ООО «Рабочие Кадры» Наименование работодателя Частная собственность Форма собственности 74.50.1.; 74.50.2 Вид экономической деятельности по ОКВЭД Код ОГРН 1 1 4 6 6 5 8 0 1 3 9 9 6 НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ) МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ) Направляется в ___________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) 1. Ф.И.О. 2. Дата рождения (число, месяц, год) 3. Вид медицинского осмотра: предварительный, периодический (Нужное подчеркнуть) 4. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть). 5. Наименование структурного подразделения работодателя 6. Должность, профессия упаковщица мороженого 7. Бакпосев кала_________________________________________________________________________________________ 8. Анализ кала я/глист___________________________________________________________________________________ 9. Флюорография______________________________________________________________________________________ 10. Гинеколог_______________________________________________________________________________________ 11. Смотровой кабинет + РПГА____________________________________________________________________________ 12. Прививки от дифтерии и гепатита (отметка)_______________________________________________________________ 13. Заключение терапевта__________________________________________________________________________________ 14. Санминимум ((ЛОР+стоматолог, б/посев на стафилококк)___________________________________________________________________ 15. Нарколог_____________________________________________________________________________________________ 16 Психиатр______________________________________________________________________________________________ Руководитель отдела по подбору персонала (должность уполномоченного представителя) (подпись уполномоченного представителя) Е.Г. Салихова (Ф.И.О.)