285 - - Институт повышения квалификации
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» КГБУЗ «КРАЙКОЖВЕНДИСПАНСЕР» КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ А.В. Некипелова, Н.А. Синодальцева КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПРЫ Учебное пособие для врачей Хабаровск 2013 УДК 616.5-002.73(075.9) ББК 55.83я75 К 49 Клиника, диагностика и профилактика лепры : учеб. пособие для врачей: [для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей] / М-во здравоохранения Хабар. края, КГБОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», КГБУЗ «Крайкожвендиспансер», Каф. инфекц. болезней и дерматовенерологии; сост. А. В. Некипелова, Н. А. Синодальцева. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2013. – 62 с. Составители: А.В. Некипелова – доцент кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ, к.м.н., врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории Н.А. Синодальцева – КГБУЗ «Крайкожвендиспансер», врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории, ответственный по лепре (1976–2011 гг.). Рецензенты: Ю.Н. Сидельников – профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, д.м.н. О.В. Молчанова – профессор кафедры внутренних болезней КГБОУ ДПО ИПКСЗ, д.м.н. Учебное пособие «Клиника, диагностика и профилактика лепры» основано на систематизации данных литературы получения современных знаний по вопросу классификации, клинической картине, диагностическим критериям, реабилитации больных проказой. В учебном пособии приведены различные клинические варианты проказы, современные рациональные способы восстановительного лечения больных проказой в лепрозории и на территории Хабаровского края. Пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей факультета повышения квалификации, получающих дополнительное профессиональное образование, по специальности «дерматовенерология». Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов здравоохранения 16 октября 2013 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ............................................................... 4 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................ 5 НЕОБХОДИМЫЕ ЗНАНИЯ О ЛЕПРЕ ................................................................... 7 Этиология ........................................................................................................... 8 Эпидемиология .................................................................................................. 9 Иммунитет ....................................................................................................... 11 Патогенез .......................................................................................................... 15 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ................................................................................. 15 Классификация ................................................................................................ 16 Ранняя лепра .................................................................................................... 21 Лепроматозная проказа................................................................................... 21 Туберкулоидная проказа................................................................................. 25 Пограничная лепра .......................................................................................... 27 Недифференцированная лепра....................................................................... 28 Осложнения лепры .......................................................................................... 30 ДИАГНОСТИКА ..................................................................................................... 31 Лабораторная диагностика ............................................................................. 32 КРАТКИЙ ОБЗОР ИСТОРИИ И СОСТОЯНИЕ ЛЕПРЫ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ ......................................................................................................................... 35 ЛЕЧЕНИЕ ЛЕПРЫ .................................................................................................. 39 Лепрозорий ...................................................................................................... 44 Сергиево-Посадский филиал ......................................................................... 45 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ .......................................................................................... 47 ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПРЫ ................................................................................... 48 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.......................................................................................... 49 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ................................................................................ 52 Эталоны ответов на тестовые задания .......................................................... 53 Эталоны ответов на ситуационные задачи ................................................... 53 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................... 54 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Порядок оказания медицинской помощи больным лепрой ................................ 55 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Комбинированная противолепрозная терапия ..................................................... 57 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Реакция МИЦУДЫ .................................................................................................. 61 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Методы исследования нарушения потоотделения при лепре ............................ 62 3 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры (синоним – полярный туберкулоид) TTs – субполярная туберкулоидная форма (субполярный туберкулоид) ВТ – погранично-туберкулоидная форма (пограничный туберкулоид) ВВ – пограничная форма (по другим классификациям – диморфная лепра) BL – погранично-лепроматозная форма (пограничный лепроматоз) LLs – субполярная лепроматозная форма (субполярный лепроматоз) LLp – полярный лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз) I – недифференцированная форма лепры ПНС – периферическая нервная система БИН – бактериоскопический индекс КУМ – количество кислотоустойчивых микобактерий МИ – морфологический индекс ГИ – гистологический индекс КТ – комбинированная противолепрозная терапия ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения 4 ВВЕДЕНИЕ Лепра принадлежит к числу древнейших из известнейших заболеваний человека, описанных в Индии, папирусах Египта 1500 – 1000 годах до н.э. Прародиной лепры считают Юго-Восточную Азию и Центральную Африку, откуда болезнь распространялась по всему миру. Упоминания о лепре относятся к самым ранним историческим сведениям и документально подтверждают, что в те времена больных лепрой клеймили как преступников, нарушивших культурные и религиозные обычаи. Сравнительно полные описания кожных и неврологических проявлений найдены в Индии и Китае в V–VIII вв. до н.э. На территорию Европы и Азии лепра проникла из сопредельных стран, в результате торговых отношений и военных походов. Из европейских стран описания впервые встречаются в Греции и Италии в III–V в.в. до н.э. Первые государственные законодательства, направленные на ограничения распространения лепры, появляются в Европе в V– VIII вв. Пик эндемии лепры в Европе X–XIII вв., затем отмечается снижение заболеваемости. К началу XIX в. в различных Европейских странах, в том числе и в России, появляется ряд специальных трудов по описанию клинических проявлений и изучению факторов распространения лепры. Первые лепрозории на территории России начали создаваться в 90-х годах XIX века, в Средней Азии с 1928–1934 гг. В СССР на 1943 г. зарегистрированных значилось 2452 больных. Перерегистрация больных по стране выявила 3892 человека, из них в Средней Азии и Казахстане – 2044. На 1965 г. в Сибири и на Дальнем Востоке выявлен 271 больной. Обеспечение лепрозориев Средней Азии стояло на более низком уровне в плане финансирования и укомплектования врачебными кадрами. В 1964 г. на одного врача лепролога в Средней Азии приходилось 78 стационарных и амбулаторных больных, а в лепрозориях РСФСР и других республик – 32, то есть нагрузка в два раза меньше. В связи с усилением борьбы с лепрой в районах Средней Азии выявляемость больных резко возросла; так, с 1954 по 1958 гг. больных выявлено в 5 раз больше, чем в последующие 5 лет, затем началось постепенное снижение заболеваемости. Лепра как инфекционное заболевание излечима, но человек может остаться инвалидом, если специфическое лечение было начато поздно, после развития деформаций и трофических язв. От лепры давно уже не умирают. 5 Напротив, продолжительность жизни пролеченных больных значительно выше по сравнению с общими показателями. Современную основу борьбы с лепрой составляют: выявление заболевания и химиотерапия. Особенно важно раннее выявление заболевания. В эндемичных странах это означает установление клиники болезни. Регулярного обследования требуют члены семьи больного и контактирующие с ним лица. Ежегодно в последнее воскресенье января отмечается Всемирный день помощи больным лепрой. Цель его – привлечь внимание к проблеме не только медицинской, но и широкой мировой общественности, органов административного управления, общественных организаций, деловых кругов, благотворительных фондов, религиозных общин и частных лиц. «День лепрозных» был учрежден в 1954 г. благодаря многолетним усилиям французского общественного деятеля Рауля Фоллеро (1903–1977), основателя Ордена милосердия (1948) и Федерации европейских противолепрозных ассоциаций (1966), посвятившего всю свою жизнь борьбе за права больных лепрой и снискавшего за это еще при жизни звание «Святого Франциска ХХ века». Этот день еще называют «Днем прав больных лепрой», т.е. дело не сводится только к материальной помощи. Основным девизом этого «дня» является борьба с дискриминационным отношением к людям, пораженным лепрой, предоставление им всех прав и возможностей для полноценной жизни, социально-экономической реадаптации в обществе. В медицинском плане ставится задача полной интеграции лепрологии в общие службы здравоохранения. И в XXI веке проблема лепры остается актуальной, так как в Хабаровском крае работают переселенцы из Средней Азии, которые могли иметь раньше контакты с лепробольными у себя дома и находятся в настоящее время в инкубационном периоде. Так что отсутствие манифестных форм проказы еще не повод забывать об этом заболевании. Цель: настоящее учебное пособие поможет пополнить знания по лепре, сформировать умения, навыки в диагностике и оказании помощи больным проказой. После изучения материала врач должен знать: этиологию и патогенез заболевания; роль триггерных факторов в возникновении проказы; ведущие симптомы и угрожающие состояния у больных данной категории; методы диагностики; современные принципы терапии и реабилитации больных лепрой; неотложную терапию у больных; 6 возможные осложнения при лечении и реабилитационных мероприятиях; особенности диспансерного наблюдения и реабилитационные мероприятия у больных проказой. Уметь: анализировать данные анамнеза для выявления причин заболевания; оценить ведущие симптомы, характеризующие лепру; оценить результаты лабораторных исследований у больных перед началом лечения; составить план реабилитационных мероприятий больных лепрой в зависимости от клинической формы и стадии заболевания; составить план диспансерного наблюдения за больными проказой, состоящими на «Д» учёте; оказать экстренную помощь при развитии жизненно угрожающих состояний больным проказой; техника нахождения палочки Ганзена (взятие соскоба со слизистой оболочки носа при лепре); определение чувствительности в лепрозных очагах: болевой; температурной; тактильной; определение лепроминовой пробы при лепре (реакция Мицуды). НЕОБХОДИМЫЕ ЗНАНИЯ О ЛЕПРЕ Лепра1 (проказа) – хроническое генерализованное инфекционное заболевание человека, вызываемое микобактериями лепры, характеризующееся преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы, внутренних органов. МКБ – Х-А30. По сведениям ВОЗ в мире зарегистрировано около 15 млн. больных лепрой. Лепра является эндемичным заболеванием в 53 странах. В период с середины 1960-х до середины 1980-х годов число больных лепрой в мире было довольно стабильным и составляло 10–12 млн человек. Применение во многих странах комбинированной терапии привело к снижению в 1991 году числа больных до 5,5 млн. Число лиц с деформациями 1 Синонимы: болезнь Гансена; северная болезнь; крымская болезнь; ленивая смерть; leprosy – англ., Aussatz – нем.; la lepre – франц.). 7 вследствие лепры (включая излечившихся) составляло 2–3 млн человек. На 25 стран приходится 95 % больных, а на 5 из них – 82 % больных лепрой. Наибольшее число больных отмечалось в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Индонезия, Вьетнам), Африки (Нигерия), Южной Америки (Бразилия). В США и странах Европы спорадические случаи лепры выявляются у иммигрантов из эндемичных регионов. Передача инфекции происходит при тесном и длительном контакте с больным (между супругами, от родителей к детям). При контакте с нелеченными больными лепрой риск заражения около 10 %. Инфицирование детей в семьях чаще происходит в возрасте до 10 лет. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Спорадические случаи бывают повсеместно. Проказу считают малозаразным заболеванием, при котором решающим фактором является длительный, повторный контакт, во время которого происходит сенсибилизация организма. Больше всего чувствительны к лепре дети, профессиональное заражение медицинских работников практически не наблюдается. В Хабаровском крае в настоящее время нет больных с манифестными формами лепры. В 2012 г. на «Д» учёте у врача, ответственного по лепре, в «Краевом кожно-венерологическом диспансере» состояло двое больных, закончивших лечение много лет назад, подлежащих пожизненному наблюдению. Этиология Возбудителем лепры является Mycobacterium leprae, открытая Г.А. Ханзеном в 1874 г. Она спирто- и кислотоустойчива, имеет форму слегка изогнутых палочек, располагается в виде пучков. Окрашивается по Цилю– Нильсену; не имеет капсул и не образует спор (рис. 1 а, б, в, г, д, е). а б 8 в г д е Рис. 1. Mycobacterium lepreae◦ Возбудитель – Mycobacterium lepreae (бацилла Гансена) был открыт норвежским врачом Hansen в 1874 году. Представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacteriaceae. Она не растет на искусственных питательных средах, а также в культурах тканей. Размножение возбудителя наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок, при заражении броненосцев и некоторых видов обезьян. Размножение происходит чрезвычайно медленно. M. leprae чувствительна к рифампицину и некоторым сульфоновым препаратам. Эпидемиология Источником инфицирования при лепре является больной человек. Еще во времена далекого средневековья человечество охватила страшная беда. Болезнь дьявола – так в народе именовалось опасное инфекционное заболевание лепра, или проказа. Сами прокаженные навсегда становились изгоями общества. А одно только упоминание о болезни приводило всех в ужас и оцепенение (рис. 2). 9 Рис. 2. Средневековая миниатюра. Иисус Христос с учениками и прокаженным; на спине прокаженного рожок, которым он предупреждает о своем появлении Сейчас лепра относится скорее к числу экзотических заболеваний, о котором не принято говорить вслух. Но значит ли это, что страшная инфекция отступила и нам больше нечего бояться? Заражение лепрой, по-видимому, осуществляется: 1) воздушнокапельным путем через верхние дыхательные пути; 2) через поврежденные кожные покровы; 3) укусы кровососущих насекомых. Возможность внутриутробного заражения не доказана. Входными воротами для инфекции в человеческом организме являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и кожа. Лепра поражает людей в любом возрасте, хотя случаи заболевания детей в возрасте до 1 года наблюдаются чрезвычайно редко. Специфический возрастной пик заболеваемости в детском возрасте наблюдается у детей до 10 лет. На этот возраст приходится около 20 % случаев заболевания. Так как лепра наиболее распространена в неблагополучных в социально-экономическом отношении группах, этот показатель может просто отражать возрастное распространение населения высокого риска. Распределение лепры по половому признаку в детском возрасте составляет по существу 1:1, но среди взрослого населения преобладают мужчины – 2:1. Большинство случаев лепры, вероятно, вызвано прямой передачей инфекции от человека человеку (рис. 3). Рис. 3. Путь передачи Резервуарами инфекции среди животных являются дикие броненосцы и, вероятно, низшие приматы, но весьма мало доказательств, что они играют важную роль в эпидемиологии заболевания человека. Семейному 10 распространению болезни способствуют стертые клинические проявления и возможность передачи инфекции до развития клинических симптомов. Среди тесно контактирующих членов семьи (между супругами, от родителей к ребенку) или нелеченых больных лепрой – риск заражения возрастает приблизительно в 8 раз, а частота развития заболевания может достигать 10 %. Развитие клинически выраженного заболевания среди контактировавших с больными туберкулоидной формой лепры наблюдается реже, хотя чувствительные иммунологические тесты дают основания полагать, что большинство контактировавших лиц сенсибилизированы к микобактериям лепры. Место внедрения возбудителя окончательно не установлено, но, по всей вероятности, это кожа или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Считается, что основными воротами инфекции является слизистая оболочка носовой полости нелеченых больных лепроматозной лепрой. Теоретически передача инфекции возможна через зараженное грудное молоко или посредством кровососущих членистоногих переносчиков инфекции, однако, значение этих альтернативных возможностей передачи инфекции невелико. Симптомы и течение Инкубационный период при лепре может длится от 6 месяцев до 20 и более лет, но в среднем 5–7 лет. Зарегистрированы случаи, когда от момента заражения до появления первых признаков, проходило несколько десятилетий. В конце его отмечаются общие симптомы: лихорадка, слабость, сонливость, потеря аппетита и другие. Различают три типа болезни. По клинико-гистологическим данным болезнь подразделяют на две формы: лепроматозная и туберкулоидная. При первой наиболее выражены кожные поражения, в меньшей степени поражаются нервы. При туберкулоидной форме кожные изменения менее заметны и более выражены поражения нервных стволов. Есть и пограничные формы. Болезнь развивается постепенно. У некоторых больных может отмечаться повышение температуры тела, слабость, боли в суставах, у других лихорадка отсутствует, отмечается анемия, слабость, сонливость, могут быть парестезии, расстройства потоотделения. Типичным проявлением ранней лепры считается появление кожных изменений. Появляется одно или несколько гипопигментированных пятен или гиперпигментированных бляшек, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При локализации очагов поражения на лице чувствительность может сохраняться. Лепра малоконтагиозна. Это болезнь тесного контакта. При 10-летнем контакте с больными ЛТЛ заболевают 11 % контактных лиц, с туберкулоидным 11 типом – 0,5 %. Заболевают лица с нарушенным иммунологическим статусом и имеющие низкую резистентность к лепре. Иммунитет Иммунитет к лепре является относительным. При часто повторяющемся массивном суперинфицировании заболевание в любой форме может возникнуть и на фоне существующего естественного и приобретенного иммунитета. Степень заразительности значительно выше уровня регистрируемой заболеваемости. Инфицированность намного выше уровня клинической заболеваемости, что объясняется высокой резистентностью человека к лепрозной инфекции. Больные в субклинической стадии заболевания (в ряде случаев лепра длительно протекает в форме скрытой инфекции без клинических симптомов) могут быть бациллоносителями и служить источником заражения. Диагноз «лепра» может быть выставлен только при обнаружении микобактерий лепры при бактериоскопии препаратов, полученных из тканевого сока скарификатов или в результате гистологического исследования биоптата. У больных с активной формой лепры регистрируется высокий уровень антител к микобактериям лепры, который отражает степень антигенной нагрузки и может служить хорошим индикатором регресса, устойчивости или прогрессирования инфекции. Серологический контроль проводится путем постановки реакции ИФА и встречном иммуноэлектрофорезе (ВИЭФ). Mycobacterium lepreae, или бацилла Гансена, – этиологический агент лепры. На основании морфологического, биохимического, антигенного и генетического сходства с другими микобактериями эту кислотоустойчивую палочковидную бактерию отнесли к семейству Mycobacteriaceae. Возбудитель размножается чрезвычайно медленно: примерно установленное время репродукции в логарифмической фазе роста в подушечках лапок мышей составляет от 11 до 13 дней. Системные инфекции с проявлениями, аналогичными таковым при заболеваниях человека, можно вызвать у броненосцев и у некоторых видов обезьян. Мышиная модель лепры широко используется для изучения антилепрозных препаратов, а большое количество бактерий, вегетирующих в организме броненосцев, позволяет использовать эту модель в иммунологических исследованиях (рис. 4). 12 Рис. 4. Броненосец Лепромин – суспензия убитых микобактерий лепры, полученных из пораженных тканей человека или броненосца. Внутрикожное введение лепромина вызывает развитие туберкулиноподобной реакции (реакция Фернандеса) через 48 часов и папулезной реакции через 3–4 недели (реакция Мицуды). При туберкулоидной лепре реакция Мицуды обычно положительная, а при лепроматозной форме болезни – отрицательная. Однако в связи с тем, что положительную реакцию Мицуды отмечают почти у всех здоровых людей, даже живущих в свободных от лепры районах, она не имеет диагностического значения. Коммерческими методами лепромин не производится. Изменения, вызываемые лепрой в организме Ранние фазы развития инфекции после внедрения возбудителя в организм человека не описаны. Бактерии окружены плотной, почти инертной липидной капсулой, не продуцируют экзотоксинов, вызывают слабую воспалительную реакцию. Факторы, определяющие природу и эффективность ответной реакции микроорганизма на внедрение микобактерий лепры, неизвестны. Иммунологические и эпидемиологические исследования позволяют предположить, что только у малой части (вероятно, 10–20 %) людей, в организм которых внедряются жизнеспособные бактерии, развиваются неясные признаки лепры, и что только у 50 % этих лиц процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного заболевания. Напряженность специфического клеточного иммунитета на М. leprae коррелирует с клинической и гистологической формой заболевания. У лиц с туберкулоидной формой заболевания наблюдается интенсивная клеточная реакция на возбудитель и незначительное количество микобактерий, тогда как у больных с лепроматозной формой лепры клеточный иммунитет не обнаруживается. Проведенные массовые исследования показали, что специфически связанные с HLA гены могут иметь отношение к различным формам заболевания. HLA-DR3 унаследовались преимущественно детьми с туберкулоидной формой болезни, тогда как HLA-В7 были связаны с лепроматозной формой. Влияние HLA-ассоциированных генов ограничивалось влиянием на форму развивающегося заболевания. Не установлено связи между гаплотипами HLA и чувствительностью к лепре. 13 Эти данные аналогичны результатам, полученным у мышей, зараженных Мусоbacterium lepraemurium или Leishmania donovani. У мышей врожденная чувствительность или резистентность к этим внутриклеточным патогенам контролируется he-H-2 генами (у мышей Н-2 локус аналогичен HLA-системе у человека), а Н-2-связанные гены в последующем влияют на тяжесть инфекции, которая развивается у чувствительных к ней мышей. У лепроматозных больных дефект клеточного иммунитета чрезвычайно специфичен. У них не отмечается увеличения заболеваемости такими инфекциями, как вирусные или паразитарные, при которых клеточный иммунитет играет важную роль, а также не повышается риск развития злокачественных заболеваний. При нелеченной лепроматозной форме лепры туберкулиновая чувствительность может быть подавленной, но в процессе лечения она восстанавливается в противоположность ответной реакции на лепромин, которая остается отрицательной. Показано, что больные с лепроматозной лепрой имеют повышенное количество лимфоцитов ОКТ8 (супрессоры), которые могут специфически активироваться антигенами М. leprae, а лимфоциты, находящиеся в кожных гранулемах, представлены почти исключительно ОКТ8. В противоположность этому ОКТ4положительные лимфоциты (хелперы) преобладают среди Т-клеток в кожных очагах при туберкулоидной форме лепры. При лепроматозной лепре клетки моноцитарно-макрофагального ряда бывают наполненными М. leprae и не способны умертвить или переварить эти микроорганизмы. Однако в опытах «in vitro» моноциты, полученные от этих больных, нормально реагируют на лимфокины и проявляют нормальную фагоцитарную и бактерицидную активность. Эти данные позволяют предположить, что за характерную для лепроматозной лепры иммунологическую толерантность ответствен подлежащий дефект регуляции субпопуляций Т-лимфоцитов. Для лепроматозной лепры характерна интенсивная бактериемия, и возбудитель часто выявляется в окрашенных мазках периферической крови или белого слоя кровяного сгустка, но в то же время выраженная лихорадка и признаки системной токсемии отсутствуют. Даже в прогрессирующих, далеко зашедших формах процесса распространение деструктивных очагов ограничивается кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, верхними отделами дыхательных путей над гортанью, яичками, верхними и нижними конечностями. Тропизм возбудителя лепры к этим тканям, возможно, объясняется тем, что все они обычно в некоторой степени холоднее, чем остальные участки тела (температура их ниже 37 °С). Два излюбленных места локализации лепрозных поражений – это локтевой нерв около локтевого сгиба 14 и малоберцовые нервы в том участке, где они окружают головку малоберцовой кости; выше и ниже этих участков, там, где эти нервы уходят в глубину тканей, они поражаются значительно реже. У больных лепроматозной лепрой скопления микобактерий обнаруживаются также в печени, селезенке и костном мозге. Присутствие этих бактерий не связано с дисфункцией какого-либо органа, и неясно, где они способны размножаться при температуре внутренних органов человеческого организма. Патогенез Основным путем передачи инфекции является воздушно-капельный, вместе с тем не исключаются и другие пути заражения (через поврежденные кожные покровы, укусы кровососущих насекомых). Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов, к которым у них имеется тропизм, объясняемый сходством антигенов М. leprae и ткани периферических нервов, где и происходит длительный период их адаптации и размножения. Инфекционный процесс сопровождается клеточной реакцией воспалительно-гранулематозного характера, развивающейся в соединительной ткани ретикулогистиоцитарной системы. Особенности патогенеза лепры обусловлены внутриклеточным паразитизмом возбудителя и низкой иммуногенностью антигенов М. leprae, а также наличием дефектов функционирования макрофагального звена и Тлимфоцитов организма-хозяина. При выраженной сопротивляемости возникает туберкулоидная гранулема, при ареактивности – макрофагальная. Неопределенный характер реактивности вызывает промежуточные формы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления лепры отражают баланс, который складывается в инфицированном организме между размножением возбудителя и клеточноопосредованным иммунным ответом хозяина. К основным признакам, определяющим лепру, относятся следующие: характерные проявления на кожном покрове; утолщение пораженных периферических нервов; нарушения различных видов чувствительности кожи; наличие кислотоустойчивых микобактерий в мазках из скарификатов кожи и соскобов со слизистой носа, а также в тканевых срезах биоптата кожных поражений. 15 При подозрении на лепру прежде всего уточняется эпидемиологический анамнез: имелись ли контакты с больными лепрой; не проживал ли обследуемый в эндемических по лепре регионах. Проводится осмотр всего кожного покрова больного (лучше при дневном рассеянном свете) с использованием при необходимости лупы. Обращают внимание на изменения окраски кожи, особенно на лице, состояние бровей (разреженность, выпадение), наличие эритемы, акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастозности лица, тыла кистей и стоп, трофические расстройства (нарушение пото- и салоотделения, сухость, «ихтиоз», утолщение и ломкость ногтей), пузыри на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами, парезы нервов и деформации конечностей (чаще всего контрактура V, IV и III пальцев руки), атрофии мышц кистей и стоп, незаживающие панариции, остеомиелиты, невриты, полиневрит с поражением верхней ветви лицевого нерва, хронические и прободные язвы стоп. Необходимо установить характер и длительность существования высыпаний (эритематозные, гипер- и гипопигментные пятна, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы), обратить внимание на отсутствие болевых ощущений при случайных ожогах и ранах, наличие нерезко выраженных контрактур пальцев кистей. Важное значение имеют анамнестические данные о продромальных симптомах: слабость в конечностях, трудность при ходьбе и удержании предметов, заложенность носа и носовые кровотечения, парестезии и боли по ходу нервов, а также имеющиеся общие симптомы – лихорадка, боль в суставах, артриты, миозиты, лимфадениты. Классификация Классификация лепры до 50-х годов ХХ века часто претерпевала изменения. В 1953 г. на Мадридском конгрессе была принята классификация, основанная на клинических проявлениях. Было выделено 2 полярных типа и 2 промежуточные формы. Типы лепры 1. Лепроматозный тип (L) характеризуется полным отсутствием сопротивляемости организма к возбудителю, развитие макрофагальной гранулемы с тенденцией к безграничному внутриклеточному размножению микобактерий лепры, диссеминацией процесса, отрицательной лепроминовой пробой. 2. Туберкулоидный тип (Т) характеризуется выраженной сопротивляемостью организма к микобактериям лепры, развитием 16 туберкулоидной гранулемы, тенденции к ограничению процесса, малой бациллярностью, положительной лепроминовой пробой. Формы: 1. Недифференцированная (Н) предполагает неопределенный иммунный ответ организма, морфологически неспецифический лимфоцитарный инфильтрат, малую бациллярность. Лепроминовая проба может быть (+) или (). 2. Диморфная (Д) – представляет собой вариант лепры промежуточного характера между туберкулоидным и лепроматозным типами. Лепроминовая проба чаще (-). Характеризуется наличием эпителиоидно-клеточной гранулемы. Мадридская классификация и в настоящее время имеет практическое применение, хотя и не учитывает многих особенностей лепрозного процесса. В основе современной классификации лепры (классификация D.S. Ridley – W.H. Jopling, 1966) лежит деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности по отношению к М. leprae, отражающейся в клинических проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным (Tuberculoid type – ТТ) и лепроматозным (Lepromatous type – LL) типами лепры, называемыми полярными типами, с выделением трех пограничных (Borderline leprosy – ВВ) и недифференцированной (Indeterminate – I) форм. Приняты следующие обозначения клинических форм лепры: ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры (синоним – полярный туберкулоид); TTs – субполярная туберкулоидная форма (субполярный туберкулоид); ВТ – погранично-туберкулоидная форма (пограничный туберкулоид); ВВ – пограничная форма (по другим классификациям – диморфная лепра); BL – погранично-лепроматозная форма (пограничный лепроматоз); LLs – субполярная лепроматозная форма (субполярный лепроматоз); LLp – полярный лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз); I – недифференцированная форма лепры. Лепроматозный тип лепры (LL), ее субполярная форма (LLs), погранично-лепроматозная форма (BL), пограничная форма лепры (ВВ) и некоторые случаи (при числе очагов свыше 5) погранично-туберкулоидной лепры (ВТ) относятся к многобактериальным формам лепры (MB – multibacillary leprosy). Туберкулоидный тип (ТТ), субполярная туберкулоидная форма (TTs), погранично-туберкулоидная форма (ВТ) и недифференцированная форма 17 болезни относятся к малобактериальным формам лепры (РВ – paucibacillary leprosy). Туберкулоидный тип лепры (ТТ) отличается более легким по сравнению с лепроматозом (LL) течением, лучше поддается лечению. Поражаются в основном кожа и периферические нервы, реже – некоторые внутренние органы; hi. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании, а в соскобе кожных поражений и слизистой носа, как правило, отсутствуют. Реакция на внутрикожное введение лепромина положительная. Кожные проявления ТТ, в зависимости от стадии, имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, саркоидных и бордюрных элементов с четко очерченным приподнятым краем. Характерные признаки высыпаний при ТТ-лепре – раннее снижение тактильной, температурной и болевой чувствительности, выходящее на 0,5 см за пределы видимых поражений, нарушение потоотделения, а также выпадение пушковых волос. При регрессе всех элементов ТТ-лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации – атрофия кожи. LL-лепра отличается большим разнообразием кожных проявлений, ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним – нервной системы, труднее поддается лечению. Во всех высыпаниях выявляется огромное количество М. leprae. Лепроминовая реакция отрицательная. Начальные высыпания при лепроматозном типе на коже обычно имеют вид многочисленных эритематозных, эритематозно-пигментных или эритематозно-гипопигментных пятен, характерными признаками которых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров. Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голени, а также ягодицах. Поверхность их гладкая, блестящая. Со временем первоначальный красный цвет пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, рыжий) оттенок. Чувствительность и потоотделение в пределах пятен на начальных стадиях болезни не нарушены, пушковые волосы сохранены. В дальнейшем нарастает инфильтрация кожи, сопровождаемая усилением функции сальных желез, вследствие чего кожа в области пятен и инфильтратов становится «жирной», блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушковых волос и выводных протоков потовых желез придает коже вид «апельсиновой корки». При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки, 18 губы и подбородок имеют дольчатый вид («львиная морда» — facies leonina). Инфильтрация кожи лица при LL-лепре, как правило, не переходит на волосистую часть головы. Не развиваются инфильтраты также на коже локтевых и подколенных сгибательных поверхностей, подмышечных впадин и внутренней части век – «иммунных» зонах. В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от 1–2 мм до 2–3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже – бедер, ягодиц, спины. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны. Лепромы могут быть дермальными или гиподермальными, что зависит от глубины залегания инфильтрата. Наиболее частый исход развития лепромы при отсутствии противолепрозного лечения – изъязвление. Во всех случаях LL-лепры имеются поражения слизистых оболочек носа, а в запущенных случаях поражаются слизистые рта, гортани, а также спинка языка и красная кайма губ. При LL-лепре, так же как и при других формах, обычно бывают изменения ногтей. Они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко крошатся. Периферическая нервная система (ПНС) поражается при всех разновидностях лепры. Особенностью лепрозных невритов является их восходящий характер и островковый» («рамускулярный») тип расстройства чувствительности, что обусловлено разрушением прежде всего нервных окончаний в очагах высыпаний, поражением кожных веточек нервов и отдельных стволов. Обычно нервные стволы поражаются вначале в определенных участках, считающихся более уязвимыми для М. leprae (участки предилекции). Чаще всего инвалидность при лепре обусловливается именно поражением ПНС. При всех разновидностях лепры могут наблюдаться острые или подострые активации процесса (синонимы – реакции, реактивные фазы, обострения), общепринятой классификации которых не существует. Как правило, различают два типа реакций: реакции, сопровождающиеся переходом (трансформацией) болезни в другую классификационную группу (так называемые пограничные реакции или реакции первого типа); реакции, представляющие собой активизацию (обострение) имеющейся формы заболевания (реакции второго типа). Пограничные реакции условно делятся, в свою очередь, на: 19 «восходящие» (синонимы: обратные, оборонительные, реверсивные реакции – reversal reaction), при которых происходит трансформация в направлении туберкулоидного типа лепры (ТТ). «нисходящие», сопровождаемые изменениями классификационного положения лепрозного процесса в направлении лепроматозного типа лепры (LL). Нисходящие реакции, свидетельствующие об утяжелении заболевания, в настоящее время при регулярном и полноценном лечении встречаются крайне редко. Внимание клиницистов все больше привлекают реверсивные реакции, количество которых возросло и которые, с одной стороны, расцениваются как благоприятный в эпидемиологическом отношении исход проводимого лечения, а с другой – как возможный фактор усиления инвалидизации больных (в результате аутоиммунного поражения периферической нервной системы). Нисходящие реакции при MB обычно протекают по типу лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ). Распространенным и трудно поддающимся лечению осложнением лепрозного процесса является развитие трофических язв стоп, которыми страдают до 30 % больных. Клинически первоначально отмечаются признаки дистрофии, кожа становится сухой, теряет упругость и эластичность, а в дальнейшем развивается выраженный гиперкератоз. На пораженном участке появляется флюктуирующая припухлость, содержащая некротические массы или кровянистую жидкость. После прорыва этого некротического пузыря образуется поверхностная нейротрофическая язва стопы, при которой дефект тканей ограничивается эпидермисом и собственно дермой. При отсутствии лечения, продолжающейся травматизации и присоединении вторичной инфекции процесс изъязвления распространяется на глубжележащие ткани (фасции, мышцы) и может развиться остеомиелит, формируется прободная трофическая язва. При неадекватном лечении подобные язвы обычно рецидивируют и приводят к развитию мутиляций и деформации стопы, тяжелым инвалидизирующим последствиям. Особенно важна диагностика начальных проявлений лепры, которые могут быть в виде единичных или немногочисленных эритематозных, гипохромных пятен, мелкопапулезных (лихеноидных) сгруппированных высыпаний, овальных приподнятых инфильтраций, розеолоподобной сыпи, кольцевидных фигурных эритем, мелкоочаговых множественных сливных инфильтратов, напоминающих мраморную синюшность при озноблении, состояния типа акроцианоза, застойных эритем различной этиологии. Важными критериями для диагностики лепры являются расстройство поверхностной чувствительности и трофические изменения, обусловленные поражением кожных нервных окончаний в очагах поражения. 20 Поражения периферической нервной системы характеризуются различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами, выявить которые помогают функциональные пробы (с никотиновой кислотой, с горчичником, на потоотделение, гистаминовая). Для лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая синюшность при ее охлаждении; «воспламенение» и отек высыпаний (включая и еще не видимые) после внутривенного введения никотиновой кислоты; более бледная окраска этих высыпаний по сравнению с окружающей кожей после аппликации горчичника или облучения эритемной дозой ультрафиолетовых лучей; отсутствие фазы рефлекторной эритемы при постановке на гипохромных пятнах внутрикожных проб с гистамином, морфием или дионином; нарушение потоотделения и секреции сальных желез; сухость, шелушение и истончение кожи; выпадение пушковых волос. Ранняя лепра Первые признаки лепры обычно обнаруживаются на коже и выражаются одним или несколькими гипопигментированными или гиперпигментированными бляшками или пятнами. Часто первым симптомом, на который обращает внимание больной, являются подобные бляшки, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При тщательном обследовании этого участка устанавливают поражение кожи. При обследовании лиц, входивших в контакт с больным, у них, особенно у детей, часто выявляют единичный кожный очаг. Обычно это участок с пониженной чувствительностью, который может самопроизвольно устраниться в течение года или двух, но и в этом случае рекомендуется специфическое лечение. Чувствительность в области ранних очагов часто сохраняется, особенно если они расположены на коже лица. Лепроматозная проказа Лепроматозный тип (L) характеризуется полным отсутствием сопротивляемости организма к возбудителю, развитие макрофагальной гранулемы с тенденцией к безграничному внутриклеточному размножению микобактерий лепры, диссеминацией процесса, отрицательной лепроминовой пробой. Лепроматозная форма имеет тяжелое течение. Эта форма характеризуется резко выраженными изменениями кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов. Кожные очаги проявляются в виде пятен, узлов, бляшек. Пятна обычно гипопигментированы, имеют нечеткие границы, а центральные участки их 21 приподняты за счет уплотнения и инфильтрации, а не вогнуты, как при туберкулоидной форме лепры. Между очагами также можно обнаружить инфильтрацию кожи (рис. 5). Рис. 5. Лепроматозная проказа Разлитая эритематозная инфильтрация Характерные изменения кожи лица при лепре. Очаги кожных поражений чаще всего располагаются на лице (нос, щеки, брови), ушных раковинах, запястьях, локтевых суставах, ягодицах, коленных суставах. Выраженность инфильтрации, уплотнения и других поражений кожи постепенно прогрессирует (рис. 6, 7). Рис. 7. Лепроматозная проказа Рис. 6. Лепроматозная проказа Характерно выпадение бровей (особенно боковых участков), свисание мочек ушных раковин, западает спинка носа. Мощная глубокая инфильтрация 22 кожи лица приводит к образованию крупных складок, особенно на лбу (львиное лицо) (рис. 8, 9, 13). Рис. 8. Лепроматозная проказа Диффузная лепроматозная инфильтрация лица, деформация носа, полное выпадение бровей. На лбу следы от лечения каутеризацией. В правом глазу – лепрома Рис. 9. Лепроматозная проказа Резко выраженное поражение лица, изъязвившиеся лепромы на пальцах рук Лепроматозный тип – наиболее тяжелый и заразный. Кожные поражения расположены на лице, тыльной стороне кистей, предплечьях, голенях и представлены ограниченными бугорками (лепромами). Цвет их от розового до синюшно-красного, поверхность гладкая и блестящая, иногда покрыта отрубевидными чешуйками (рис. 10, 11). 23 Рис. 10. Лепроматозный тип лепры Рис. 11. Лепроматозный тип лепры Лепромы полушаровидно возвышаются над поверхностью кожи и, тесно прилегая друг к другу, нередко образуют сплошные бугристые инфильтраты. При поражении лица придают ему вид «львиной морды». Одновременно с изменениями на коже часто наблюдается поражение слизистых оболочек носа, полости рта, гортани. Больные жалуются на сухость по рту, носу, сукровичное отделяемое, частые кровотечения, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Изъязвление хрящевой перегородки носа приводит к его деформации. Поражение глаз вызывает нарушение зрительной функции и даже полную слепоту (рис. 12). Рис. 12. Лепроматозный тип лепры Рис. 13. Лепроматозный тип лепры 24 Из внутренних органов поражается печень, селезенка, легкие, почки и другие. Нарушаются все виды чувствительности кожи (температурная, болевая и тактильная), особенно на руках и ногах. Больные, не ощущая тепла и холода, не чувствуя боли, нередко подвергаются тяжелым ожогам, травмам. У части больных ослабляются и истощаются мышцы лица и конечностей, пальцы рук и ног искривляются, укорачиваются, а иногда и разрушаются (рис. 14, 15). Рис. 14. Лепроматозный тип лепры Рис. 15. Лепроматозный тип лепры На стопах появляются глубокие язвы, трудно поддающиеся лечению. Такие последствия приводят больных к глубокой инвалидности. Больные с лепроматозным типом проказы являются основным источником заражения проказой и представляют большую опасность для окружающих. Характерным является поражение слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания, носовым кровотечениям, иногда к полной обструкции носовых ходов, разрушению носовой перегородки, нос становится седловидным. Могут наблюдаться ларингит, кератит, иридоциклит. У мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводит к стерильности, часто развивается гинекомастия. Паховые и подмышечные лимфатические узлы значительно увеличены, но безболезненны. Выраженных изменений периферических нервов не отмечается, однако чувствительность дистальных отделов конечностей существенно снижена. Вовлечение в процесс крупных нервных стволов при лепроматозной форме заболевания менее известно, но диффузная гипостезия, распространяющаяся на периферические отделы конечностей, при прогрессирующем течении болезни широко распространена. Туберкулоидная проказа 25 Туберкулоидный тип (Т). Ранняя туберкулоидная лепра часто проявляется четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподнимаются и закругляются или приобретают кольцевидную форму. Отмечается тенденция к периферическому распространению и заживлению в центре. Полностью развившиеся очаги совершенно утрачивают чувствительность, как и нормальные кожные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Очаги, как правило, единичные или немногочисленные и несимметричные. Нервы рано вовлекаются в патологический процесс, и поверхностные, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локтевой, малоберцовый и большой ушной) могут пальпироваться и увеличиваются настолько, что становятся видимыми, в особенности те, которые расположены в непосредственной близости от очагов поражения на коже. Отмечаются сильные невротические боли. Поражение нервов ведет к атрофии мышц, особенно малых мышц кисти. Часто развиваются контрактуры кисти и стопы. Различные травмы приводят к вторичной инфекции кисти и образованию подошвенных язв. Позднее могут дополнительно развиться резорбция и потеря фаланг. При вовлечении в процесс лицевых нервов могут развиться лагофтальм, кератит и изъязвление роговицы, ведущее к потере зрения. Туберкулоидная лепра впервые описана Ядассоном в 1898 году. В начальной стадии часто проявляется четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподнимаются и приобретают кольцевидную форму (рис. 16, 17). 26 Рис. 17. Фигурный туберкулоид Рис. 16. Реактивный туберкулоид Отмечается периферическое распространение и заживление в центре. Сформировавшиеся очаги и придатки кожи (потовые железы и волосяные фолликулы) полностью утрачивают чувствительность. Наблюдаются и другие варианты кожных изменений (простые эритематозные изменения без признаков инфильтрации, папулезные, сходные с сифилитическими папулами, бугорковые и др.). Туберкулоидный тип является более доброкачественным и характеризуется высокой сопротивляемостью организма, легче поддается лечению. Поражается преимущественно кожа, где появляются бляшки или бугорки красного цвета различной формы и величины с четкими краями. После заживления высыпаний остаются белые пятна – депигментация или рубчики. Иногда поражаются периферические нервы с последующим нарушением по ходу их температурной, болевой и тактильной чувствительности кожи. Кольцевидные высыпания с сильно возвышающимся, резко отграниченным краем. Высыпания на задней поверхности шеи переходят на область затылка (рис. 18, 19). Хроническое течение туберкулоидной лепры может прерываться обострением, во время которых в очагах поражения часто обнаруживаются микобактерии проказы. 27 Рис. 19. Туберкулоидная проказа Рис. 18. Реактивный туберкулоид Туберкулоидный тип (Т) характеризуется выраженной сопротивляемостью организма к микобактериям лепры, развитием туберкулоидной гранулемы, тенденции к ограничению процесса, малой бациллярностью, положительной лепроминовой пробой. Пограничная лепра Диморфная лепра (Д) (пограничная) представляет собой вариант лепры промежуточного характера между туберкулоидным и лепроматозным типами. Лепроминовая проба чаще (-). Характеризуется наличием эпителиоидноклеточной гранулемы. Пограничная лепра сочетает признаки туберкулоидной и лепроматозной формы болезни (рис. 20, 21). Рис. 20. Пограничная проказа Рис. 21. Пограничная проказа 28 Для пограничной лепры характерна возрастающая вариабельность в характеристике кожных очагов, что обусловливает название «диморфная» лепра. Папулы и бляшки могут сосуществовать с пятнистыми очагами. Утрата чувствительности выражена меньше, чем при туберкулоидной лепре. Погранично-лепроматозная форма характеризуется в значительной степени гетерогенными и относительно симметричными кожными очагами. Мочки ушей могут быть слегка утолщены, но брови и область носа изменены мало. Очаги поражения на коже при погранично-туберкулоидной лепре обычно напоминают таковые при туберкулоидной форме болезни, однако, их больше по количеству и им свойственны менее очерченные границы. Чаще, чем при туберкулоидной лепре, наблюдается множественное вовлечение в процесс периферических нервных стволов. Диморфная лепра характеризуется высыпаниями на коже и слизистых оболочках, типичных для лепроматозного типа и нарушенной чувствительностью, как при туберкулоидном типе лепры. Недифференцированная лепра Недифференцированная (Н) форма (неопределенная) в основном встречается у детей и характеризуется, главным образом, неврологическими симптомами (полиневриты) и пятнами на коже различной величины и очертаний (рис. 22, 23). Рис. 22. Пятна недифференцированной лепры Рис. 23. Пятна недифференцированной лепры Недифференцированная (Н) лепра клинически характеризуется появлением на коже только пятнистых высыпаний: гипохромных, эритематозных, смешанных, с географическими очертаниями. В начальном 29 периоде поражения периферических нервов отсутствуют, а затем постепенно развивается специфический полиневрит, приводящий к расстройствам чувствительности в дистальных отделах конечностей, амиотрофией мелких мышц, контрактурам пальцев, трофическим язвам. Волосы на участках поражения выпадают, нарушается кожная чувствительность и потоотделение. Лицо становится маскообразным, исчезает мимика, кератит, изъязвление роговой оболочки с потерей зрения. Развиваются параличи и парезы (рис. 24), потери фаланг (рис. 25) Рис. 24. Лепра параличи Рис. 25. Лепра мутиляции Нервы рано вовлекаются в процесс. Поверхностные нервы, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локтевой, малоберцовый и некоторые другие) могут пальпироваться, а иногда становятся заметными при осмотре. Пораженные нервы утолщаются, становится болезненными. Через несколько месяцев развивается атрофия мышц, приводящая к деформации верхних и нижних конечностей. В результате травм на голенях появляются прободающие язвы, трудно поддающиеся лечению, развиваются подошвенные язвы (рис. 26, 27). 30 Рис. 26. Недифференцированная лепра Рис. 27. Недифференцированная лепра. Прободение язвы подошв. Резкая деформация левой стопы вследствие костного Рисунок 3процесса В результате повреждения нервов развивается атрофия мышц кисти, контрактуры кисти и стопы (рис. 28, 29). Рис. 28. Недифференцированная лепра. Деформация кистей и контрактура пальцев Рис. 29. Амиотрофия и контрактуры Недифференцированная (Н) лепра предполагает неопределенный иммунный ответ организма, морфологически неспецифический лимфоцитарный инфильтрат, малую бациллярность. Лепроминовая проба может быть (+) или (-). Осложнения лепры Лепра, а точнее ее кожные элементы, изменяют внешность человека, зачастую уродуя до неузнаваемости. 31 В результате поражения нервов происходит атрофия мышц, что приводит к потере фаланг, изъязвлению роговой оболочки глаза и контрактурам стопы и кистей. Травмы и повторные вторичные инфекции приводят к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей. Лепра, по всей вероятности, является наиболее частой причиной увечий кисти. Феномен Lucio наблюдается только у больных с диффузным, инфильтративным, неузловатым типом болезни; он наиболее распространен в Мексике и Центральной Америке. Артерииты приводят к изъязвлению кожи, имеющему характерную угловую форму, с последующим образованием тонких угловых рубцов. В случае тяжелого течения болезнь клинически напоминает другие формы некротизирующего васкулита и характеризуется высокой смертностью. Амилоидоз – осложнение тяжелого лепроматозного заболевания, особенно если он осложняется лепрозной узловатой эритемой. Дифференциальная диагностика В качестве ошибочного диагноза при лепре чаще всего фигурируют сифилис, экссудативная многоформная эритема, розовый лишай, витилиго, красный плоский лишай, узловатая и индуративная эритема, трихофития гладкой кожи, злокачественные лимфомы кожи, саркоидоз, болезнь Реклингаузена, сирингомиелия, ревматизм. Это свидетельствует о многообразии ранних дерматологических и неврологических проявлений лепры. В случае неясных, не регрессирующих при проведении обычной терапии высыпаний на коже (эритема, гипер- или гипопигментные пятна, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы) следует провести дополнительное обследование, включающее изучение неврологического статуса, болевой, тактильной и температурной чувствительности в очагах поражения и дистальных отделах конечностей, функциональные пробы, бактериоскопическое и гистологическое исследования очагов поражения. В первую очередь дифференцировать необходимо от: сифилиса; туберкулеза; кожного лейшманиоза; саркоидоза; витилиго; кольцевидной гранулемы; узловатой эритемы; васкулита; 32 красной волчанки и других кожных болезней. ДИАГНОСТИКА Для установления диагноза лепры необходимо учитывать: 1) данные анамнеза (указания больного на контакт с больным лепрой, проживание в эндемичных зонах); 2) клиническую картину (особенно при лепроматозном типе); 3) обнаружение возбудителя болезни (в соскобе со слизистой хрящевой части перегородки носа, тканевом соке из биопсированного кусочка ткани). Диагноз лепры всегда должен быть подтвержден бактериоскопическим исследованием. Для диагностики лепры большое значение имеют эпидемиологические данные, то есть информация о передвижениях человека за последние несколько лет. В настоящее время в мире существует несколько очагов лепры. Это Азия, Африка и Южная Америка. Для подтверждения диагноза проводят специальные исследования, в ходе которых в материале из очагов поражения кожи обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии. При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки (длительное пребывание в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и характерные клинические проявления (поражения кожи, периферических нервов). Подтверждением диагноза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий в материале из кожных очагов, полученных методом соскобаиссечения, гистологическое исследование биоптатов кожи (особенно доказательным являются признаки поражения периферических нервов). Разработаны серологические методы, позволяющие выявлять специфические антитела у 50–95 % больных лепрой. Также существуют специальные серологические и гистологические исследования. Лабораторная диагностика Бактериоскопическое исследование остается базовым лабораторным критерием для диагностики лепры, итоговым выражением которой является бактериоскопический индекс (БИН). Материалом для бактериоскопии служит соскоб со слизистой оболочки перегородки носа и тканевая жидкость, получаемая при скарификации кожи (с помощью скальпеля или скарификатора). Длина надреза должна быть в 33 пределах 5–10 мм, глубина не более 2 мм, примеси крови в материале следует избегать. Скарификаты следует брать с шести участков: мочек ушей, надбровных дуг, подбородка и нескольких пораженных высыпаниями участков кожи. Материал наносится на чистое обезжиренное предметное стекло и окрашивается по Цилю-Нильсену. Микобактерии лепры при этом хорошо окрашиваются в красный цвет и на голубом фоне легко различимы под микроскопом в виде отдельных экземпляров или скоплений. Для подсчета количества М. leprae и вычисления БИНа просматривается 100 полей зрения. Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) оценивается в плюсах по 6-балльной системе (Ridley D.S., 1967). При этом для данного больного исчисляется БИН каждого мазка и среднеарифметический БИН мазков из всех шести исследованных участков. При наличии от 1 до 10 КУМ в одном поле зрения (БИН = 3+) и более допускается снижение числа подсчитываемых полей зрения до 25. Однократное обнаружение одной-двух КУМ не является достаточным основанием для установления диагноза лепры, так как на коже и слизистых могут присутствовать КУМ, не являющиеся возбудителем лепры и в то же время морфологически схожие с ним (М. tuberculosis, M. ulcerans и др.). В подобных ситуациях следует провести повторное взятие и исследование материала, при котором необходимо учитывать некоторые характерные особенности, присущие М. leprae, – тенденцию к группированию и образованию скоплений, а также внутриклеточное их расположение в макрофагах. В ходе лечения лепры для оценки его эффективности исследование БИН проводится через 3, 6, 12, 18 и 24 мес. лечения. При оценке эффективности лечения, помимо БИН, используется также подсчет морфологического индекса (МИ), отражающего соотношение в препарате гомогенных (равномерно окрашенных) и зернистых форм КУМ. Для этого в поле зрения микроскопа подсчитывается подряд 100–200 микобактерий. Доля (%) в их числе гомогенных форм возбудителя и представляет собой количественное выражение МИ. Кроме того, вычисляется так называемый индекс зернистости, количественно характеризующий три морфологические формы возбудителя (гомогенные, фрагментированные, зернистые). Патоморфологические исследования. Для правильного установления диагноза лепры, уточнения типа, по которому протекает заболевание, а также для контроля над эффективностью лечения и прогнозирования течения процесса проводится бактериоскопическое и гистологическое изучение 34 биоптата кожи с мест поражения. Результаты этого исследования служат также основным критерием излечения больного. Биопсийный материал берется из периферической части подозрительного на лепру элемента под местной анестезией. Биоптат должен быть не менее 0,5 см2 (1,0 × 0,5 см) и вместе с дермой захватывать подкожную жировую клетчатку (фиксация производится в 10% растворе формалина), при взятии биоптата делается также мазок-отпечаток на стекле для бактериоскопического исследования (тупф-препарат). Количественным показателем, характеризующим бактериальную насыщенность пораженной ткани, является гистологический индекс (ГИ), объединяющий в едином количественном выражении концентрацию микобактерии и долевую часть кожи, занятую гранулемой, содержащей микобактерии. Для его определения десятичный логарифм относительной площади гранулемы суммируется с бактериоскопическим индексом гранулемы (БИГ), определяемым по той же 6-балльной плюсовой системе, которая применяется при подсчете БИН (см. выше). Величина БИГ прямо пропорциональна степени бактериальной насыщенности пораженной ткани. Иммунологическое состояние больного по отношению к М. leprae определяется лепроминовой пробой (реакция Мицуды): ОД мл лепромина (антиген, представляющий собой взвесь убитых автоклавированием микобактерий лепры в физрастворе с добавлением 0,5% фенола) вводится внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья. Результат реакции учитывается на 21-й день. Лепроминовая проба считается положительной, если на месте введения антигена развивается инфильтрат диаметром 3 мм и более. Реакция положительна у большинства здоровых людей, а также у больных ТТ и отрицательна при лепроматозном типе заболевания. Лепроминовая проба имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет следить за динамикой резистентности организма к М. leprae. В настоящее время ведутся поиск и разработка новых способов диагностики, позволяющих устанавливать инфицированность М. leprae с помощью серологического анализа на присутствие антигенов возбудителя или соответствующих антител в сыворотке крови тестируемого. Наиболее перспективными в этом отношении оказались методы выявления специфических антител к М. leprae на основе ИФА. Достижения клеточной иммунологии и иммуногенетики также не могли не сказаться на комплексе лабораторных методов, привлекаемых для наблюдения за состоянием реактивности организма больного лепрой, – заболевания, в основе патогенеза которого (особенно при лепроматозном типе) лежит дефект в системе клеточного иммунитета. При обследовании иммунного 35 статуса больных используются тесты первого и второго уровней (реакция бласттрансформации лимфоцитов на митогены и специфический антиген, оценка активности Т-супрессоров, количественное соотношение основных популяций иммунокомпетентных клеток, фагоцитарная активность и тест торможения миграции лейкоцитов). С учетом установления некоторых генетических маркеров развития лепроматозных форм лепры (в частности, для русской популяции это HLA-DR3, DR2 и В7) рекомендуется проводить типирование по этим антигенам гистосовместимости как больных, так и контактировавших с ними (последних с целью оценки степени риска заболевания). Для этой же этнической группы определены генетические маркеры, наиболее часто регистрируемые у пациентов с неустойчивым при нерегулярном лечении, рецидивирующим течением лепры (HLA-DR2, А-10, DQwl), что важно для прогнозирования индивидуальной динамики болезни. Учитывая характерное для лепры, и особенно лепроматозных ее форм, специфическое и неспецифическое поражение внутренних органов, из которых наибольшее клиническое значение имеют изменения печени, желудочнокишечного тракта, почек и надпочечников, у больных лепрой должен осуществляться постоянный контроль основных клинических и лабораторных параметров, характеризующих функцию этих органов, а также состояние белкового, углеводного и липидного метаболизма. КРАТКИЙ ОБЗОР ИСТОРИИ И СОСТОЯНИЕ ЛЕПРЫ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ Из районов, соответствующих современной территории Хабаровского края, в дореволюционный период было зарегистрировано 8 случаев больных лепрой (рис. 30). 36 Рис. 30. Хабаровский край Эта цифра не отражала действительности. Больных в этот период было значительно больше, но возможности выявления и изоляции больных были крайне ограничены. Предполагается, что лепра на территорию края была завезена в результате активного заселения Дальнего Востока в середине XIX века, когда было основано несколько поселений, в том числе города Хабаровск и Благовещенск. На Дальнем Востоке обосновались переселенцы из Иркутской губернии, Астраханской области, потомки русских эмигрантов из Румынии, из Якутии (первые поселенцы тракта из Якутии к Охотскому морю и бассейну реки Амур), выходцы из Китая и Кореи. В 1869 году корейских эмигрантов насчитывалось уже до 5 тысяч. Заболевание распространилось и на нанайское население – некоторые поселения оставлялись из-за массового распространения болезни. В некоторых из них, в частности в районах Синды, последний вновь выявленный лепробольной был зарегистрирован в 1965 г. Почти во всех селениях Амурского лимана значились «лепрозные» семьи. 37 В 1896 г. недалеко от г. Николаевска-на-Амуре был создан первый на Дальнем Востоке лепрозорий – 3 барака для больных (в которых находились 44 лепробольных) и несколько столь же примитивных построек для персонала. Условия существования лепрозория были ужасные (тяжелые бытовые условия, скудное финансирование). Впечатления корреспондента: «...Степень поражённости болезнью человека разная. Есть такие, где все лицо представляет сплошную кровавую и бугристую язву, с потрескавшимися глазами и сведённым небом, челюстью, а есть и такие, что наружных признаков не видно, только одутловатое лицо и пятна на коже…» «...Никогда я не видел таких ужасных разрушений организма, как здесь, и только теперь я понял, что значит, проказа…» «...Но у всех удивительная жажда жизни, все верят в излечение…» В 1924 г. несколько больных бежало из лепрозория, вскоре врач и весь персонал подали заявление на увольнение. Колония была переведена в Приморье, а в 1933 г. – в г. Иркутск. И Николаевский, и Иркутский лепрозории оказались бессильными погасить этот эндемический очаг. С 1929 по 1930 гг. было зарегистрировано 45 вновь выявленных больных лепрой; с 1931 по 1940 гг.– 59 человек; с 1941 по 1950 гг. – 42 человек; с 1951 по 1960 гг. – 58 человек. В последующие два десятилетия соответственно 14 и 6 больных. Итого с начала века до 1980 г. зарегистрировано 244 лепробольных. В последующие годы свежие случаи лепры выявлялись каждые 3–4 года, последняя больная в Хабаровском крае была выявлена в 1989 г. в п. Троицкое (умерла в г. Хабаровске 19.01.2011 г.). До 1981 г. лепробольные Хабаровского края находились в зоне курации Иркутского лепрозория, затем лепрозорий был закрыт, больные переведены в противолепрозную клинику г. Загорска. В 1981 г. в зоне курации Иркутского организационно-методического центра по лепре значились 147 больных, 44 из них только в г. Хабаровске, что составляет 30 %, то есть Хабаровский край продолжал оставаться эпидемиологическим очагом. Отмечалась недостаточная настороженность врачей общемедицинской сети относительно лепры, обозначались их диагностические ошибки. Показательно выявление 4-х последних лепробольных. Пример 1 38 В 1979 г. на прием в ККВД обратилась больная П. 74 лет, проживала в Смидовическом районе. Жалобы на поражение кожи в течение 5–6 лет. Многократно обращалась к врачам участковой больницы: к хирургу – по поводу пятен и узлов на коже, к ЛОР – по поводу сухости в полости носа и носовой перегородки, к терапевту – в связи с повышением АД. Получаемые рекомендации были нерезультативными. Никто из врачей не рекомендовал обратиться к дерматологу или на консультацию в краевую больницу. В ККВД приехала сама, была осмотрена коллегиально. Поразило количество и характер высыпаний. Была направлена на ближайшую (через 3 дня) консультацию к профессору, где визуально был выставлен диагноз – ЛТЛ. Во всех просмотренных на «сito» скарификатах была обнаружена микобактерия лепры. Лечение в лепрозории с 1979 по 1985 г. В участковой поликлинике провели разбор диагностических ошибок, прочитана лекция с демонстрацией диапозитивов. Пример 2 1982 г. Больная Ш., 48 лет, работала уборщицей в общежитии, поступает в районную больницу с острой гинекологической патологией. В истории болезни в день поступления в стационар гинеколог описывает не только специальный статус, но и состояние кожи с множественными узлами, инфильтратами, пятнами. Заподозрив лепру, приглашает дерматолога, который подтверждает предположение гинеколога. После согласования с ККВД по телефону относительно тактики были взяты скарификаты, в них выявлены микобактерии лепры. Исследование подтверждено в лаборатории ККВД. Высыпания на коже и очаговую потерю чувствительности больная отмечала в течение 4–5 лет, но по этому поводу к врачу не обращалась. Проживала в селе недалеко от г. Амурска. Лечилась в противолепрозной клинике с 1982 по 1985 г. Пример 3 1985 г. Больная Н. 1918 г. рождения. Давность заболевания 6–7 месяцев. Клинические проявления при первом обращении соответствовали диагнозу многоморфной экссудативной эритемы. Элементы располагались только на предплечьях. Явилась через 2 недели. Высыпаний стало больше, характер их не изменился. Были назначены дополнительное лечение, общий анализ крови и очередная контрольная явка. Через 3 месяца у больной на коже верхних конечностей, спины, в меньшей степени нижних конечностей видны множественные синюшно39 розовые (неяркие, эритематозные, несколько элевирующие) элементы, в области спины слившиеся в обширные бляшки. Учитывая затянувшееся течение, отсутствие положительной динамики, несмотря на проводимое лечение, были взяты скарификаты из различных участков поражения, но микобактерии не были выялены. Несмотря на это был взят биоптат и отправлен в лабораторию противолепрозной клиники г. Загорска. Через три недели в ККВД было телеграфировано об обнаружении микобактерий лепры в биоптатах и необходимости срочной доставки больной в клинику. Диагноз: ЛТЛ. Пример 4 1989 г. Больная Д., 57 лет, направлена терапевтом из поликлиники Нанайского района в связи с высыпаниями на коже. Больна 2 года. На коже туловища неяркие эритематозно-сквамозные очаги. Лабораторно подтверждён диагноз отрубевидного лишая. Назначено лечение и контрольная явка. Явилась через три месяца. Следов лишая на коже нет. Но дерматолог замечает одутловатость лица, сероватый цвет, инфильтрацию надбровных дуг, отсутствие волос у наружного конца бровей. В этот же день берут скарификаты и обнаруживают микобактерии лепры. Диагноз: ЛТЛ. Лечение в лепрозории с 1989 по 1993 г. Настороженность у врачей относительно лепры появилась после активной просветительной деятельности – лекций с демонстрацией диапозитивов во всех населенных пунктах, неблагоприятных по лепре. Все вновь выявленные лепробольные и при рецидивировании заболевания госпитализируются в обязательном порядке. Выявляются и осматриваются лепроконтакты. С врачами общеклинической сети проводятся беседы, обязательна лекция с демонстрацией слайдов, фотографий больных. После отъезда больного в доме (или квартире) проводится дезинфекция, аналогичная обработке после госпитализации больного с открытой формой туберкулеза. По приказу Министерства обороны № 264 от 1966 г. больные лепрой освобождаются от воинской обязанности. Контактные по лепре лица снимаются с воинского учёта. На период наблюдения – контакты по ЛТЛ на 20 лет, по туберкулоидной и недифференцированной форме на 10 лет. Осмотр лепроконтактов осуществляется 1 раз в год первые 10 лет, последующие 10 лет (при ЛТЛ биопсия) 1 раз в 2 года. 40 ЛЕЧЕНИЕ ЛЕПРЫ В далеком средневековье не было специфических противолепрозных препаратов, поэтому больных проказой изолировали от общества и лишь отдельные добровольцы помогали им (рис. 31). Рис. 31. Иисус помогает человеку с проказой◦2 В лечении больных лепрой было три периода. I период – до 1950-х годов, когда лечение лепры в нашей стране проводилось только чаульмугровым маслом и его препаратами. Действие его бактериостатическое и эффективным было только лечение туберкулоидной лепры, с лепроматозом больные оставались в лепрозории пожизненно. II период после 1950-х годов с началом применения сульфоновых препаратов. Открыты они были ещё в 1932 г., но из-за токсических примесей не могли быть широко использованы. 1941–1944 гг. были получены менее токсичные препараты – ДДС, авлосульфон и их производные – солюсульфон, сульфетрон, дизулон, дапсон и др. Лечение этими препаратами оказалось очень эффективным («победное шествие») в лечении лепры: появилась возможность большую часть больных выписать домой на амбулаторное лечение. 2 Сохранились предания о целителе тела и души - Иисусе: «...Он живо откликался на любое страдание, которое встречалось Ему, и каждому страдальцу приносил облегчение. Его слова действовали подобно целебному бальзаму. Никто не мог сказать, что Он совершает чудеса, но несчастные люди испытывали на себе целительную силу любви, исходящую от Него...» 41 Но уже с 1965 г. определилась значительная группа сульфонрезистентных больных, проявились токсические свойства препаратов – токсические гепатиты, гипохромная анемия. Не оказывали должного эффекта проведение комбинированных курсов лечения – сульфоновые с противотуберкулезными препаратами, лампреном. Шестидесятые годы ХХ века характеризуются наибольшим числом рецидивов заболевания у 20 больных, причем у одного больного – было 3 рецидива, у девяти – по два, у одиннадцати – по одному рецидиву в 1974 г. Последние рецидивы в 1978 г. были выявлены у больных г. Комсомольска-наАмуре. Эти больные были возвращены в клинику для проведения лечения клинических проявлений и лабораторных исследований (отсутствия микобактерий лепры в гистологических препаратах). Выяснилось, что сульфоны плохо проникают в нервные волокна, применяемые дозы оказались заниженными, а увеличение их приводило к ухудшению соматического состояния больных, гипохромной анемии, лейкопении. III этап – начался с открытия и введения в лечебный арсенал препаратов диуцифона и димоцифона. Синтезированы они в 1966 г. проблемной лабораторией (научное подразделение противолепрозной клиники г. Загорска), возглавляемой профессором Н.М. Голощаповым, совместно с институтом органической и физической химии АН СССР им. Арбузова. Применяя с 1966 г. в терапии лепры и её осложнений пиримидиновые производные (метацил, пентоксил, оротат калия в сочетании с сульфонами), была замечена большая эффективность этого комплекса по сравнению с лечением только сульфонами. Одновременно установлено стимулирующее действие пиримидиновых производных на белковый обмен у лепробольных с улучшением при этом функции печени и гематологических показателей. Эти наблюдения послужили основанием для осуществления направленного синтеза сульфонпиримидиновых производных, которые теоретически должны были быть менее токсичны, чем сульфоны и обладать свойствами пиримидинов, т.е. иммуностимуляторов. В 1966 г. такие препараты были созданы. Это диуцифон и димоцифон. В результате их применения в лечении больных лепрой не было выявлено ни одного рецидива лепры. При изучении фармакокинетики диуцифона и димоцифона было установлено, что эти препараты, в частности диуцифон, в отличие от сульфонов, обладает способностью стимулировать иммунобиологические реакции организма, в том числе и у больных, резистентных к терапии сульфонами, что способствует трансформации лепроматозного типа лепры в 42 более благоприятный – туберкулоидный. Подтверждено выраженное иммуностимулирующее действие диуцифона не только при лепре, но и у больных с хроническими заболеваниями другой этиологии (например, герпетиформном дерматите Дюринга). Специфическое лечение лепры (лекарственные препараты) Больным лепрой проводят комплексную терапию в специализированных учреждениях – лепрозориях. В лепрозории проводится не только подбор метода лечения, но и само лечение пациента до полного разрешения клинических проявлений болезни, гистологическими исследованиями кожи в очагах поражения в процессе терапии. Применяются препараты сульфонового ряда, диаминодифенолсульфон (ДДС) и его аналоги – авлосульфон, сульфетрон, солюсульфон, диуцифон дипсон и другие. При лечении сульфонами необходимо одновременно применять препараты железа, гепатопротекторы, физиолечение и др. Лечение лепры в прогрессирующей стадии проводят курсами обязательно (6 месяцев) с месячными перерывами между ними (хронически перемежающимся методом). Если соматическое состояние больного позволяет – он выписывается на амбулаторное лечение, строго соблюдая все рекомендации лепролога из клиники лепры. Лечение проводят под контролем результатов обследования. Амбулаторное лечение по месту жительства осуществляется врачом, ответственным по лепре, строго по схемам, присылаемым из клиники лепры для данного больного. Периодически из лепрозных очагов берется биопсия для контроля за качеством проводимой терапии и коррекцией дальнейшего лечения. Амбулаторное лечение больных лепрой контролируется лепрологами клиники лепры. Осматриваются их контакты. Естественно возникает вопрос: а в странах со спорадической заболеваемостью возможен сейчас или в ближайшем будущем рост числа больных лепрой? Возможны ли эпидемические вспышки этого заболевания? Мировое сообщество в последние 20 лет получило хороший «урок» как опрометчиво объявлять «побежденными» хронические инфекционные заболевания, и вынуждено было в третье тысячелетие вступать в сопровождении роста заболеваемости туберкулезом, сифилисом, малярией. Высказываются предположения, что с некоторой задержкой это же произойдет и с лепрой. Возбудитель лепры, как и другие патогены, вырабатывает лекарственную устойчивость, могут появиться мутанты, размножение которых сегодняшняя мощная комбинированная терапия не остановит. С другой стороны, неблагоприятные экологические и социальноэкономические условия снижают индивидуальный и популяционный 43 иммунитет населения. Из истории известны случаи эпидемического распространения лепры на отдельных территориях. Например, на острове Науру лепрой за сравнительно короткий срок было поражено 35 % населения. Сообщалось об эпидемии лепры в Бангладеш и в других регионах. Специфическая химиотерапия. Лечение мультибациллярных болезней должно проводиться тремя препаратами, обычно это дапсон, рифампицин и клофазимин. Если известно, что возбудитель чувствителен к дапсону, то комбинация дапсона и рифампицина может быть достаточно эффективной для лечения пограничной и погранично-лепроматозной форм, но вероятность вторичной устойчивости к дапсону делает желательным добавление третьего препарата при лепроматозной форме заболевания. В процессе лечения должны использоваться объективные методы оценки эффективности терапии, включая кожные соскобы и биопсии. Лечение следует продолжать по крайней мере до тех пор, пока с помощью этих методов не будут получены стойко отрицательные результаты. Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но рекомендуется проводить его по меньшей мере 2 года. При лепроматозной лепре длительность лечения может быть неограниченной. Терапевтические режимы, включающие два препарата, обычно дапсон и рифампицин, адекватны для лепры с малым количеством микобактерий. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 6-месячный курс, который может быть повторен, если развивается рецидив. В США стандартная практика лечения включает применение в течение первых 6–12 месяцев (в зависимости от клинической эффективности) дапсона и рифампицина, а затем только дапсона до завершения полного 24-месячного курса терапии. Объективные признаки клинического улучшения должны проявляться ко 2–3 месяцам лечения. Следует отметить, что даже при адекватном лечении клиническая ответная реакция организма может осложниться развитием интеркуррентных реактивных состояний, но тем не менее прогрессирование болезни прекращается и состояние кожных очагов постепенно улучшается. Изменчивость неврологических нарушений носит ограниченный характер. Лечение реактивных состояний. Легкая форма лепрозной узловатой эритемы поддается лечению жаропонижающими и обезболивающими средствами. Тяжелая форма эффективно излечивается высокими дозами преднизолона (60–120 мг в день). Противомикробная терапия в этот период должна продолжаться, так как кортикостероидные препараты поддерживают жизнеспособность возбудителя лепры в организме, если при этом не даются противолепрозные препараты. 44 Рифампицин усиливает метаболизм кортикостероидов печенью, обусловливая необходимость применения более высоких доз для достижения эффекта. Талидомид (Thalidomide) – наиболее эффективный препарат при лепрозной узловатой эритеме. Первоначальная доза его составляет 200 мг дважды в день. У больных с хроническими формами заболевания она может быть постепенно снижена до поддерживающей дозы 50–100 мг в день. Талидомид абсолютно противопоказан женщинам детородного возраста в силу своей тератогенности. Однако у остального контингента лепрозных больных он не вызывает выраженных побочных реакций. Этот препарат не был одобрен Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами, но его можно получить через Национальный Центр Болезней Хансена как препарат, подлежащий исследованию. Клофазимин обладает противовоспалительными свойствами, а также антибактериальной активностью и может найти применение при лечении хронической лепрозной узловатой эритемы, но для достижения в организме эффективного уровня этого препарата требуется по крайней мере 3–4 недели, что ограничивает его применение при острых формах процесса. Другие классы противовоспалительных средств, включая противомалярийные, такие как хлорохин и цитотоксические препараты, используются в тяжелых случаях; в общем, эти необычные ситуации необходимо лечить при консультации со специалистом-лепрологом. Рецидивы часто имеют острое течение и могут приводить к быстрому и непоправимому повреждению нервов. При тяжелых реакциях этого типа показаны кортикостероиды. Клофазимин назначается при некоторых хронических формах, но, помимо этого, необходимо продолжение кортикостероидной терапии. Рецидивные реакции не поддаются лечению талидомидом. Другие меры. Многих дефектов, приводящих к инвалидности, развивающихся в результате лепры, можно избежать. Чрезвычайно распространенные подошвенные язвы можно предупредить, используя обувь с плотной подошвой или специальные съемные протезы; контрактуры кисти можно предупредить с помощью физиотерапии или гипсовой повязки. В ряде случаев целесообразно реконструктивное хирургическое вмешательство. Трансплантация нервов и сухожилий, ликвидация (разъединение) контрактур могут расширить функциональные возможности больного. Для лиц, стойко утративших работоспособность, необходима профессиональная переподготовка. Пластические операции по восстановлению деформаций в области лица помогают восстановлению положения больных в обществе. Психологическая травма, возникающая в результате длительной 45 изоляции больного, теперь сведена к минимуму за счет использования практически во всех случаях лечения на дому. Лепрозорий Лепрозо́рий (от позднелат. leprosus – прокаженный, от др.-греч. λεπρη – проказа) – специализированное лечебно-профилактическое учреждение, занимающееся активным выявлением, изоляцией и лечением больных лепрой (проказой). Лепрозорий также – организационно-методический центр по борьбе с проказой. Лепрозории организуют в эндемичных зонах и обычно в сельской местности. В состав лепрозория входят стационар, амбулатория и эпидемиологический отдел. Больным предоставляют жилые дома, они имеют подсобные хозяйства для занятий сельскохозяйственными работами и различными ремеслами. В зависимости от типа и тяжести заболевания больные пребывают в лепрозории от нескольких месяцев до нескольких лет. Обслуживающий персонал обычно проживает также на территории лепрозория в зоне, условно отделённой (например, зелёными насаждениями) от зоны проживания больных. В развитых странах на сегодняшний день не практикуется помещение больных в лепрозории (рис. 32). Рис. 329. Бывший лепрозорий на о. Спиналонга В США больные лепрой направляются на лечение Службой здравоохранения. Специальные клиники расположены в нескольких больших городах, а стационарное лечение проводится в Национальном Центре Болезней Хансена в Карвилле, Луизиана. Риск передачи инфекции очень низкий даже у нелеченых больных, и при госпитализации не требуется никаких необычных мероприятий по предупреждению распространения инфекции. 46 В Российской Федерации в настоящее время действуют четыре лепрозория: Научно-исследовательский институт по изучению лепры Федерального агентства по здравоохранению – г. Астрахань; ФГУЗ «Терский лепрозорий» – Ставропольский край, Георгиевский район, пос. Терский; ГУЗ «Лепрозорий департамента здравоохранения Краснодарского края» – Краснодарский край, Абинский район, пос. Синегорск; Сергиево-Посадский филиал Государственного научного центра дерматовенерологии Федерального агентства по здравоохранению (прежде Научно-исследовательская лаборатория иммунохимиотерапии лепры [НИЛИЛ) – Московская область, Сергиево-Посадский район, Березняковское сельское поселение, пос. Зеленая Дубрава. Сергиево-Посадский филиал Сергиево-Посадский филиал является преемником научно-исследовательской лаборатории иммунохимиотерапии лепры. Он представляет собой клинику и опытно-экспериментальное производство, что, по сути, и есть лепрозорий (рис. 33). Рис. 30. Лепрозорий (Сергиево-Посадский филиал) Главная цель этого научного учреждения – не допустить распространения лепры на территории России. Ведь она относится к числу особо опасных и грозных инфекционных заболеваний. Для этого в специализированной лаборатории учёные занимаются поиском препаратов, которые действуют на иммунную систему и способствуют лечению недуга. 47 Исторически сложилось, что лепрозорий возник именно здесь – в поселке Зеленая Дубрава. Лаборатория иммунохимиотерапии лепры была преемником Загорского лепрозория, который был образован в 1936 году. И его главной задачей являлась изоляция больных лепрой, инфицированных на территории Московской области. Раньше не было эффективных способов лечения заболевания. Единственной гарантией защиты граждан от этой опасной инфекции была изоляция заболевших. Поэтому и решили выбрать именно это место. В Сергиево-Посадском филиале научного центра дерматовенерологии лечатся больные из Хабаровского края. Кроме того, филиал осуществляет контроль над выписанными амбулаторными пациентами. Лепрологи должны быть уверены в том, что заболевание не распространяется и население защищено от этой страшной инфекции. В Сергиево-Посадском филиале научного центра дерматовенерологии также проводится осмотр приезжих граждан, которые обратились за получением справки для устройства на работу. Дело в том, что есть ряд заболеваний, которые необходимо исключить при трудоустройстве. В их число входят гепатит, туберкулез, лепра. В противном случае наши иностранные гости могут привезти нам проказу из своего региона. У Сергиево-Посадского филиала научного центра дерматовенерологии узкоспециализированная профильная направленность. Поэтому здесь лечат только больных с диагнозом «лепра». Амбулаторное лечение больных лепрой из Хабаровского края, выписанных из лепрозория, контролируется лепрологами Загорского лепрозория. Врач, ответственный по лепре, наблюдает за больными, выписанными на амбулаторное лечение, соблюдая все рекомендации, данные врачом клиники лепры для данного пациента пожизненно. В каждом населенном пункте, где имеются больные лепрой, выписанные из лепрозория, врач дерматовенеролог обучается в клинике лепры, получает специальные знания, необходимые для ведения этой группы больных. Лечение лепры предусматривает участие в нем специалистов многих дисциплин, включая консультативные службы ортопедической хирургии, офтальмологии, физиотерапии, которые дополняют антимикробную терапию. Основная идея, которая проходит красной нитью через всю работу лепрозория, – это защита граждан России от инфицирования и заражения лепрой. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 48 По данным Загорского лепрозория, больным с лепроматозным типом лечение проводят в течение 3–5 лет в стационаре, а затем всю жизнь в амбулаторных условиях; при туберкулоидном типе – 1 год стационарного лечения и до конца жизни больной находится на диспансерном наблюдении. Результат во многом зависит от того, в какой стадии поступил больной в клинику лепры. Таблица 1 Примерная схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-дерматовенеролога Нозологич еская форма Лепра (Д III) Частота наблюд ения Осмотры врачами других специальн остей Наименова Основные ние и лечебночастота оздоровите лабораторн льные ых и мероприяти других я диагностич еских исследован ий Наблюдение, обследование и лечение в соответствии с инструкциями, утверждёнными Минздравом СССР Критерии эффективно сти диспансери зации Отсутствие рецидивов у больных и проявлений заболевани яу контактных лиц В XXI веке лепра излечима в 100 % случаев, но особенность этого заболевания в том, что оно приводит к инвалидности и утрате трудоспособности больного. Лепрологи решают проблему таким образом, что пациент полностью излечивается и не представляет опасности для общества. Выписанные на амбулаторное наблюдение по месту жительства больные лепрой, при наличии соматического заболевания госпитализируются в стационар на общих основаниях. 49 Лицам, бывшим в контакте с больным лепрой, проводят превентивное лечение в течение 6 месяцев по месту жительства. Контактные лица освобождаются от воинского призыва. Контактные лица с лепроматозным типом лепры наблюдаются 20 лет (10 лет осматриваются ежегодно, затем один раз в два года). Контактные лица с туберкулоидным типом лепры наблюдаются 10 лет (осматриваются ежегодно). ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПРЫ Профилактикой лепры является раннее выявление и адекватное лечение больных, а также обследование людей в эпидемических очагах. Выявление и изоляция всех больных с активными проявлениями лепры. В эпидемических очагах проводятся массовые осмотры. Антигенная близость возбудителей лепры и туберкулеза явилась основанием вакцинации БЦЖ. Негативное влияние на эпидемиологию лепры может также оказать ухудшение социально-экономических показателей жизни большого числа людей (лепра – болезнь нищеты), усилившиеся миграционные процессы и ослабление контроля над въездом в Россию граждан из высокоэндемичных по лепре стран. Поэтому основной задачей отечественной лепрологии остается не допустить снижения объема и качества проводимых в стране противолепрозных мероприятий. Важный вопрос связан с возможностью социальной адаптации пациентов лепрозория. Проблема в том, что в обществе до сих пор существует негативное отношение к больным, которые перенесли лепру. Поэтому главная задача — сделать все, чтобы эти люди не чувствовали себя изгоями. Для этого требуется поддержка правительственных структур и средств массовой информации. Совместными усилиями лепрологи должны объяснить всем жителям России, что больные лепрой такие же люди, как и все. Профилактика лепры она сводится к следующему: 1) население эндемических очагов подвергать прививкам противотуберкулезной вакциной БЦЖ; 2) выявлять больных и изолировать их в лепрозорий; 3) членов семьи больного и лиц, находившихся в контакте с ним, необходимо брать под наблюдение; 4) детей от больных матерей отделять и вскрамливать искусственно; 5) клинически излеченных пациентов выписывать из лепрозория и наблюдать в течение всей жизни врачом лепрологом. 50 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов: 1. «ЛЬВИНОЕ ЛИЦО» ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) глубокими инфильтратами кожи и подкожной клетчатки на лице 2) грубыми складками на лице 3) утолщением носа, губ, ушных раковин 4) истончением и атрофией крыльев носа и ушных раковин 5) выпадением бровей 2. ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕПРЫ ПРИ ЛЕПРОМАТОЗНОМ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ В 1) соскобе со слизистой перегородки носа 2) соскобе с поверхности инфильтрата 3) пункционном материале из инфильтрата 4) гистологическом препарате 5) в мазке из уретры ТИПЕ ЛЕПРЫ 3. ПРИ ЛЕПРОМАТОЗНОМ ТИПЕ ЛЕПРЫ РАЗВИВАЮТСЯ 1) хронические отеки и слоновость 2) пахово-бедренные адениты 3) изъязвления 4) расстройства чувствительности 5) псориатическая триада 4. УЗЛЫ ПРИ ЛЕПРОМАТОЗНОЙ ЛЕПРЕ 1) не возвышаются над уровнем кожи и обнаруживаются лишь при пальпации 2) возвышаются над уровнем кожи 3) захватывают подкожную клетчатку 4) проникают в кости 5) трансформируются в карциному 5. КОЖА НАД УЗЛАМИ ПРИ ЛЕПРОМАТОЗНОЙ ЛЕПРЕ 1) багрово-синюшной окраски 2) розово-красной окраски 3) типа апельсиновой корки 4) с явлениями лихенизации 5) с изъязвлениями 51 6. БУГОРКИ ПРИ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЕ 1) крупные 2) мелкие и плоские 3) остроконечные 4) полушаровидные 5) не имеют специфического вида 7. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПРИ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЕ 1) парезы, параличи 2) атрофия, трофические язвы, мутиляции 3) контрактуры, деформации кистей и стоп 4) лагофтальм 5) нарушение чувствительности по типу «носков и перчаток» 8. ПРИ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЕ ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И ГЛАЗ ВСТРЕЧАЕТСЯ 1) постоянно 2) часто 3) редко 4) не встречается 5) очень часто 9. ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЫ 1) острое 2) подострое 3) хроническое с обострениями 4) хроническое без обострений 5) хроническое 10. ОЧАГИ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ 1) нечеткими границами 2) четкими границами 3) валикообразными краями 4) тенденцией к периферическому росту 5) уменьшением инфильтрации в центре 52 ЛЕПРЕ 11. ПРИ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЕ ПОРАЖАЮТСЯ 1) кожа 2) периферическая нервная система 3) центральная нервная система 4) опорно-двигательный аппарат 5) ногти 12. БУГОРКИ ПРИ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЕ 1) лежат изолированно 2) сливаются и немногочисленные 3) многочисленные 4) возможно все перечисленное 5) ничего из перечисленного 13. ДЛЯ ТУБЕРКУЛОИДНОЙ ЛЕПРЫ ХАРАКТЕРНЫ ПРИЗНАКИ 1) гиперестезии вокруг очагов поражения кожи 2) анестезии в очагах и вокруг них 3) отсутствия потоотделения 4) выпадения пушковых волос 5) раннего поражения периферических нервов СЛЕДУЮЩИЕ 14. ВОЗБУДИТЕЛЕМ ЛЕПРЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Haemophilus ducreyi 2) Treponema pallidum 3) Mycobacterium leprae 4) Chlamydia trachomatis 5) Mycobacterium tuberculosis humanus 15. ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЕПРОЙ ОТМЕЧАЕТСЯ ЕЖЕГОДНО 1) в последнее воскресенье января 2) в третье воскресенье сентября 3) в первую субботу апреля 4) во второй четверг декабря 5) в последнюю субботу марта 53 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Ситуационная задача 1 Врач-хирург госпиталя при лечении ожогового больного 46 лет, бывшего военного летчика, обратил внимание на отсутствие болевой реакции у пациента на перевязках. Из анамнеза: служил в Узбекистане в течение 7 лет, затем был комиссован и переведен на наземную службу в гражданскую авиацию, разведен. При исследовании больного выявлено резкое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности по всему кожному покрову, утолщение и болезненность локтевых нервов, легкая атрофия мышц предплечий и голеней, инфильтраты в надбровных областях и мочках ушей, амимичное лицо. Последние 4 года страдает импотенцией. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Наметьте план обследования пациента. 3. Ваши лечебные действия после установления диагноза? Ситуационная задача 2 Для консультации на кафедру дерматологии обратилась женщина 68 лет, санитарка, с жалобами на изменения кожи и костной ткани кистей. В детстве перенесла инфекционную болезнь, по поводу чего длительно лечилась, в течение последующей жизни получала курсы профилактической терапии. Объективно: при осмотре кожного покрова в области шеи обнаружены мягкие рубцы с сосочковыми разрастаниями, частичные мутиляции пальцев кистей, рубцовые изменения кожи кистей, межпальцевые контрактуры. Вопросы: 1. О каком заболевании можно подумать? 2. Какие специфические заболевания могут вызвать поражения кожи и костной ткани? 3. Какова ваша дальнейшая лечебная тактика? 54 Эталоны ответов на тестовые задания: 1 – 1, 2, 3, 5 6–2 11 – 1, 2 2–1 7 – 1, 2, 3, 4 12 – 2 3 – 1, 2, 3, 4 8–3 13 – 1, 2, 4, 5 4 – 1, 2, 3, 4 9–3 14 – 3 5 – 1, 2, 3, 5 10 – 1, 3, 4, 5 15 – 1 Эталоны ответов на ситуационные задачи: Задача 1 Задача 2 1. Туберкулез кожи, лепра, неврологическая патология. 2. Исследование соскобов со слизистой носа, инфильтратов на М. leprae, постановка лепроминовой пробы, обследование на туберкулез, консультация невролога. 3. При установлении диагноза проводится специфическое лечение в лепрозории. 1. Туберкулез кожи колликвативный (перенесенный в детстве). 2. Сифилис, лепра, лейшманиоз, глубокие микозы. 3. Назначение профилактического курса противотуберкулезных препаратов. 55 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О.Л. Иванова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 399–412. – (Национальные руководства). 2. Клиническая дерматовенерология: в 2 т. / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 1. – С. 336–349. Электронно-информационные ресурсы: 1. Medclub.ru – Здоровые отзывы: отзывы о частных мед. клиниках, больницах, поликлиниках, роддомах, женских консультациях, стом. клиниках и врачах. – Режим доступа: www.URL:http://medclub.ru . 2. Лепра. – Режим доступа: www.URL:http://www.images leprosy . В учебном пособии приведены иллюстрации из следующих источников: Владимиров, В. В. Кожные и венерические болезни: атлас / В. В. Владимиров, Б. И. Зудин. М.: Медицина, 1980. 288 с. Из архива доктора Н. А. Синодальцевой. Дерматология: атлас-справ. / [Т. Фицпатрик и др.]; пер. с англ. Мак-Гроу– Хилл. М.: Практика, 1999. 1088 с.: 612 ил. Гунина Э. ЗАО «Агентство Новостей Подмосковья». – Режим доступа:www.URL:http//images yandex.ru / images leprosy . 56 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Порядок оказания медицинской помощи больным лепрой 1. Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным лепрой в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. 2. Медицинские организации, оказывающие дерматовенерологическую помощь населению, выявляют больных лепрой и организовывают их госпитализацию в лепрозории (далее – противолепрозные учреждения). 3. В рамках первичной медико-санитарной помощи в муниципальном районе (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, поликлиника, участковая больница, районная больница, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (городская поликлиника, центр, медико-санитарная часть, городская больница) врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-педиатры, врачи бригад скорой помощи, врачидерматовенерологи и другие врачи-специалисты при подозрении у пациента заболевания лепрой проводят осмотр кожного покрова, видимых слизистых, пальпацию лимфатических узлов, с исследованием тактильной, болевой и температурной чувствительности в области имеющихся поражений кожи. При наличии симптомов, позволяющих предположить заболевание лепрой, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-педиатры, врачи бригад скорой помощи, врачи-дерматовенерологи и другие врачи-специалисты, выявившие такие симптомы, направляют пациента для консультации в кожно-венерологический диспансер субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза. 4. В случае подтверждения диагноза сотрудник кожно-венерологического диспансера, ответственный за проведение противолепрозных мероприятий, направляет больного на госпитализацию в противолепрозное учреждение в соответствии с зонами курации данного вида учреждений. 5. Госпитализации в противолепрозные учреждения подлежат: больные с лепроматозной и пограничной лепрой; больные с туберкулоидной и недифференцированной лепрой при наличии распространенных поражений, а также в случаях если в соскобах со слизистой носа и скарификатах кожи обнаруживаются микобактерии лепры; больные, выписанные на диспансерное наблюдение, при возникновении рецидива болезни; больные при неэффективности амбулаторного лечения; больные пожилого возраста с осложнениями лепрозного процесса. 57 6. Больные туберкулоидной или недифференцированной лепрой с ограниченными кожными проявлениями и отрицательными результатами бактериоскопических исследований проходят лечение в амбулаторнополиклинических условиях у врача-дерматовенеролога преимущественно по месту жительства. 7. После достижения клинического регресса больные выписываются из противолепрозного учреждения на диспансерное наблюдение, которое включает амбулаторно-поликлиническое лечение в кожно-венерологических диспансерах преимущественно по месту жительства. 8. Структура противолепрозного учреждения, численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем противолепрозного учреждения в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы и уровня заболеваемости с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 6 к Порядку оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля, утвержденному настоящим Приказом). 9. Противолепрозные учреждения осуществляют следующие функции: оказание медицинской помощи больным с лепрой, включая специфическую терапию, лечение осложнений лепрозного процесса, противорецидивное лечение, в соответствии со стандартами медицинской помощи в установленном порядке; оценка перевода на амбулаторный этап лечения больных лепрой и диспансерное наблюдение; ежегодное обследование больных лепрой, переведенных на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение; проведение профилактических мероприятий, связанных с предупреждением и распространением лепры на территории Российской Федерации; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством. 10. Больные, переведенные на диспансерное наблюдение, один раз в год обследуются в кожно-венерологическом диспансере субъекта Российской Федерации с представлением результатов обследования в зональное противолепрозное учреждение в соответствии с действующим законодательством. 11. Противолепрозные учреждения поддерживают условия (материальнотехническое обеспечение, уровень подготовки кадров), необходимые для 58 оказания медицинской помощи больным лепрой в случае возникновения вспышки данного заболевания. 59 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Комбинированная противолепрозная терапия3 Начало успешному лечению больных лепрой было положено применением препарата промин, относящегося к группе сульфонов (Faget G.H. et al, 1943). В настоящее время лепра является излечимым заболеванием прежде всего благодаря успешному применению комбинированной противолепрозной терапии (КТ). Сочетание этиотропного лечения со средствами патогенетической терапии позволяет сократить сроки терапии больных, минимизировать рецидив болезни. Основными являются препараты сульфонового ряда (ДДС – диаминодифенилсульфон, дапсон, авлосульфон, сульфетрон, солюсульфон, диуцифон, димоцифон и др.), в комбинации с которыми применяются рифампицин (рифадин, бенемицин) и лампрен (В663, клофазимин). После 6 месяцев лечения следует перерыв 1 месяц. В качестве дополнительных противолепрозных средств могут применяться протионамид, этионамид и пиразинамид. Предпринимаются попытки повышения эффективности противолепрозной терапии с помощью офлоксацина, миноциклина и других антибиотиков. Лечение многобактериальных форм лепры (MB) по схемам ВОЗ: в 1-й день месяца три препарата (дапсон 100 мг, рифампицин 600 мг, лампрен 300 мг); в последующие дни месяца ежедневно по два препарата (дапсон 100 мг, лампрен 50 мг). Длительность курса MB составляет 1,5–2 года (до исчезновения М. leprae в кожных биоптатах). При малобактериальных формах лепры (РВ) назначаются два препарата: в 1-й день месяца – рифампицин 600 мг, дапсон 100 мг; в последующие дни месяца ежедневно – один дапсон по 100 мг. Длительность курса – не менее 6 месяцев. В основе комбинированной терапии лежит принцип одновременного применения нескольких препаратов для предупреждения развития лекарственной устойчивости, причем каждый из препаратов препятствует росту организмов, устойчивых к другому компоненту лекарственной комбинации. Считается, что в организме больного лепрой в популяции М. leprae одна бактериальная клетка на 1010 особей оказывается в высокой степени устойчивой 3 Кубанов А.А., Шац Е.И., Дуйко В.В. Лепра / Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1024 с. (С. 399–414) – (Серия «Национальные руководства»). 60 к дапсону и одна на 107 – устойчива к рифампицину. Низкие дозы препаратов, нерегулярное лечение или монотерапия способствуют селекции лекарственнорезистентных мутантов М. leprae. Наряду со схемами, предложенными ВОЗ, применяются и другие варианты комбинированного лечения. Применение иммунокорригирующих средств в сочетании с комбинированной противолепрозной терапией способствует нормализации иммунного статуса, в том числе позитивации лепроминовой пробы, улучшению бактериоскопических и гистологических показателей, т.е. развитию восходящей трансформации лепрозного процесса. Назначению иммунокорректоров должно предшествовать определение показателей иммунитета у данного больного и чувствительности клеток к иммуномодуляторам (в тестах «in vitro»). С целью неспецифической иммунокоррекции рекомендуется применять следующие препараты. Лейкоцитарная взвесь: подкожно или внутримышечно от 8,0 × 107 до 2,0 × 108 клеток на 1 инъекцию. Количество введений – 8–10 на курс с интервалом между инъекциями 1–1,5 месяца. Левамизол по 150 мг 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. Метилурацил в таблетках по 500 мг 4 раза в день во время еды в течение 3–4 недель. Перерыв между курсами составляет 1 месяц. Тималин – внутримышечно по 10 мг ежедневно в течение 10 дней с перерывом 6 месяцев между курсами. Тимоген – внутримышечно по 1,0 мл ежедневно по 10 инъекций на курс, перерыв между курсами 6 месяцев. Лейкинферон по 10 000 ЕД – внутримышечно 2 раза в неделю, 8–10 инъекций на курс. В процессе лечения больных лепрой увеличивается выброс в кровяное русло антигенов, разрушающихся М. leprae, и одновременно усиливаются реакции клеточного иммунитета, что может приводить к развитию реактивных состояний (лепрозных реакций). Включение в состав КТ клофазимина, обладающего выраженным противовоспалительным действием, в большинстве случаев предотвращает клинические проявления реакций, несмотря на имеющую место трансформацию патоморфологических характеристик в другую классификационную группу. Характер проявления «реакций» зависит от степени антигенной нагрузки и индивидуального уровня (напряженности) реакций клеточного иммунитета. В случае клинически проявляемых лепрозных реакций нередко наблюдается резкое обострение существующих хронических («немых») или подострых невритов, а также появление острых иридоциклитов, что сопровождается быстрым нарастанием болевого синдрома, симптомов нарушения различных видов кожной чувствительности, вегетативных и двигательных расстройств, нарушением зрения. 61 Для лечения острых лепрозных реакций применяются кортикостероиды, анальгетики и противовоспалительные средства, витамины, средства, улучшающие проводимость в нервах и предупреждающие развитие мышечных атрофий ( прозерин, оксазил, дибазол, инвалин ), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол, пипольфен, хлористый кальций ), соответствующие физиотерапевтические и другие процедуры. Глюкокортикоиды являются основными лекарственными средствами профилактики и купирования лепрозных невритов и назначаются одновременно с началом противолепрозного лечения. Клофазимин при развитии ЛУЭ применяется по 300 мг ежедневно в несколько приемов в течение 2 недель, затем по 200 мг ежедневно в течение 1– 2 месяцев и в последующем по 100 мг ежедневно до полного исчезновения признаков реакции. Важной составляющей комплексного лечения больных лепрой является физиотерапия, применяющаяся не только с целью предотвращения развития инвалидизирующих проявлений лепрозного процесса, но и лечения развившихся специфических невритов, контрактур, амиотрофий и трофических язв. Наиболее часто применяются электрофорез, УВЧ, микроволновая терапия, электростимуляция, ультразвуковая терапия, фонофорез, электролазеропунктура, парафиновые аппликации. УВЧ-терапия при остром течении неврита проводится в атермическом режиме, при подостром и хроническом течении – в слаботермическом. При лечении неврита локтевого нерва используется поперечная, при неврите малоберцового нерва – продольная методика УВЧ-терапии. Процедуры проводятся ежедневно продолжительностью по 10–20 минут; количество процедур на курс 10–20. Микроволновая терапия применяется при лечении лепрозных невритов, особенно в подострой и хронической стадиях. Основной методикой ультразвуковой терапии является сканирование по ходу пораженных нервных стволов. Длительность сеанса составляет 5–10 минут. Процедуры выполняются ежедневно, курс лечения 5–15 сеансов. При лечении острой стадии лепрозных невритов в комплексе лечебных мероприятий проводится фонофорез с комбинированным сочетанием препаратов гидрокортизона (0,5–1,0 %) и анальгина (10–20 %). При хронической стадии неврита применяется фонофорез с мазью, содержащей гидрокортизон, анальгин и биостимуляторы (алоэ, гумизоль), в количествах, примерно равных количеству ланолина. Обычно в год проводится 2–4 курса лечения. Хороший эффект дает комбинированное применение ультразвука с СМТ, микроволновой терапией. Фонофорез с мазями, содержащими 62 антибиотики (5% доксициклиновая, 1% гентамициновая), а также с препаратами, ускоряющими репаративные процессы (солкосерил, актовегин, каланхоэ), применяется для ускорения эпителизации первичных поверхностных нейротрофических язв стоп. Число процедур, отпускаемых на курс, варьирует от 10 до 15. Электро-, лазеро- и фонопунктура применяются в основном при невритах лицевого нерва. При острых невритах показана седативная методика воздействия, при хронических – тонизирующая. Курс лечения состоит из 10–15 сеансов продолжительностью 10–20 мин каждый. Магнитофорез назначают при гипертрофических формах невритов. Марлевую прокладку в два слоя смачивают составом, содержащим 4 мл 25% раствора димексида, 64 ед. лидазы, и накладывают на место наибольшего утолщения нерва. Затем проводят сеанс магнитотерапии при мощности воздействия 25–30 мТ длительностью до 30 минут, после которого смоченную прокладку оставляют на коже еще в течение 3 часов. Курс лечения составляет 10–12 сеансов. При атрофии мышц лица и конечностей хороший эффект дают ежедневные аппликации гальвано-грязи и парафина при температуре 40–42 °С, продолжительностью 20–30 мин. Затем переходят на массаж в течение 6–8 минут. Для лечения двигательных нарушений, миотрофий, параличей используют электростимуляцию. Курс лечения состоит из 15–20 процедур продолжительностью от 15 до 20 минут каждая. В лечении поверхностных нейротрофических язв стоп с успехом применяется низкоинтенсивная лазеротерапия, длительность сеанса 8–10 минут, фокусное расстояние в зависимости от вида излучателя 0,5–1,0 м. Количество процедур на курс лечения варьирует от 15 до 30. При лазеромагнитной терапии длительность лечебного сеанса 3–5 минут, курс лечения 10–20 сеансов. Локальная баротерапия с использованием барокамеры Кравченко применяется для коррекции сосудистых нарушений, в особенности у больных с нейротрофическими язвами стоп и варикозными язвами голени. Общая продолжительность процедуры составляет 10–20 мин. Курс лечения 20–30 сеансов, отпускаемых ежедневно или через день. Важными составляющими реабилитационных мероприятий являются массаж и механотерапия (на тренажерах), направленные на увеличение мышечной силы, объема движений в суставах конечностей. При лечении контрактур эффективность этих процедур возрастает при предварительной парафинотерапии. Средняя продолжительность массажа для всей конечности 63 составляет до 15 минут, отдельных суставов и групп мышц 5–10 минут; назначается от 20 до 30 процедур на курс. Особое место в реабилитационных мероприятиях отводится протезноортопедической помощи больным – изготовлению качественной ортопедической обуви, вспомогательных приспособлений и протезов. ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Реакция МИЦУДЫ4 Одним из первых научных достижений, активизировавших изучение иммунологических основ восприимчивости к лепре является предложенная в 1919 г. японским исследователем Мицудой внутрикожная лепроминовая проба (син. реакция Мицуды). Антигеном для реакции Мицуды является лепромин. Лепромин – это автоклавированная суспензия микобактерий лепры, полученная путём гомогенизации лепромы и содержащая остатки тканевых клеток. За стандартный принят лепромин, содержащий 160 млн. микобактерий в 1 мл препарата. Проба ставится путём внутрикожного введения 0,1 мл лепромина и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа. Результаты пробы оцениваются по трехплюсовой шкале. Различают раннюю реакцию на лепромин (реакция Фернандеса), учитываемую через 48 часов (гиперемия, небольшая папула), и позднюю реакцию (реакция Мицуды), развивающуюся через 2–4 недели (бугорок, узел, иногда с некрозом). Считается, что реакция Фернандеса обусловлена действием водорастворимой фракции лепромина, а реакция Мицуды вызывается корпускулярными антигенами клеток микобактерий лепры. Положительная реакция Мицуды свидетельствует о способности организма к развитию ответной реакции на введение микобактерий лепры, а не о его инфицированности. Установлено, что реакция Мицуды может изменяться в процессе трансформации типов лепры, а также под влиянием лечения, вакцинации и других факторов. Лепроминовая проба имеет прогностическое, а не диагностическое значение. Она характеризует состояние 4 Лепроминовая проба (реакция Мицуды) - Свидетельствует об иммунореактивности организма при лепре. Суспензию из убитых кипячением микобактерий лепры, взятых из лепром человека (0,1 мл), вводят внутрикожно в среднюю треть передней поверхности предплечья. Реакцию учитывают через 3 суток. У здоровых людей и у больных туберкулоидной формой лепры реакция положительная. Она выражается в появлении ограниченного инфильтрата, иногда с эрозиями и даже изъязвлениями. У больных лепроматозной формой лепры лепроминовая проба отрицательная. 64 иммунобиологической реактивности макроорганизма по отношению к возбудителю лепры, может быть использована для установления типа лепры. У больных ЛЛ поздняя лепроминовая проба всегда отрицательная, а у больных ТТ, а также у 80–98 % здоровых людей она положительная, у больных пограничной лепрой (ВВ) может быть как положительной, так и отрицательной. Лица с отрицательной реакцией Мицуды представляют группу повышенного риска заболевания лепрой. Вирулентность микобактерий лепры не оказывает сколько-нибудь значительного воздействия на характер заболевания. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Методы исследования нарушения потоотделения при лепре Методы исследования нарушения потоотделения при лепре: Одним из ранних признаков лепры, особенно лепроматозной и недифференцированной форм, является нарушение (уменьшение или прекращение) потоотделения в очагах поражения. С целью выявления этого нарушения предложен ряд методов, основным из которых является проба Минора. Подозрительное на лепру пятно смазывают реактивом Минора (2 г кристаллического йода, 15 мл касторового масла и 90 мл 96% этилового спирта), после высыхания которого участок припудривают крахмалом. Затем больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида, он пьет горячий чай или принимает суховоздушные ванны, что вызывает усиленное потоотделение. При увлажнении здоровых участков кожи потом происходит соединение йода с крахмалом и окрашивание кожи в темно-синий либо черный цвет. Пораженные лепрой участки либо остаются неизмененными из-за отсутствия потоотделения, либо окрашиваются слабее при незначительном потоотделении. При туберкулоидной форме лепры электросопротивляемость в очагах поражения, даже в ранних стадиях болезни, снижена, при лепроматозной – повышена. Для определения наличия или отсутствия потоотделения Д. Залкан (1961) использовал химический (чернильный) карандаш, которым проводил черту на различных участках кожи – подозрительных на лепру и видимо здоровых. На влажных участках карандаш оставляет более темную и более широкую черту. Рекомендуется еще один достаточно простой метод: обследуемый выполняет физические упражнения до появления потоотделения, 65 после чего ему на кожу лопаткой или пульверизатором наносят белую глину, которая прилипает к коже только на потеющих участках. Формат 60×84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать оперативная. 66 Усл. печ. л. 3,6. Уч. изд. л. 4,88. Тираж 16 экз. Заказ 1-812 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9 67
