АНКЕТА участников акции «БЕСПЛАТНАЯ процедура ЭКО» в клинике NGC Фамилия Имя Отчество супруги Дата рождения супруги Фамилия Имя Отчество супруга Дата рождения супруга Контактные телефоны: Контактный E-mail: История-рассказ о себе. Есть Наименование необходимого документа/исследования Заключение врача-гинеколога Нет отметить галочкой □ □ Исследования крови на: - АМГ, ТТГ, ФСГ, пролактин (на 2 день цикла) – «годность 3 мес» □ □ - на сифилис (определение антител) -«годность 3 мес» □ □ - на ВИЧ (определение антител класса M, G) - «годность 3 мес» □ □ - на гепатит В (определение антител к антигену) - «годность 3 мес» □ □ - на гепатит С (определение антител к антигену) - «годность 3 мес» □ □ - на наличие антител класса G и М к вирусу краснухи, цитомегаловирусу, вирусу герпеса - «годность 12 мес» □ □ - клинический анализ крови- «годность 1 мес» □ □ - биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин) - «годность 1 мес» □ □ -клиническая коагулоргамма- «годность 1 мес» □ □ - на микробиоциноз , включая грибы рода Кандида, трихомонады- «годность 1 мес» □ □ - ПЦР Рт на вирус простого герпеса 1,2; ЦМВ; хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококк - «годность 1 мес» □ □ - онкоцитологическое иссл-ние с шейки матки - «годность 12 мес» □ □ - спермограмма - «годность 12 мес» □ □ - анализ мочи общий- «годность 1 мес» □ □ - УЗИ органов малого таза - «годность 2 мес» □ □ - флюорография легких- «годность 12 мес» □ □ - ЭКГ- «годность 12 мес» □ □ - осмотр терапевта (с выдачей заключения об отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности) - «годность 12 мес» □ □ - УЗИ молочных желез - «годность 12 мес» □ □ - кариотипирование - однократно □ □ - консультация эндокринолога (при наличии эндокринных нарушений), при необходимости – УЗИ щитовидной железы, надпочечников, почек. □ □ - данные об исследовании проходимости маточных труб - однократно □ □ - данные о проведенной гистероскопии (давность не менее 1 года) □ □ - лапароскопия (при патологии органов малого таза, требующей хирургического лечения) - однократно □ □