Вопросник для индивидуальных предпринимателей при

 КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ 
Приложение №17
к Приказу №316 от 25.12.2015
Вопросник
для индивидуальных предпринимателей
при открытии счета
(при заполнении сведений не допускается наличие пустых граф)
1.
Сведения о себе:
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство /подданство (указать все
страны, гражданином которых Вы
являетесь и предоставить форму W-9,
если указано гражданство США)
Укажите, пожалуйста, сведения о
налогоплательщик США
наличии
статуса
налогового
другая страна (указать какая и ИНН)
резидента иностранного государства
_______________________________________
(согласно
требованиям
законодательства страны налогового
НЕТ, являюсь только налоговым резидентом в РФ
резидентства) (укажите все страны и
номер ИНН (при его наличии))
Если Вы указали страну
рождения США, то
отказывались ли Вы от
гражданства США или
есть ли у Вас иные
основания
отсутствия
гражданства США?
ДА (предоставьте один из следующих документов:
Свидетельство об утрате гражданства США по
форме DS 4083 Бюро консульских дел
Государственного департамента США или
Письменные объяснения в отношении отсутствия
гражданства в США (например, указание причины, по
которой не было получено гражданство США по
рождению)
НЕТ
НЕ ПРИМЕНИМО
(отмечается, если Вы указали
«Место рождения» - не США
Место жительства (регистрации)
Место пребывания
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, срок действия, код подразделения)
Вид предпринимательской деятельности
ИНН
Номера контактных телефонов и факсов
Электронная почта,
Skype
Я даю согласие ООО КБ «Металлург» на предоставление Банком Налоговой Службе США данных
обо мне, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности
(для налогоплательщиков США).
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с понятием «Налогоплательщик США», размещенным на
сайте Банка.
(подпись)
Дата
РОССИЯ 117292 г. Москва, ул. Ивана Бабушкина, 16.785-70-75, 739-55-34ФАКС: 785-70-75E-mail:MAIL@METALLURGBANK.RUTELEX:485101 META RU
1
 КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ 
2.
Какие виды банковских услуг Вы хотели бы получить?
приём средств в рублях и в иностранной валюте во
вклады
кредитование
открытие счетов в иностранной валюте и в рублях
обслуживание по системе «iBank2»
операции по покупке/продаже иностранной валюты
аренда индивидуальных банковских сейфов
депозитарные услуги
информационные и консультационные услуги
брокерские услуги на рынке ценных бумаг
другие (укажите)
операции с ценными бумагами
операции с использованием банковских карт
 Отметьте выбранные варианты.
3.
Укажите, пожалуйста, основные источники Вашего дохода:
Источник дохода
В среднем за год (в рублях)
Заработная плата
Пенсия
Доходы от предпринимательской деятельности
Наследство
Процентный доход по вкладам (ценным бумагам)
Личные сбережения
Прочие доходы
4. Укажите сведения о планируемых операциях по счету/счетам в течение определенного периода.
Планируемые операции
Период
неделя
месяц
квартал
год
общее количество операций
(шт.)
сумма операций (в тыс. руб.), в
том числе:
- операции по снятию денежных
средств в наличной форме;
операции,
связанные
с
переводами денежных средств в
рамках
внешнеторговой
деятельности.
5. Укажите, пожалуйста, основные виды Вашей деятельности.
6. Планируете ли Вы осуществлять деятельность, связанную с оборотом наличности?
ДА (укажите объем предполагаемой наличной выручки)___________________
НЕТ
7. Почему Вы выбрали ООО КБ «Металлург»?
рекомендация знакомых
требование партнеров
приемлемые стоимостные условия услуг
качество и культура обслуживания клиентов
удобное место расположения
наличие контрагентов, обслуживающихся в
РОССИЯ 117292 г. Москва, ул. Ивана Бабушкина, 16.785-70-75, 739-55-34ФАКС: 785-70-75E-mail:MAIL@METALLURGBANK.RUTELEX:485101 META RU
2
 КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ 
ООО КБ «Металлург»
возможность эффективно управлять своими
финансовыми средствами
сотрудничества с ООО КБ «Металлург»
другие (укажите)
своевременное исполнение обязательств ООО
КБ «Металлург» перед своими клиентами
возможность установления долгосрочного
8. Имеете ли Вы лицензии (разрешения) на осуществление своей деятельности (операций) (для
индивидуальных предпринимателей).
ДА
НЕТ
Укажите какие.
Номер лицензии
(разрешения)
На осуществление
какого вида
деятельности
(операции) выдана
Дата выдачи
лицензии
(разрешения)
Срок действия
лицензии
(разрешения)
Орган, выдавший лицензию
(разрешение)
9. Кто Ваши основные контрагенты и партнёры по бизнесу? (для индивидуальных предпринимателей)
Наименование
ИНН
Будем признательны, если к данному Вопроснику Вы приложите рекомендательные письма вышеуказанных
контрагентов, являющихся клиентами ООО КБ «Металлург».
10. Укажите банки-(нерезиденты и резиденты) обслуживающие/ ранее обслуживавшие Вас
Наименование банка
Место нахождения банка
Продолжительность
Характер отношений
(страна, город)
отношений с банком
(расчетное обслуживание,
кредитование и т.п.)
Будем признательны, если к данному Вопроснику Вы приложите рекомендательные письма вышеуказанных
банков и сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия
денежных средств на банковских счетах.
11. Относитесь ли Вы/Ваши выгодоприобретатели/бенефициарные владельцы
к лицам,
замещающих (занимающих) перечисленные ниже должности?
ДА
НЕТ
Глава государства (независимо от формы государственного устройства)
РОССИЯ 117292 г. Москва, ул. Ивана Бабушкина, 16.785-70-75, 739-55-34ФАКС: 785-70-75E-mail:MAIL@METALLURGBANK.RUTELEX:485101 META RU
3
 КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ 
Лицо, занимающее (замещающее) должность в администрации Главы государства
Полномочный представитель Главы государства
Глава органа исполнительной (административной) власти государства, его заместитель
Глава органа исполнительной (административной) власти субъекта РФ, его заместитель
Министр, его заместитель
Руководитель органа или организации при Правительстве РФ
Генеральный (государственный) прокурор, его заместитель
Глава органа законодательной власти государства, его заместитель
Глава, его заместитель, член Парламента или иного законодательного органа
Глава, его заместитель или член высшего судебного органа государства
Судья федерального судебного органа РФ
Генеральный прокурор РФ
Председатель Следственного комитета РФ
Секретарь Совета Безопасности РФ
Уполномоченный по правам человека РФ
Руководитель, его заместитель, аудитор Счетной палаты РФ
Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель
Лидер официально зарегистрированной политической партии и движения, его заместитель
Руководитель государственной корпорации, его заместитель
Руководитель организации, созданной в соответствии с федеральным законом РФ
Руководитель или член совета директоров Банка России
Глава посольства иностранного государства в РФ
Дипломатический представитель РФ, Чрезвычайный и Полномочный посол РФ, постоянный представитель
(постоянный наблюдатель) РФ в иностранных государствах и при международных организациях
Руководитель, заместитель руководителя или иной международный гражданский служащий международной
организации (Организация объединенных наций и находящиеся под ее эгидой организации, Европарламент, Совет
Европы, Всемирный банк, Международный олимпийский комитет, Организация по безопасности и сотрудничеству в
Европе, НАТО, Международная морская организация, Всемирная торговая организация, Ассоциация стран ЮгоВосточной Азии и др.) и лицо, уполномоченное действовать от имени этой организации
Руководитель или член международного судебного органа
Укажите Ф.И.О., занимаемую должность (титул, звание) лица, которое является значимым лицом
Ф.И.О. значимого лица
Занимаемая должность значимого лица
12. Состоите ли Вы /Ваши выгодоприобретатели/бенефициарные владельцы в родстве с лицами,
занимающими вышеуказанные должности?
ДА
НЕТ
Укажите Ф.И.О., занимаемую должность (титул, звание) лица, в родстве с которым состоите Вы/Ваши
выгодоприобретатели/бенефициарные владельцы
Ф.И.О. лица имеющего родственные связи со значимыми
лицами
Ф.И.О. значимого лица
Занимаемая должность значимого лица
Укажите степень родства:
РОССИЯ 117292 г. Москва, ул. Ивана Бабушкина, 16.785-70-75, 739-55-34ФАКС: 785-70-75E-mail:MAIL@METALLURGBANK.RUTELEX:485101 META RU
4
 КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ 
с уп р уг ( с уп р уг а )
отец (мать)
сын (дочь)
дедушка (бабушка)
внук (внучка)
брат/сестра (в. т.ч. неполнородные)
пасынок (падчерица)
отчим (мачеха)
13. Планируете ли Вы осуществлять операции от имени вышеуказанных лиц?
ДА
НЕТ
укажите Ф.И.О., занимаемую должность (титул, звание) лица, от имени которого Вы планируете осуществлять
операции:
14. Укажите, пожалуйста, сведения о бенефициарном владельце (физическом лице, которое имеет
возможность контролировать Ваши действия):
Фамилия, имя, отчество:
Дата и место рождения:
Гражданство (подданство):
Адрес места жительства (регистрации):
Адрес места пребывания:
Сведения
о
документе,
удостоверяющем
личность
(наименование, серия и номер, кем выдан (с указанием кода
подразделения (если имеется)), дата выдачи, срок действия):
ИНН (при его наличии):
Миграционная карта (номер карты, дата начала и дата
окончания пребывания)
(для иностранных граждан и лиц без гражданства)
Документ, подтверждающий право на пребывание
(проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер
документа, дата начала и дата окончания срока действия
права пребывания (проживания))
(для иностранных граждан и лиц без гражданства)
15. Планируете ли Вы совершать операции к выгоде других лиц, действуя в качестве агента на основании
агентского договора, комиссионера на основании договора комиссии, поверенного на основании договора
поручения, доверительного управляющего на основании договора доверительного управления
имуществом?
да (на каждого выгодоприобретателя необходимо заполнить анкеты)
(анкеты размещены на сайте Банка http://www.metallurgbank.ru/corporate/settlement/).
нет, в случае выявления выгодоприобретателей обязуюсь сообщить Банку сведения о них в срок не
позднее даты совершения операции в интересах выгодоприобретателя.
16. Укажите пожалуйста виды договоров (контрактов), расчеты по которым Вы планируете осуществлять
(осуществляете) через Банк:
договор купли-продажи;
договор комиссии;
агентский договор;
договор возмездного оказания услуг;
РОССИЯ 117292 г. Москва, ул. Ивана Бабушкина, 16.785-70-75, 739-55-34ФАКС: 785-70-75E-mail:MAIL@METALLURGBANK.RUTELEX:485101 META RU
5
 КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ  КОММЕРЧЕСКИЙ  БАНК  МЕТАЛЛУРГ 
договор поставки товаров/услуг (нужное подчеркнуть);
договор займа;
договор аренды;
договор подряда;
__________________________________________________________________________________.
Иное_
17. Планируете ли Вы осуществлять уплату налогов и других обязательных платежей в бюджетную
систему РФ через открываемый счет в ООО КБ «Металлург»
ДА
НЕТ, укажите наименование кредитной организации, со счета в которой планируется
осуществление выше указанных платежей
18. Укажите систему налогообложения
ОРН
ЕНВД
УСН(6%)
ЕСХН
УСН(15%)
УСН (дифференцированная ставка, отличная от 15%)
ПСН
19. Представьте финансовый отчёт за последний отчётный период и аудиторское заключение за
прошедший год (при наличии).
Наличие финансового отчета
ЕСТЬ
НЕТ
Аудиторское заключение за прошедший год
ЕСТЬ
НЕТ
Наличие финансового отчета с нулевыми показателями за последний отчетный период
ДА
НЕТ
Для индивидуальных предпринимателей период деятельности которых не превышает трёх месяцев, со дня
регистрации:
обязуюсь предоставить финансовую отчетность по запросу Банка при наступлении срока обновления
сведений о Клиенте
Отметьте  в случае, если Вы намереваетесь осуществлять операции по сделкам в рамках внешнеторговых
договоров (контрактов), заключенных с лицами – нерезидентами, не являющимися резидентами Республики
Беларусь или Республики Казахстан и действующими в своих интересах или по поручению третьих лиц, по
которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан
соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве
подтверждающих документов Вы будете представлять в Банк товарно-транспортные накладные (товарносопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики
Казахстан (для индивидуальных предпринимателей.).
Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации и свое согласие на обработку
моих персональных данных в целях выполнения требований законодательства Российской
Федерации.
(подпись)
Дата
РОССИЯ 117292 г. Москва, ул. Ивана Бабушкина, 16.785-70-75, 739-55-34ФАКС: 785-70-75E-mail:MAIL@METALLURGBANK.RUTELEX:485101 META RU
6