информированное согласие пациента

Форма информированного добровольного согласия
на выполнение исследования, лечения
в салоне оптики ООО «ИмиджОптика»
Информированное добровольное согласие на выполнение исследования, лечения
в салоне оптики ООО «ИмиджОптика»
Я (Пациент) ___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, телефон
_____________________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 20 «Об основах охраны граждан в Российской федерации» (утв. 21.11.2011 № 323ФЗ) подтверждаю свое добровольное согласие на проведение консультаций, обследований и лечения в
салоне оптики ООО «ИмиджОптика».
Мне разъяснен характер необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
Настоящим я доверяю врачу-офтальмологу/медицинскому оптику-оптометристу ООО «ИмиджОптика»
______________________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
имеющему соответствующую квалификацию, в соответствии с его профессиональным суждением,
выполнять мне все необходимые исследования.
Я согласен(а) на диагностику любым методом и способом, избранным для меня врачомофтальмологом/медицинским оптиком-оптометристом, ООО «ИмиджОптика».
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения врача-офтальмолога/медицинского оптикаоптометриста.
Я извещен(а) о необходимости:
 соблюдать режим ношения контактных линз, корригирующих очков;
 выполнять все требования по уходу за контактными линзами, корригирующими очками;
 незамедлительно сообщить врачу-офтальмологу/медицинскому оптику-оптометристу о любом
ухудшении состояния глаз;
 использовать корригирующие очки, контактные линзы по их прямому назначению;
 исполнять правила пользования и ухода за контактными линзами, а так же очковыми линзами и
оправой.
Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача-офтальмолога/медицинского оптикаоптометриста по режиму ношения контактных линз, корригирующих очков, бесконтрольное самолечение
могут сказаться на состоянии здоровья моих глаз, что любое изменение или выписка нового рецепта на очки,
влекут за собой процесс адаптации к новым очковым линзам.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах коррекции зрения и имел(а) возможность задать
любые интересующие вопросы касательно состояния моего зрения, получил(а) на них удовлетворившие меня
ответы.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне, оно мне полностью понятно.
______________________________________________________________________/_____________/
(Фамилия Имя Отчество)
(подпись)
"_____"______________ _______ г.
Форма информированного добровольного согласия
на выполнение исследования, лечения несовершеннолетнему
пациенту в салоне оптики ООО «ИмиджОптика»
Информированное добровольное согласие на выполнение исследования, лечения
несовершеннолетнему пациенту
В соответствии со статьей 20 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации»
(утв. 21.11.2011 № 323-ФЗ) мне __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства
матери/отцу/законному представителю несовершеннолетнего пациента (лица, не достигшего 15летнего возраста – далее по тексту ребенок) _______________________________________________
Ф.И.О., дата рождения ребенка
разъяснены состояние здоровья моего ребенка на данный момент. Мне объяснены и понятны суть
заболевания моего ребенка, диагноз и объем требуемой медицинской помощи, прогноз заболевания,
опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Необходимости в более
подробном изложении данных сведений нет.
Настоящим
я
доверяю
врачу-офтальмологу
ООО
«ИмиджОптика»
____________________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
имеющему соответствующую квалификацию, в соответствии с его профессиональным суждением,
выполнять все необходимые моему ребёнку исследования, медицинские мероприятия, которые он
сочтет необходимыми для улучшения здоровья моего ребенка.
Я согласен(а) на диагностику, лечение любым методом и способом, избранным моему
ребенку врачом-офтальмологом ООО «ИмиджОптика». Я полностью понимаю, что во время
медицинского вмешательства могут возникнуть обстоятельства, препятствующие выполнению
данного медицинского вмешательства, или может возникнуть необходимость выполнения другого
медицинского вмешательства. В такой ситуации предоставляю врачу-офтальмологу право
поступать согласно возникшим обстоятельствам.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ним риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения врача.
Я извещен(а) о необходимости:
 соблюдения моим ребенком режима ношения контактных линз, корригирующих
очков;
 выполнения моим ребенком всех требований по уходу за контактными линзами,
корригирующими очками;
 незамедлительно сообщить врачу-офтальмологу о любом ухудшении состояния глаз
моего ребенка;
 использовать корригирующие очки, контактные линзы по их прямому назначению;
 исполнять правила пользования и ухода за контактными линзами, а так же очковыми
линзами и оправой.
Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача-офтальмолога по режиму ношения
контактных линз, корригирующих очков, бесконтрольное самолечение могут сказаться на
состоянии глаз моего ребенка, что любое изменение или выписка нового рецепта на очки, влекут за
собой процесс адаптации к новым очковым линзам.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах коррекции зрения и имел(а)
возможность задать любые интересующие вопросы касательно состояния зрения моего ребенка,
получил(а) на них удовлетворившие меня ответы.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне, оно мне полностью
понятно.
___________________________________________________________________/_____________/
(Фамилия Имя Отчество)
(подпись)
"_____"______________ _______ г.