются гипопротромбинемия и гипоакцелеринемии.
3).Нарушение образования фибрина, или патология фазы свертывания крови.
Основными коагулопатиями, протекающими по этому механизму, являются
гипоафибриногенемии и дисфибриногенемии (качественная неполноценность фибриногена).
4).Нарушения коагуляции, связанные с избытком антикоагулянтов или чрезмерной активностью
фибринолитической системы - патология посткоагуляционной фазы свертывания крови.
67. Тромбофилические состояния, причины, патогенез.
103
Наклонность к тромбозам возникает при чрезмерном усилении механизмов тромбоцитарнососудистого или коагуляционного гемостаза.
Тромбоцитарно-сосудистому гемостазу способствуют:
1.Вазоконстрикция, вызывающая замедление кровотока и способствующая наполнению
тромбоактивных субстанций.
2.Снижение Z-потенциала при повреждении сосудов, что способствует адгезии и агрегации
тромбоцитов.
3.Атеро-и артериосклероз сосудов.
4.Инфекционно-метаболические васкулиты, болезнь Шейнлейн-Геноха.
5.Циркуляция в кровотоке иммунных комплексов и активного комплемента (гломерулонефрит,
коллагенозы, болезнь Шейнлейн-Геноха).
6.Гемолиз эритроцитов.
7.Повышенный уровень холестерина и липидов в крови.
8.Избыток катехоломинов в крови.
9.Снижение выработки эндотелием простагландина 12-простациклина.
10.Снижение в плазме крови белкового ингибитора (фактор Бернс-Лайна) агрегации
тромбоцитов – болезнь Мощковица.
68. Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром), причины, патогенез. Показатели
гемостаза, свидетельствующие о развитии ДВС-синдрома.
* «ДВС-синдром – неспецифический общепатологический процесс, обусловленный чрезмерной
активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, противосвертывающей,
калликреин-кининовой и фибринолитической), образованием в крови множественных
микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию, что приводит к
несвертываемости крови, развитию тромбогеморрагий и дистрофических процессов в тканях.
К чрезмерной активации системы гемостаза приводят:
1.Активация коагуляции крови по внешнему механизму образования протромбиназы при
травмах и операциях с массивным повреждением тканей, синдроме длительного раздавливания,
эмболии околоплодными водами, метастазирующем (опухоле) раке, шоках, при терминальных
состояниях.
2.Активация коагуляции крови по внутреннему механизму образования протромбиназы при
адреналинемии, гемолизе эритроцитов, тромбоцитемии, атеросклерозе, ГБ, иммунных и
аллергических конфликтах и др.
Патогенез ДВС-с-ма:
1.Активация свертывающей системы, тромбоцитарного и сосудистого гемостаза.
2.Распространенное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов
с образованием микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах.
3.Активация фибринолитической и калликреин-кининовой систем с разрущением образующихся
сгустков.
4.Потребление в процессе свертывания крови тромбоцитов, фибриногена, факторов V,VIII,IX,XI,
антитромбина III и появление в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ):Х,У,Д,Е.
5.Несвертываемость крови за счет уменьшения количества плазменных прокоагулянтов и
появление активных антикоагулянтов (ПДФ Х,У,Д,Е).
6.Массивные геморрагии.
Таким образом, в развитии ДВС-синдрома можно выделить две фазы:
1).Фаза гиперкоагуляции с развитием микротромбов.
104
2).Фаза гипокоагуляции с развитием геморрагий.
*Показатели гемостаза свидетельствующие о развитии ДВС-с-ма.
Выраженные клинические формы ДВС-с-ма развиваются при потреблении в процессе
свертывания значительных количеств фибриногена, тромбоцитов, некоторых плазменных
прокоагулянтов(V,VIII,IX,XI) при одновременном повышении фибринолитической активности.
Исходя из вышеизложенного установить наличие ДВС-с-ма можно по следующим показателям:
1.Время свертывания крови – увеличено (в N- по Ли-Уайту-5-10мин.).
2.Количество тромбоцитов снижено. (в N - 180-320*109/л.).
3.Фибриноген снижен. ( в N 2-4г/л.).
4.Тромбиновое время – увеличено. (в N 11-14сек.).
5 Протромбиновое время – увеличено(в N 11-14 сек.)
6 Продукты деградации фибрина- увеличено.
69. Недостаточность пищеварения: определение, причины, приводящие к нарушению
поступления пищи в организм.
* Под недостаточностью пищеварения обычно понимают неспособность органов
пищеварительного тракта обеспечить переваривание и всасывание необходимых для
организма веществ.
ентов. Причины, приводящие к нарушению поступления пищи в организм.
А). Экзогенные:
1. полное отсутствие пищи, либо ее недостаточное количество по сравнению с потребностями
организма;
2. неполноценность качественного состава продуктов питания:а) несбалансированность питания
по аминокислотному составу (прежде всего – недостаточное содержание незаменимых
аминокислот).
б) недостаточное содержание в пище растительных жиров (масел), имеющих в своем составе
ненасыщенные жирные кислоты с большим количеством двойных и тройных связей, необходимых
как для образования биологически активных веществ (например,
простагландинов),непосредственно участвующих в окислительно-воcстановительных процессах;
в) недостаточное содержание в пище витаминов, макро- и микроэлементов.
Б). Эндогенные, затрудняющие или делающие невозможным поступление пищи в желудок и
тонкий кишечник, где происходит ее переваривание:
1)резкое понижение аппетита – (анорексия) вплоть до афагии – (полное прекращение приема
пищи). Это может наблюдаться при интоксикации организма, при сильных стрессорных
воздействиях, при психических заболеваниях и пр.
2) воспалительные заболевания полости рта и пищевода;
3) повреждение или потеря зубов (кариес, пародонтоз);
4) нарушение функции жевательной мускулатуры (воспаление, травмы, поражение 3- го нерва).
5) уменьшение слюноотделения(гипосаливация): при патологии слюнных желез (опухоли,
паротит, образование камней в слюнных протоках, обезвоживание организма); при некоторой
патологии нервной и эндокринной систем;
6) ожоги полости рта, пищевода;
7) опухоли, сужения пищевода (врожденные и приобретенные);
8) атония пищевода
9) нарушение акта глотания (ботулизм, бешенство, истерия)
70. Сущность процессов пищеварения, происходящих в желудке (секреторной, моторной),
проявления их нарушений.
105
Как известно, желудок выполняет резервуарную, секреторную, всасывательную и
выделительную функции.
Как резервуар, желудок является местом, где скапливается поступившая при глотании пища.
Причем, резервуарная функция тесно связана с моторной функцией желудка, ответственной за
перемешивание и продвижение желудочного содержимого в 12-пепстную кишку. Железами
желудка секретируется в сутки 2-3 л. желудочного сока. В его состав входит пенсиноген, соляная
кислота; слизистыми клетками вырабатывается слизь.
Гамма-клетками из антрального отдела желудка при раздражении блуждающего нерва
вырабатывается сильнейший возбудитель секреции свободной соляной кислоты - гастрин.
При патологии может наблюдаться:
1. Гиперсекреция желудочного сока, обычно сопровождающаяся гиперхлоргидрией
(повышением уровня свободной соляной кислоты). Это наблюдается при язвенной болезни 12 п. к.,
пилороспазме, пилоростенозе, после приема алкоголя, горячей пищи, некоторых лекарственных
препаратов (салицилаты, глюкокортикоиды).
2. Гипосекреция желудочного сока, часто сочетающаяся с гипо - или даже ахлоргидрией (гипо
– анацидные состояния).
В случае резкого снижения выделения соляной к-ты и желудочных ферментов говорят об
ахилии. Такие состояния наблюдаются при атрофических гастритах, раке желудка. Подчеркнем,
что сокоотделение в желудке может быть снижено даже при боли, сильных отрицательных
эмоциях.
Нарушения моторики желудка могут проявлять себя в 2-х формах:
- а) в виде гипокинеза – (снижение перистальтики) и гипотонии, вплоть до атонии – (потеря
мышечного тонуса), что наблюдается при атрофии его мышечной стенки, нередко при
воспалительных заболеваниях желудка (гастриты), при развитии опухоли желудка, при
повышенном выделении секретина железистыми клетками тонкой кишки.
В этом случае характерно застаивание пищи в желудке, что часто сочетается с резким снижением
секреции желудочного сока, с ахилией.
При этом в желудке может размножаться разнообразная микрофлора, начинаются процессы
брожения (иногда гниения).
-в) в виде гиперкинеза - (усиление перистальтики) и гипертонии – (повышение тонуса мышц
желудка), чему способствует грубая пища, алкоголь.
Эти явления могут наблюдаться при язвенной болезни желудка, некоторых видах гастрита.
Усиливает моторику желудка и гастрин.
Спастические сокращение мышц желудка могут стать источником боли.
Надо подчеркнуть, что при чрезмерно быстрой эвакуации из желудка пища не успевает
перерабатываться.
Говоря об эвакуации пищевой кашицы из желудка, следует помнить и об энтерогастральном
рефлексе, смысл которого заключается в том, что переполнение 12 –перстной кишки угнетает
эвакуацию желудочного содержимого, и наоборот. Что касается всасывания, то в желудке
всасываются только низкомолекулярные водорастворимые вещества (аминокислоты, глюкоза,
некоторые лекарственные препараты).
71. Причины, приводящие к заболеваниям органов системы пищеварения.
Условно все причины, приводящие к патологии желудочно-кишечного тракта, можно разделить
на несколько групп:
1.
Разнообразные инфекционные факторы.
2.
Яды, токсины
3.
Длительные нарушения питания (сухоядение, нарушение режима питания, прием
горячей пищи.).
106
4.
Нарушение нервной и эндокринной регуляции функции пищеварительной системы.
5.
Наследственная патология.
Признаки ,характеризующие нарушение функции пищеварительной системы несколько: потеря
(иногда - усиление) аппетита или его извращение, боль, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, поносы,
запоры.
Характерно, что в различном сочетании и разной степени выраженности они могут наблюдаться
при патологии различных отделов Ж. К. Т.
Следует подчеркнуть, что ряд названных клинических проявлений патологии Ж. К. Т. (прежде
всего рвота, понос) следует рассматривать не только в качестве свидетелей болезни. Дело в том,
что, будучи частыми, обильными («неукротимыми») они сами могут усугублять тяжесть патологии
за счет, например, возникающих водно-электролитных расстройств. Но на каком-то этапе они могут
нести и важную саногенетическую (способствующую выздоровлению) функцию, поскольку
способствуют выведению из организма вредных, токсических веществ.
72. Признаки нарушения функции пищеварительной системы.
Признаки ,характеризующие нарушение функции пищеварительной системы несколько: потеря
(иногда - усиление) аппетита или его извращение, боль, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, поносы,
запоры.
Характерно, что в различном сочетании и разной степени выраженности они могут наблюдаться
при патологии различных отделов Ж. К. Т.
Следует подчеркнуть, что ряд названных клинических проявлений патологии Ж. К. Т. (прежде
всего рвота, понос) следует рассматривать не только в качестве свидетелей болезни. Дело в том,
что, будучи частыми, обильными («неукротимыми») они сами могут усугублять тяжесть патологии
за счет, например, возникающих водно-электролитных расстройств. Но на каком-то этапе они могут
нести и важную саногенетическую (способствующую выздоровлению) функцию, поскольку
способствуют выведению из организма вредных, токсических веществ.
- Рвота – это выведение наружу содержимого желудка (иногда и кишечника) в результате
осуществления безусловных(за счет раздражения рефлексогенных зон желудка,глотки,
илеоцекальной области кишечника) или условных (вид вызывающих отвращение продуктов,
неприятные запахи) рефлексов.
В связи с этим нередко говорят, что рвота может иметь:
а) - «центральное» происхождение- за счет непосредственного раздражения центра рвоты,
расположенного в продолговатом мозге, механическим путем (повышение в/черепного давления),
химическими веществами(токсические в-ва.апоморфин), при раздражении вестибулярного
аппарата( кинетозы).
б) – периферическое, желудочное происхождение при раздражении рецепторов стенки
желудка токсическими веществами, даже лекарственными препаратами (некоторые антибиотики,
сульфаниламиды), недоброкачественной пищей.
- Понос (diarrhea) является одним из проявлений нарушенной двигательной функции кишечника
и чаще всего развивается в результате резкого усиления его перистальтики.
Причинами могут быть:
а) – заболевание ж.к.т;
б) – раздражение рецепторов кишечника плохо переваренной пищи;
в) – действие на клетки кишечника токсинов,ядов.
г) – нарушение нервной и гуморальной регуляции двигательной активности кишечника.
Особое место занимает избыточная секреция клетками кишечника вазоактивного кишечного
пептида ( Vip) стимулирующего образования в них ц – АМФ(циклический аденозин-монофосфат), в
свою очередь вызывающий усиленную секрецию в просвет кишечника воды и электролитов. Такого
рода механизм поноса, например, характерен для холеры.
107
Одной из форм нарушения моторной функции кишечника является то, что получило в клинике
название «дискинезия кишечника»или «раздраженный кишечник».
В этом случае речь не идет о его каких-либо серьезных органических нарушениях. В основе этой
патологии лежат нарушения нервной регуляции, обусловленные, например, хроническими
стрессами. Это же наблюдается при вегето-сосудистой дистонии, при некоторой эндокринной
патологии (гипотиреоз, гипофункция половых желез и др.)
73. Язвенная болезнь желудка: этиология, патогенез.
Одно из определений язвенной болезни гласит:
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате
нарушения регулирующих нервных и гуморальных механизмов и расстройства желудочного
пищеварения образуется пептическая язва в желудке или 12- перстной кишки.
Этиология и патогенез язвенной болезни до сих пор не могут считаться окончательно ясными.
На этот счет существует много теорий, некоторые из которых мы приведем.
1. Теория Ашоффа – теория механического повреждения слизистой желудка.
Действительно, как свидетельствует статистика, язвы желудка чаще всего локализованы на
малой кривизне и в пилорическом его отделе, т.е. по ходу
3. Пептическая теория (Бернарда).
Сформулированная еще в прошлом веке, она рассматривает возникновение язвы, как результат
переваривания слизистой оболочки желудка активным желудочным соком, содержащим соляную
кислоту и мощный протеолитический фермент – пепсин.
Действительно, у таких больных не редко выявляются гиперсекреция и повышенная кислотность
желудочного сока, сочетающаяся с его высокой переваривающей способностью. так называемой
«пищевой дорожки», что предполагает возможность прямого механического повреждения клеток
желудка.
Однако, в ходе многочисленных экспериментов показано, что можно нанести серьезное
механическое повреждение слизистой желудка, но язвы, как правило, не возникает.
2.Теория воспалительного происхождения язвы, то есть образование язвы после гастрита
(чаще гиперацидного) ,но оказалось, что гастрит, как предшественник язвы, наблюдается далеко не
всегда.
Однако, медицинская статистика, свидетельствует, что такое сочетание набл юдается не всегда.
Более того, 10-15% больных обнаруживают даже снижение и кислотности желудочного сока.
Было показано, что основная опасность для клеток слизистой желудка связана не с пенсином, а с
ионами водорода,которые после ионизации соляной кислоты способны диффундировать из
полости желудка в его стенку, где концентрация ионов Н+ в норме чрезвычайно мала.
Такой диффузии препятствуют существующие барьеры.
Но этот барьер могут разрушать так называемые поверхностно-активные вещества – ПАВ –
детергенты (у человека являются ПАВ – желчные кислоты). В ответ на усиленное вторжение ионов
Н+ возбуждаются сильные мышечные сокращения стенки желудка. Усиливается выделение
гистамина тучными клетками, которых очень много в подслизистом слое желудка. Гистамин
повышает проницаемость, расширяет капилляры, увеличивает выход жидкой части крови и даже
эритроцитов, то есть по сути способствует появлению небольших очагов кровоизлияний. Таким
образом, вызывая местный отек и кровоизлияния гистамин тем самым способствует изъявлению
слизистой желудка.
Следует подчеркнуть, что широко, иногда без достаточных показаний принимаемый аспирин
(ацетилсалициловая кислота) также способен разрушать липидный слой клеточных мембран при
высокой кислотности желудочного сока или при его сочетании с алкоголем.
4. Теория стойкой ишемии слизистой оболочки желудка (известная еще со времен Р. Вирхова).
Она основывается на том факте, что устойчивость клеток к различным повреждающим факторам
резко снижается при развитии местного малокровия (ишемии). Считают, что такая ишемия может
108
быть следствием, например, спазма, эмболии или тромбоза сосудов. В результате снижается
устойчивость слизистой к желудочному соку и может произойти ее переваривание. Несмотря на
достаточную обоснованность ,казалось бы, вряд ли в действительности это имеет место, поскольку
в ходе экспериментов на животных показано, что можно одномоментно перевязать до 1/3 всех
сосудов желудка и чаще всего никаких язв не будет, так как между сосудами желудка имеются
обильные анастомозы.
5. Нерво – трофическая теория.
Она возникла на основе работ А.Д. Сперанского, выполненных еще в 30 –х гг., когда было
показано, что наложение стеклянного шарика (бусины) на дно 4-го желудочка мозга у животных (то
есть хроническое постоянное раздражение высших нервных центров вегетативной нервной
системы) приводит к появлению язв по ходу желудочного – кишечного тракта.
6. Висцеро – висцеральная теория.
Она базируется на результатах работ, свидетельствующих, что язвы могут возникать у
животных и при хроническом раздражении рецепторов некоторых внутренних органов аппендикса,
желчного пузыря, органов малого таза и др.).
7.Кортико-висцеральная теория (Быкова, Курцина) рассматривает происхождение язвы
желудка, как результат нарушения процессов возбуждения и торможения в коре и подкорковых
образованиях. Т.о., согласно этой теории в основе язвенной болезни лежат различные неврозы,
невротические состояния. Причем, подчеркивается роль и значение обратной патологической
импульсации из очага поражения, формирующейся язвы и ЦНС, что усиливает нарушение функции
ЦНС и тем самым создается порочный круг.
8. В последние годы активно развивается эндокринная теория язвенной болезни.
Впервые в 40х годах нашего века Г. Селье при экспериментальной разработке положений,
легших в основу его учения о стрессе, общем адаптационном синдроме, показал, что у животных
на 3-ей стадии стресса закономерно обнаруживаются множественные язвы по ходу ЖКТ. Сейчас
мы знаем, что этот исход характерен не для всех видов стресса, а только для «истощающих» т.е.
длительных, хронических.
Механизмы, с помощью которых активация гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы
ведет к такому развитию событий, активно изучаются.
Например, показано, что глюкокортикоидные гормоны повышают секрецию и кислотность
желудочного сока, снижают секрецию слизи, тормозят биосинтез белков эпителия желудка и тем
самым процессы клеточной регенерации и.т.д.
Эта теория представляет тем больший интерес, что она объясняет и многие факты, которые
лежат в основе нервно-трофической и кортико- висцеральной теорий.
Но многое остается не ясным. Так, в ходе экспериментов показано, что язвы могут появляться и
у гипофизэктомированных животных, т.е в условиях, когда заведомо исключается патогенная роль
глюкокортикоидных гормонов.
9. С начала 90х годов в развитии язвенной болезни желудка и 12п.к. значительную роль
начинают отводить геликобактериозу.
Считается, что гелиобактер пилори- Heliabacter pylоri-HP) за счет выделяемых ими токсинов,
ферментов способен вызывать деструкцию эпителиальных клеток и тем самым инициировать,
поддерживать ульцерогенез, способствовать его рецидивирующему течению. Однако, в последнее
время появляется все больше данных об ограниченности этой роли НР.
10.В связи с изложенным многие факторы обращают внимание на роль наследственности в
возникновении язвенной болезни.
Во всяком случае утверждается, что факторами, предрасполагающими к этой болезни, могут
быть:
-врожденный дефицит А1-антитрипсина;
-генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов, основных
гастропротекторов.
109
-генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и, следовательно,
продукции свободной соляной кислоты и др.
74.Печеночная недостаточность: причины возникновения, патогенез,проявление.
Печеночная недостаточность - характеризуется снижением одной, нескольких или всех
функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности
организма.
ПН делится на виды по следующим признакам:
1. По числу нарушенных функций на:
- парциальную;
- тотальную
2. По течению на:
- острую;
- хроническую.
3. По исходу:
- летальную;
- нелетальную.
Можно выделить две группы причин ПН.
К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и в
желчевыделительных путях, а именно:
1. гепатиты;
2. дистрофии (гепатозы);
3. циррозы;
4. опухоли печени;
5. паразитарные поражения ее;
6. генетические дефекты гепатоцитов;
7. камни, опухоли, воспаление желчевыделительных путей с выраженным холестазом.
Ко второй группе причин относятся патологические процессы вне печени, а именно:
1. шок, в том числе послеоперационный;
2. сердечная недостаточность;
3. общая гипоксия;
4. почечная недостаточность;
5. белковое голодание;
6. гиповитаминоз Е;
7. эндокринопатии;
8. метастазы опухолей в печени.
Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следующей цепи изменений: действие
повреждающего фактора → изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов →
усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов → частичная или полная
деструкция мембран + повышение их проницаемости → выход из лизосом их гидролаз, что
потенцирует повреждение мембран клеток → освобождение поврежденными макрофагами
некрозогенного фактора и интерлейкина I, способствующих развитию воспалительной и иммунной
реакции печени, → образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров,
вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. Каждое из
перечисленных патогенетических звеньев может стать на определенной стадии развития
печеночной недостаточности доминирующим ,что должно быть учтено при выборе ее терапии.
110
Проявления.
1.Нарушение участия печени в углеводном обмене, характерный признак – неустойчивый
уровень сахара крови.
После приема пищи развивается гипергликемия, а натощак – гипогликемия.
2.Нарушение участия печени в липидном обмене, увеличение в крови уровня свободного
холестерина и снижение фосфолипидов.
3. Нарушение участия печени в белковом обмене, гипоальбуминемия, развитие асцита,
склонность к кровоточивости, снижение в крови содержания мочевины.
4. Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов (увеличение аланинаминотрансферазы и
глютаматаминотрнсферазы).
5.Растройства обмена витаминов.
6.Нарушение антитоксической функции печени.
7. Нарушение образования и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух.
Финалом нарастающей печеночной недостаточности является печеночная кома.
75. Желтухи: общая характеристика, виды.
* Желтуха- симптомокомплекс, развивающийся при поражении печени и желчных путей и
сопровождающийся окрашиванием слизистых оболочек и кожных покровов, что свидетельствуют о
нарушении обмена желчных пигментов.
Основным желчным пигментом , находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный)
билирубин.
Он образуется из биливердина, который в свою очередь является продуктом преобразования
протопофирина, входящего в химическую структуру гема.
Следовательно, уровень непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов.
Непрямой билирубин токсичен и водонерастворим.
Находясь в плазме крови в комплексном соединении с транспортным белком, непрямой
билирубин не фильтрируется в клубочках почек и отсутствует в моче, даже если его уровень
начинает превышать норму.
Гепатоциты активно захватывают непрямой билирубин и превращают его в прямой (связанный).
Суть процесса заключается в соединении непрямого билирубина с двумя молекулами
глюкуроновой кислоты, который идет с участием фермента глюкуронил-трансферазы. (ГТФ).
Образовавшийся прямой билирубин селективно экскретируется гепатоцитом в желчный капилляр.
Однако небольшая часть этого пигмента может транспортироваться обратно в кровеносные
капилляры, в связи с чем в крови в N обнаруживается небольшое количество прямого билирубина.
Выделяясь в составе желчи, в желчевыводящих путях и в верхнем отделе тонкий кишки, прямой
билирубин превращается в уробилиноген, а в толстой кишке – стеркобилиноген.
Будучи водорастворимым и несвязанным с белком, он легко фильтрируется в почках и
выводится с мочой, окрашивая ее в соломенно- желтый цвет.
В зависимости от происхождения желтух их делят на 3 вида:
1- гемолитические – (надпеченочные),
2-механические –(подпеченочные),
3-печеночные.
76. Гемолитическая желтуха, причины, механизм развития, проявления.
Причиной возникновения гемолитической, «надпочечной», желтухи является избыточное
разрушение эритроцитов.
Помимо проявлений, обусловленных гемолизом эритроцитов (анемии, гемоглобинурии),
отмечается повышение содержания в крови непрямого билирубина.
111
Это является результатом избыточного его образования из гемоглобина и неспособностью
нормальной печеночной клетки захватить и трансформировать избыточно содержащийся в
протекающей крови непрямой билирубин. Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает
окрашивание кожи и слизистых оболочек. Одновременно с этим в большей мере окрашиваются кал
и моча, поскольку в них увеличивается концентрация стеркобилиногена. В случаях желтухи,
обусловленной избытком лизиса эритроцитов, в крови и в моче обнаруживается высокий уровень
уробилиногена.
В общий кровоток уробилиноген попадает «проскакивая» печеночный барьер.
Патогенез большой группы гемолитических анемий связан с биохимическим ферментным
дефектом эритроцитов или аутоиммунными нарушениями. Различают идиопатическую и
симптоматическую формы аутоиммунных гемолитических желтух, последние наблюдаются при
хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме, системных заболеваниях соединительной ткани,
некоторых вирусных инфекциях.
Клиническая картина
характеризуется умеренной желтушностью и бледностью склер и кожи; увеличение печени
незначительное или отсутствует, чаще всего при увеличенной селезенке. Длительность желтухи
зависит от степени и скорости гемолиза, а также от функционального состояния печени.
Гипербилирубинемия связана в основном с накоплением свободного (непрямого) пигмента в крови.
При массивном гемолизе гепатоцит не способен экскретировать весь захваченный и связанный
билирубин, вследствие чего в кровь возвращается связанный пигмент. Содержание билирубина
(сыворотки) вне кризов не превосходит 0,02 г/л, или 2 мг, а в периоды кризов резко возрастает.
Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при кризах появляется уробилиноген.
Содержание стеркобилина в кале резко повышено. В анализах крови отмечается анемия,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение резистентности эритроцитов. Диагностика и
дифференциальная диагностика (с печеночными желтухами с преобладанием непрямой фракции
билирубина — синдром Жильбера, постгепатитная гипербилирубинемия) проводится на основании
обнаружения укорочения продолжительности жизни эритроцитов Cr51. Для аутоиммунных
гемолитических желтух характерны, наряду с анемией, лейкоцитозом, резко ускоренная СОЭ,
присутствие антител, выявляемое с помощью прямой и непрямой реакции Кумбса.
77. Печеночная желтуха, этиология, патогенез, разновидности.
К печеночной желтухе относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую
разновидности желтух.
*Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени агентами
инфекционно-паразитарного и неинфекционного происхождения.
Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени повреждения и массы
пострадавших гепатоцитов.
В первой стадии (преджелтушной ) ранними специфическими признаками поражения
гепатоцитов является появление в крови и в моче уробилиногена (причиной этого служит
повреждение ферментных механизмов захвата и окисление этого пигмента); высокий уровень в
крови печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и др.).
Во второй стадии (желтушной) – нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина с
глюкуроновой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вследствие
этого уменьшается количество образующегося билирубина –диглюкуронида (прямого билирубина).
Появляется в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за
счет прямого, а также появление его в моче.
*В третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия прекомы), происходит полная
утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. В
связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать.На этом фоне начинает
снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, исчезает уробилиноген.
Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямой билирубин.
112
*Энзимопатические желтухи
Обусловлены нарушениями интрагепатоцитарного метаболизма билирубина.
В этих случаях речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с
уменьшением или невозможностью синтеза ряда ферментов, участвующих в пигментном обмене.
По происхождению эти желтухи в основном наследственные. Вместе с тем некоторые формы
наблюдаются после перенесенных ранее заболеваний печени. В зависимости от механизма развития
выделяют несколько форм желтух.
К числу наиболее часто встречающихся относятся следующие:
-Синдром Жильбера,
-Синдром Криглера-Найяра,
-Синдром Дубина-Джонсона,
-Синдром Ротора
Синдром Жильбера.
1.-длительное повышение уровня неконъюгированного билирубина в крови,
2-снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале (у отдельных пациентов),
3-увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи.
Синдром Криглера-Найяра.
1- повышение содержания неконъюгированного билирубина в крови.
2- снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале.
3- значительное увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи.
4- билирубиновая энцефалопатия.
Синдром Дубина-Джонсона.
1-повышение уровня конъюгированного билирубина в крови,
2-возрастание содержания неконъюгированного билирубина (моноглюкуронид),
3-желудочно-кишечные расстройства.
Синдром Ротора.
1-повышение содержания конъюгированного билирубина (моноглюкуронид),
2-увеличение уровня общих протопорфиринов в моче.
78. Механическая желтуха, этиология, патогенез, проявление.
Ее называют еще «подпеченочной», застойной или обтурационной желтухой. Причиной ее
развития является стойкое нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря
или его протока в просвет в 12-перстной кишки, обусловленное сужением или полным закрытием
их просвета.
К этому могут привести камни в желчевыводящих путях, воспалительный процесс в них,
наличие паразитов в желчном пузыре, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли, в том числе
головки поджелудочной железы.
Нарушение оттока желчи сопровождается повышением ее давления в желчных капиллярах, их
перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и обратной диффузией многих
компонентов желчи в кровеносные капилляры.
Для обтурационной желтухи характерно развитие 2-х синдромов:
-холемии,
-ахолии.
Холемия-«желчекровие» (от греч.chole- желчь+haima-кровь).
Это комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови компонентов желчи и главным
образом желчных кислот, в частности гликохолевой и таурохолевой. Уже на ранних этапах
появляется желтушное окрашивание кожи, склер, вызванное увеличением в крови уровня прямого
билирубина. Прямой билирубин появляется в моче, как правило, в сочетании с желчными
113
кислотами (холалурия), что придает моче специфический цвет. В крови, повышается уровень
холестерина, отложение которого под эпидермисом кожи, в частности век, приводит к появлению
ксантом. При холемии наблюдается кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний
желчными кислотами.
Развивается артериальная гипотензия и брадикардия Артериальная гипотензия обусловлена
снижением адренореактивности сосудов и сердца, а также понижением базального тонуса гладких
мышц сосудистой стенки.
Холемия характеризуется снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что
сопровождается повышенной раздражительностью и возбудимостью.
В связи с этим развивается депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, легкая
утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.
Синдром ахолии (от греч. а –отсутствие признака или свойства + chole -желчь)характеризуется нарушением в первую очередь полостного пищеварения, возникающего вследствие
отсутствия желчи в кишечнике. При этом отмечается нарушение расщепления и всасывания жиров
и жирорастворимых витаминов; наличие жира в кале (стеаторея); обесцвечивание кала из-за
отсутствия в нем стеркобилиногена; дисбактериоз, метеоризм, падения тонуса и подавление
перистальтики кишечника, ведущие к запорам, чередующимися поносами, гиповитаминоз К,
нарушение биосинтеза белков, в том числе прокоагулянтов; развитие геморрагического синдрома.
79. Печеночная кома: виды, причины возникновения, механизм развития, принципы
терапии.
Печеночная кома — коматозное состояние, связанное с глубоким угнетением функции печени в
результате острых или хронических ее заболеваний. Печеночная кома является осложнением или
конечной стадией печеночных заболеваний; чаще возникает при болезни Боткина, циррозах печени,
при токсических гепатитах вследствие отравления грибами, хлороформом, тетрахлоридом углерода
(четыреххлористым углеродом), фосфором, мышьяком и другими ядами
Различают четыре вида печеночной комы:
1. Печеночно-клеточная кома (эндогенная), развивающаяся на фоне массивного некроза
паренхимы печени.
2. Портокавальная (шунтовая, портосистемная, экзогенная, обходная), обусловленная наличием
портокавальных анастомозов.
3. Смешанная кома, сочетающая оба вида вышеуказанных ком.
4. Электролитная кома, возникающая у больных циррозом печени при электролитных
нарушениях (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия).
Выделяют три стадии печеночной комы:
Первая стадия – прекома. Для этого периода характерно тоска, тревога, страх смерти, апатия.
Пациента мучает бессонница по ночам, однако днем он страдает от сонливости. Речь его
затруднена. Кожа желтая. Также беспокоят боли в животе, икота, тошнота.
Вторая стадия – угрожающая кома. Для этой стадии характерны спутанность сознания, приступы
возбуждения, сменяющиеся депрессией и сонливостью, галлюцинации, нистагм. Координация
движений нарушается, пальцы ног и рук дрожат. Температура тела повышается, артериальное
давление падает. Характерный симптом этой стадии – дыхание Куссмауля (шумное). Изо рта
пациента можно почувствовать печеночный запах. Размеры печени уменьшаются.
Третья стадия – полная кома.На этой стадии сознание отсутствует, зрачки расширены, лицо
маскообразное. Состояние напоминает спокойный сон. Реакции на внешние раздражители нет.
Дыхание Куссмауля (глубокий, шумный вдох и сильный выдох) может смениться дыханием ЧейнаСтокса (дыхание, при котором постоянно изменяется его частота – поверхностные редкие движения
постепенно углубляются и учащаются, но потом снова постепенно становятся поверхностными и
редкими). Тремор пальцев исчезает. Печень уменьшена.
Патогенез печеночной комы
114
Печеночно-клеточная кома.
1. Накопление в крови церебротоксических веществ: аммиака, коротко-цепочечных жирных
кислот, фенолов, меркоптана.
2. Гипогликемия, усугубляющая дефицит энергии в мозге.
3. Нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз, внутриклеточный и
внеклеточный метаболический алкалоз, что усиливает поступление в клетки мозга свободного
аммиака).
4. Гипоксемия.
5. Нарушение функции почек, усугубляющее метаболическую энцефалопатию. Экзогенная
портокавальная кома. Вследствие портокавальных анастомозов аммиак и другие токсические
вещества поступают в кровоток, минуя печень, не обезвреживаются и «отравляют» центральную
нервную систему. Электролитная кома. В условиях гипо-калиемии (после форсированного диуреза)
развивается гипо-калиемический алкалоз, что способствует проникновению токсического
свободного аммиака в клетки мозга.
Портокавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном
потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке
стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической
жидкости, оперативных вмешательствах, интеркуррентной инфекции, избыточном приеме
седативных средств, употреблении алкоголя, шоке.
В большинстве случаев под влиянием предрасполагающих факторов, которые либо подавляют
психические функции, либо угнетают функцию печеночных клеток, увеличивая концентрацию
азотсодержащих продуктов в крови,либо повышают кровоток через портальные анастомозы,
развивается печеночная энцефалопатия (ПЭ).
ПЭ чаще наблюдается при острой (фульминантной) печеночной недостаточности (ОПечН) и
является следствием массивного некроза гепатоцитов, проявляющегося внезапным тяжелым
нарушением функции печени. При этом конечные продукты распада белков попадают по воротной
вене в печень, где не обезвреживаются в полной мере. Причины, способствующие формированию
ОПечН, в данных случаях являются и факторами провоцирующими развитие ПЭ, ее острой формы.
принципы терапии
1.Выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих печеночную кому.
2.Уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе
пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры.
3.Нормализация обмена нейромедиаторов.
Человеку с признаками прекомы ограничивают количество потребляемого белка. Ему нужно
ежедневно очищать кишечник клизмой или слабительным. Пациенту в таком состоянии
необходимы антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору, так можно снизить образование
токсичных азотистых веществ. Пациенту в состоянии печеночной комы обязательно вводят около
100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно. Также вводят до 1 литра 5 % раствора подкожно и в
капельной клизме. Одновременно с этим вводят внутривенно 10-15 мл 10 % раствора натрия
хлорида. Также назначают глюкокортикоиды.Для обезвреживания аммиака вводят аргинин или
глютаминовую кислоту.При метаболическом ацидозе пациенту вводят внутривенно раствор
гидрокарбоната натрия, а при метаболическом алкалозе – раствор хлорида калия.При
психомоторном возбуждении пациенту назначают галоперидол.Если кома вызвана вирусной
инфекцией, назначают противовирусные препараты. Если причина комы – отравление, проводят
детоксикационную терапию.В некоторых случаях назначают переливания крови – 5-6 литров
ежедневно.Если у пациента, находящегося в коме, развивается почечная недостаточность, ему
проводят гемодиализ.Для борьбы с гипоксией пациенту вводят кислород через носовой катетер.
80. Дыхательная недостаточность: определение, классификация.
115
* Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается
поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет
патологической работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных
возможностей организма.
По механизму развития выделяют ДН:
а) центральный, обусловленный повреждением центральных аппаратов регуляции дыхания;
б) нервно-мышечный – при нарушении проведения нервных импульсов по нервным
проводникам: при нарушении на уровне нервно-мышечных синапсов, самих мышечных волокон;
в) торако - диафрагмальный – при повреждении грудной клетки, позвоночника, диафрагмы;
г) легочный- при непосредственном повреждении самих легких, который в свою очередь
подразделяется на 2 формы:
1. – обструктивную – при нарушении проходимости в броно- легочной системе и
2. – рестриктувную – при уменьшении дыхательной поверхности легких.
По клинике выделяют:
1. Компенсированную стадию, когда нормальный газовый состав крови поддерживается за счет
напряжения защитно-приспособительных механизмов:
а) – увеличения минутного объема дыхания;
б) – увеличения минутного объема сердца и объемного кровотока;
в) – увеличения выведения СО2 и метаболитов почками;
г) – увеличения кислородной емкости крови, связанное с увеличением содержания гемоглобина
или развитием полицитемии.
Клинически стадия компенсации характеризуется отсутствием одышки в покое, сухими
кожными покровами, отсутствием тахи- или брадикардии, нормальным артериальным и венозным
давлением.
2. Стадия декомпенсации характеризуется отчетливыми изменениями газового состава крови и
нарастанием клинических проявлений.
По характеру течения ДН принято делить на:
- острую
- хроническую
Существует мнение о целесообразности выделения следующих форм ДН:
1 – паренхиматозной (гипоксемической);
2 – вентиляционной (гиперкапнической).
3 – смешанной.
По степени выраженности нарушений газового состава артериальной крови ДН бывает:
I ст. (умеренная) – p О2 > 70 мм. рт. ст.
p СО2 < 50 мм. рт. ст.
II ст. (средняя) - p О2 – 70 – 50 мм. рт. ст.
p СО2 – 50 – 70 мм. рт. ст.
III ст. (тяжелая) pСО2 < 50мм. рт. ст.
pО2 > 70 мм. рт. ст.
81. Этиология и патогенез дыхательной недостаточности.
* Центральный тип – нарушение функций дыхательного центра, может быть:
а) прямым в результате травмы, кровоизлияния в ствол мозга, опухоли, отравления
наркотиками и барбитуратами, выраженной гипоксии и
б) непрямым в результате рефлекторного воздействия, гл. обр. с синокаротидной рефлексогенной
116
зоны и зоны дуги аорты. Результатом всех этих воздействий является изменение частоты, глубины
и ритма дыхательных движений, развитие патологических типов дыхания, приводящих к снижению
вентиляция альвеол и развитию центрального типа ДН.
*Нервно- мышечный тип- нередко к гиповентиляции альвеол приводят нарушения
биомеханики вдоха. Эти нарушения могут быть связаны с воздействием на эфферентное звено
дыхательных рефлексов: на мотонейроны передних рогов спинного мозга, иннервирующих
дыхательные мышцы (опухоли, полиомиемит). Они могут возникать на фоне нарушения функций
нервно-мышечного аппарата дыхания. В основе их может лежать травма, полиневрит нервов,
иннервирующих мышцы вдоха (чаще всего n.f.phrenicus). Может происходить и первичное
поражение самих дыхательных мышц в результате процессов, миозите, миастении. Следствием
этого становится нарушение поднятия ребер или опускание диафрагмы, в результате чего не
происходит полное расправление легких и формируется гиповентиляция.
*Торако-диафрагмальный тип ДН- вентиляция альвеол нарушается также при ограничении
подвижности грудной клетки, которое возникает при деформации ребер, позвоночника, при
наличии межплевральных сращений, при формировании бочкообразной грудной клетки.
Длительные затруднения вдоху создают ситуацию усталости диафрагмы с резким снижением ее
функции. Подвижность диафрагмы, опускание которой в физиологических условиях представляет
основной компонент вдоха ограничена при асците и выраженном ожирении.
*Легочный тип ДН.
Рестриктивная, связанная с уменьшением поверхности аэрогематического барьера, приводящая
к количественному снижению обмена газами на альвеолярно- капиллярной мембране.
Обструктивная – связанная с сужением просвета воздухоносных путей и снижением
альвеолярной вентиляции.
* Обструктивная форма легочного типа.
-возникновение данной формы ДН связано с повышением сопротивления движению воздуха в
альвеолы. К. этому ведет попадание инородных предметов в дыхательные пути, их воспалительный
и аллергический отек, ларингоспазм, сдавление дыхательных путей опухолью, рубцовой тканью,
абсцессом; попадание рвотных масс, слизи, транссудата в мелкие бронхи. Довольно часто
проходимость воздухоносных путей нарушается вследствие отека, спазма мускулатуры бронхиол
при действии физико-химических факторов, вдыхаемого воздуха; при бронхиальной астме; при
нарушении трахеобронхиального клиренса; в результате активации перекисного окисления липидов
альвеолярных мембран.
* Рестриктивная форма легочного типа ДН.
- связана с уменьшением дыхательной поверхности легких. Среди причин, резко снижающих
поверхность газообмена, следует указать:
а) – значительное уменьшение количества вентилируемых альвеол при резекции легких, tbc,
пневмониях;
б) – снижение растяжимости легочной ткани при пневмосклерозе и фиброзе легких, застойных
явлениях в легких.
82. Типы патологического дыхания.
Патологические типы дыхания чаще всего формируются в организме при нарушении регуляции
внешнего дыхания, что в конечном счете сказывается на деятельности дыхательного центра (ДЦ).
Частоту и ритм дыхательных движений нарушают и приводят к возникновению патологических
типов дыхания:
а) – воздействия измененного газового состава крови (О2, СО2, Н+) на центральные и
периферические хеморецепторы;
б) – воздействия на рецепторный аппарат легких;
в) – нарушения связи между ДЦ, пневмотаксическим центром варолиева моста и другими
центрами мозга, участвующими в регуляции дыхания в результате травматических повреждений;
117
г) – влияние высокой физической нагрузки;
д) – влияние неспецифических факторов гипер- и гипотермии; болевых воздействий, гормонов –
адреналина при физической и умственной нагрузке, прогестерона при беременности.
К патологическим типам дыхания относят:
1) – регулярное (правильное) патологическое дыхание;
2) – центральная альвеолярная гиповентиляция;
3) – апнейстическое дыхание;
4) – редкое дыхание;
5) – частое поверхностное дыхание;
6) - глубокое и частое дыхание.
7) периодические патологические типы дыхания:
- дыхание Чейна-Стокса
- дыхание Биота
- синдром сонного апноэ
- дыхание Куссмауля.
* Апнейстический тип дыхания характеризуется задержкой фазы вдоха. В норме соотношение
фаз вдоха и выдоха выглядит так:
Ti |Te = 1|1,2
При апнейзисе оно достигает 5:1
* Редкое дыхание – брадипноэ, является результатом снижения возбудимости инспираторных
нейронов ДЦ.
* Частое поверхностное дыхание – тахипноэ, формируется в организме при значительной
активации инспираторного отдела ДЦ.
* Щадящее дыхание – это разновидность тахипноэ, но формирующееся произвольно.
* Глубокое и частое дыхание (гиперпноэ), возникает в физиологических условиях при больших
нагрузках на организм или при метаболическом ацидозе.
* Если в дыхательной ритмике появляются паузы – апноэ, то такое дыхание называют
периодическим.
В этом случае цикл дыхательных движений сменяется его остановкой.
Патологические типы дыхания.
___________________________ - нормальные дыхание
___________________________ - дыхание Чейн – Стокса
____________________________ - Дыхание Биота
____________________________ - Дыхания Куссмауля.
В основе возникновения апноэ лежит утрата восприятия дыхательным центром афферентных
активирующих влияний или глубокое повреждение самих нейронов ДЦ, резкое снижение СО 2
крови. Такая ситуация нередко возникает после операций при переводе больного с управляемого на
автономное дыхание.
Также встречаются при тяжелых стадиях ДН, когда нормальное функционирование мозга
нарушается из-за гипоксемии, гиперкапнии, недостаточности кровообращения.
* Дыхание Чейна -Стокса характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных
движений вплоть до гиперпноэ, а затем ее снижением и возникновением апноэ.
Весь цикл занимает 30-60 сек., а затем повторяется вновь.
Этот тип дыхания может наблюдаться даже у здоровых людей во сне, особенно в условиях
высокогорья, после приема наркотиков, барбитуратов, алкоголя, но впервые был описан у больных
с сердечной недостаточностью.
В большинстве случаев дыхание Чейна –Стокса является следствием гипоксии головного мозга.
Особенно часто данный тип дыхания наблюдается при уремии. В основе патогенеза дыхания Чейна
118
– Стокса лежит снижение возбудимости нейронов ДЦ, так что они не могут возбуждаться
физиологическими концентрациями СО2 и Н+. Значительное накопление этих веществ в крови во
время апноэ возбуждает центральные хеморецепторы и дыхательные движения начинают нарастать
по амплитуде вследствие вовлечения в процесс все большего количества инспираторных нейронов.
Определенную роль в их возбуждении играет устранение корой больших полушарий тормозных
влияний на ДЦ ретикулярной формации мозга.
* Дыхание Биота. Этот тип периодического дыхания характеризуется внезапной сменой
дыхательных циклов и апноэ.
Развивается при непосредственном поражении нейронов головного мозга, особенно
продолговатого, в результате энцефалита, менингита, повышения внутричерепного давления,
вызывающих глубокую гипоксию ствола мозга.
Считается, что единственный механизм активации ДЦ при р O2 < 70 мм. рт. ст. – это и
импульсация от хеморецепторов коротидного синуса. Поэтому при пониженной концентрации O2 и
высокой СО2 в крови из рефлексогенных зон каротидного синуса и дуги аорты инспираторные
нейроны ДЦ возбуждаются нервно- рефлекторным путем, а это приводит к формированию
нескольких дыхательных движений сразу, без постепенного нарастания амплитуды. В результате
рО2 в крови нарастает, а рСО2 снижается и возникает апноэ.
* Синдром сонного апноэ.
Среди вариантов периодического дыхания в практической медицине наиболее распространен
так называемый синдром сонного апноэ (ССА). Этим термином обозначают возникновение
периодов апноэ во время сна с частотой свыше 10 в час продолжительностью свыше 10 сек.
каждый, сопровождающееся развитием ДН и нарушением других функций организма, выраженной
сонливостью в дневное время.
Различают 3 патологические формы ССА.
1. Центральное сонное апноэ, связанное с отсутствием импульсов из ДЦ на дыхательную
мускулатуру. В его основе лежат глубокие морфофункциональные поражения ЦНС и ее
проводящих путей.
2. Обструктивное сонное апноэ – отсутствие воздушного потока несмотря на сокращение мышц
вдоха из-за обструкции дыхательных путей в носо- или ротоглотке.
3.Смешанное сонное апноэ – отсутствие воздушного потока при сочетании 2х названных
механизмов.
Считается, что при выраженном ССА больной из 7 часов сна 2-3 часа пребывает в состоянии
нарушенной вентиляции легких. Все это приводит к развитию вторичных нарушений:
- электрической нестабильности сердца, брадиаритмии и блокадам;
- вазоконстрикции и развитию гипертонической болезни.
- развитию ИБС;
- стимуляции эритропоэза и развитию полицитемии;
- функциональной недостаточности почек, печени;
- постепенному снижению интеллекта, дневной сонливости, снижению либидо и развитию
импотенции и др. Сочетание названных патологических факторов нередко приводит к внезапной
коронарной смерти в ночное время.
83. Причины и механизм развития асфиксии.
* Асфиксия (удушье) – это вариант острого развития ДН при сдавлении или закупорке верхних
дыхательных путей, реже при угнетении ДЦ. В результате в кровь не поступает О 2 и не выводится
СО2, быстро развивается гипоксемия и гиперкапния, что рефлекторно возбуждает ДЦ –
увеличивается частота и глубина дыхательных движений с преобладанием фазы вдоха. Возрастает
симпатический тонус: растет А/Д, развивается общее возбуждение, тахикардия, расширяются
зрачки. Во втором периоде асфиксии на фоне резкой гиперкапнии дыхание угнетается, снижается
А/Д, отмечается брадикардия. В заключительном периоде уменьшается амплитуда дыхательных
119
движений, снижается их частота, вплоть до остановки; резко падает А/Д; развивается гаспинг дыхание т.е. редкие, убивающие по силе вдохи.
84. Этиология и патогенез одышки.
С точки зрения объективных проявлений одышка (диспноэ) – это нарушение ритма, частоты и
глубины дыхательных движений. Однако, от других видов патологического дыхания одышку
отличает появление у человека субъективного чувства нехватки воздуха и желания волевыми
усилиями активизировать дыхание, чтобы избавиться от этого гнетущего тягостного чувства.
Причины, вызывающие одышку, весьма многообразны. Практически все, что формирует ДН,
может приводить к развитию одышки. Это и гипервентиляция альвеол, и нарушения диффузии и
перфузии, нарушение их соотношений, нарушение транспорта газов кровью, обменные нарушения
в тканях, ведущие к ацидозу, органические и функциональные нарушения Ц.Н.С.
Патогенетические механизмы одышки основываются на преобладании факторов,
активирующих вдох с сравнении с выдохом.
К ним относятся:
а) выключение или снижение эффективности рефлексов Геринга - Брейера;
б) активация центра вдоха при снижении активности бароцепторов дуги аорты и каротидного
синуса при падении А/Д;
в) активация хеморецепторов каротидной зоны углекислотой и сниженной концентрацией О 2, что
приводит к усилению активности центра вдоха;
г) закисление межклеточной и спинномозговой жидкости, непосредственно омывающей
центральные хеморецепторы;
д) избыточная импульсация от рецепторов растяжения дыхательных мышц при высокой
физической нагрузке.
Во всех этих случаях возбуждение центра вдоха преобладает над активностью
экспираторных нейронов. При этом также активируются лимбическая система и гипоталамус, они
генерализованно возбуждают кору больших полушарий, что ведет к осознанию человеком
нарушения в системе дыхания и формируют чувство недостатка воздуха.
Существует точка зрения о том, что ощущение нехватки воздуха может быть связано с
затруднением поступления воздуха в легкие в объеме, необходимом для оптимального обеспечения
метаболизма.
При этом, если в большей степени затруднен вдох, то формируется инспираторная одышка.
При затруднении механизмов выдоха возникает экспираторная одышка (бронхиальный астме,
эмфиземе легких).
* Ортопноэ – это выраженная одышка, усиливающаяся в положении лежа.
Основой ее развития является значительный застой крови в легких в результате недостаточности
левого сердца.
При этом отток крови по легочным венам в левое предсердие затруднен. В вертикальном
положении в силу гидродинамических причин отток крови от легких облегчается, улучшается
газообмен, поэтому больные с этой патологией предпочитают ортостатическое положение даже во
время сна.
85. Функция почек. Причины и виды нефропатий.
К числу важнейших почечных функций относятся:
1. Поддержание в оптимальном диапазоне жизненно-важных параметров (КОС; осмотического
давления крови, уровня А/Д, глюкозы и др).
2. Регуляция гемопоэза.
120
3. Синтез и выделение в жидкие среды организма (инкреция) биологически активных веществ
(простагландинов А, Е, I2; ренина; кининов; серотонина, эритропоэтинов).
4. Мочеобразование и мочевыделение.
Причины нефропатий.
По происхождению заболевания почек подразделяют на две группы:
1.Первичные (наследственные и врожденные);
2.Вторичные (приобретенные).
Причиной первичных является наследуемые или формирующиеся во время в/утробного
развития нарушения синтеза ферментов, липопротеидных компонентов мембран, структуры и
топографии почек.
Вторичные (приобретенные формы почечной патологии встречаются наиболее часто. Они
являются результатом действия множества факторов.
По природе причинные формы вторичных нефропатий можно разделить на:
-инфекционные;
-неинфекционные.
Последние в свою очередь составляют 3 подгруппы:
1.Химические;
2.Физические;
3.Биологические.
Причины, вызывающие нарушения функции почек.
А. Преренальные:
1. Нервно-психические расстройства:
а) -длительный стресс;
б) -психические травмы и расстройства;
в) -состояния, сочетающиеся с сильной болью.
2.Эндокринопатии:
Избыток или недостаток АДГ, альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов.
3. Расстройства кровообращения:
а) системные:
-гипотензивные состояния;
-гипертензивные состояния;
б) органные:
-ишемия почек.
-венозная гиперемия почки, стаз.
Б. Ренальные.
Прямое повреждение ткани почек: их паренхимы, сосудов (артериальных, венозных,
лимфатических), инфекционного или неифекционого характера.
В. Постренальные.
Нарушение оттока мочи по мочевыводящим путям, сопровождающиеся повышением
внутрипочечного давления (при наличии камней в мочевыводящих путях, отеке их, опухолях в них,
аденоме простаты, перегибах мочеточника.).
.Виды нефропатий.
I. Первичные (наследственные и врожденные, генетически обусловленные формы):
1. Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры);
2.Тубулопатии (преимущественное поражение канальцев почек: почечный несахарный диабет,
почечный «псевдогипоальдостеронизм»).
3.Энзимопатии эпителия канальцев (цистинурия, аминоацидурия, почечный сахарный диабет и
др.).
121
4.Нефропатии (семейная нефропатия с глухотой, без глухоты, семейная почечная дистрофия).
II. Вторичные (приобретенные):
1.Инфекционого, паразитарного, грибкового и протозойного происхождения (нефриты,
пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек);
2.Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатии);
3.Обусловленные прямым повреждением почек (факторами физического, химического,
биологического характера).
4.Сопутствующие нефропатии (при амилоидозе; эндокринопатиях, например, сахарный диабет),
нефроуролитиазе; миграции почки; сердечно-сосудистых заболеваниях, например, при
гипертонической болезни, атеросклерозе, болезнях соединительной ткани, напр., при красной
волчанке.
5.Опухоли почек.
86. . Нефриты.
Нефриты.—(от греч.nehros-почка+it is-окончание, свидетельствующее о воспалительном
характере процесса)-большая группа заболеваний, характеризующаяся диффузным поражением
почечной ткани воспалительного или иммуновоспалительного генеза с вовлечением в
патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов почек.
Одной из наиболее распространенных групп болезней этой категории являются
гломерулонефриты.
Острый диффузный гломерулонефрит (ОДГ) – заболевание инфекционно –
аллергического генеза.
Причиной чаще всего является ß - гемолитический стрептококк гр. А.
Патогенез. Образующиеся в инфицированном организме антитела против стрептококка
действуют как на сам стрептококк., так и на структуру мембран клубочков.
Это обуславливает денатурацию белков и других компонентов мембран, которые сами
становятся антигенными.
К такому же результату – образованию аутоантигенов – приводит прямое воздействие токсинов
стрептококка, а также комплекса «антиген + антитело + факторы комплемента». Образующиеся в
результате этого аутоантигены в свою очередь обуславливают выработку нефроцитотоксических
аутоантител, которые потенцируют повреждение ткани почки.
Важным фактором, способствующим периодическому обострению процесса, является
воздействие неспецифических разрешающих агентов (охлаждение, инфекции, интоксикации),
обуславливающих развитие аллергических реакций. Образующиеся при этом иммунные комплексы
фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя
и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным.
Хронический диффузный гломерулонефрит (ХДГ) одно из наиболее частых заболеваний
почек.
У 10-20 % пациентов он является исходом ОДГ, а у 80-90% результатом медленнотекущего
скрытого течения.
Причинами могут быть:
1). Агенты инфекционного характера;
2). Факторы неинфекционного генеза.
Патогенез. Инициальным патогенетическим фактором ХДГ считают образование антител к
причинному агенту или к антигенам, формирующимся в результате повреждения почечной ткани.
Образующиеся при этом иммунные комплексы «антиген + антитело + комплемент»
взаимодействуют с компонентами базальных мембран клубочков и сосудов микроциркуляторного
русла. Это в свою очередь индуцирует воспалительный процесс, миграцию в поврежденные ткани
лейкоцитов с развитием иммуноаллергических реакций, потенцирующих повреждения почечной
ткани.
122
87. Уремия. Почечная кома.
*Уремия (от греч.uron-моча, haima-кровь) представляет собой сложный клинический
симптомокомплекс.
Он заключается в аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными
соединениями, в норме выводящимися почками.
Уремия нередко приводит к почечной коме. Как и любая другая, почечная кома характеризуется
угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией,
значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.
Непосредственной причиной развития уремии является почечная недостаточность (острая
или хроническая).
К числу основных факторов повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме относят:
1.Интоксикацию организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными
аммония);
2.Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот.
3.Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток.
4.Нарастание ацидоза.
5.Развитие дисбаланса ионов и жидкости в клетках тканей.
6.Нарушение электрофизиологических процессов в клетках органов и тканей, в том числе мозга
и сердца, что лежит в основе потери сознания при коме, усугубление расстройства функций
сердечно-сосудистой, дыхательной и др.систем.
88. Проявление нарушений экскреторной функции почек.
Расстройства функций мочеобразования и мочевыделения проявляется множеством изменений в
организме.
Наиболее значимыми являются следующие:
А. Изменения показателей диуреза, состава и плотности мочи, и ритма мочеиспускания.
1.Изменение количества выделяемой мочи:
а) полиурия-выделение за сутки более 2000-2500мл. мочи.
Развивается в результате увеличения фильтрации плазмы крови и/или уменьшения реабсорбции
жидкости в канальцах почек.
б) олигурия -выделение в течение суток менее 500-300мл. мочи, что обычно является
следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции жидкости.
в) анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь.
Как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с
увеличением реабсорбции жидкости в канальцах почек.
2.Изменение относительной плотности мочи.
а) -гиперсетенурия- увеличение относительной плотности мочи выше нормы (более 1029-1090),
как правило, является следствием увеличения реабсорбции жидкости в канальцах почек.
б) -гипостенурия – снижение относительной плотности мочи ниже нормы (менее
1009),наблюдается при нарушении концентрационной функции почек.
в) -изостенурия – мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи, что
свидетельствует о нарушении «концентрационных» процессов в почках;
3) изменения собственно состава мочи:
- колебания содержания нормальных ее компонентов: глюкозы, ионов, воды, азотистых
соединений;
123
- появление в ней отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия); лейкоцитов
(пиурия); белка (протеинурия) аминокислот (аминоацидурия); осадка солей; цилиндров (слепков
канальцев из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).
4) Изменения ритма мочеиспускания:
- поллакиурия – частое мочеиспускание, может быть обусловлено полиурией и /или
раздражением мочевыводящих путей.
- олакизурия – редкое мочеиспускание. Как правило, это является следствием олигурии.
- никтурия – преимущественное мочеиспускание ночью.
Б). Изменение показателей объема и состава крови.
1). Гиперволемия. Является следствием снижения фильтрации плазмы крови в клубочках и/или
увеличения реабсорбции жидкости в канальцах почек.
2). Гиповолемия – как правило, это результат увеличения фильтрации в клубочках и/или
уменьшение реабсорбции жидкости в канальцах.
3). Азотемия. Свидетельствует о нарушении экскреторной функции почек.
4). Гипопротеинемия -снижение уровня белка крови, как правило, в связи с нарушением
реобсорбции альбуминов.
5). Диспротеинемия – нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка в крови
– глобулинов, альбуминов, в связи с повышенным выведением последних с мочой.
6). Ацидоз. Развитие ацидоза обусловлено снижением эффективности ацидогенеза,
аммониогенеза, ионообменного механизма Na + К+ .
При различных заболеваниях почек могут развиваться также:
- гипер- и гипофосфатемия;
- гипер- и гипокалиемия;
- гипер- и гипомагниемия.
Существенно, что поражение почек сопровождается развитием так называемых «общих
нефрогенных синдромов»: почечной артериальной гиперемии, почечных отеков, анемии,
тромбогеморрагического и других.
89. Принципы лечения болезней почек.
Лечение расстройств функции почек базируется на принципах, основными из которых являются
следующие:
1. Этиотропный, направленный на устранение причинного фактора. С этой целью используются,
в частности, антибиотики, сульфаниламиды; проводится лечение других болезней, вызвавших
почечные заболевания.
2. Патогенетический, имеющий целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек. С этой целью
применяются иммунодепресанты, иммуномодуляторы, антиаллергические препараты; проводятся
мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный диализ, исскуственная
почка(гемодиализатор).
- Пересадка донорской почки.
3. Симптоматическое лечение.
90. Функциональная классификация сосудов. Характеристика понятий «артериальная
гипер- и гипотензии», распространенность.
Согласно функциональной классификации (Фолков, 1967) все сосуды подразделяют на:
1. Сосуды компенсирующего типа, к которым относят аорту и крупные артерии, содержащие
значительное количество эластических волокон, препятствующих растягивающему действию
объема крови, выбрасываемому работающим сердцем.
124
2. Резистивные сосуды (сосуды сопротивления). Это –артериолы и венулы, расположенные в
пре- и посткапиллярных областях, включая прекапиллярные сфинктеры.
Характерной особенностью этих сосудов, обладающих сравнительно мощной мышечной
стенкой, является их способность под влиянием нервной импульсации менять свой просвет.
3. Капиллярные сосуды обмена – капилляры и венулы, в которых происходит интенсивный
обмен между кровью и тканями: обмен газов, электролитов, питательных веществ и пр.
4. Емкостные сосуды – преимущественно мелкие вены, расположенные в посткапиллярной
области.
Эта часть сосудистого русла обеспечивает депонирование и возврат крови к сердцу.
В настоящее время под АГ – понимают состояния, кардиальным признаком которых
является повышение А/Д до уровня 140/90 мм. рт. ст., причем превышение данного параметра
должно быть зафиксировано не менее 3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (так
называемая реакция на белый халат).
Под гипотонией понимают стойкое понижение А/Д (обычно ниже 100/60 мм. рт. ст. для мужчин
и ниже 95/60 мм. рт. ст. для женщин).
По разным источникам, распространенность А/Д составляет в США от 20 до 25% в популяции. В
России, по данным обследования, проведенного сотрудниками Государственного НИЦ
профилактической медицины, в конце 1993 г. распространенность А/Д среди лиц среднего возраста
даже по старым критериям (АД > 160/95) составляло 20-30%. Однако, если за АГ принимать
давление > 140/90 мм. рт. ст., как это рекомендует сегодня ВОЗ, то ее распространенность окажется
значительно большей.
91. Принципы классификации артериальной гипертензии. Факторы риска развития
гипертонической болезни.
Последняя классификация АГ по уровню А/Д, рекомендованная ВОЗ и международным
обществом гипертонии (1999), имеет следующий:
Показатель
САД, мм. рт. ст.
ДАД, мм. рт. ст.
Оптимальное А/Д
<120
<80
Нормальное А/Д
<130
85
Повышенное нормальное А/Д
130-139
85-89
Гипертония
1 степень («мягкая»)
140-159
90-99
«Пограничная»
140-149
90-94
2 степень (умеренная)
160-178
100-109
3 степень (тяжелая)
 110
 180
Изолированная
Систолическая гипертония
<90
 140
«Пограничная»
140-149
<90
* Классификация Г.Б. по поражениям органов –мишеней.
Врачи хорошо знают, что клиническая картина ГБ определяется не только уровнем А/Д, но и
состоянием органов – мишеней. В связи с этим Комитет экспериментов ВОЗ еще в 1962г.
предложил выделять 3 стадии ГБ, что было подтверждено и в последующие годы (1978, 1993,
1996г.)
Стадия – I – отсутствие поражения органов – мишеней.
Стадия – II – наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков поражения органов
мишеней:
а) – гипертрофия ЛЖ (выявляемая гл. обр. ЭХОКГ, R – граф. И ЭКГ);
125
б) – локальное или гепарилизованное сужение артерий сетчатки;
в) – микроальбуминурия, протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина
в плазме крови (1,2 – 2, 0 мл/дл.);
г) – УЗИ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты,
коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
Стадия – III - наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов – мишеней:
а) – сердце: стенокардия, инфаркт миокарда,
б) – головной мозг: преходящее, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность,
в) – глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком сосочка глазного нерва или без него;
г) – почки: концентрация креатинина в плазме крови – более – 2,0 мг/дл, почечная
недостаточность;
д) сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионного поражения
периферических артерий.
Факторы риска развития ГБ.
Наиболее убедительно значение следующих факторов:
1 – наследственность;
2 – масса тела (при избыточной массе тела риск развитие ГБ увеличивается 2-6 раз);
3 – метаболический синдром (синдром Х), характеризуется ожирением особого типа
(андроидное), резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена;
4 – потребление алкоголя ;
5 – избыточное потребление соли;
6 – гиподинамия (у лиц ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50 %
выше ,чем у физически активных лиц;
7 – психоэмоциональной стресс.
92. Патогенез гипертонической болезни.
1.Современные представления об этиологии и патогенезе ГБ сложились на основе нейрогенной
теории, выдвинутой Г.Ф. Лангом и А.Л. Мясниковым, впервые показавших роль отрицательных
эмоций в ее происхождении. Основное внимание они уделяли нарушению ВНД под влиянием
патогенных факторов внешней среды, что сопровождается стойким возбуждением вегетативных
центров регуляции кровообращения и повышением А/Д.
2. В последние годы установлено значение наследственного предрасположения к ГБ. Об этом ,в
частности, свидетельствуют нередко обнаруживаемые семейные формы ГБ, в ряде случаев
выявляемые уже в детстве.
3. Много и давно говорят о значении повышенного потребления NaCl в развитии ГБ.
Действительно, накопление в крови ионов Na+ способно приводить к увеличению А/Д за счет:
а) удержания в организме воды и, как следствие, повышения ОЦК;
б) за счет того, что при избыточном содержании в крови ионов Na + накапливаются в
клетках эндотелия сосудов, в мышечных клетках, сюда же устремляется вода, что приводит к
набуханию клеток и, как следствие, к уменьшению просвета сосуда, т. е. к росту величины
периферического сопротивления;
в) помимо этого, оказалось, что клетки, содержащие повышенные количества Na+, более
чувствительны к прессорному действию катехоламинов (их эффект более значителен, и более
длителен).
4. В настоящее время многие считают, что в патогенезе ГБ, и прежде всего в раннюю ее стадию,
решающую роль играет повышение общего периферического сопротивления, причиной которого
может быть первичное повышение тонуса резистивных сосудов, вследствие нарушения,
извращения его нейрогуморальной регуляции.
5. Почечный фактор в развитии ГБ.
126
Именно почечному фактору отводят важную роль в стабилизации А/Д на высоких цифрах. В
норме между А/Д крови, ее объемом, уровнем экскреции Nа + и воды существуют четкие
корреляции: повышение А/Д ведет к увеличению экскреции воды и ионов Nа + что сопровождается
снижением величины А/Д.
В значительной мере эти соотношения регулируются при участии почек. Известно, что в
юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, который действуя на ангиотензиноген
крови, преобразует его в ангиотензин – 1, в свою очередь под влиянием конвертирующего фермента
превращающегося в ангиотензин – 2. Ангиотензин – 2, с одной стороны, оказывает мощное прямое
сосудосуживающее действие на резистивные сосуды (сосуды сопротивления – артериолы, венулы),
а с другой – способствует синтезу и выделению альдостерона клетками клубочковой зоны коры
надпочечных желез.
Основной эффект альдостерона – удержание ионов Nа + клетками эпителия почечных
канальцев, вместе с ними задерживается вода, что по изложенным выше механизмам, способствует
повышению величины А/Д.
Исходя из изложенного понятно, что даже если уровнь в крови ренина, альдостерона,
уровень экскреции Nа + и Н2О у больных с ГБ находятся в пределах нормальных значений, то это
не адекватно наблюдаемой величине А/Д.
6. Важную роль в развитии ГБ отводят к нарушению депрессорных механизмов, к которым
относят так называемый фосфолипидный пептид – ингибитор ренина, кининовую систему,
простагландины Е и А, секретируемые клетками мозгового слоя почек, являющиеся антагонистами
системы ренин – ангиотензин – 2.
Они вызывают расширение артериол и повышение экскреции из организма ионов Nа+.
Сюда же следует отнести и уменьшение продукции эндотелиальными клетками артерий
простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора, и наоборот, повышение секреции
эндотелина.
93. . Гипотония: определение, классификация, этиология и патогенез нейро-циркуляторной
дистонии.
Под гипотонией понимают стойкое понижение А/Д (обычно ниже 100/60 мм. рт. ст. для мужчин
и ниже 95/60 мм. рт. ст. для женщин).
Классификация
Принято различать:
1. Физиологическую гипотонию, при которой нет проявлений болезни. Такая гипотония может
наблюдаться у людей, занимающихся спортом, артистов балета, космонавтов.
2. Патологическую гипотонию ,для которой характерна недостаточность кровоснабжения
органов и тканей, и следовательно, нарушение их обеспечения кислородом, питательными
веществами.
В свою очередь патологическая гипотония по характеру клинического течения может быть:
а) острой (обморок, шок, коллапс);
б) хронической;
в) с выраженным ортостатическим синдромом, который характеризуется тем, что у больных
при переходе в вертикальное положение появляется головокружение, туман в глазах, шум в ушах и
т.д.
По происхождению (этиологически) гипотонии подразделяются на:
1. Симптоматическую (вторичную), как результат каких – то заболеваний (пороки сердца,
миокардиты, инфаркт миокарда, заболевания ЦНС, крови; длительное голодание, особенно
алиментарная дистрофия).
2. Первичную или нейро-циркуляторную гипотонию.
По патогенезу различают 3 формы артериальной гипотонии:
а) связанную с недостаточной сократительной функцией сердца.
127
б) вызванную уменьшением количества циркулирующей крови.
в) возникшую вследствие снижения тонуса резистивных сосудов.
Этиология и патогенез нейроциркуляторной гипотонии.
В основе этой гипотонии (истинной) лежат нарушения функции ЦНС, проявляющие себя
ослаблением или извращением центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса.
В возникновении нейро-циркулярной гипотонии имеют значение:
1) наследственная неполноценность высших сосудо-двигательных центров;
2) длительные частые психо-эмоциональные стрессы;
3) черепно-мозговые травмы;
4) перенесенные тяжелые инфекционные заболевания, длительные периоды голодания;
5) профессиональные вредоносные факторы: перегревание, вибрация, хроническое облучение.
В патогенезе нейро-циркулярной гипотонии решающую роль играют:
1) превалирование тормозных процессов, распространяющиеся на сосудодвигательный центр;
2) первичное снижение сосудосуживающей активности сосудорегулирующих центров
гипоталамуса, продолговатого мозга;
3) дисфункция вегетативной НС: повышение тонуса парасимпатической и снижение
симпатической НС;
4) микроциркуляторные и реологические нарушения;
5) повышение активности депрессорных механизмов (системы кининов, простагландинов).
Клинически гипотонию обычно характеризует легкая утомляемость, адинамия, сердцебиение,
одышка, головные боли, головокружение, тошнота, рвота, обмороки, раздражительность,
эмоциональная лабильность, депрессия; могут быть боли в области сердца, аритмии; похолодание и
онемение рук.
94. Симптоматические гипертензии.
Поскольку АГ имеют разное происхождение необходим дифференциально -диагностический
поиск для исключения САГ из всей большой группы АГ. Удельный вес САГ в общем массиве АГ
по разным данным от 1-3% до 10-15% и более.
Как известно, САГ подразделяются на:
1.-почечные (нефрогенные);
2.-эндокринные;
3.-кардиоваскулярные;
4.-центрогенные (при органических поражениях ЦНС);
5.-ятрогенные(вследствие приема лекарственных препаратов);
*Почечные САГ в свою очередь, подразделяются на ренопаренхиматозные и вазоренальные.
Поражения паренхимы и сосудов почек носят приобретенный характер либо являются
врожденными.
Наиболее значимы диффузный гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, диабетическая нефропатия,
нефрокарцинома, различные варианты дистопии почек, поликистоз и амилоидоз почек; среди
сосудистых поражений – гипоплазия, стеноз почечной артерии либо ее ветвей и.т.д.
*Среди эндокринных САГ выделяют (Braunwalol, 1997 ).
1.-надпочечниковые (первичный гиперальдостеронизм, врожденная гиперплазия коры
надпочечников, б-нь Иценко-Кущинга, феохромоцитома).
2.-гипофизарные (акромегалия).
3.-тиреоидные: гипертиреоз (тиреотоксикоз), гипертиреоз.
4.-паратиреоидные (гиперпаратиреоз);
5.-карциноидный синдром;
128
*Кардиоваскулярные САГ встречаются при каорктации аорты, атерослеротическом
поражении аорты, экстра- и интракраниальных сосудов, недостаточности аортального клапана, при
анемии, НЦД.
*Центрогенные САГ обусловлены органическими поражениями ЦНС (опухоли, энцефалиты,
нарушение ликвородинамики).
Особо следует остановиться на ятрогенных САГ. Наиболее часто причиной развития АГ
становится прием глюкокортикостероидов, симпатомиметиков, оральных контрацептивов,
нестероидных противовоспалительных препаратов
95. Осложнение при артериальной гипертензии.
Гипертонические кризы.
Течение ГБ у многих (20-30%) больных осложняются гипертоническими кризами (ГК), которые
могут возникать на всех стадиях развития заболевания.
ГК-это клинический синдром, который характеризуется бурным, внезапным «обострением» ГБ,
проявляется резким, внезапным повышением САД и ДАД и сопровождается нарушениями в
вегетативной Н.С. и появлением (или усилением) расстройства мозгового, коронарного и почечного
кровообращения.
ГК могут развиваться на любой стадии ГБ.
Предрасполагают к развитию ГК самые различные факторы:
А)-гипотетические (- дисфункция диэнцефальной области мозга,
- снижение адаптационных возможностей ЦНС;
- возбуждение гипоталамических структур мозга,
- дисфункция ретикулярной формации у лиц старших
возрастных групп).
Б)- И вполне доказуемые: - внезапная отмена приема больших доз
β-адреноблокаторов;
- прием больного количества соленой пищи и
воды;
- метеофакторы;
- нервно-психический стресс;
- длительная напряженная работа без отдыха,
связанная с большой ответственность
- часто у лиц пожилого возраста.
В нашей стране существенно чаще применяют классификацию А.Л. Мясникова и Н.А. Ратнер
(1968г.), выделяющих ГК-1-го и 2-го типов.
ГК-1го типа- достаточно легкие и кратковременные; характеризуются такими симптомами, как
головная боль, иногда – головокружение, тошнота, состояние возбуждения, увеличение частоты
сердечных сокращений (ЧСС), чувство «внутренней дрожи». Это состояние развивается
достаточно быстро, длится несколько часов и довольно легко купируется. ГК 1-го типа, как
правило, не сопровождаются тяжелыми осложнениями, при них не требуется срочной
госпитализации.
ГК 2-го типа обычно развиваются постепенно, симптоматика сохраняется в течение нескольких
дней (даже после снижения А/Д).
В клинической картине доминируют сильнейшие головные боли, головокружение, нередки
тошнота и рвота; отмечаются парестезии, парезы, состояние оглушенности или даже спутанность
сознания.
ГК-2-го типа, по сути дела – осложненный криз, т.к. часто развивается приступ
левожелудочковой недостаточности, острый инфаркт миокарда, субарахноидальное
кровоизлияние, острая почечная недостаточность, тяжелая ретинопатия.
129
Такие больные нуждаются в срочной госпитализации.
96. . Принципы лечения артериальных гипертензий.
Этиотропный, патогенетический, симптоматический принципы лечения артериальных
гипертензий нашли отражение в программах, алгоритмах и рекомендациях ВОЗ, международной и
национальных медицинских организациях.
ВОЗ и Международное общество гипертензии (1999.) считают, что у лиц молодого и среднего
возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо удерживать А/Д на уровне 130/85 мм,
рт,ст. Следует добиваться снижения А/Д у лиц пожилого возраста до уровня 140/90 мм,рт,ст.
Вместе с тем необходимо помнить, что чрезмерное снижение А/Д при значительной длительности и
выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов- головного
мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение хронической стенокардии, инфаркт миокарда), почек
(почечная недостаточность).
Целью лечения АГ является не только снижение высокого АД, но также защита органов мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение
концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела) и как конечная цель-снижение
сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности.
План лечения артериальной гипертензии у каждого конкретного больного включает контроль
А/Д и факторов риска, изменение образа жизни,
лекарственную терапию.
Основные меры немедикаментозного воздействия при артериальной гипертензии включает диету
снижения избыточной массы тела, достаточную физическую активность, что достигается
радикальным изменением образа жизни.
Основные принципы лекарственного лечения формируются в виде 3-х тезисов:
А)-Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз Л.С.
Б)-Следует применять комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения
побочного действия.
В)-Нужно использовать препараты длительного действия (12-24ч.при однократном приеме).
В настоящее время лечение артериальной гипертензии применяют шесть основных групп
препаратов:1)- блокаторы медленных кальциевых каналов;2)-диуретики;3)- β-адреноблокаторы;3) ингибиторы АПФ;
4)-антагонисты ангиотензина -2; 5)-L-адреноблокаторы.
Кроме того, широко используют препараты центрального действия (например -клонидин),
средства с комбинированными эффектами (адельфан).
Лекарственную терапию проводят индивидуально по апробированным схемам и официальными
механизмами.
97. Общая характеристика типовых форм патологии сердечной деятельности, факторы,
способствующие патологии сердечно-сосудистой системы.
По данным ВОЗ в экономически развитых странах (США, Япония, Канада, Германия, Швеция и
др.) сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти людей в 45-50% ,
злокачественные опухоли – в 19-22%, травмы, несчастные случаи – в 6,5-9,0%, бронхо- легочные
заболевания в 3-4% всех случаев.
Как видно, на I месте с солидным отрывом находится патология ССС. Характерно, что если в
СССР удельный вес смерти от этой патологии составили в 1936г. всего 11%, то в 1971г - уже 47%.
Важно подчеркнуть, что при массовом профилактическом обследовании населения оказывается,
что до 30% людей болеют различного рода заболеваниями сердца и сосудов.
Наиболее распространенной является ИБС, от которой в мире ежегодно умирает до 3млн.
человек (50-60% случаев всей патологии ССС). Важно, что инфаркт миокарда молодеет. Причем,
среди больных молодого возраста преобладают мужчины.
130
Так, в СССР уже в 1972г. в городах в возрасте до 30 лет умерло от инфаркта -6%, в возрасте 3040 лет -16%, в 40-49 лет -26% и из них у 7% был повторный инфаркт. В настоящее время в России
эти цифры еще хуже.
Второй распространенный болезнью ССС является гипертоническая болезнь (16-20% всех
заболеваний ССС, а в США ею страдают 10% населения). На 3-м месте поражение сосудов
головного мозга, тромбозы (до 16% всех случаев смерти в разных странах), что связано прежде
всего с распространением ГБ и атеросклероза.
Что касается патологии ССС то все факторы, способствующие ее развитию, так называемые
факторы риска, условно подразделяют на:
1.Первичные: гиподинамия, несбалансированное питание, курение, злоупотребление
алкоголем, подверженность стрессорным воздействиям.
2.Вторичные, куда относят такие заболевания и синдромы, как гиперхолестеринемия,
артериальная гипертензия, диабет, ревматизм.
98. Коронарная недостаточность,ее виды.
Коронарная недостаточность – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся
превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по
коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда биологически активных веществ,
промежуточных метаболитов и ионов.
Условно все разновидности КН можно дифференцировать на две группы:
- обратимые (транзиторные);
- необратимые.
* Обратимые нарушения коронарного кровотока клинически проявляются различными
вариантами стенокардии стабильного или нестабильного течения. Кроме того, в связи с
интенсивным внедрением в практическую кардиологию различных способов восстановления
перфузии кровью раннее ишемизированного участка сердца особо выделены состояния после
реперфузии миокарда у пациентов с хронической коронарной недостаточности. Эти состояния
развиваются после хирургического, либо медикаментозного возобновления или значительного
увеличения кровотока в коронарных артериях.
* Необратимые нарушения возникают вследствие прекращения или длительного
значительного уменьшения притока крови по коронарной артерии в каком- либо регионе сердца;
завершаются, как правило, его гибелью - инфарктом. Если это не приводит к смерти пациента, то
погибший участок сердца замещается соединительной тканью.
Развивается крупноочаговый кардиосклероз.
99. Этиология и механизмы повреждения миокарда при недостаточности кровообращения.
Причинные факторы НК можно разделить на две группы:
1. Вызывающие уменьшение или полное закрытие просвета венечных артерий и, в связи с этим,
- значительное снижение притока артериальной крови к миокарду. Эти факторы обозначают еще
как коронарогенные; они обуславливают развитие так называемой абсолютной коронарной
недостаточности.
2. Обуславливающие существенное повышение расхода миокардом кислорода и субстратов
метаболизма в сравнении с уровнем их притока. Эти факторы называют «некоронарогенными», а
коронарную недостаточность, вызываемую ими - относительной.
*Абсолютное снижение доставки крови к миокарду по коронарным артериям вызывает ряд
факторов.
Наиболее частыми являются следующие:
131
1. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
2. Агрегация форменных элементов крови и образование тромбов в венечных артериях сердца;
3. Спазм коронарных артерий;
4. Уменьшение притока крови к миокарду.
* Значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов обмена
веществ может обусловить развитие КН даже при неизмененных венечных артериях сердца, а также
при нормальном или повышенном притоке крови по ним.
Чаще всего это вызывается следующими факторами:
1) Повышением в крови и миокарде уровня катехоламинов. Избыток катехоламинов в миокарде
обуславливает развитие кардиотоксического эффекта.
Он является результатом следующих процессов:
а) чрезмерного повышения расхода О2 и субстратов метаболизма миокардом в связи с
положительным эффектом катехоламинов и значительным возрастанием функции сердца.
б) снижением КПД энергопродуцирующих процессов и, в связи с этим, «непроизвольного»
расхода кислорода и субстратов окисления.
в) уменьшение обмена коронарного кровотока.
2) Значительным возрастанием работы сердца.
Это может быть следствием:
а) чрезмерной физической нагрузки;
б) длительной тахикардии;
в) острой артериальной гипертензии;
г) выраженной гемоконцентрации или гиперволемии.
Механизмы повреждения миокарда при КН.
1. Расстройство процессов энергетического обеспечения кардиоцитов;
2. Повреждение их мембранного аппарата;
3. Альтерация ферментных систем клеток;
4. Дисбаланс ионов в жидкости;
5. Расстройства механизмов регуляции сердца;
100. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): определение, факторы риска, патогенез.
* Под ИБС понимают клинический синдром, вызванный сужением просвета
коронарных (венечных) артерий сердца вследствие нарастающих атеросклеротических
изменений в их стенке, что приводит к уменьшению или прекращению доставки крови к
миокарду.
При этом возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его реальным
обеспечением.
ИБС по клиническим проявлениям подразделяется на:
1) Внезапную коронарную смерть (первичная остановка сердца)- смерть наступивщая
мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа. Нередко причиной является
электрическая нестабильность миокарда.
2) Стенокардию (болевой синдром, обусловленный преходящей локальной ишемией
миокарда).
3) Инфаркт миокарда (ишемический некроз миокарда).
4) Хронические формы, к которым в первую очередь относят постинфарктный
атеросклеротический кардиосклероз, возникающий вследствие атеросклероза коронарных артерий с
диффузным поражением миокарда. Сюда же относят различные формы нарушения ритма сердца,
сердечную недостаточность.
132
Факторы риска ИБС подразделяют на:
1. Экзогенные (социально-опосредованные):
избыточное потребление высококалорийной насыщенной жирами
и холестерином пищи, гиподинамия, психоэмоциональные стрессы,
курение, алкоголизм.
2. Эндогенные: артериальная гипертензия, гиперлипопротеидемия, ожирение, гипотиреоз,
сахарный диабет, наследственное предрасположение.
Патогенез, механизмы развития ИБС.
В основе патогенеза ИБС чаще всего лежит коронарная недостаточность,которая
характеризуется несоответствием между поступлением к миокарду кислорода, энергитических
субстратов и действительной в них потребностью.
В большинстве случаев это связано со снижением венечного кровотока в силу различных
причин, хотя показаны и другие механизмы.
Выделяют несколько механизмов развития ИБС.
1. Сама по себе органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом,
нарушающая кровоснабжение миокарда.
2. Недостаточное расширение коронарных сосудов при повышении потребности миокарда в
кислороде, как следствие склерозирования венечных сосудов.
3. Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма при стимуляции £ адренорецепторов.
4. Увеличенная продукция эндотелием артерий эндотелина (повышающего агрегацию
тромбоцитов, вызывающего вазоконстрикцию) и недостаточная продукция простациклина и
эндотелиального расслабляющего фактора.
5. Повышенная продукция тромбоцитами тромбоксана, вызывающего спазм сосудов и агрегацию
тромбоцитов.
6. Повышенная агрегация тромбоцитов с развитием микроагрегатов в микроциркуляторном
русле.
7. Повышенная потребность миокарда в кислороде при длительной тахикардии, острой АГ,
интенсивной физической нагрузке, эмоциональных стрессах. Характерно, что в этих случаях
обычно наблюдаются и массивный выброс адреналина, о возможных отрицательных эффектах
которого говорилось выше.
8. Различные по патогенезу гипоксемии, что сопровождаются уменьшением содержания
кислорода и в мышце сердца.
9. Падение уровня А/Д при каллапсе, артериальной гипотензии, недостаточности аортальных
клапанов.
10. Появление антител к белкам миокарда, пре – ß – и ß – липопротеидам.
101. Инфаркт миокарда: этиология, патогенез, ЭКГ-изменения.
Среди наиболее актуальных и сложных проблем практического здравоохранения следует
особенно выделить проблему инфаркта миокарда.
В последние десятилетия ИБС, в частности ИМ, являющаяся основной причиной
смертности населения в большинстве промышленных стран мира,и по данным ВОЗ, в возрасте 5054 лет составляет 404-407 человек на 100000 населения.
Летальность при ИМ, по данным литературы, составляет 18, 5 -40 %.
ИМ у мужчин встречается чаще, чем у женщин, особенно в более молодых возрастных группах.
Соотношение больных мужчин и женщин в возрасте от 41 года до 50 лет равняется 5,1:1; от 51 года
до 60 лет-2:1. ИМ чаще развиваются у лиц, профессия которых связана с низкой физической
133
активностью и большим нервно-психическим напряжением, поэтому чаще встречаются у
работников умственного труда и реже у лиц физического труда. Особенно велика роль
артериальной гипертонии как предрасполагающий фактор.
К развитию ИМ предрасполагают сахарный диабет, ожирение, эритремия.
Одним из важных факторов, способствующих возникновению ИМ и влияющих на его течение
является курение. Частота ИМ у курящих более 20 сигарет в день в 3 раза выше, чем у некурящих.
В настоящее время при ИБС насчитывается более 100 факторов риска ИМ – представляет
собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого
несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным
сосудам.
В самом общем виде адекватность коронарного кровообращения метаболическим запросам
миокарда определяется тремя основными факторами:
1 – величиной коронарного кровотока;
2 – составом артериальной крови;
3 – потребностью миокарда в кислороде.
В свою очередь, каждый из этих факторов зависит от рода условий.
Так, величина коронарного кровотока обуславливается уровнем А/Д в аорте и сопротивлением
коронарных сосудов.
Потребность миокарда в кислороде может резко увеличиваться при значительном повышении
А/Д при физической нагрузке.
Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к
ишемии миокарда, а в более выраженных случаях – к его ишемическому некрозу.
При инфаркте некротизируется какой – то участок миокарда, локализация и величина
которого во многом определяется местными факторами.
1.
Мелкоочаговой инфаркт;
2.
Крупноочаговый инфаркт
3.
Транссмуральный инфаркт.
ЭКГ изменения при ИМ.
Для мелкоочагового инфаркта:
1. Депрессия или подъем ST.
2. Отрицательный зубец T .
Для крупноочагового инфаркта:
1. Патологический зубец Q;
2. Уменьшение зубца R;
3. Депрессия или подъем ST;
4. Отрицательный зубец Т.
Для транссмурального инфаркта:
1. Исчезновение зубца R;
2. Появление патологического комплекса Q S;
3. Подъем ST;
4. Отрицательный зубец Т.
102. Кардиогенный шок.
Под кардиогенным шоком обычно понимают крайне тяжелую степень нарушения
гемодинамики, что нередко сопутствует острому инфаркту (отсюда, еще одно название –
постинфарктный коллапс).
134
Возникновение кардиогенного шока может быть и не связано с инфарктом миокарда. К нему
могут привести различного генеза поражения миокарда, сопровождающиеся резким снижением его
сократительной функции, а также секвестрация крови в больших микроциркуляторных бассейнах
как следствие нарушения ее реологических свойств.
При этом основным звеном в патогенезе кардиогенного шока являются микроциркуляторные
расстройства, нарушения реологических свойств крови с явлениями внутрисосудистой агрегации
эритроцитов и тромбоцитов, развитием микротромбоза, выходом жидкой части крови в ткани.
Характерно, что возникающая гиповолемия способствует снижению венозного возврата, что еще
больше нарушает работу сердца. Обязательными критериями кардиогенного шока считают не
только резкое снижение величины А/Д, но и нарушение дыхания, нарушение микроциркуляции с
выраженной гипоксией тканей, в том числе головного мозга, ацидоз, алиго- или анурию.
103. Аритмия: определение, общая характеристика, классификация.
Нарушение ритма сердца или аритмиями называют:
1. Изменение частоты сердечных сокращений выше или ниже нормального предела колебаний(
60-90 в 1 мин).
2. Нерегулярность ритма сердца;
3. Изменение локализации источника возбуждения т. е. любой несинусовый ритм.
4. Нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей
системы сердца.
Все аритмии это результат изменений основных функций сердца:
а) автоматизма;
б) возбудимости;
в) проводимости.
Классификация аритмий.
I. Нарушение образования импульса.
А. Нарушение автоматизма СА – узла (монотопные аритмии).
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая аритмия.
4.Синдром слабости синусовового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобл.аданием автоматизма
эктопических центров.
1. Медленно (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы.
а) предсердные
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии).
а) предсердные;
б) из АВ – соединения
в) желудочковые
3. Трепетание предсердий;
4. Мерцание (или фибрилляция) предсердий;
5. Трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушение проводимости.
1. Сино-атриальная блокада;
2. Внутрипредсердная блокада;
3. Атриовентрикул блокада (I, II, III ст.)
4. Внутрижелудочковая блокада :
а) одной ветви (монофасцикулярная);
135
б) 2 × ветвей (бифасцикулярная);
в) 3 × ветвей (трифасцикулярная).
5. Асистола желудочков.
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) Синдром Вольф-Паркинсона-Уайта(WPW)
б) Синдром укорочения интервала Р –Q ( CZC)
III. Комбинированные нарушения ритма .
1. Парасистола
2. Эктопические ритмs с блокадой выхода.
3. АВ – диссоциация.
104. Нарушение автоматизма сино-атриального узла.
* Под автоматизмом понимают способность ткани сердца спонтанно генерировать
электрический импульс.
* Синусовой тахикардией называют увеличение частоты сердечных сокращений от 90 до 120
– 150 в мин. сокращений правильного синусового ритма.
Ведущим электро - физиологическим механизмом развития синусовой тахикардии является
ускорение спонтаннодиастолической деполяризации клеток синусового узла.
Это может быть обусловлено рядом факторов:
1. Активация влияния на сердце симпато- адреналовой системы.
2. Снижение влияния на сердце парасимпатической нервной системы.
3. Прямым действием факторов различной природы на клетки синусового узла.
Синусовая тахикардия наблюдается:
а) при физической нагрузке или эмоциональном напряжении у здоровых людей;
б) в результате ишемии или дистрофических изменений;
в) при различных инфекциях;
г) при токсических воздействиях;
д) при высокой температуре тела;
е) у больных с сердечной недостаточностью.
ЭКГ изменения при синус. тахикардии.
1.Увеличение числа сердечных сокращений до 90 – 120 уд. В мин.
Укорочение интервал R-R.
2. Сохранение правильного синусового ритма. Правильное чередование зубца Р и комплекса
QRS во всех циклах и положительный зубец Р в I, II стандартных отведениях, AVF и грудных V4V6.
Синусовая брадикардия – это уменьшение частоты сердечных сокращений до 59 – 40 в
мин. при сохранении правильного ритма.
Синусовая брадикардия развивается в результате замедления спонтанно – диастолической
деполяризации синусового узла.
Это может быть следствием:
1) Активации влияния на сердце парасимпатической нервной системы.
2) Снижение влияния симпато- адреналовой системы на сердце.
3) Непосредственное воздействие повреждающего фактора на клетки синусового узла.
Синусовая брадикардия наблюдается:
1. У спортсменов;
2. При некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф );
3. При инфаркте миокарда;
136
4. При повышении внутричерепного давления (менингитах, энцефалитах, сотрясении
головного мозга, опухолях мозга ).
5. Отравлении лекарственными препаратами (хинин, холиномиметики).
ЭКГ изменения при синусовой брадикардии:
1. Уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 уд. в мин.
2.Увеличение длительности интервала R-R при сохраненном правильном ритме.
* Синусовой аритмией – называют неправильный синусовый ритм, характеризующийся
периодами постепенного учащения и урежения ритма.
Выделяют несколько основных факторов в развитии синусовой аритмии:
1. Флюктуация парасимпатических влияний на сердце;
2. Нарушение соотношения симпато- адреналовых и парасимпатических влияний на сердце.
3. Колебание содержания в крови кислорода и углекислого газа, а также метаболитов,
лекарственных препаратов.
4. Воздействия агентов механического и химического характера непосредственно на клетки
синусового узла.
Синусовая дыхательная аритмия встречается:
1. У здоровых людей молодого возраста;
2. В период выздоровления при различных инфекционных заболеваниях;
3. При нейро-циркуляторной дистонии.
ЭКГ изменения при синусовой аритмии:
1. Колебание продолжительности интервала R-R, превыщая 0,15 сек. и связанноая с фазами
дыхания.
2. Сохранение всех ЭКГ признак синусового ритма.
105. Аритмии в результате нарушения возбудимости сердечной ткани.
Под возбудимостью ткани понимают его способность воспринимать и реагировать на
различные раздражения.
Экстрасистола – внеочередной, преждевременный импульс, вызывающий сокращения всего
сердца или его отделов.
При развитии сердечной патологии нередко встречаются три разновидности экстрасистолии.
1. Бигемения (экстрасистола следует за каждым N сокращением );
2. Тригемения (экстрасистола после 2-х нормальных сокращений);
3. Квадригемения (экстрасистола после 3-х нормальных сокращений).
Различают экстросистолы: - предсердную;
- из АV соединения;
- желудочковую.
Кроме того, различают – единичные, парные и групповые экстрасистолы;
Монотопные – исходящие из одного эктопического очага;
Политопные, обусловленные функционированием нескольких эктопических очагов.
Предсердная экстрасистола – добавочный импульс возникает в стенке предсердий.
ЭКГ признаки:
1. Преждевременное, внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS;
2. Изменение или деформирование полярности зубца Р;
3. Наличие неизмененного желудочкового комплекса QRS;
4. Компенсаторная пауза неполная
Экстрасистола из АВ- соединения- добавочный импульс возникает в AV узле.
137
Желудочковая экстрасистола – добавочный импульс возникает в проводниковой системе
одного из желудочков сердца.
ЭКГ признаки:
1.Преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса;
2.Значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;
3.Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
4. Компенсаторная пауза полная.
*Мерцательная аритмия- проявляется в виде резко неодновременного возбуждения различных
групп мышечных волокон, в связи с чем прекращается координированные сокращения миокарда.
Мерцание предсердий характеризуется частотой эктопических импульсов более 400-500 в
мин., желудочков – более 300-500. При такой частоте гетеротопных импульсов клетки миокарда не
могут ответить синхронным, координированным сокращением, охватывающим все сердце.
Отдельные волокна или микроучастки сердца сокращаются беспорядочно по мере выхода их из
рефрактерного периода.
ЭКГ признаки:
1.Отсутствие зубца Р во всех отведениях;
2.Появление волн f, имеющих различную форму и амплитуду;
3.Разные интервалы R-R по продолжительности.
*Пароксизмальная тахикардия- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в мин.при сохранении правильного ритма.
Он обусловлен частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВсоединения или из желудочков.
Предсердная пароксизмальная тахикардия- источник частых патологических импульсов
расположен в предсердии.
ЭКГ признаки:
1.Интервалы R-R сильно укорочены, но равны один другому,
ЧСС 120-200 уд. в мин.
2. Ритм правильный;
3.Эктопическая волна Р снижена, деформирована или отрицательна перед комплексом QRS;
4.Комплекс QRS не изменен;
5. Начало и окончание приступа внезапное.
Пароксизмальная тахикардия из AV-соединения:
Источник частых патологических импульсов расположен в AV-соединении.
ЭКГ признаки:
1. Интервалы R-R сильно укорочены, но равны один другому,
2. ЧСС 120-200 в мин.
3. Ритм правильный;
4. Эктопическая волна Р отрицательна во II, III, AVF, расположена после или сливается с
комплексом QRS;
5. Комплекс QRS не изменен;
6. Начало и окончание приступа внезапное.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Источник частых патологических импульсов расположен в проводящей системе желудочковпучка Гиса и волокнах Пуркинье.
ЭКГ признаки:
1. Интервалы R-R сильно укорочены.Частота сокращений желудочков 140-200 в мин.
2. Ритм правильный или нередко слегка неправильный;
3. Зубцы Р независимы от комплексов QRS, но с гораздо меньшей частотой;
138
4. Комплекс QRS деформирован, уширен с противоположным расположением сегмента ST и
зубца Т.
*Трепетание предсердий – значительное учащение правильного регуляторного ритма (
правильная, неправильная формы).
ЭКГ признаки:
1. Отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р;
2. Наличие частых регулярных похожих друг на друга волн F,имеющих характерную
пилообразную форму ( лучше регистрируются в отведениях V1-V2, II, III, AVF);
3. Интервалы R-R равны при правильной форме трепетания предсердий, и различны при
неправильной.
106. Аритмии в результате нарушения проведения возбуждения.
*Аритмии в результате нарушения проведения возбуждения.
Замедление или полное прекращение проведения импульса по какому-либо отделу
проводящей системы называется блокадой. Синоатриальная блокада (СА) – нарушение
проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.
ЭКГ признаки:
1. Периодическое выпадение отдельных циклов, зубцов Р и комплексов QRST;
2. При выпадении сердечного цикла пауза между двумя соседними зубцами Р или R
увеличивается почти в 2 раза по сравнению с обычным интервалом Р-Р/R-R.
Атриовентрикулярная блокада (AV) – нарушение проведения импульса от предсердий к
желудочкам.
На ЭКГ прохождение импульса от предсердий через АВ-узел, пучок Гиса и его ножки
отражается интервалом Р-Q.
АV-блокада I степени- характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости.
ЭКГ признаки:
1. Удлинение интервала P-Q>0,20 сек.всюду одинаковое.
2.За зубцом Р следует комплекс QRS форма и продолжительность не изменены.
AV-блокада II степени – характеризуется периодически возникающим прекращением
проведения импульса от предсердий к желудочкам.
I тип/ тип I- Мобитца.
ЭКГ признаки :
1.Интервалы P-Q постепенно удлиняются от комплекса к комплексу с последующим
выпадением желудочкового комплекса.
Выявляется длительная пауза ,после которой следует наименьший интервал P-Q. Затем цикл
повторяется.
2.Комплекс QRS, как правило, не изменен.
II тип/ тип II Мобитца
ЭКГ признаки :
1. Интервал P-Q остается постоянным ( нормальным или удлиненным ).
Комплекс QRST периодически выпадает.
Выявляется длительная пауза.
2.Комплекс QRS может быть расширен, деформирован.
Блокада высокой степени 3:1.
ЭКГ признаки:
1.Выпадает два и более подряд желудочковых комплекса ( 3:1, 4:1 и т.д);
2.Резкая брадикардия;
139
3.Комплекс QRS не изменен или уширен и деформирован.
АВ- блокада III степени ( полная AV блокада )- полное прекращение проведения импульса от
предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг
от друга.
ЭКГ признаки :
1.Зубец Р не связан с комплексом QRST –(регистрируется в период систолы или диастолы,
но иногда наслаивается на комплекс QRS, зубец Т, деформируя их.)
2. Интервалы Р-Р и R-R в большинстве случаев постоянны, но R-R > P-P т.к. ритм желудочков
реже ритма предсердий.
Внутрипредсердная блокада.
Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.Чаще
встречается неполная внутрипредсердная блокада, которая характеризуется замедлением
проведения импульса по предсердиям.
ЭКГ признаки :
1.Увелечение продолжительности зубца Р более 0,11 сек.
2.Расщепление зубца Р.
107. . Сердечная недостаточность (СН): определение, причины, формы. Причины и
патогенез миокардиальной формы сердечной недостаточности.
* Под сердечной недостаточностью обычно понимают неспособность мышцы сердца как
насоса обеспечивать кровью (т.е. кислородом и питательными веществами) органы и ткани
организма соответственно их потребностям в данный момент.
Среди взрослого населения причинами сердечной недостаточности в 70 – 80 % случаев
является ИБС, артериальная гипертензия или их сочетание.
Развитие сердечной недостаточности возможно также при пороках сердца (10-15%), болезнях
миокарда, кардиомиопатии, при других заболеваниях.
Сердечная недостаточность может быть обусловлена преимущественно нарушением
систолической или диастолической функции желудочков. Возможно одновременное нарушение
обеих функций.
Для систолической формы сердечной недостаточности характерны следующие признаки –
увеличение размеров сердца, снижении фракции выброса, застой крови в малом и / или большом
круге кровообращения.
Для диастолической формы сердечной недостаточности характерны нормальные или
умеренно увеличенные размеры сердца, нормальная или увеличенная фракция выброса; редко она
может быть умеренно сниженной.
По патогенезу сердечную недостаточность подразделяют на :
1.Перегрузочную форму, которая в свою очередь подразделяется на:
а) перегрузку объемом;
б) перегрузку давлением.
2.Миокардиальную форму, обусловленную первичным нарушением структуры и функцией
миокарда.
3.Смешанные (чаще) формы.
Речь идет о том, что начавшись, например, как перегрузочная форма в дальнейшем
сердечная недостаточность может протекать по механизму миокардиальной.
4.За счет выраженных висцеро - кардиальных рефлексов из органов малого таза, сосудов
легочной артерии, которые могут приводить к резкому замедлению работы сердца, вплоть до
полной остановки.
5.Форма, обусловленная нарушением функции перикарда. Развитие сердечной недостаточности в
этом случае связано с тем, что либо:
140
а) рефлекторно, за счет раздражения рецепторов перикарда вышедшей в его полость жидкостью
резко падает ударный объем на фоне повышения давления в правом предсердии и полых венах.
б) за счет вышедшей жидкости внутриперикардиальное давление становится равным или
превышает величину венозного давления, что делает работу сердца невозможной.
Причины и патогенез миокардиальной формы СН.
1. Несомненно, что основу этой формы составляют различные по природе энергодифицитные
состояния. Они могут быть связаны с гипоксией различного происхождения:
а) экзогенный за счет уменьшения абсолютного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе;
б) дыхательной (респираторной), обусловленной нарушением системы внешнего дыхания
(альвеолярной гиповентиляцией, нарушением легочной перфузии, нарушением вентиляционно –
перфузионного соотношения, избыточным шунтированием венозной крови в легких и
затруднением диффузии кислорода через альвеолярно – капиллярную мембрану);
в) циркуляторной (вследствие, например, гиповолемии, коронарной недостаточности, что
сопровождаются нарушением кровоснабжения мышцы сердца и, следовательно, нарушением
доставки питательных веществ и удаления метаболитов);
г) гемической гипоксией, обусловленной либо нарушением количества Нв в крови, либо
снижением его способности связывать и отдавать клеткам тканей кислорода;
д) тканевой, в основе которой лежит нарушение в мышце сердца процессов окислительного
фосфорилирования;
е) сюда же следует отнести и гипоксию миокарда, связанную с действием адреналина, например,
при психо – эмоциональных стрессах, при феохромоцитоме, когда в результате повышения
интенсивности обменных процессов существенно возрастает потребность миокарда в кислороде.
2. К миокардиальной форме приводит и нарушение пластического обеспечения мышца сердца,
т. е. недостаточное поступление аминокислот. Это может наблюдаться при голодании
алиментарной дистрофии, нарушении полноценного белкового питания, при нарушении
переваривания белков.
3. Первичное поражение мышцы сердца воспалительного или дистрофического характера,
вследствие, например:
а) развитие аутоиммунных процессов;
б) интоксикации различными ядами (включая алкоголь, наркотики);
в) при некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерии);
г) при вирусных инфекциях (вирус Коксаки, полиомиелита, гриппа, паротита, герпеса);
д) при спирохетозных, риккетсиозных заболеваниях;
е) при ревматизме;
ж) при авитаминозах.
1. Кардиомиопатии - первичные невоспалительные поражения миокарда невыясненной
этиологии.
2. Различают следующие виды:
а) Кардиомиопатия дилатационная, характеризуется расширением всех камер сердца с
незначительной их гипертрофией и снижением сократительной функции.
Среди причин называют вирусные инфекции, хроническое злоупотребление алкоголем,
возможно – приобретенный дефицит Т -супрессоров, что ведет к развитию аутоиммунного
процесса.
б) Кардиомиопатия гипертрофическая, характеризуется гипертрофией миокарда и уменьшением
полостей желудочков (чаще левого). При так называемой обструктивной форме характерна
гипертрофия межжелудочковой перегородки, что ведет к затруднению оттока крои из левого
желудочка (гипертрофический субаортальный стеноз). Предполагают генетическую
обусловленность этой формы патологии мышцы сердца.
в) Кардиомиопатия рестриктивная, характеризуется утолщением эндокарда, развитием под ним
грануляционной ткани с большим количеством эозинофилов, дегенеративными процессами в
141
миокарде, нарушением процессов дилатации сердца, что ухудшает его кровенаполнение и
энергетику.
v патогенезе этой патологии также придают значения дефициту Т – супрессоров, что
сопровождается эозинофилией, их дегрануляцией, выделением катионных белков, которые
полагают, и вызывают повреждение кардиомиоцитов.
108. Острая сердечная недостаточность, причины, патогенез, проявление.
Острая сердечная недостаточность левожелудочкового типа может возникать при миокардитах,
остром ИМ, АГ, при пороках сердца, физическом перенапряжении.
Основой патогенеза являются перегрузка левого желудочка (реже – предсердия) в результате
действия названных факторов. При этом повышается давление в сосудах малого круга
кровообращения. В результате нарастает проницаемость капилляров, развивается в начале
интерстициальный, а затем и альвеолярный отек, нарушаются диффузия газов, страдает
кровоснабжение ЦНС. Все это сопровождается резким возбуждением активности дыхательного
центра.
*Причины, патогенез и проявления острой СН правожелудочкового типа.
Причинами острой СН правожелудочкового типа чаще всего являются ТЭЛА
(тромбоэмболия легочной артерии) или ее крупных ветвей, реже – обширный инфаркт сердца с
аневризмой и ее разрывом, спонтанный пневмоторакс.
Если речь идет о ТЭЛА, то чаще это – следствие тромбоза вен нижних конечностей, травм
(ранений), сопровождающихся переломом длинных трубчатых костей. Это может наблюдаться при
злокачественных новообразованиях, инфекционном эндокардите, при врожденной тромботической
болезни, характеризуется склонностью к тромбозам вследствие аномалий в системах свертывания
крови, фибринолиза или тромбоцитарного гемостаза.
При этом возникает острая легочная гипертензия (острое легочное сердце) вследствие спазма
прекапилляров, агрегации тромбоцитов за счет усиления образования тромбоксана в эндотелии
сосудов; развивается бронхоспазм за счет повышения в крови содержания серотонина и гистамина.
В результате развития легочно-сердечного и легочно-сосудистого рефлексов резко падает А/Д,
нарушается коронарное кровообращение.
В клинической картине преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности, острой
сосудистой недостаточности (артериальная гипотензия и коллапс).
Характерные изменения со стороны ССС при острой СН.
Для острой СН характерны следующие сдвиги со стороны ССС: снижение силы и скорости
сокращения мышцы сердца, снижение минутного объема, увеличение остаточного систолического
объема и диастолического давления, дилатация сердца, повышение венозного давления,
тахикардия.
109. Хроническая сердечная недостаточность: причины, патогенез, проявление.
*Хроническая сердечная недостаточность.
Хроническая СН является основой развития упомянутой выше недостаточности
кровообращения. Она характеризуется снижением сократительной функции миокарда, что
проявляет себя недостаточным выбросом крови в кровеносное русло, снижением величины А/Д.
Так же как и острая хроническая СН подразделяется на преимущественно лево- или
правожелудочкового типов.
Поскольку сердце неспособно перекачать всю кровь наблюдается застой в сосудах малого и/или
большого кругов кровообращения, что сопровождается развитием гипоксемии, гипоксии, ацидозом,
нарушением функции и структуры (дистрофическими изменениями) органов. Как правило,
наблюдается констрикция артериол и венул (что усугубляет нарушение трофики тканей), снижается
142
секреция предсердного натрийуретического фактора, активируется ренин- ангиотензин –
альдостероновая система, развиваются отеки.
Причем, если речь идет о недостаточности левого желудочка, то наблюдается застой крови в
сосудах малого круга кровообращения (легких); если недостаточность правого желудочка – в
сосудах большого круга кровообращения (в печени, отеки на ногах, асцит).
При СН, особенно хронической, активно включаются механизмы компенсации.
Правда, многие из них имеют двоякое, положительное и отрицательное значение.
К таким механизмам компенсации относят следующие:
а) тахикардия (что увеличивает минутный объем, но одновременно уменьшает время диастолы.
б) спазм сосудов системы легочной артерии (способствует предупреждению отека легких)
в) снижение периферического сопротивления сосудов, что приводит к увеличению объема
сосудистого русла и снижению величины А/Д. С одной стороны это хорошо, так как сердцу легче
проталкивать кровь в сосуды с меньшим А/Д, но с другой стороны это плохо, поскольку
повышается объем циркулирующей крови, понижается тонус сосудистой стенки, что увеличивает
нагрузку на сердце;
г) увеличение числа дыхательных движений.
д) выброс депонированной крови, что также имеет двоякое значение: положительное, поскольку
повышается кислородная емкость крови, тем самым улучшается энергетика клеток различных
органов и тканей; отрицательное значение обусловлено увеличением объема циркулирующей
крови;
е) усиление эритропоэза, что способствует снижению уровня гипоксемии, но за счет сгущения
крови повышает нагрузку на сердце.
110. Гипопитуитаризм, этиология, патогенез, проявление.
I. Гипопитуитаризм – гипофункциональное состояние, как правило, носит тотальный
характер, и выражается в следующих формах:
1. Тотальный гипопитуитаризм;
2. Парциальный гипопитуитаризм;
3. Гипофизарная карликовость, или гипофизарный нанизм (греч. nanоs –карлик).
4. Гипофизарный гипогонадизм.
5. Нейроэндокринное ожирение.
6. Адипозо – генитальная дистрофия (болезнь Фрелиха).
Тотальный гипопитуитаризм – недостаток всех гормонов.
Причины:
1-хромофобные (гормонально не активные) аденомы (ПДГ- передней доли гипофиза);
2- состояния после хирургического лечения гипофизарных аденом;
3- послеродовые некрозы аденогипофиза;
4 -механические травмы;
5- тромбозы сосудов;
6- кровоизлияния;
7 -инфекции и интоксикации;
8- длительное голодание.
Проявления: - резкое истощение,преждевременное старение,
тяжелые обменно-трофические расстройства, нарушения функции периферических гипофиззависимых эндокринных желез,чаще диспепсические расстройства: понос, рвота, боли в животе,
атония кишечника, отвращение к пище; возникает выраженная артериальная гипотония вплоть до
коллапса.
143
В терминальной стадии заболевания истощение может быть настолько резко выражено, что
больные напоминают скелет, обтянутый кожей.
Своеобразной формой тотального гипопитуитаризма является – болезнь или синдром Шихена,
возникающая в качестве послеродового осложнения. В основе заболевания обычно лежит
значительная и своевременно не возмещенная кровопотеря во время родов, сопровождающаяся
спазмом сосудов передней доли гипофиза.
*Парциальный гипопитуитаризм- возникает в результате недостаточности какого-либо одного
тропного гормона.
Наиболее характерные и частые заболевания, в основе которых лежит частичная
аденогипофизарная недостаточность следующие:
А). Гипофизарная карликовость или гипофизарный нанизм (от греч. nanos -карлик).
Характеризуется резкой задержкой роста, а также половым недоразвитием в результате
недостаточного образования соматотропина и гонадотропинов, возникающего уже на стадии
внутриутробного развития.
Встречаются больные ниже 100см (а рост ниже 130 см принято считать карликовым).
Гипофизарная карликовость обычно не сопровождается грубыми нарушениями телосложения,
однако у взрослых карликов сохраняются пропорции тела, свойственные младшему детскому
возрасту с преобладанием длины туловища над длиной конечностей.
Характерно морщинистой лицо, рано приобретающее старческий вид, часто бывает трудно
определить по лицу пол карлика и его возраст.
Как правило, наблюдается недоразвитие половой системы ( половых желез, половых органов и
вторичных половых признаков, приводящее к бесплодию).
В психическом развитии существенных нарушений обычно нет, хотя отмечается снижение
памяти и умственной работоспособности, отмечается некоторая инфантильность в поведении.
Б). Гипофизарный гипогонадизм- ранние формы недостаточности гонадотропинов проявляется
у мужских особей в виде евнухоидизма, у женских особей в виде гипофизарного инфантилизма.
Для мальчиков и юношей страдающих евнухоидизмом характерны высокий рост, длинные
тонкие кости конечностей, узкие плечи и относительно широкий таз, слабое развитие скелетной
мускулатуры, тонкая бледная кожа. Недоразвитие половых желез, скудный рост волос на лице,
высокий тембр голоса.
Для гипофизарного женского инфантилизма характерно слабое телосложение без выраженных
признаков, свойственных женскому организму.
Недоразвиты молочные железы, поздно появляются или вовсе отсутствуют менструации,
характерна легкая психическая ранимость, неустойчивость настроения, склонность к уединению,
нарушения беременности, приводящие к бесплодию.
В). Нейроэндокринное ожирение.
Характерно избыточное отложение жира на животе, спине и проксимальных отделах
конечностей при относительной «худобе» дистальных отделов –предплечий и голеней.
Г). Адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Фрелиха) – проявляется 2-мя основными
синдромами – ожирение и гипогонадизмом.
Болезнь развивается при врожденных изменениях гипоталамуса и гипофиза или поражениях
межуточного мозга различными патогенными факторами в постэмбриональном периоде.
Причины: инфекция, опухолевый процесс.
Чаще возникает у мальчиков.
Проявляется диффузным ожирением с преимущественным отложением жира в области груди,
живота, таза, бедер и лица, приобретающего характерное «кукольное» выражение. Развитие
первичных и вторичных половых признаков резко задержано.
111. Парциальный гипопитуитаризм: формы, этиология, патогенез, проявления.
144
*Парциальный гипопитуитаризм- возникает в результате недостаточности какого-либо одного
тропного гормона.
Наиболее характерные и частые заболевания, в основе которых лежит частичная
аденогипофизарная недостаточность следующие:
А). Гипофизарная карликовость или гипофизарный нанизм (от греч. nanos -карлик).
Характеризуется резкой задержкой роста, а также половым недоразвитием в результате
недостаточного образования соматотропина и гонадотропинов, возникающего уже на стадии
внутриутробного развития.
Встречаются больные ниже 100см (а рост ниже 130 см принято считать карликовым).
Гипофизарная карликовость обычно не сопровождается грубыми нарушениями телосложения,
однако у взрослых карликов сохраняются пропорции тела, свойственные младшему детскому
возрасту с преобладанием длины туловища над длиной конечностей.
Характерно морщинистой лицо, рано приобретающее старческий вид, часто бывает трудно
определить по лицу пол карлика и его возраст.
Как правило, наблюдается недоразвитие половой системы ( половых желез, половых органов и
вторичных половых признаков, приводящее к бесплодию).
В психическом развитии существенных нарушений обычно нет, хотя отмечается снижение
памяти и умственной работоспособности, отмечается некоторая инфантильность в поведении.
Б). Гипофизарный гипогонадизм- ранние формы недостаточности гонадотропинов проявляется
у мужских особей в виде евнухоидизма, у женских особей в виде гипофизарного инфантилизма.
Для мальчиков и юношей страдающих евнухоидизмом характерны высокий рост, длинные
тонкие кости конечностей, узкие плечи и относительно широкий таз, слабое развитие скелетной
мускулатуры, тонкая бледная кожа. Недоразвитие половых желез, скудный рост волос на лице,
высокий тембр голоса.
Для гипофизарного женского инфантилизма характерно слабое телосложение без выраженных
признаков, свойственных женскому организму.
Недоразвиты молочные железы, поздно появляются или вовсе отсутствуют менструации,
характерна легкая психическая ранимость, неустойчивость настроения, склонность к уединению,
нарушения беременности, приводящие к бесплодию.
В). Нейроэндокринное ожирение.
Характерно избыточное отложение жира на животе, спине и проксимальных отделах
конечностей при относительной «худобе» дистальных отделов –предплечий и голеней.
Г). Адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Фрелиха) – проявляется 2-мя основными
синдромами – ожирение и гипогонадизмом.
Болезнь развивается при врожденных изменениях гипоталамуса и гипофиза или поражениях
межуточного мозга различными патогенными факторами в постэмбриональном периоде.
Причины: инфекция, опухолевый процесс.
Чаще возникает у мальчиков.
Проявляется диффузным ожирением с преимущественным отложением жира в области груди,
живота, таза, бедер и лица, приобретающего характерное «кукольное» выражение. Развитие
первичных и вторичных половых признаков резко задержано.
112. Гиперпитуитаризм, формы, этиология, патогенез, проявление.
Гиперпродукция аденогипофизарных гормонов, как правило, носит парциальный характер и
выражается в следующих наиболее частых формах:
А). Гипофизарный гигантизм.
Чрезмерная секреция соматотропина на ранних стадиях развития организма приводит к
гипофизарному гигантизму.
145
Проявления: усиленный рост, выходящий за пределы высших норм для данного возраста, пола,
расы. Известны случаи, когда больные достигали к 10-ти годам роста 190см, к 18-ти годам 250см.
Также наряду с быстрым удлинением трубчатых костей происходит усиленный рост мягких тканей
и внутренних органов. Чрезмерной относительной длиной отличаются предплечья и голени, голова
относительно мала, с удлиненным лицом. Возникает мышечная слабость, быстрая утомляемость,
иногда мышечная гипотрофия.
В некоторых случаях размеры внутренних органов непропорционально велики, в других случаях
отстают от роста тела и возникает их относительная функциональная недостаточность (в частности
ССС).
В большинстве случаев наблюдается гипергликемия, может развиться сахарный диабет, в более
поздних стадиях заболевания наступает бесплодие.
Часто отмечаются различные отклонения в психической сфере: снижение интеллекта,
инфантильность, нарушение сна, и депрессивные синдромы.
В основе этиологии гигантизма лежат опухолевые процессы и гиперплазия эозинофильных
клеток передней доли гипофиза, а также может иметь значение наследственная
предрасположенность.
Б) Акромегалия.
Чрезмерная продукция саматотропина у взрослых приводит к развитию этого заболевания,
которое характеризуется возобновлением периостального роста костей, вследствие чего происходит
их утолщение и деформация.
Проявления акромегалии характеризуются головной болью, слабостью, сонливостью, болями с
суставах, снижением остроты зрения, половыми расстройствами.
Весьма характерны постепенные изменения внешности: обезображивающее укрупнение черт
лица и увеличение дистальных отделов конечностей (кистей и стоп). Утолщаются кости черепа,
выступают надбровные и скуловые дуги, челюсти выдаются вперед. Увеличивается нос, губы, уши,
язык, грубеет голос, возникают трофические расстройства кожи и.т.д.
113. Типовые формы нарушений функций нейрогипофиза.
*Гипосекреция АДГ.
В результате дефицита АДГ возникает несахарный диабет.
Главным проявлением несахарного диабета является постоянная полиурия, достигающая 20 л
мочи и более в сутки. Она сопровождается вторичной резко выраженной жаждой (полидипсией).
Выделяют следующие формы по этиологии и патогенезу:
1.Первичная форма, связанная с опухолями гипоталамуса.
2.Семейная (наследственная) форма, встречающаяся в 2-х вариантах:
а) наследственный ферментный дефект и
б)неспособность к синтезу АДГ.
3.Нефрогенная форма, связанная с приобретенной патологией почечных канальцев.
*Гипосекреция окситоцина
Может возникать при первичных формах несахарного диабета, однако характерных проявлений
не имеет. Лишь в некоторых случаях затруднения при грудном вскармливании.
*Гиперсекреция АДГ.
Даная форма описана над названием «гипергидропексический синдром» (с-м Пархона), или «с-м
разбавленной гипонатриемии (с-м Шварца-Бартера)»
Указанный синдром может возникать после некоторых повреждений мозга, при повышении
в/черепного давления, возможно после инфекционных заболеваниях.
Проявляется олигурией, гипергидратацией и связанной с гемодилюцией гипонатриемией.
*Гиперсекреция окситоцина.
Такая эндокринопатия у человека не описана.
146
114. Общая характеристика надпочечников. Гипофункциональные состояния коры
надпочечников.
Надпочечники (НП) – представляют собой парные эндокринные органы, расположенные в
забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек.
Каждый надпочечник состоит из внутреннего -мозгового вещества и наружного- коркового
вещества.
Корковое вещество надпочечников состоит из 3-х зон.:
-клубочковой,
-пучковой,
-сетчатой.
Клубочковая зона синтезирует минералокортикоиды, главным из них является:
-альдостерон.
Пучковая зона продуцирует глюкокортикоиды
-гидрокортизон (кортизол)
-кортикостерон.
Сетчатая зона синтезирует мужские (андрогенные гормоны) и женские половые гормоны –
эстрогены.
Гипофункциональные состояния коры НП.
1.Острая тотальная недостаточность;
2.Хроническая форма недостаточности НП (б-нь Аддисона).
3.Гипоальдостеронизм.
Острая надпочечная недостаточность, причины, патогенез, клиническое проявление.
Чаще проявления острой надпочечной недостаточности возникают у людей, уже имеющих
хронически текущее заболевание надпочечников. Но она может возникать и как «синдром отмены»
в случае слишком быстрого прекращения длительной глюкокортикоидной терапии; при нарушении
кровоснабжения этих желез (тромбоз сосудов, эмболия, кровоизлияния); при аутоиммунных,
инфекционных и вирусных поражениях надпочечников. При этом в клинической картине
превалируют симптомы, связанные с выпадением функции альдостерона. (схема см.).
Выпадение функции альдостерона
Нарушения соотношения Nа+ /K+ в крови
Гиповолемия
потеря тонуса сосудов
(гипоосмолярная дегидратация)
Гипотония
отек клеток ЦНС
ишемия почек → снижение
числа функционирующих
сердечная недостаточность
нефронов → ОПН → уремия
Следует подчеркнуть, что развивающиеся в организме нарушения при острой надпочечной
недостаточности способны быстро привести к летальному исходу.
В клинической картине острой надпочечной недостаточности могут преобладать:
а) либо нарушения преимущественно со стороны ССС (коллапс);
б) либо нарушения преимущественно со стороны Ж.К.Т. – тошнота, рвота, понос;
в) либо – нервно- психический синдром, как результат нарастающего отека мозга, уремии –
повышенная возбудимость, бред со зрительными галлюцинациями, астения, адинамия, судороги.
Для лечения важно восстановить водно-электролитный баланс, назначая например, введение
растворов NаCl; компенсировать выпадение глюкокортикоидной функции надпочечников
(инъекциями гидрокортизона).
147
Хроническая надпочечная недостаточность, причины, проявления.
Хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) чаще
связана с поражением коры надпочечников по аутоиммунному механизму. Но к этому могут также
привести tbc, сифилис надпочечников, кровоизлияние, тромбоз сосудов. Нередко имеет место
семейная форма болезни (передается по аутосомно-рецессивному типу).
Возможна и вторичная надпочечная недостаточность, связанная с уменьшением образования
АКТГ гипофизом.
Для болезни характерны адинамия, сердечно- сосудистые расстройства, снижение
сопротивляемости организма к инфекции, гипогликемия, эозинофилия, лимфоцитоз, нейтропения.
Возможны расстройства водно -солевого обмена из-за сочетанного выпадения
минералкортикоидов, что ведет к дегидратации, гипотонии.
Часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов из-за повышенного выделения МСГ
(меланостимулирующего гормона) гипофизом (совместно с АКТГ).
115. Гиперфункциональные состояния коры надпочечников.
Гиперфункциональные состояния коры НП.
Первичный
вторичный.
Гиперпродукция глюкокортикоидов.
1.Гиперкортицизм.
2.Б-нь Иценко-Кушинга.
3.Первично-гландулярная форма гиперкортизолизма.
Гиперфункция коры надпочечников может быть различной природы. Чаще в ее основе лежит
развитие гормонально-активных опухолей. Помимо альдостеромы, возможно появление
глюкостеромы – заболевания, при котором выделяется большое количество глюкокортикоидных
гормонов.
По клиническим проявлениям эта патология подобна болезни Иценко-Кушинга, связанной с
гиперпродукцией АКТГ аденогипофезом.
Для клиники характерны: остеопороз (из-за нарушения белковой матрицы костей, как результат
катаболического действия больших доз глюкокортикоидов); гипертония (чаще всего из-за
вторичного альдостеронизма, нарушения центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса)
и как следствие – сердечная недостаточность, полосы растяжения на коже (стрии), ожирение,
пониженная устойчивость к инфекции, нарушение углеводного обмена вплоть до стероидного
диабета, мышечная слабость (из-за атрофии мышц).
116. Патология мозгового вещества надпочечников.
Мозговое вещество НП синтезирует и выделяет два гормона, являющиеся производными
аминокислот тирозина: катехоламины:
-адреналин (около 80%).
-норадреналин.
Они обладают выраженным:
а) прессорным гипертензивным действием,
б) стимулирует работу сердца,
в) катаболизм белков,
г) окислительные процесса,
д) гормональную активность некоторых эндокринных желез.
Недостаточной гормонообразование мозгового вещества НП как самостоятельная форма
эндокринопатий практически не встречается.
148
Чрезмерная секреция возникает при опухоли, исходящей из мозгового вещества НПфеохромоцитома.
117. Гормоны щитовидной железы. Основные свойства тиреоидных гормонов.
Гипотиреоидные состояния, этиология, патогенез.
Щитовидная железа (ЩЖ) – эндокринная железа, расположенная в передней области шеи
спереди, и по бокам трахеи и состоящая из 2-х долей (левой и правой), соединенных перешейком.
В паренхиме щитовидной железы различают 3 вида клеток: А,В,С.
Главными гормонами ЩЖ являются йодистые производные аминокислоты – тирозина:
-тироксин,
-трийодтиронин,
-кальцитонин.
Гипотиреоидные состояния – Гипотиреозы.
1.Врожденная микседема (спорадический кретинизм).
2.Эндемический кретинизм,
3.Микседема взрослых.
Гипертиреоидные состояния -Гипертиреозы.
1.Дифузный токсический зоб (б-нь Базедова).
2.Узловатый гипертиреоидный зоб.
Основные механизмы действия тиреоидных гормонов.
Действие гормонов ЩЖ достаточно многогранно.
1.Особенно хорошо показан эффект тиреоидных гормонов на геном клеток центральной и
периферической нервной системы, мышечной ткани, который характеризуется как
морфогенетический, способствующий клеточной дифференцировке.
Если имеет место дефицит тиреоидных гомонов у новорожденных, когда еще не завершилось
развитие ЦНС, то наступают многие сдвиги, связанные с нарушением процесса миелинизации, что
проявляет себя замедлением умственного развития.
Нарушается и периферическая НС. В частности удлиняется продолжительность осуществления
многих рефлексов (напр. с ахиллова сухожилия, что можно использовать в диагностике).
? Гипотиреоз.
Гипотиреоз – состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме.
Гипотиреоз может быть первичным, вторичным, третичным.
Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хашимото, дефектах синтеза тиреоидных
гормонов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в
организм и др-х патологических процессах в железе.
Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний
(поражение гипофиза, дефицит тиролиберина).
Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой.
Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы,
называют кретинизмом.
Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного.
В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.
Тереоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных,
задержкой роста трубчатых костей и полового развития.
Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа –
укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму. Останавливается
развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения неуклюжими, прекращается
рост шерсти.
149
Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлорида натрия и
накопления в соединительной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами.
При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.
118. Клинические формы гипотиреозов, виды, этиология, патогенез,проявления.
Гипотиреоз.
Гипотиреоз – состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме.
Гипотиреоз может быть первичным, вторичным, третичным.
Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хашимото, дефектах синтеза тиреоидных
гормонов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в
организм и др-х патологических процессах в железе.
Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний
(поражение гипофиза, дефицит тиролиберина).
Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой.
Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы,
называют кретинизмом.
Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного.
В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.
Тереоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных,
задержкой роста трубчатых костей и полового развития.
Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа –
укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму. Останавливается
развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения неуклюжими, прекращается
рост шерсти.
Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлорида натрия и
накопления в соединительной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами.
При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

Эндемический зоб.
Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб. Он развивается в определенных
географических районах, где население получает с пищей недостаточное количество йода.
Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи
усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гиперплазию железы, что в начале
компенсирует недостаток тиреоидных гормонов.
Однако при продолжающемся дефиците йода, эта компенсация оказывается недостаточной для
образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях
может перейти в микседему и кретинизм.
119. Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы), этиология, патогенез.Основные формы
гипертиреозов.
Гипертиреоз – синдром, вызываемый повышением функции щитовидной железы.
Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотоксикозом.
Гипертиреоз в зависимости от органа, где развилось нарушение можно разделить на первичный,
вторичный и третичный.
Причинами первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы,
развивающийся при таких болезнях как диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь
Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксическая аденома щитовидной железы.
Причина вторичного гипертиреоза- развитие ТТГ – секретирующей опухоли аденогипофиза, а
третичного гипертиреоза – нарушение функции гипоталамуса.
150
В целом, наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический
зоб. Считают, что при этом заболевании в организме вырабатываются тиреоидстимулирующие
антитела, которые подобно ТТГ способны связываться с рецептором на базальной мембране
тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови больных снижен
по механизму обратной связи.
Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена,
усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена, похуданием,
нарушением функции ЦНС, ССС и др-х органов.
Энергетический обмен.
Трийодтиронин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате
чего энергия окисления НАДН2 и НАДФН2 (никотинамиддинуклеотид и
никотинамиддинуклеотидфосфат) не аккумулируется в АТФ. Уменьшение синтеза АТФ
увеличивает концентрацию его предшественников – АДФ и неорганического фосфата; изменяется
также перенос АДФ в митохондрии, поскольку трийодтиронин связывается с переносчиком АДФ
транслоказой, что в свою очередь усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание
энергии, вызывая увеличение основного обмена.
Углеводный обмен при гипертиреозе усиливается. Увеличивается утилизация глюкозы
тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление
гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Нарастают активность гексокиназы и
всасывание глюкозы в кишечнике, сопровождающиеся алиментарной гипергликемией.
Активируется инсулиназа печени, что наряду с гипергликемией вызывает напряженное
функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может
привести к развитию сахарного диабета.
Белковый обмен.
Тиреоидные гормоны усиливают катаболизм белков, приводя к отрицательному азотистому
балансу. Увеличивается выведение азота, фосфора и калия с мочой, выделение аммиака.
В крови повышается уровень остаточного азота и азота аминокислот. С повышенным
катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузного токсического зоба, как атрофия
мышц и остеопороз.
Жировой обмен.
В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозами худеют гл.образом за
счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жира происходит вследствие:
а) – мобилизации жира из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в
жировой ткани;
б) – ускорения окисления жира в печени;
в) – торможения перехода углеводов в жиры.
В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел.
При одновременном дефиците углеводов это вызывает нарушение их окисления и,
следовательно, гиперкетонемию и кетонурию. Повышенный распад жиров приводит к развитию
общего похудания больных диффузным токсическим зобом.
* ЦНС и другие органы.
Тиреоидные гормоны оказывают выраженное влияние на ЦНС.
Повышается возбудимость коры головного мозга. В клетках коры, ствола спинного мозга
развиваются дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных
центров, а в связи с этим и функция внутренних органов.
Происходят изменения в ССС: отмечается стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию
предсердий. В основе этого расстройства лежит повышение чувствительности миокарда к
адреналину и норадреналину в связи с увеличением количества ß- адренергических рецепторов под
влиянием тиреоидных гормонов.
151
Возможно также, что при распаде тиреоидных гормонов образуются активные продукты,
способные функционировать как псевдокатехоламины. Усиление работы сердца вызывает его
гипертрофию и дистрофические изменения.
Нарастание возбуждения симпатического отдела НС приводит к повышению тонуса артериол и
развитию гипертензии, а также развитию тремора. Снижение количества гликогена в печени
уменьшает ее дезинтоксикационную функцию и способность синтезировать белки. Повышена
влажность и t-ра кожи. Развивающийся в ряде случаев при диффузном токсическом зобе
экзофтальм (пучеглазие), так же как и изменение кожи голеней и кистей (акропатия), может быть
следствием аутоиммунного повреждения тканей.
120. . Характеристика понятия «невроз». Значение неврозов в развитии
патологических процессов у человека.
Невроз – это типовая форма расстройств функции нервной системы, возникающая в результате
перенапряжения и срыва высшей нервной деятельности (ВНД) воздействиями, превосходящими ее
функциональные возможности.
Патогенетическую основу неврозов составляют нарушения основных нервных процессов:
возбуждения и торможения, а именно – их силы, подвижности и уравновешенности. Неврозы
характеризуются расстройствами ВНД, вегетативной регуляции, движений, чувствительности,
нервной трофики, а также снижением общей резистентности организма.
Таким образом, в основе возникновения неврозов лежат нарушения силы,
подвижности и уравновешенности процессов возбуждения и торможения.
Среди различных нервных расстройств неврозы по своей распространенности занимают одно из
первых мест. Показатели заболеваемости неврозами имеют отчетливую тенденцию к увеличению
во многих, особенно развитых странах. Неврозы относят к так называемым «болезням
цивилизации» и связывают с воздействием на организм человека неблагоприятных социальнобытовых факторов, урбанизацией населения, уменьшением доли физического труда в
производственной и бытовой деятельности, информационными перегрузками,
психотравмирующими ситуациями.
В клиническом аспекте невроз выступает или как самостоятельная нозологическая форма или
как преболезненное состояния (синоним «предболезнь», пограничное состояние), предшествующее
самым различным соматическим заболеваниям.
Развитие учения о неврозах исторически характеризуется 2-мя тенденциями.
- одни исследователи исходят из чисто биологической природы невроза, игнорируя роль
личностно – психологического фактора в его развитии.
С этим направлением связан принцип так называемой «негативной диагностики», неврозов, то
есть отнесения к неврозам только тех форм патологии н. с., при которых отсутствуют органические
изменения в головном мозге.
-вторая тенденция исходит из преположения, что невроз связан с личностью – психологическим
фактором, т.е. делается акцент на психологическую сторону проблемы.
В современных представлениях о неврозах эти две тенденции смыкаются. При этом
считается, что причиной невроза человека являются психоэмоциональный стресс, который
приводит не только к функциональным нарушениям ЦНС, но и к определенным микроструктурным
изменениям в веществе мозга.
Фундаментальный вклад в изучение проблемы неврозов внесли
И.П. Павлов и его ученики.
Выделяют следующие факторы у людей.
1. Биологические факторы: наследственная предрасположенность, пол (чаще возникают у
женщин), возраст (чаще развивается в пубертатном и климактерическом периодах),
конституциональные особенности человека, беременность, перенесенные и текущие заболевания,
снижающие резистентности организма.
152
2. Социальные факторы: профессиональная деятельность, неблагополучное семейное положение,
неудовлетворительные бытовые условия.
3. Психогенные факторы: личностные особенности, психические травмы в детстве,
психотравмирующие ситуации (тяжелая болезнь или утрата близких, служебные или
«академические трудности»).
Многие специалисты считают, что ведущим этиологическим фактором неврозов является
психическая травматизация, а остальные факторы лишь предрасполагают к их развитию.
Основные формы неврозов у человека.
Общепринятой классификации неврозов у человека в настоящее время не существует. Чаще
всего выделяют три наиболее распространенные формы неврозов:
- неврастению
- истерию
- невроз навязчивых идей.
1. Неврастения (от греч.-nevrastenia- нервное истощение) – это наиболее частая форма
неврозов, возникающая вследствие длительного конфликта (противоречия) между реальными
возможностями личности и ее желаниями, завышенными требованиями к себе. Невроз развивается
при переутомлении из-за хронического воздействия психотравмирующего фактора и
характеризуется повышенной возбудимостью, а также быстрой истощаемостью НС.
У больных отмечается чрезмерная раздражительность, нетерпеливость, нарушение внимания.
Кроме повышенной возбудимости, типичными являются общая слабость, снижение
работоспособности, чувство вялости, иногда сонливость в дневное время, расстройства сна,
вегетативные и сексуальные нарушения.
2. Истерия (греч. hysteria- матка).
Это вторая по частоте возникновения форма неврозов. Ею чаще всего страдают женщины.
Считается, что истерия развивается при невротическом конфликте, характеризуется чрезмерно
завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием
объективных реальных условий и требований окружающих. Для истерии типична очень пестрая,
полиморфная и изменчивая симптоматика, которая схематически может быть сведена к нескольким
группам болезненных проявлений:
а) неадекватное поведение: больные отличаются повышенной чувствительностью и
впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения.
Истерические эмоционально-аффективные расстройства отмечаются «демонстративностью»,
наигранностью переживаний и «приуроченностью» к определенным ситуациям;
б) двигательные нарушения.
При истерии могут развиваться судорожные припадки (без потери сознания и ушибов), парезы и
параличи; возможно возникновения афонии (ослабление голоса) из-за паралича голосовых связок и
даже мутизма (полной немоты), который, однако, не огорчает больных;
в) сенсорные нарушения
(истерическая слепота, потеря обоняния, вкуса).
г) вегетативные и сексуальные расстройства (импотенция, снижение либидо).
3. Невроз навязчивых состояний.
Считается, что этот тип невроза у человека возникает чаще при конфликтах между желаниями,
собственными потребностями и чувством долга, моральными принципами. Невроз, как правило,
характеризуется ярко выраженными фобиями. Чаще всего нозофобии – кардиофобия (навязчивый
страх за состояние своего здоровья, канцерофобия навязчивый страх заболеть раком, сифилофобия
(навязчивый страх заболеть сифилисом).).
153
Более редкими, но весьма типичными клиническими проявлениями являются навязчивые мысли,
воспоминания, сомнения, движения и действия.
У больных неврозами возникают вегетативные расстройства, разнообразные расстройства
чувствительности и движений, возможны нервно-трофические нарушения органов и тканей.
В качестве предболезни невроз часто предшествует ИБС, ГБ, язвенной болезни желудка и 12п.к.,
различным эндокринопатиям.
154