Медико-социальные мероприятия по снижению инвалидности у детей раннего возраста в Республике Башкортостан Ахметова В. М., Байбазарова Ф. М., Магжанов Р. В., Рахматуллин А. С. ГБУЗ «Республиканская клиническая больница № 2», Детский центр психоневрологии и эпилептологии, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» г. Уфа, Россия В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50,0 %, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70,0 – 80,0 % случаев обусловлены перинатальными факторами. В процессе развития ребенка, при не оказании основательной медицинской помощи, у детей в 30,0 % наблюдаются минимальные церебральные дисфункции, эмоционально-волевые нарушения, невозможность обучения у 21,6 % детей завершается грубой органической патологией. Инвалидность с раннего возраста по неврологическому профилю составляет 35,2 на 10 тыс. детского населения, и среди них на первом месте - детские церебральные параличи. Однако пластичность детского мозга создает возможность восстановления основных функций нервной системы у 80,0 % больных при ранней диагностике и специализированной, квалифицированной помощи. По данным А. С. Петрухина (2007) в России, заболевания нервной системы у детей раннего возраста перинатального генеза составляют 36,0 % и резидуальные состояния вследствие раннего органического поражения - 24,0 %. Для решения комплекса проблем по ранней диагностике, оценке исходов и организации этапно-преемственного лечения детей с заболеваниями нервной системы Министерством здравоохранения республики был создан в 1990 году Детский Центр психоневрологии и эпилептологии, где ежегодно лечатся около 2500 детей из районов и городов республики. Дети первых лет жизни составляют 56,7 %, из сельской местности – 88,0%. В Центре создано отделение на 37 коек для детей раннего возраста, так как наилучшие результаты достигаются при начале лечения с периода новорожденности и последующем соблюдении этапности и непрерывности, начиная с роддома. В центре работает высококвалифицированная мультидисциплинарная бригада специалистов: психоневрологи, психотерапевт, психолог, психиатр, педагог, логопед-дефектолог, кинезиотерапевт, педиатр, ортопед, физиотерапевт, специалисты функциональной диагностики. Целью и задачами Центра является снижение ранней детской инвалидности путем оказания высокоспециализированной лечебнодиагностической помощи детям раннего возраста по программе «Раннее вмешательство», формирования и реализации индивидуальных реабилитационных программ, внедрения современных медицинских реабилитационных технологий, устранение факторов риска поражения нервной системы. Методы исследования. Для выявления факторов риска, ведущих к поражению мозга, было проведено изучение структуры перинатальных повреждений центральной нервной системы и ее медико-социальных причин на основе анализа генеральной совокупности 446 больных детей в возрасте от 0 до 3-х лет и их родителей. Мальчиков оказалось больше (52,6 %), чем девочек (47,4 %). В основном были дети первенцы (52,0 %), дети от II беременности - 33,8 %, от III беременности и более - 14,1 %. Возраст родителей к рождению больного ребенка в 60,7 % случаях составлял 30 - 39 лет. В браке состояли 70,1 % родителей, не полные семьи составили 29,9 % . Проведенный анализ детской неврологической заболеваемости и стационарных больных, получивших лечение в центре, выявил, что в 75,0 - 80,0 % случаев поражение нервной системы наступает в перинатальном периоде. Анализ проводился с помощью формализованной карты состоящей из 148 вопросов. На основании полученных данных был составлен медико-социальной портрет семьи, больного ребенка. (рис. 1) 1 Факторы риска Материнские Демографические Плодо-материнские Плацентарные Родовые Неонатальные Причины, поражающие нервную систему Хроническая гипоксия Асфиксия Токсикометаболические Ишемические Травматические, Разрывы, Сдавление родничка мозга Внутриутробное инфицирование Степени поражения нервной системы Поражение мозга легкой степени тяжести 34,7 % Поражение мозга средней степени тяжести 15,2 % Поражение мозга тяжелой степени 50,1 % Исходы Полное выздоровление 88,2 % , Функциональная недостаточность – 11,8 % Для ребенка: 1. Специальные детские ясли, сады 2. Специальные вспомогательные школы 3. Затруднение, невозможность обучения 4. Специальная профориентация Малая мозговая дисфункция очаговые выпадения 18,2 % Психо-речевой, моторный дефицит от ограниченного до отсутствия функций 20,0 % Создаются проблемы Для семьи: 1. Дополнительные материальные затраты 2. Затруднение планирования следующих детей 3. Ухудшение моральнопсихологического климата 4. Разводы Рис. 1. Медико-социальный портрет ребенка с перинатальным поражением нервной системы 2 Из пренатальных, факторов риска статистически значимое (р < 0,05) влияние на развитие мозга ребенка оказывали заболевания матери инфекционно-аллергического характера, хронические заболевания с токсико-метаболическими изменениями в организме матери (31,7 %). В пре- и антенатальном периодах возможность влияния гестозов I, II половины беременности оказались высокими (I - 40,6 %, II - 44,9 %). Органическое поражение головного мозга у детей первородящих матерей оказалось 13,0 %. В интранаталь- ном периоде нервная система подвергалась, преимущественно, травматическому воздействию с грубым органическим выпадением (18,5 %). У остальных развивались ишемии мозга разной степени и локализации, ликворогемодинамические расстройства. В постнатальном периоде угрозу для плода представляла гемолитическая болезнь новорожденных (9,1 %), последствия внутриутробного инфицирования (8,2 %) и травм. По тяжести клинических синдромов больные были разделены на 3 группы. В I группу вошли дети с грубыми органическими выпадениями (50,1 %), во II группу - со средней тяжестью поражения ЦНС (15,2 %), в III - легкой степени поражения без синдромов выпадения (34,7 %). Поражение мозга вызывалось воздействием комплекса отрицательных факторов, причем при грубых органических поражениях их оказалось 6 - 10, при поражениях периферической нервной системы 4 - 5, а при легких степенях поражения 2 - 3. Среди больных с тяжелой и средней степенью тяжести заболевания (86,4 %), был высока доля преждевременных родов, недоношенности, незрелости плода низкой массы плода и чаще встречались среди них городские мамы, что, очевидно, объясняется более слабой физической подготовленностью, более напряженным психическим, промышленным и экологическим влиянием. Применение акушерского пособия, кесарева сечения не дало достоверно отчетливых влияний. У детей с массой тела до 2000 гр. в 100 % случаев обнаруживалось в разной степени органическое поражение головного или спинного мозга, или их сочетание. Новорожденные с низкой массой тела составляют по данным различных авторов от 7 до 46% от общего числа родившихся, причем 6,0 - 14,0 % из них приходилось на недоношенных детей (Барашнев Ю.И., 2001; Березин В.Н., 1997; Журба Л.Т., 1981; Скворцов И.А., 2000). Комплексное воздействие факторов риска на плод, отягощение соматическим неблагополучием матери определяли тяжесть состояния и большое количество детей оказалось оцененными по шкале Апгар до 5 баллов - 40,0 %, 6 - 7 баллов – 35,6%. В группе пациентов с органическим поражением головного мозга 85,2 % детей были оценены до 5 баллов, в то время как спинальные поражения в 82,4 % случаев имели оценку в 6 - 7 баллов и более 7 баллов - у детей с перинатальными энцефалопатиями (88,3 %). Больные получили комплексную терапию в нашем Центре, в среднем 4 - 12 кратные курсы. Выявилась определенная тенденция: больные с перинатальной энцефалопатией практически восстанавливались при двукратном курсе лечения; на 4 - 12 курсы лечения поступили больные из этой группы с синдромом двигательных нарушений, которые по тяжести состояния перешли в группу детских церебральных параличей (ДЦП) (23,5 %). В группе детей с органическим поражением головного мозга положительная динамика наметилась после 4 - 6 курсов лечения, остальные курсы от 7 - 12 практически не дали существенных сдвигов в состоянии больных. Больные с поражениями периферической нервной системы достигали положительного эффекта в лечении за 2 - 4 курса в 86,4 % случаев. По результатам анализа видно, что более функционально активно идет восстановление речевой функции. Необходимого возрастного уровня пациенты достигли за 4 кратный курс лечения в 55,9 % случаях, причем более динамично речевое развитие при перинатальных энцефалопатиях без грубых органических выпадений. Интеллектуальное развитие восстанавливается медленнее, к 6-кратному курсу лечения возрастного уровня достигли 38,1 % случаях, а дети с органическими поражениями (ДЦП с тетрапарезами, гиперкинетической, смешанной, атоникоастатической) к 10 курсу лечения достигли в 11,8 % случаев. В моторном развитии возрастного уровня достигли дети без грубой органической патологии к 6 - 8 курсу лечения (ПЭП, монопарезы), а дети с грубой органической патологией достигли 8,0 - 9,0 % двигательной активности к 10 курсу лечения и практически без дальнейшей динамики при последующих курсах лечения. Нами было проанализированы факторы риска в группе детей-инвалидов. Прогностически неблагоприятными оказались для больных с массой при рождении меньше 2000 гр, недоношенные с тетрапарезами, нарушениями высших корковых функций, перенесших асфиксию в родах. Выявилась закономерность эффекта абилитации от возраста больного и начала лечения. У больных с перинатальной энцефалопатией, которым лечение было начато с 2 - 3 месяцев, основные функции восстановились за 2 курса лечения без последствий. Монопарезы, леченые с 2 месяцев, в 84,3 % случаях восстанавливались за 3 курса лечения. У больных с двигательными нарушениями, которые начали получать лечение с 1 года 1 месяца, положительная динамика была достигнута 3 лишь в17,8 % случаев. Были систематизированы и внедрены в работу Детского Центра психоневрологии и эпилептологии, а также реабилитационных учреждений республики основные методологические принципы абилитации и реабилитации детей раннего возраста: стационарная абилитация - проводится курсом от 14-ти до 20-ти дней, включает все мероприятия абили- тационной модели с включением медикаментозных вмешательств в виде проведения противосудорожной, нейротрофной, ноотропной, дегидратирующей терапии с целью повышения когнитивных функций головного мозга, подавления критического очага, улучшения кровообращения, нормализации внутричерепного давления. Возраст, месяцев Рис. 2. Нормализация мышечного тонуса при двигательных расстройствах до и после методики сочетания сегментарного и периферического воздействия на двигательный аппарат у детей 1-х - 18 месяцев По индивидуальной программе абилитации каждому ребенку проводится параллельно мероприятия из всех 4-х разделов модели (физиотерапия, психолого-психотерапевтическая, медикопедагогическая коррекции, кинезиотерапия). Физиотерапия включает раннее назначение (с 0 - 1 до 3-х месяцев) магнитолечения, светолечения, электрофореза, электромиостимуляции. Кинезиотерапия включает проведение классического рефлекторного массажа, индивидуальной и мало-групповой лечебной физкультуры, с 1,5 лет ЛФК в костюме «Адель» и функционально программируемая стимуляция мышц на аппарате «Аккорд-Мультиостим». Восстановительное лечение двигательных нарушений моделирует выработанную эволюцией пространственно-временную организацию мышечной активности. Данная особенность является предпосылкой формирования и закрепления физиологичных паттернов движений не столько на уровне спинального генератора локомоций, сколько на более высоких уровнях иерархии ЦНС, а именно в стволовых и полушарных центрах моторного контроля, что детерминирует стойкость достигнутой функциональной перестройки. В отделении для детей раннего возраста маленький пациент получает первые сеансы пассивной гимнастики, опытный массажист обучает ребенка расслаблять и укреплять свои мышцы. Во время пассивной гимнастики массажист учит больных детей держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. С 1,5-годовалого возраста пациенты начинают самостоятельно осваивать с мамой механотерапию и заниматься малогрупповыми занятиями лечебной гимнастики. Мама параллельно с малышом обучается элементам гимнастики и массажа, тем самым укрепляется телесная и духовная связь матери и ребенка (импритинг). В течение первого года жизни ребенок получает около 4-х курсов массажа и лечебной гимнастики. Если раньше одним из противопоказаний для массажа и гимнастики являлось наличие у ребенка судорожных состояний, то сейчас этим детям проводится сегментарный трофический массаж на конечности, что благотворно сказывается на положительной динамике заболевания. В первом отделении мы добиваемся результата уже на 5 - 6 сеансах лечебной гимнастики и массажа, в среднем улучшение двигательных функций отмечается у 90,0 - 95,0% больных. В работе используются различные стендеры, тренажеры: ■ стендеры фирмы «Рифтон» (необходимы для распределения веса по всему телу и играют большую роль для правильного развития костей и мышц); они рассчитаны для тех пациентов, которые не могут стоять без поддержки, вырабатывает чувство равновесия детям до 7 лет, активизирует движение рук; ■ тренажеры для ходьбы фирмы «Рифтон» (при помощи тренажера ребенок ощущает свободное 4 движение и получает необходимую поддержку для сохранения равновесия и правильного положения при ходьбе). Одним из самых актуальных направлений специальной (коррекционной) педагогики на современном этапе, как в России, так и во всем мире, является ранняя комплексная помощь детям с отклонениями в развитии. Целью коррекционно-педагогической работы является последовательное развитие функций доречевого и раннего речевого периодов, обеспечивающих своевременное формирование речи и личности ребенка. Чем раньше начата коррекционнологопедическая работа, тем быстрее восстанавливается нарушенная речевая функция и успешнее идет формирование правильных речевых навыков. Основные направления логопедической работы в доречевой период следующие. Нормализация нарушенных сенсорных функций: моторно-зрительной координации, слуходвигательной координации, тактильных реакций. Нарушение сенсорных функций у ребенка всегда, в 100% случаев влечет за собой нарушение речевой функции. У такого ребенка к дошкольному возрасту чаще всего диагностируется сенсомоторная алалия (глубокое недоразвитие активной речи), сложные дислалии (множественные нарушения звукопроизношения), дислексии (нарушения чтения). Нормализовать сенсорные функции легче всего до 1,5 - 1 года. И тогда в более старшем возрасте ребенок не будет иметь отклонений в общем психическом и речевом развитии. Одновременно проводится большая работа по консультированию семьи. Оно направлено на формирование у родителей и ближайшего окружения адекватной позиции по отношению к проблемам ребенка, на создание позитивного взаимодействия между членами семьи и активного участия в воспитании ребенка. Педагогу важно ориентировать усилия родителей не на дальнейший прогноз его психического развития, а на взаимодействие с ребенком в настоящий момент, на создание предметно-развивающей среды, учитывающей особенности ребенка и значимость систематического проведения коррекционнопедагогических занятий в условиях семьи. Особенности развития ребенка в раннем возрасте, пластичность ЦНС и способность к компенсации нарушенных функций обуславливает важность ранней комплексной помощи, позволяющей путем целенаправленного воздействия исправлять первично нарушенные психические и моторные функции при обратимых дефектах и предупреждать возникновение вторичных отклонений в развитии. Таким образом, основными принципами восстановительно-коррекционного лечения ребенка с перинатальной церебральной патологией является: ■ оказание необходимой терапевтической помощи ребенку на этапе внутриутробного развития в случаях осложненного течения беременности: плацентарная недостаточность, ОПГ-гестозы и др. ■ коррекционные мероприятия должны быть индивидуальными в зависимости от уровня «поломки» всех кардинальных функциональных систем (двигательной, психической, речевой); ■ обеспечение адекватной стимуляции всех основных анализаторов с учетом имеющихся задержек развития; ■ опережающее стимулирование становления возрастных психических и двигательных функций; ■ обязательные синхронные коррекции двигательного, психического и речевого развития; ■ этапно-преемственное лечение ребенка с перинатальной церебральной патологией (роддом, стационар, поликлиника); ■ комплексность лечебных мероприятий (медикаментозная терапия, массаж, ЛФК, рефлексотерапия, ортопедический режим, физиотерапия, логопедо- психолого-педагогические коррекции в соответствии с принципами нейроразвивающего лечения); ■ включение членов семьи больного ребенка в лечебный процесс с целью повышения его эффективности. 5