__________________________________________________________ наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 1. Фамилия, имя и отчество ребенка __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________________________ 3. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Наименование образовательной организации _________________________________________________ 5. Наличие инвалидности, диагноз ____________________________________________________________ 6. Данные анамнестического обследования: Течение беременности - беременность по счету_____________________________________________________________________ - беременность протекала нормально / с осложнениями - токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар)_____________________ __________________________________________________________________________________________ Роды: какие по счету__________ , на каком сроке_______________________________________________ Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)_______________________________ Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз ____________________________________________________________________ Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, N )__________________________ __________________________________________________________________________________________ Длительность безводного периода____________Шкала Апгар ____________________________________ Вес_________, рост ребенка_______. Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация) ______________________________________________________ Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)__________________________________________ Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные вод и т.п.)_____________________________________________________________ Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.) ___________________________ _________________________________________________________________________________________. Развитие, характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», др. __________________________________________________________________________________________ Моторные функции: голову держит с_____ мес, сидит с _____мес, ползает с _____ мес, ходит с_______мес, ходит самостоятельно с ______мес. Речевое развитие: гуление с_______мес, лепет с______мес, слова с______мес, фраза с _______мес. До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.)______________ __________________________________________________________________________________________ Развитие, характерное для ребенка до 3 лет: ____________________________________________________ Заболевания в возрасте до 3 лет_______________________________________________________________ после 3 лет________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания в течение жизни ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Травмы головы, сотрясение головного мозга, в возрасте _________________________________________ Операции____________________________________________в возрасте____________________________ Дата заполнения МП подпись лица, заполнившего выписку 7.Состояние ребенка при направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию (указываются жалобы, данные осмотра врачами разных специальностей, заключения врачей наблюдающих ребенка в медицинской организации) Внимание! п.п. 7.4., 7.5. заполняются при наличии у ребенка нарушений слуха или опорнодвигательного аппарата 7.1. Заключение врача-офтальмолога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения, медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача 7.2. Заключение врача-отоларинголога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача 7.3. Заключение врача-невролога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, i медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача 7.4.Заключение врача-ортопеда (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача 7.5.Заключение врача-сурдолога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача 7.6.Заключение врача-психиатра (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача 7.7. Заключения врачей других специальностей, наблюдающих ребенка в медицинской организации (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые медицинские мероприятия) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ дата МП подпись врача *Перечень рекомендуемых программ обучения Врачом-офтальмологом образовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слабовидящих воспитанников; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слепых воспитанников; основная общеобразовательная программа общего образования; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для слабовидящих учащихся; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для слепых учащихся. Врачом-сурдологом, оториноларингологом, образовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слабослышащих воспитанников; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для глухих воспитанников; основная общеобразовательная программа общего образования; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для слабослышащих учащихся; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для глухих учащихся. Врачом-неврологом; образовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников, имеющих тяжелые нарушения речи, основная общеобразовательная программа общего образования; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для учащихся, имеющих тяжелые нарушения речи. Врачом -ортопедом: образовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата; основная общеобразовательная программа общего образования; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для учащихся, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата. Врачом-психиатром: образовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников с задержкой психического развития; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников с умственной отсталостью в группе для воспитанников с умеренной и тяжелой умственной отсталостью; основная общеобразовательная программа общего образования; адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для учащихся с задержкой психического развития; адаптированная основная общеобразовательная программа для учащихся с умственной отсталостью; адаптированная основная общеобразовательная программа для учащихся с умственной отсталостью в классе для учащихся с умеренной и тяжелой умственной отсталостью.