Информированное добровольное согласие на терапевтическое

Стоматологическая клиника «Studio Dentico»
Адрес: ул. Чаплыгина, д. 6/5, стр. 1
http://www.estetic-stom.ru, esteticstom@rambler.ru
Тел.: 8 (495) 969-87-01, 8 (495) 642-32-20.
Информированное добровольное согласие
на терапевтическое лечение
"_______" ______________ 20____г.
г. Москва
Я, _________________________________________, врачом __________________________________________,
проинформирован (а) о необходимости лечения кариеса и иных болезней твердых тканей зубов и/или
корневых каналов (эндодонтическое лечение). Настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в
доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных
осложнениях заболевания.
Лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов
Лечащим врачом мне разъяснено, что кариес - это патологический процесс, развивающийся после
прорезывания зубов и проявляющийся деминерализацией и размягчением твердых тканей зубов (эмали и
дентина) с последующим образованием полости.
Я предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение
осложнения в виде новых заболеваний - пульпита и периодонтита.
Я предупрежден, что поражение зуба, которое кажется небольшим на поверхности эмали зуба,
может оказаться значительным внутри. Это повлечет за собой большую площадь обработки зуба и,
возможно, ненамеренное вскрытие полости зуба. В этом случае необходимо будет провести
эндодонтическое лечение зуба. (депульпирование), что приведет к увеличению стоимости лечения.
Альтернативными методами лечения кариеса является:
 Изготовление вкладки или накладки; установление коронки;
 отсутствие лечения вообще.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского
вмешательства:
 воспаление пульпы, выпадение пломбы, несоответствие пломбы цвету эмали.
Мне разъяснено, что симптомами большинства из перечисленных выше осложнений являются болевые
ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении мне необходимо обратиться в клинику ООО
фирма «НОТА» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях
исключения описанных выше осложнений и проведения при необходимости повторного лечения.
Я имел возможность задать доктору все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие
меня ответы на них и на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение и
даю добровольное информированное согласие на проведение в ООО фирма «НОТА» назначенного лечения.
Эндодонтическое лечение
Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их
механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование
корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.
Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки
корня проявляется в период от шести месяцев до двух лет. Средний статистический показатель
восстановления – 90%, средний статистический показатель улучшения – 10%.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие
инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря
зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения пульпита являются отсутствие лечения как такового, что
может привести к ухудшению данного процесса.
Альтернативными методами лечения периодонтита являются: удаление пораженного зуба (зубов);
отсутствие лечения как такового.
Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что
она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и
последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:
-
ООО фирма «НОТА»
ИНН 7709034281, КПП 770901001
Юридический адрес: 109240, г. Москва, Лыщиков пер., д. 5, стр.1
Стоматологическая клиника «Studio Dentico»
Адрес: ул. Чаплыгина, д. 6/5, стр. 1
http://www.estetic-stom.ru, esteticstom@rambler.ru
Тел.: 8 (495) 969-87-01, 8 (495) 642-32-20.
ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней,
по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным;
- во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что
может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может
перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут
стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или
вызвать необходимость применения других манипуляций;
- если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой,
либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам
данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической
конструкции, либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при
этом также возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую
конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;
- даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не
подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:
- с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо инородное тело из корневого канала;
- с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных
осложнений (перфораций, поломки инструментов).
- с резистентностью микрофлоры корневых каналов к антисептическим препаратам.
Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения
эндодонтического лечения.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его
нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).
При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом
соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с
соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я обязуюсь приходить на все посещения согласованные с врачом для оказания мне качественной услуги.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на
контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим
образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
Вся информация была мне разъяснена до начала лечения.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на
них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является
юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является
неотъемлемой частью моей медицинской карты.
На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое согласие на проведение мне
эндодонтического лечения в ООО фирма «НОТА» в тех случаях, когда это будет необходимо.
-
Подпись пациента (родителя)
Подпись врача
Если пациент не способен поставить подпись или несовершеннолетний, подпись родителя или опекуна.
Свидетель/администратор/__________________________/_________________/
ООО фирма «НОТА»
ИНН 7709034281, КПП 770901001
Юридический адрес: 109240, г. Москва, Лыщиков пер., д. 5, стр.1