ООО «Зеленое Яблоко» Приложение к медицинской карте № 4545 от 28.01.2009 Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическую имплантацию Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике «Зеленое яблоко», в соответствии с требованиями статьи №20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие на стоматологическую имплантацию. Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач___________________________ В исключительных случаях клиника может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути имплантации: Я проинформирован(а) об альтернативных методах лечения. Я рассмотрел(а) все предложенные мне методы и отдаю предпочтение имплантату для установления отсутствующих зубов. Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения. Я осознаю допустимость коррекции врачом намеченного плана или отказ от его осуществления (на хирургическом или ортопедическом этапе) в зависимости от ситуации, о чем меня уведомит врач. Я осознаю все возможные негативные последствия отказа от рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения, а именно: заболевание кости; атрофия костной ткани; воспаление десны; подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления; патология височно-нижнечелюстного сустава; головные боли; иррадирующие боли в шею сзади и в мышцы лица. Я предупрежден(а) о возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после операции (в редких случаях) — боль, гематома, отек, инфекция или изменения цвета слизистой оболочки полости рта и десны; онемение губы, языка, подбородка, щеки или зубов; воспаление вен; повреждение имеющихся зубов; перелом кости; открытие гайморовой пазухи; отсроченное заживление десны Меня ознакомили с возможными осложнениями под влиянием анестезии, возможными последствиями приема аналгетиков и антибиотиков в случае их назначения. Я подтверждаю, что поставил(а) врачей в известность обо всех моих проблемах со здоровьем в прошлом и настоящем, обо всех острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, а также злоупотреблении алкогольными и/или наркотическими препаратами. Я проинформирован(а) о том, что курение и прием алкоголя могут повлиять на заживление десен и снижают успех лечения. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на профилактические осмотры. Обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании, для минимизации рисков. Я понимаю, что точную продолжительность лечения определить невозможно. Что не существует способа прогнозирования заживляющих способностей десен и костной ткани после проведения операции, т.к. в определенных случаях имплантаты могут не прижиться и требуют изъятия. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно: гарантии на приживление имплантата в виде сроков не даются, невозможно предсказать успешность его приживления по причине медицинской специфики данной операции, особенностей десен и костной ткани пациента и реакций организма. Я проинформирован(а) о том, что фирма-производитель дает гарантию на установленный мне имплантат сроком до _____ лет. Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом. Я разрешаю использовать мои фотографии в научных и учебных целях на условиях анонимности без указания моего имени и фамилии. Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях. Мать, отец, опекун: _______________ Паспорт: №______________выдан: ____________________________________________________________________________ ФИО, подпись законного представителя пациента_________________________________ Дата: 28.01.2009