юридическому лицу - Портал органов власти Ярославской области

Приложение 3
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 16.01.2014 № 02-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 30.07.2014 № 26-нп)
Форма
Департамент образования
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
юридическому лицу
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности
или
приложение(я)
№
____
к
лицензии
от
«________»_________________
20_____г.
№
_______________,
серия__________________, номер бланка ______________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)1
выданную(ые)
(наименование лицензирующего органа)
в связи с __________________________________________________________
(указывается основание2 для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование лицензиата): __________________________
(сведения указываются в соответствии с уставом юридического лица)
Организационно-правовая форма лицензиата: ____________________
Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________
(адрес места нахождения лицензиата указывается в соответствии с уставом юридического лица)
2
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата: ____________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН): _________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 3:
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________
Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом
органе: ____________________________________________________________
(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт лицензиата)
по оказанию образовательных услуг по реализации
образовательных программ (нужное отметить «V»):

основной
образования;
общеобразовательной
программы
следующих
дошкольного

основной общеобразовательной программы начального общего
образования;

основной общеобразовательной программы основного общего
образования;

основной общеобразовательной программы среднего общего
образования;

основной профессиональной образовательной программы среднего
профессионального
образования
–
программы
подготовки
4
квалифицированных рабочих, служащих :
№
п/п
Код направления
подготовки
Наименования направлений
подготовки
Квалификация
3
1
1.
2.
3.
квалифицированных
рабочих, служащих
2
квалифицированных рабочих,
служащих
3
4

основной профессиональной образовательной программы среднего
профессионального образования – программы подготовки специалистов
среднего звена4:
№
Код направления
Наименования направлений
Квалификация
п/п
подготовки
подготовки специалистов
специалистов
среднего звена
среднего звена
1
2
3
4
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения – программы
профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям
служащих5:
№
Код
Наименование профессии рабочего,
п/п
должности служащего
1
2
3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения – программы
переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения – программы
повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительных
общеобразовательных
дополнительных общеразвивающих программ;
программ
–

дополнительных
общеобразовательных
дополнительных предпрофессиональных программ;
программ
–

дополнительных
квалификации;
профессиональных
программ
повышения

дополнительных профессиональных программ профессиональной
переподготовки.
Сведения о филиале(ах) лицензиата (информация указывается для
каждого филиала отдельно).
4
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: _____________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности филиала лицензиата:____________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе
по месту нахождения филиала: _________________________________
(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом
органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учёт)
по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных
программ (нужное отметить «V»):

основной
образования;
общеобразовательной
программы
дошкольного

основной общеобразовательной программы начального общего
образования;

основной общеобразовательной программы основного общего
образования;

основной
образования;
общеобразовательной
программы
среднего
общего

основной профессиональной образовательной программы среднего
профессионального
образования
–
программы
подготовки
4
квалифицированных рабочих, служащих :
№
п/п
1
1.
2.
3.
Код направления
подготовки
квалифицированных
рабочих, служащих
2

Наименования направлений
подготовки
квалифицированных рабочих,
служащих
3
Квалификация
4
основной профессиональной образовательной программы среднего
профессионального образования – программы подготовки специалистов
среднего звена4:
№
Код направления
Наименования направлений
Квалификация
п/п
подготовки
подготовки специалистов
специалистов
среднего звена
5
среднего звена
1
1.
2.
3.
2
3
4

основной программы профессионального обучения – программы
профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям
служащих5:
№
Код
Наименование профессии рабочего,
п/п
должности служащего
1
2
3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения – программы
переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения – программы
повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительных
общеобразовательных
дополнительных общеразвивающих программ;
программ
–

дополнительных
общеобразовательных
дополнительных предпрофессиональных программ;
программ
–

дополнительных
квалификации;
профессиональных
программ
повышения

дополнительных профессиональных программ профессиональной
переподготовки.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление
образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины: _________________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении образовательной деятельности.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на
праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные
кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты
6
физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления
образовательной деятельности6: _____________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного
имущества,
необходимых
для
осуществления
образовательной
6
деятельности : ______________________________________________________________
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (заполняется в случае, если лицензиатом является
образовательная организация)6: _____________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних
дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной
базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ
подготовки водителей автомототранспортных средств)6: _____________________
Реквизиты выданной в установленном порядке
лицензии на
проведение
работ с использованием сведений, составляющих
государственную тайну, по образовательным программам, содержащим
сведения, составляющие государственную тайну7: _____________________
__________________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями
лицензиата,
планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций, а также
гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,
выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных
охранников
и
дополнительным
профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций: ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,
7
предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации
от 11 марта 1992 г. № 2487-I
«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)
Прошу направить
следующую информацию по вопросам
лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):
__________________________________________________________________
Прошу выдать следующие документы в форме электронных
документов (заполняется при необходимости): __________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _______________________
Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата: ____________________
Дата заполнения: «____» ______________ 20 _____ г.
(наименование должности
руководителя организации)
(подпись
руководителя
организации)
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
руководителя
организации)
М.П.
В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования
указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности
всех реорганизуемых юридических лиц.
2
Перечень оснований для переоформления лицензии:
 реорганизация юридического лица в форме преобразования;
 реорганизация юридических лиц в форме присоединения при наличии
лицензии у присоединяемого юридического лица;
 реорганизация юридических лиц в форме их слияния при наличии
лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у
нескольких реорганизованных юридических лиц;
 изменение наименования юридического лица;
 изменение адреса места нахождения юридического лица;
 изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности в
случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест её
осуществления (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата,
с которой фактически она прекращена);
1
8
 изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности
при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу
места её осуществления, не указанному в лицензии (указывается этот адрес);
 изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности
при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале,
не указанном в лицензии (указываются сведения об этом филиале);
 изменение
перечня
образовательных
услуг
по
реализации
образовательных программ при прекращении лицензиатом реализации одной или
нескольких образовательных программ (указываются образовательные программы,
реализация которых прекращается);
 изменение
перечня
образовательных
услуг
по
реализации
образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные
услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии
(указываются эти образовательные программы);
 изменение наименований образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью
8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» (указываются новое наименование
образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение её
наименования).
3
Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме
преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в
случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического
лица.
4
Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с
перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием
квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям
и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки
Российской Федерации.
5
Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с
Перечнем профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется
профессиональное обучение, утверждённым Министерством образования и науки
Российской Федерации.
6
Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять
образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в
лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по
реализации образовательных программ, не указанных в лицензии.
7
Раздел заполняется лицензиатом при наличии образовательных программ,
содержащих сведения, составляющие государственную тайну.