Санкт-Петербургский государственный университет
ТРОФИМОВ Алексей Андреевич
Выпускная квалификационная работа
«Роль интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в оценке
коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца»
Уровень образования: специалитет
Направление: 31.05.01 «Лечебное дело»
Основная образовательная программа: CM.5058.2017 «Лечебное дело»
Научный
руководитель:
доцент
кафедры госпитальной хирургии, к.м.н. П.П.
Яблонский
Научный
консультант:
врач
анестезиолог-реаниматолог, зам. директора
по научной деятельности Клиника высоких
медицинских технологий им. Н.И. Пирогова
Санкт-Петербургского
государственного
университета, д.м.н. С.М. Ефремов
Рецензент:
Шляховой
Андрей
Борисович, заведующий отделением, СанктПетербургское государственное бюджетное
учреждение здравоохранения «Городская
многопрофильная больница №2»
Санкт-Петербург
2023
Оглавление
Перечень условных обозначений и символов ...................................................... 3
Введение ................................................................................................................... 4
Глава I. Обзор литературы ..................................................................................... 9
Чреспищеводная эхокардиография в кардиохирургии ................................... 9
Чреспищеводная эхокардиография коронарных артерий в диагностике
ИБС ..................................................................................................................... 12
Чреспищеводная эхокардиография коронарных артерий в диагностике
других состояний .............................................................................................. 18
Методы интраоперационной оценки состоятельности шунтов при АКШ . 20
Глава II. Материалы и методы ............................................................................. 26
Условия сбора данных ...................................................................................... 26
Эхокардиография коронарных артерий .......................................................... 27
Статистическая обработка данных .................................................................. 29
Глава III. Результаты исследования .................................................................... 31
Полученные данные .......................................................................................... 31
Обсуждение и сопоставление с результатами других авторов .................... 38
Заключение ............................................................................................................ 42
Выводы ................................................................................................................... 45
Список литературы ............................................................................................... 46
2
Перечень условных обозначений и символов
АИК – аппарат искусственного кровообращения
АКШ – аортокоронарное шунтирование
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИК – искусственное кровообращение
ИФА – интраоперационная флюоресцентная ангиография
КАГ - коронароангиография
КТ – компьютерная томография
ЛКА – левая коронарная артерия
ОА – огибающая артерия
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия
ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография
ESC/EACTS – European Society of Cardiology / European Association for CardioThoracic Surgery – Европейское общество кардиологии / Европейская
ассоциация кардиоторакальной хирургии
HF-ECUS
–
high-frequency
epicardial
ultrasound
-
высокочастотная
эпикардиальная ультрасонография
ICG – indocyanine green – индоцианин зеленый
MGF – mean graft flow - объемная скорость кровотока по шунту
PI – pulsatility index - индекс пульсативности
3
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока по коронарным артериям [1]. По данным проекта
Global Burden of Disease на 2017 год число больных ИБС оценивается по всему
миру в 126 миллионов человек, что соответствует средней по миру
заболеваемости в 1655 случаев на 100 тысяч населения [2]. В России на долю
смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится 47% общего числа
летальных исходов. Ежегодно 27% смертей происходит в результате
ишемической болезни сердца, что по данным Росстата за 2017 год составляет
587,6 случаев на 100 тысяч населения [1].
Общепризнанным методом оценки коронарного русла у пациентов с
ИБС является коронарография - инвазивное диагностическое исследование,
выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного
вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем.
Коронарография используется как для подтверждения диагноза ИБС, так и для
получения широкого спектра клинически значимой информации, а именно –
выявление локализации стенозов в коронарных артериях, их протяженности и
выраженности, обнаружения участков нестабильности атеросклеротических
бляшек, что позволяет стратифицировать риск, а также выбрать тактику
лечения в каждом конкретном случае [3].
При этом, известно, что адекватная оценка стенозов коронарных
артерий подразумевает использование нескольких проекций с выбором
оптимальной из них, что может вести к ошибочной оценке степени стеноза в
случае асимметричного расположения бляшки в просвете сосуда, а при
выявлении
пограничных
стенозов
рекомендовано
прибегать
к
дополнительным методам диагностики - таких, как фракционный резерв
кровотока или внутрисосудистое ультразвуковое исследование[3,4]. Дизайн
настоящего исследования происходит из гипотезы, что функциональная
оценка коронарного кровотока в дополнение к коронарографии, проводимая
4
во время интраоперационной ЧПЭхоКГ может служить источником новых
данных и иметь клиническую значимость в диагностике гемодинамически
значимых стенозов коронарных артерий.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – метод хирургического
лечения ИБС, наряду с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ),
входящий в стандарты оказания медицинской помощи определенным
когортам больных по всему миру. Вышеназванные методы реваскуляризации
позволяют
эффективно
бороться
с
клиникой
стенокардии,
снижать
потребность в антиангиальных препаратах, снижать побочные эффекты
терапии, улучшать качество и продолжительности жизни [3]. По данным
исследователей, только в США в разные годы проводилось от 340 до 520 тысяч
подобных операций в год [5,6]. Несмотря на удовлетворительные в общем
случае результаты вмешательств данного типа в плане их безопасности и
эффективности [5], существует потребность в дополнительных методах
диагностики для отбора пациентов на оперативное лечение, что является
ключом
к
достижению
интраоперационной
вышеописанных
диагностики
для
эффектов
определения
а
[3,7],
также
хирургической
и
анестезиологической тактики непосредственно во время вмешательства, что,
возможно, позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты
[8–10].
Одним
из
подобных
методов
является
интраоперационная
чреспищеводная
эхокардиография
(ЧПЭхоКГ).
ЧПЭхоКГ
рекомендации
Американского
Общества
Анестезиологов,
дополнительный
метод
анестезиологического
интраоперационной
обеспечения
диагностики
кардиохирургических
входит
в
в
как
составе
операций
из
соображений диагностики сопутствующего прежде недиагностированного
поражения клапанов, аорты, наличия тромбов в полостях предсердий и
аневризм межпредсердной перегородки [11]. Рядом авторов сообщается также
о возможности визуализации коронарных артерий методом ЧПЭхоКГ,
5
дополненной визуализацией коронарного кровотока методом допплерографии
[12,13]. Однако подобные исследования единичны и для дальнейших
исследований клинической значимости метода существует потребность в
дополнительных данных.
Чреспищеводная
эхокардиография
является
информативным
инструментом кардиоанестезиолога и рутинно используется при отсутствии
противопоказаний. Несмотря на то, что целесообразность рутинного
использования
ЧПЭхоКГ
пациентов
при
хирургическом
лечении
неосложненной ишемической болезни сердца спорна, ЧПЭхоКГ может
использоваться для гемодинамического мониторинга, оценки результатов и
осложнений хирургического вмешательства [4]. В клинической практике
нередки случаи, когда новые данные, выявленные в результате ЧПЭхоКГ,
вносят коррективы в операционный план, в том числе, среди пациентов,
подвергающихся операции аортокоронарного шунтирования [8,14]. Основой
операции
аортокоронарного
шунтирования
является
создание
путей
кровотока в обход стенозированных сосудов, что, очевидно, является
источником
существенного
изменения
параметров
гемодинамики
в
коронарном русле. Гипотезой данного исследования помимо прочих является
наличие связи между данными изменениями, фиксируемыми с помощью
ЧПЭхоКГ, как функционального метода, с непосредственными результатами
вмешательства.
Окклюзии шунтов в раннем послеоперационном периоде являются
значимым источником осложнений и летальности при вмешательствах по
поводу реваскуляризации [3]. Их частота оценивается в 12%, хотя
клинические проявления влекут за собой только около 3% окклюзий.
Клинически выраженные ранние окклюзии шунтов могут проявляться
тяжелыми сердечно-сосудистыми событиями, среди которых аритмии,
гемодинамическая нестабильность, послеоперационная стенокардия, инфаркт
миокарда и смерть в результате данных осложнений. Развитие ранних
6
окклюзий шунтов в большинстве случаев связано с погрешностями в
хирургической технике – технических ошибках выполнения анастомоза,
неудачный выбор места для анастомоза, дефекты сосуда, выбранного для
выполнения шунта и др. Европейским обществом кардиологов и Европейской
ассоциацией
кардиоторакальных
хирургов
рекомендовано
проведение
интраоперационной оценки состоятельности шунтов для профилактики их
окклюзии в раннем послеоперационном периоде путем флоуметрии. В свете
всего
вышесказанного,
ЧПЭхоКГ
также
может
оказаться
ценным
инструментом интраоперационной оценки эффективности шунтирования и
источником информации для принятия клинических решений.
Кардиохирургические вмешательства сопряжены с риском развития так
называемого
миокардиального
повреждения,
под
которым
согласно
четвертому универсальному определению инфаркта миокарда для АКШ
понимается превышение уровня тропонина выше 10-кратной верхней границы
референсного интервала [15]. Тропонин является высокоспецифичным
маркером повреждения миокарда, выделяемым в ответ как на прямое
повреждение миокарда, так и ишемию во время вмешательства и после
вмешательства,
к
чему,
следовательно,
реваскуляризации.
Для
уровня
могут
тропонина,
вести
и
неудачные
измеренного
после
кардиохирургических вмешательств, показано прогностическое значение в
отношении тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смерти [16]. Таким
образом, уровень тропонина может быть использован как критерий
успешности шунтирования и мера прогностической значимости находок на
интраоперационной ЧПЭхоКГ.
В настоящее время, возможности интраоперационной визуализации
проксимальных сегментов коронарных артерий с использованием ЧПЭхоКГ
недостаточно
изучены.
Целью
данного
проспективного
когортного
исследования явилось изучение клинической значимости интраоперационной
7
оценки коронарного кровотока при помощи ЧПЭхоКГ. Для решения
поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить возможности оценки стенозов проксимальных отделов коронарных
артерий во время проведения интраоперационной ЧПЭхоКГ.
2. Изучить взаимосвязь степени стеноза коронарных артерий по данным
коронарографии со скоростью кровотока по данным ЧПЭхоКГ.
3. Оценить динамику скорости коронарного кровотока, оцениваемого по
ЧПЭхоКГ, до и после аортокоронарного шунтирования и ее связь с
послеоперационной концентрацией тропонина I.
8
Глава I. Обзор литературы
Чреспищеводная эхокардиография в кардиохирургии
Согласно Gouveia et al., основной задачей, которую помогает решать
ЧПЭхоКГ
является
периоперационная
гемодинамическая
поддержка,
особенно в условиях гемодинамической нестабильности, что особенно важно
при кардиохирургических вмешательствах. По данным авторов, ЧПЭхоКГ
позволяет главным образом оценить сердечный выброс и наполнение левого
желудочка, отражающего преднагрузку сердца. Помимо этого, важной
возможностью чреспищеводной эхокардиографии является возможность
функциональной оценки левого желудочка на предмет гипокинезий,
свидетельствующих об ишемии миокарда. Особую роль ЧПЭхоКГ играет в
хирургии клапанов сердца, так как позволяет непосредственно во время
вмешательства оценить его результаты и при необходимости провести
реконструкцию. [9]
Berquist
и
соавторы
исследовали
значимость
чреспищеводной
эхокардиографии среди пациентов, подвергавшихся реваскуляризации. В
целях исследования авторы проводили опрос среди анестезиологов на предмет
наиболее
значимого
для
их
выбора
вмешательств
в
составе
анестезиологического пособия из методов мониторинга состояния больного,
включавших интраоперационное ЧПЭхоКГ, катетер в лучевой и легочной
артериях. Из 584 вмешательств ЧПЭхоКГ был назван единственным
определяющим методом мониторинга в 17% случаев. Наиболее значимым
чреспищеводная эхокардиография при решении вопроса об инфузионной
терапии оказалась в 47% случаев, антиишемической терапии – в 21% случаев,
вазопрессорной и вазодилататорной терапии в 3% случаев, глубине анестезии
в 1% случаев. [17]
В работе Minhaj и соавторов исследовалось влияние интраоперационной
ЧПЭхоКГ на тактику кардиохирургического вмешательства. В исследовании
приняли участие 283 кардиохирургического профиля, подвергавшихся
9
операциям аортокоронарного шунтирования, вмешательствам на клапанах,
трансплантации
сердца
и
некоторым
другим.
Неизвестные
ранее
диагностические данные были обнаружены в 31% случаев, половина из них
касалась состояния митрального клапана и четверть – трикуспидального.
Новая информация меняла хирургический план в 25% случаев. Половина этих
изменений касалась митрального клапана, треть – трикуспидального, у 8
пациентов
было
изменено
решение
об
использовании
аппарата
искусственного кровообращения, у 1 пациента было принято решение
отказаться от операции. [18]
В другом аналогичном исследовании, включавшем 12 566 пациентов,
подвергавшихся
операциям
комбинациям,
необходимость
АКШ,
реконструкции
изменения
клапанов
операционного
плана
и
их
была
продиктована ЧПЭхоКГ в 9% случаев. В группе пациентов, подвергавшихся
АКШ наиболее частой модификацией хирургической тактики в результате
проведения эхокардиографии перед подключением АИК было добавление
вмешательства на митральном или аортальном клапане (3,3%). Наиболее
частой модификацией тактики в результате исследования, проведенного после
отключения от АИК, было наложение дополнительных шунтов или ревизия
уже наложенных (0,8%). При этом показанием к дополнительным этапам
вмешательства выступали локальные аномалии движения стенки желудочков.
Суммарно в группе изолированной реваскуляризации изменение тактики
наблюдалось в 6,9% случаев. [19]
Несмотря на неинвазивный характер методики чреспищеводной
эхокардиографии, при ее применении наблюдаются осложнения, в том числе
тяжелые и жизнеугрожающие. Частота осложнений при проведении
интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии оценивается в 0,2 –
1,2%, частота ассоциированной с ЧПЭхоКГ летальностью – менее 0,01%, что
сопоставимо с рисками проведения эзофагогастродуоденоскопии [20]. В
крупнейшем на данный момент одноцентровом исследовании среди 7200
10
кардиохирургических пациентов, оперированных по поводу ИБС, поражения
клапанов сердца и сердечной недостаточности, посвященном безопасности
чреспищеводной эхокардиографии, суммарная частота осложнений оказалась
равна 0,2%, суммарная ассоциированная с ЧПЭхоКГ смертность – 0%. Самым
частым осложнением была тяжелая одинофагия (0,1%), другие осложнения
включали травму зубов (0,03%), смещение эндотрахеальной трубки (0,03%),
кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (0,03%) и
перфорация пищевода (0,01%). Неуспешная установка датчика наблюдалась в
0,18% случаев, в 0,5% была вовсе противопоказана [21]. В ряде других работ,
в том числе рандомизированных исследований, не подтвердилась связь
проведения трансэзофагеальной эхокардиографии и развития одинофагии, как
самого
частого
осложнения
ЧПЭхоКГ,
среди
кардиохирургических
пациентов. Перфорация верхних отделов желудочно-кишечного тракта
является самым опасным осложнением данного исследования, так как само по
себе ассоциировано с высокой летальностью и с трудом диагностируется у
седатированных пациентов при интраоперационном применении методики,
что является причиной высокой смертности – от 10 до 56% при развитии этого
осложнения. Тяжелое кровотечение из пищевода и желудка является редким
осложнением – на 2010 год по данным литературы было описано 13 случаев,
в том числе один случай летального исхода в результате. Как правило, данное
осложнение ассоциировано с серьезными патологическими изменениями
пищевода, желудка и близлежащих органов – варикозное расширение вен
пищевода, опухоли, аневризмы. Тем не менее, в свете потенциальной пользы
в принятии клинических решений, авторы считают методику ЧПЭхоКГ
безопасной и рекомендованной к использованию с учетом возможных
противопоказаний [20,21].
11
Чреспищеводная эхокардиография коронарных артерий в диагностике
ИБС
Первые
сообщения
о
возможности
эхокардиографического
исследования коронарных артерий датированы 1976 годом, когда были
предприняты попытки их визуализации при помощи транcторакального
доступа [22,23].
Однако, как отмечает большинство исследователей,
трансторакальный доступ не позволяет оценить проксимальные отделы
коронарного русла ввиду ограниченного акустического окна, большой
подвижности сердца в этой проекции и сравнительно низкой разрешающей
способности метода [13,23–25], хотя визуализация именно проксимальных
отделов в большей степени принципиальна в оценке прогноза больных и
выбора тактики лечения [3,4].
Впервые об успешной визуализации коронарных артерий посредством
ЧПЭхоКГ было изложено в 1988 году, за чем вскоре последовали многие
дальнейшие публикации об использовании метода. ЧПЭхоКГ коронарных
артерий привлекло внимание исследователей как потенциально сопоставимый
в плане информативности с коронарографией метод исследования, при этом
лишенный
рисков
коронарографии,
таких,
как
риск
инсульта,
ретроперитонеального кровотечения, необходимости введения аллергенного и
нефротоксичного контрастного вещества [25–28]. Отдельно отмечалось
преимущество чреспищеводной эхокардиографии коронарных артерий в
плане визуализации остиальных стенозов, адекватная оценка которых при
коронарографии невозможна ввиду ограничений методики, а также явления
катетер-индуцированного
коронароспазма
[12,26,28].
Принципиальным
преимуществом ЧПЭхоКГ называлась функциональная оценка коронарного
кровотока путем допплерографии. Данное суждение основывалось на гипотезе
о
том,
что
размер
стеноза
по
ангиограмме
не
всегда
отражает
физиологическую значимость и, следовательно, одной коронарографии
недостаточно для определения показаний к реваскуляризации в случае
12
пограничных стенозов. ЧПЭхоКГ же, в свою очередь, являясь методом,
сочетающем в себе анатомическую и функциональную оценку, возможно,
может улучшить результаты диагностики ИБС и обеспечить более
рациональный отбор больных для реваскуляризации [26].
При поиске по базе научных публикаций MEDLINE нами было найдено
9 публикаций, посвященных проблеме чреспищеводной эхокардиографии
коронарных артерий. В интраоперационном варианте метод использовался в
трех исследованиях [12,13,23], в в условиях седации – в четырех [24,27,29,30],
смешанная выборка была представлена в исследовании Alam et al., 1993 [28],
в исследовании Reichert et al., 1990 включались пациенты, находящиеся в
палате
интенсивной
аортокоронарного
терапии
на
ИВЛ
[25].
Некоторые
шунтирования
непосредственно
авторы
после
отмечают
предпочтительное использование именно интраоперационного проведения
исследования коронарных артерий путем чреспищеводной эхокардиографии
ввиду выраженного дискомфорта для пациента, даже в условиях седации, что
значительно ограничивает время процедуры [23].
Все исследователи ставили перед собой задачу оценить частоту
успешной
визуализации
крупных
коронарных
сосудов.
Результаты
публикаций изложены в таблице 1.
Таблица 1
Частота успешных визуализаций крупных коронарных сосудов
при ЧПЭхоКГ по данным различных авторов
Публикация
Memmola et al.,
1993 [29]
Samdarshi et al.,
1992 [13]
Выборка,
пациенто
в
Частота
визуализаци
и ствола
ЛКА, %
Частота
визуализаци
и ПМЖА,
%
Частота
визуализаци
и ОА, %
Частота
визуализаци
и ПКА, %
160
94
78
82
менее 30
111
93
<93
<93
49
13
Taams et al.,
1988 [27]
Pearce et al.,
1989 [23]
Yamagashi et
al., 1991 [24]
Tardif et al.,
1994 [12]
Yoshida et al.,
1990 [31]
Alam et al., 1995
[28]
Reichert et al.,
1990 [25]
83
95
14
69
-
73
86
75
80
82
52
90
-
-
-
45
100
69
80
84
38
88
-
-
-
32
94
-
-
-
25
88
52
88
-
Условные обозначения: ЛКА – левая коронарная артерия, ПМЖА –
передняя межжелудочковая артерия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая
коронарная артерия; В публикации Samdarshi et al., 1992 частота визуализации
ПМЖА и ОА указывается равной частоте визуализации ЛКА, при этом авторы
отмечают, что наименьшим протяжением их визуализации был 1 мм, что,
представляется имеющим малую клиническую значимость, поэтому частота
обозначена как «<93%»;
По данным всех авторов наилучшая визуализация продемонстрирована
для ствола левой коронарной артерии. Критерием успешной визуализации у
всех авторов служило обнаружения просвета и стенки артерии от остиального
отверстия до бифуркации на ПМЖА и ОА. Наихудший результат получен в
работе Pearce et al., 1989 – 86% успешных визуализаций, в то время как в
большинстве работ наблюдаемая частота составила в районе 93-95%.
Полученные результаты, очевидно, объясняются близким расположением
сосуда к датчику, крупный диаметр сосуда и редкое или отсутствующее
затенение сосуда кальцификатами.
Меньшей частотой успешной визуализации отличаются огибающая и
передняя межжелудочковая артерия. Цель изучить их визуализацию не стояла
14
в более ранних работах [24,28,31]. Критерием успешной визуализации сосуда
в ряде работ было выбрано обнаружение сосуда на 10 или 20 мм от
бифуркации [25,27,29]. Визуализация ОА артерии была успешной примерно в
80% случаев, визуализация ПМЖА – примерно в 75%. Самые низкие
результаты приведены в работе Taams et al., что, вероятнее всего, связано с
более низкими техническими возможностями актуального на тот момент
оборудования для исследования.
Цель изучить возможность визуализации правой коронарной артерии
ставилась лишь в четырех работах [12,13,23,29]. Правая коронарная артерия
является сложной для обнаружения ввиду большой отдаленности от датчика и
затенения ближе лежащими структурами. В работах разных авторов
наблюдается большое расхождение результатов, начиная от менее 30%
успешных наблюдений[27] и заканчивая 84% успешных наблюдений [12], что,
вероятнее
всего,
объясняется
различными
критериями
успешности
визуализации данного сосуда, не приведенными авторами в статье.
Не
все
исследования
ставили
перед
собой
задачу
оценить
диагностические возможности ЧПЭхоКГ в отношении стенозов по сравнению
с КАГ. В тех же исследованиях, в которых данная задача стояла, существенно
различалась методология. В публикации Yoshida et al. для значимого стеноза
ствола ЛКА, под которым понималось 50-процентное сужение артерии
чувствительность составила 83%, специфичность – 100%, стеноз оценивался
только визуально, без использования допплерографии [31]. Yamagishi et al.,
1991 для значимости стеноза использовали аналогичный критерий, при
использовании
допплерографии
значения
составили
94%
и
90%
соответственно [24]. В исследовании Samdarshi et al., 1992 стенозом считали
любое
видимое
использованием
сужение
просвета,
допплерографии,
визуализация
чувствительность
проводилась
и
с
специфичность
составили для ЛКА – 96% и 99%, ПМА – 48% и 99%, ОА – 67% и 100%, ПКА
– 37% и 100% [13]. В исследовании Tardif et al., 1994 интерес представляли
15
стенозы 50%, в ЛКА было обнаружено 6 стенозов из 6 выявленных по КАГ, в
ПМЖА – 8 из 10, проксимальная часто ОА – 8 из 9, проксимальная часть ПКА
– 9 из 11, при этом подсчитывались только пациенты с визуализированной
артерией [12]. В исследовании Taams et al., 1998 стенозы стратифицировались
на нормальные / менее 50% / 50-90% / более 90%, степень оценивалась без
использования
допплерографии.
Оценка
степени
стеноза
совпала
с
ангиографией для ствола у 96% пациентов (у одного переоценена на группу
выше), для ОА – у 78% пациентов (у пяти была переоценена на группу выше),
для ПМЖА – у 1 пациента, у двух других – недооценена [27]. В исследовании
Memmola et al., 1993, стенозированным сосудом считался сосуд со стенозом
более
50%,
оценка
проводилась
без
допплерографии.
Для
ЛКА
чувствительность составила 100%, специфичность - 98%, для ПМЖА 79% и
89%, для ОА 54% и 84% [29].
Отдельного
упоминания
заслуживает
оценка
различными
исследователями значимость применения метода допплерографии. Yamagishi
et al. обнаружили, что допплерография существенно улучшала визуализацию
стенозов за счет определения зон мозаичного кровотока, что указывало на
турбулентный кровоток, который возникает в зоне стеноза [24]. Также данная
публикация единственная из представленных, предложившая критерий
наличия стеноза, основанный на скорости кровотока. Тем не менее сами же
авторы отмечают, что возможность измерить его была только у половины
пациентов ввиду большого угла между направлением кровотока и
направлением сигнала от датчика, движения сердца и дыхательных движений.
Выводы Tardif et al. менее оптимистичны – допплерография в целом
субъективно облегчает визуализацию, но объективно не позволило улучшить
результаты по сравнению с нативной эхокардиографией. Предположили
возможность улучшения своих результатов Memmola et al., но c оговоркой о
возможной неэффективности измерения в стволе ЛКА и огибающей артерии
опять же из-за большого угла между сигналом и направлением кровотока [29].
16
Аналогичное мнение высказано и в публикациях Pearce et al. и Reichert et al.,
основанное на убеждении в значимости сонаправленного кровотоку
позиционирования датчика для адекватности измерения, чему среди прочего
может помешать извитой ход сосудов [23,25]. Pearce et al. вдобавок к этому
отмечают, что турбулентный ток крови нельзя считать достоверным
признаком, так как, во-первых, по их опыту не всегда наблюдается и, вовторых, у аппаратов для эхокардиографии различаются алгоритмы его
распознавания [23]. В то же время в публикации Reichert et al. недостаточная
эффективность допплерографии связывается с особенностями выборки –
пациенты непосредственно после АКШ, вследствие чего из-за наложения
шунтов закономерно снижается скорость кровотока по нативным сосудам [25].
В заключение хотелось бы подытожить ограничения методики
ЧПЭхоКГ коронарных артерий, которые для себя выделили авторы указанных
публикаций. Принципиальным ограничением методики ЧПЭхоКГ является
невозможность визуализации дистальных сегментов коронарных артерий
[13,26,29]. Считается, что дистальное поражение артерий менее значимо для
принятия решения о реваскуляризации, тем не менее в сочетании с
пограничными стенозами они могут служить показанием для вмешательства
[26]. Другим ограничением методики, отмечаемым большинством авторов,
являются
кальцинированные
бляшки,
которые
делают
невозможным
адекватную оценку самого стеноза и затеняют более дистальные сегменты
артерий [12,13,26,27,29]. Аналогичные по своей сути сложности визуализации
связаны и с тяжелым многососудистым поражением [12], и с значимым
аортальным стенозом или заменой аортального клапана [31]. Ввиду извитого
хода сосудов, движений сердца в ходе сердечного цикла и томографического
принципа получения изображения при ЧПЭхоКГ, не представляется
возможным визуализировать сосуды на большом протяжении и достаточно
стабильно на незначительном [13,26,29]. Многими авторами отмечается
проблема возможного образования артефактов: создание видимости стеноза
17
при отражении ультразвуковой волны от кальцификата, при косом
прохождении среза [29], ошибочное принятие небольшого перикардиального
выпота между левым предсердием и корнем аорты за просвет сосуда [27].
Эксцентричное расположение бляшки, подобно коронарографии является
ограничением и для эхокардиографии без применения допплерографии
[13,29]. Некоторые авторы заявляют о недостаточной разрешающей
способности метода и как следствие, чувствительности и специфичности для
его использования в качестве альтернативы КАГ [12,13,27,29].
Чреспищеводная эхокардиография коронарных артерий в диагностике
других состояний
Несмотря на сравнительно низкие результаты информативности
чреспищеводной
эхокардиографии
коронарных
артерий
по
данным
вышеупомянутых публикаций, метод с успехом применяется в ряде других
клинических ситуаций. ЧПЭхоКГ коронарных артерий является золотым
стандартом диагностики расслоения аневризмы аорты с вовлечением
коронарных артерий, так как неинвазивен, сопоставим по информативности с
мультиспиральной компьютерной томографией и магнитно-резонансной
томографией и безопасен у гемодинамически нестабильных пациентов [32].
Диссекция аорты представляет собой жизнеугрожающее состояние с
летальностью 1-2% в час, а при вовлечении коронарных артерий, которое
наблюдается примерно в 10% случаев, показатели летальности еще выше,
причем коронарная недостаточность часто и является причиной смерти[33],
что создает потребность в методах экстренной диагностики [34]. В работе
Saaki et al., 2013 изучена группа из 51 пациента, госпитализированных в связи
с диссекцией грудной аорты, с целью сопоставить диагностическую
значимость 2D, 3D ЧПЭхоКГ и компьютерной томографии[35]. Методы
ультразвуковой
визуализации
показали
себя
значительно
лучше
компьютерной томографии, при этом, 3D ЧПЭхоКГ оказалась несколько
18
информативнее 2D методики. Авторы подчеркивают высокую значимость
метода в диагностике расслаивающей аневризмы, как не требующего
специальных условий и занимающего сравнительно мало времени – в районе
двух с половиной минут.
Несомненна польза интраоперационной ЧПЭхоКГ при вмешательствах
на аортальных клапанах. При хирургической замене аортального клапана
нередким осложнением является острая окклюзия коронарных артерий,
известно о случаях применения ЧПЭхоКГ для быстрой интраоперационной
диагностики [36]. В описанном случае, как отмечают авторы, допплерография
сыграла немалую роль в диагностике, однако ограничением к ее
использованию могут являться случаи, когда наблюдается снижение
сердечного выброса и тяжелая аортальная недостаточность. Аналогичным
образом ЧПЭхоКГ позволила вовремя выявить окклюзию устья коронарной
артерии кусочком интимы нативного клапана [37].
Периоперационная чреспищеводная эхокардиография может быть
существенной для изучения особенности анатомии коронарных артерий [38].
Отдельно отмечается польза метода в противовес КТ-ангиографии, ввиду
широкого распространения пожилых людей, интолерантных к контрасту, в
когорте пациентов с кальцинозом клапанов. На выборке из 147 пациентов
продемонстрирована возможность диагностировать с помощью ЧПЭхоКГ
аномальное отхождение коронарных артерий, стенозы, не замеченные при
КАГ, мальпозиции канюли для селективной кардиоплегии. Кроме того,
ЧПЭхоКГ коронарных артерий может использоваться для мониторинга
перфузии коронарных артерий во время отлучения пациента от АИК. К
аналогичным
выводам
пришли
авторы
исследования,
посвященного
информативности ЧПЭхоКГ при транскатетерной замене аортального клапана
[39]. При эндоваскулярных вмешательствах особую значимость для
профилактики
интраоперационной
окклюзии
коронарных
артерий
приобретает адекватная оценка анатомии сосудистого русла. В работе
19
продемонстрирована 98-процентная корреляция между оценкой параметров
расположения устьев коронарных артерий относительно кольца корня аорты
по данным 3Д-ЧПЭхоКГ коронарных артерий и мультиспиральной КТ.
ЧПЭхоКГ
коронарных
артерий
может
быть
полезной
и
в
интраоперационной диагностике осложнений при операциях на митральном
клапане. Огибающая артерия близко расположена к кольцу митрального
клапана – около 3,9 ± 1,8 мм в ближайшем месте – в области передней
комиссуры [40], что создает предпосылки для развития компрессии
огибающей артерии при реконструкции митрального клапана, развивающейся
в 0,5-1,8% случаев [41]. Чреспищеводная эхокардиография делает возможной
интраоперационную диагностику данного осложнения и его своевременную
коррекцию [42,43].
Методы интраоперационной оценки состоятельности шунтов при АКШ
Состоятельность
предопределяющим
шунтов
является
фактором,
во
многом
смертность
среди
больных,
подвергшихся
реваскуляризации и течение раннего послеоперационного периода [44]. В то
время как отдаленные окклюзии шунтов, как правило, обусловлены
фиброинтимальной гиперплазией и атеросклерозом, ранние сердечнососудистые осложнения АКШ в результате закрытия шунтов, часто
объяснимы техническими ошибками в их наложении [45]. На данный момент
разработано несколько методов, позволяющих проводить интраоперационную
оценку состоятельности шунтов, что является одним из возможных
направлений улучшения результатов реваскуляризации [46].
Одним из подобных методов является флоуметрия. Флоуметрия
является методом выбора и золотым стандартом интраоперационной оценки
состоятельности шунтов при аортокоронарном шунтировании согласно
актуальным рекомендациям по реваскуляризации Европейского общества
20
кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии
(ESC/EACTS) [3]. Флоуметрия основана на особенностях распространения
ультразвуковой волны в потоке жидкости [47]. Для проведения флоуметрии
измеряется времени прохождения ультразвуковой волны по наложенному
сосуду в прямом и в обратном направлении. При этом их разница будет прямо
пропорциональна объему кровотока. На основе многократных повторных
измерений высчитывается показатель объемная скорость кровотока по шунту
(MGF – mean graft flow) – он отражает качество шунта в целом, его
эффективный просвет и проходимость нативных коронарных сосудов,
дистальных по отношению к шунту. Индекс пульсативности (PI – pulsatility
index) рассчитывается, как разница между пиковым систолическим и
диастолическим кровотоком, деленная на MGF. PI отражает сопротивление
шунта а также проходимость дистальных сосудов.
Значимость флоуметрии показана для прогнозирования окклюзии шунта
в краткосрочный период – чувствительность и специфичность при
использовании в качестве критерия MGF менее 15 мл/мин и PI больше 3 для
левых коронарных сосудов и более 5 для правых составила 96% и 77%
соответственно[48]. Критические значения показателей, однако, являются
предметами споров, ESC/EACTS рекомендовано ориентироваться на MGF
более 20 мл/мин и PI менее 5 в минуту [3,46]. Также доказаны предиктивные
возможности в отношении тяжелых сердечно-сосудистых осложнений
послеоперационного периода – послеоперационной стенокардии, ранних
реопераций, периоперационного инфаркта миокарда и смерти [44]. Более того,
сообщается и о некотором значении MGF в оценке вероятности окклюзии
шунта при контрольном наблюдении спустя 5 лет после операции [49]. Из
ограничений
методики
называется
невозможность
флоуметрии
дать
представления о причинах дисфункции шунта (наличие обструкции, неудачно
выбранное место для анастомоза и др.), а также зависимость методики от
показателей гемодинамики, которые могут варьировать в широких пределах
21
[46]. Тем не менее, флоуметрия остается самой часто используемой методикой
для интраоперационной оценки состоятельности шунтов.
Альтернативным методом оценки шунтов является интраоперационная
флюоресцентная ангиография (ИФА). ИФА основана на применении
индоцианина зеленого (ICG / indocyanine green). ICG является контрастным
веществом, способным к флуоресценции и обладающим сродством к белкам
сосудов [46]. Для оценки проходимости шунта препарат может вводиться в
центральную венозную систему, в восходящую аорту, в АИК или
непосредственно в шунт. Визуализировать распространение контраста по
кровеносному руслу позволяет камера, излучающая свет с длиной волны за
пределами видимого диапазона и воспринимающая свет от флуоресценции
молекул ICG с другой длиной волны, но также за пределами видимого
диапазона, что позволяет дифференцировать контраст от окружающих тканей.
Контраст обладает малой аллергенностью, сам метод прост, быстро
проводится и хорошо воспроизводим.
Данные по клинической значимости ИФА ограничены. В одном из
исследовании в сравнении флоуметрии и ИФА на небольшой выборке из 100
пациентов была продемонстрирована определенная дискордантность в
результатах флоуметрии и ИФА в определении показаний в 3,8% всех
наложенных шунтов, при которых по ИФА не было выявлено необходимости
ревизии шунтов, притом, что согласно флоуметрии необходимость в ревизии
была [50]. Авторы расценили это как ложноположительный результат для
флоуметрии, однако результаты обоих тестов с клиническими исходами
сопоставлены не были. В другом исследовании были проанализированы
результаты применения ИФА и флоуметрии у 137 пациентов [51]. В течение
двух недель после вмешательства проходимость шунтов подтверждалась с
помощью КАГ. Визуализировать удалось 93% наложенных шунтов, из
которых полный анализ был возможен лишь для 75%. Исследование
подтвердило выводы предыдущей публикации – в значительном числе случаев
22
в группе требующих ревизии шунтов по данным ИФА ревизия не требуется,
что в рассмотренной публикации в перспективе было подтверждено
результатами КАГ в 20 случаях из 21.
ИФА имеет значительные ограничения в использовании. Малое поле
зрения камеры существенно усложняет проведение исследования и часто
делает невозможным визуализацию шунта целиком [51]. Проникающая
способность световых волн используемой длины ограничивает возможность
использования метода сильно скелетированными сосудами [46,51]. ИФА
представляет собой полуколичественный метод, что делает затруднительным
его объективную оценку в каждом случае и ухудшает воспроизводимость [46].
Кроме того, отмечается сравнительная затратность метода по времени, что
продлевает операционное время.
Третьей наиболее распространенной методикой оценки состоятельности
шунтов является высокочастотная эпикардиальная ультрасонография (HFECUS / high-frequency epicardial ultrasound). Для HF-ECUS используются
датчики
с
частотой
сигнала
до
15
МГц,
которые
размещаются
непосредственно со стороны операционного поля на структуры, подвергаемые
исследованию [52]. Помимо оценки состоятельности шунтов HF-ECUS
широко используется для интраоперационной оценки аорты, выбора места для
наложения
проксимального
анастомоза,
особенно
при
АКШ
без
использования ИК [53], а также локализации глубоко залегающих коронарных
сосудов и выбора наиболее оптимального места для анастомоза [52,54]. HFECUS
является
неинвазивным,
интраоперационной
диагностики,
простым
в
использовании
незначительно
продляющим
методом
время
вмешательства, что особенно важно при операциях с использованием ИК [52].
Как упоминалось ранее, флоуметрия является признанным золотым
стандартом оценки состоятельности шунтов, однако существенным ее
недостатком является низкое положительное предсказательное значение или,
другими словами, высокая частота ложноположительных результатов, что
23
ведет к необоснованным ревизиям шунтов [55]. Усугубляет данную проблему
отсутствие
общепринятых
критериев
и
зависимость
частоты
ложноположительных результатов и точности метода от жесткости критериев:
слишком мягкие критерии приводят к пропуску нефункциональных шунтов,
слишком жесткие – к излишним ревизиям. В исследовании Di Giammarco et
al., на 333 пациентах была показана способность HF-ECUS значительно
улучшать диагностические возможности флоуметрии, в частности, снижать
частоту ложноположительных результатов и предполагаемых ревизий, не
ухудшая при этом частоту дисфункции шунтов.
Влияние HF-ECUS на операционную тактику было в дальнейшем
изучено в интернациональном многоцентровом проспективном исследовании
REQUEST, включившем 1046 пациентов [54]. В общей выборке какие-либо
изменения
тактики
в
результате
интраоперационной
диагностике
происходили в 25% случаев, из которых в 67% случаев роль сыграла
эпикардиальная ультрасонография. Ревизии шунтов проводились в 7,8%
случаев, в 65% случаев решение принималось на основании флоуметрии и
ультразвука.
Отмечается,
что
хирурги,
как
правило,
прибегали
к
использованию ультразвука в неоднозначных клинических ситуациях – при
вопросах об оптимальности места анастомоза и сниженном кровотоке по
флоуметрии. К ограничениям метода были отнесены локализации артерий на
латеральной и нижней стенке сердца. Неизвестной остается долгосрочная
значимость оценки состоятельности анастомозов с помощью данной методики
[52], однако, отмечается и предположительная невозможность проведения
исследований на данную тему [54].
Помимо флоуметрии, HF-ECUS и ИФА существуют и другие
экспериментальные методы интраоперационной оценки состоятельности
шунтов, как, например, термальная коронарная ангиография. Ввиду низкой
информативности и зависимости от оператора на данный момент она не нашла
широкого применения [46,51]. Традиционная коронарография является
24
золотым стандартом визуализации коронарной анатомии, но в силу высокой
инвазивности, потребности в громоздком оборудовании, значительном
увеличении операционного времени и потенциальной нефротоксичности для
интраоперационной диагностики состоятельности шунтов он не применяется
[46].
Нам
удалось
использованию
найти
только
чреспищеводной
два
исследования,
эхокардиографии
посвященных
для
оценки
функционального состояния шунтов после АКШ. В одном из них была
показана принципиальная возможность интраоперационной визуализации
проксимальных отделов шунтов и измерения скорости кровотока с помощью
допплерографии [56]. В другом исследовании пациентам проводилась
чреспищеводная эхокардиография шунтов после АКШ с допплерографией и
введением дипиридамола, однако результаты исследования с какими-либо
исходами также сопоставлены не были [57]. Авторами высказывается
предположение, что снижение резерва скорости кровотока является
прогностически значимым для стенозирования шунтов.
25
Глава II. Материалы и методы
Условия сбора данных
Данное
исследование
соответствует
принципам
Хельсинской
декларации и было одобрено этическим комитетом Клиники высоких
медицинских
технологий
Санкт-Петербургского
государственного
университета (протокол #04-2018 от 05.04.2018). Все пациенты подписали
добровольное информированное согласие.
Исследование
проводилось
в
Клинике
высоких
медицинских
технологий Санкт-Петербургского государственного университета, СанктПетербург, Российская Федерация. Критериями включения были: (1) возраст
18 и более лет, (2) планируемое аортокоронарное шунтирование, в том числе
в составе комбинированного вмешательства. Критериями исключения были:
(1) экстренное хирургическое вмешательство и (2) противопоказания к
периоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Данные о пациентах
извлекались из электронной медицинской документации.
Индукция анестезии проводилась с помощью фентанила (Московский
эндокринный завод, Россия, 5 мкг/кг) и пропофола (Московский эндокринный
завод, Россия, 1-2 мг/кг). Миорелаксация достигалась использованием
рокурония (Экофармплюс, Россия, 0.1 мг/кг). Анестезия поддерживалась до,
во время и после использования искусственного кровообращения с помощью
периодических инъекций фентанила (Московский эндокринный завод, Россия,
2.5 мкг/кг) с 30-минутным интервалом и 2-3% севофлураном (Фармсинтез,
Россия).
Хирургический доступ осуществлялся посредством полной срединной
стернотомии. Первичное заполнение контура аппарата искусственного
кровообращения, в случае его использования, осуществлялось с помощью
1000 мл раствора Рингера (Мосфарм, Россия), 200 мл 10% маннитола
(Биосинтез, Россия) и 200 мл 4.2% гидрокарбоната натрия (Мосфарм, Россия).
26
Начальная доза гепарина (Синтез, Россия, 300 Ед/кг) вводилась для
достижения
активированного
времени
свертывания
480
секунд.
Интраоперационная назофарингеальная температура поддерживалась на
уровне 36.0 – 36.7 °C. Защита миокарда достигалась путем антеградной
кристаллоидной холодовой кардиоплегии (раствор St. Thomas) с температурой
4 °C непосредственно после пережатия аорты, который повторно вводился с
20-25 минутными интервалами или с использованием раствора для перфузий
«Кустодиола» (Dr. F.Kohler Chemie, Германия) в дозе 20 мл/кг при
выполнении комбинированной хирургии (АКШ и коррекция клапанной
патологии).
На первые сутки в сыворотке крови определяли тропонин I
иммуноферментным методом c использованием реагентов Access AccuTnI
(Beckman Coulter, США) на анализаторе Beckman Coulter Access2 (США).
Эхокардиография коронарных артерий
Чреспищеводная эхокардиография проводилась через 30 минут после
индукции общей анестезии у всех пациентов как часть рутинной клинической
практики. Каждый пациент проходил полную оценку согласно рекомендациям
ASE/SCA[58]. Визуализация до и после шунтирования проводилась в
условиях гемодинамической стабилизации, на фоне поддержания среднего
артериального давления не менее 65 мм рт. ст. Все эхокардиографические
исследования
проводились
кардиохирургии, имеющим
анестезиологом,
национальный
специализирующимся
сертификат
на
ультразвуковой
диагностики и опыт ЧПЭхоКГ, в том числе коронарных артерий, с
использованием системы CX50 Diagnostic Ultrasound system (Philips,
Нидерланды). В качестве датчика использовался транспищеводный датчик
X7-2t. Повторная визуализация коронарных артерий проводилась после
отлучения
пациентов
от
аппарата
искусственного
кровообращения,
27
стабилизации гемодинамики. Все операции АКШ проводились тремя
кардиохирургами.
Анатомический ход коронарных артерий исследовался с помощью
цветной
допплерографии
с
использованием
стандартных
и
модифицированных положений датчика, прежде всего среднепищеводной
позиции для визуализации аортального клапана по короткой и по длинной оси.
По возможности исследовался ствол левой коронарной артерии целиком и
проксимальные сегменты передней нисходящей артерии, левой огибающей.
Изначально
цветное
допплеровское
сканирование
проводилось
с
использованием предела Найквиста 0.20 м/с. В дальнейшем по мере
необходимости предел Найквиста увеличивался вплоть до 0.70 м/с для
улучшения визуализации. Для оценки скорости кровотока использовался
импульсно-волновой режим допплерографии. О возможности визуализации
стенозов коронарных артерий судили исходя из определения зон увеличения
скорости кровотока в соответствующих артериях (рисунок 1).
Рисунок 1
Визуализация стеноза по зоне ускорения кровотока в передней
межжелудочковой артерии
Условные обозначения: АО – аорта, LAD – передняя межжелудочковая
артерия
28
Измерялась максимальная диастолическая скорость в одной и той же
области артерии до и после этапа шунтирования (рисунок 2).
Рисунок 2
Измерение максимальной диастолической скорости в зоне ускорения
кровотока до (А) и после (В) шунтирования
Учитывая, что результаты допплерографии зависят от угла между
направлением распространения ультразвуковой волны и током крови, датчик
располагался для обеспечения максимально возможной параллельной
проекции.
Статистическая обработка данных
Категориальные переменные были представлены как числа и проценты,
количественные переменные представлялись как медианы и 25- и 75%
квартили для ненормального распределения и как среднее и стандартное
отклонение для нормально распределенных данных.
Для оценки нормальности распределения данных использовался тест
Шапиро-Вилка с предельным значением р принятым за 0,05
29
Для оценки взаимосвязи степени стеноза по данным коронарографии со
скоростью ускорения кровотока в соответствующей коронарной артерии
использовался ROC анализ с расчетом площади под ROC кривой и
определения критерия с наилучшим соотношением чувствительности и
специфичности.
Также ROC анализ проводился для оценки взаимосвязи между
динамикой скорости коронарного кровотока до и после АКШ и степенью
повреждения миокарда. При этом, динамика коронарного кровотока
рассчитывалась как разница скорости между этапом до и после АКШ, а в
качестве переменной классификатора принято 10-ти кратное увеличение
концентрации тропонина I на первые сутки после операции (5 нг/мл).
Все статистические расчеты были выполнены с использованием
программы MedCalc v20.123 (Бельгия).
30
Глава III. Результаты исследования
Полученные данные
Между октябрем 2018 года и февралем 2023 года в исследование были
включены 206 пациентов. Периоперационные характеристики когорты
пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Общие сведения о пациентах, включенных в исследование.
Критерий
Женский пол
Возраст
Индекс массы тела
Площадь
поверхности тела
Скорость
клубочковой
фильтрации
Функциональный
класс стенокардии
до операции
NYHA до операции
Оценка по шкале
STS Mortality
Оценка по шкале
STS
Mortality+Morbidit
y
ФВ до операции
КДО до операции
Операция в
условиях ИК
Комбинированная
хирургия
Сопутствующая
патология
Значение
54 (26,2%)
64,4±8,46
28,3±4,37
1,95±0,2
76,4 (55,8; 94,7)
I
II
III
IV
I
II
III
IV
5 (2,7%)
96 (51,6%)
70 (37,6%)
13 (7,0%)
2 (1,0%)
105 (52,0%)
91 (45,5%)
2 (1,0%)
1,68 (0,93;1,95)
10,92 (7,87;13,36)
57,5 (49,0;66,0)
107,6 (82,5;121,5)
174 (93,5%)
28 (13,6%)
Артериальная 202 (98,1%)
гипертензия
31
Постоянный прием
препаратов
Число пораженных
сосудов
Поражение ствола
ЛКА
Поражение ПМЖА
ПИКС
Атеросклероз БЦА
ЧКВ в анамнезе
Диабет
Фибрилляция
предсердий
Атеросклероз
периферических
сосудов
ХОБЛ
Диализ зависимая
ХБП
КХ в анамнезе
Статины
Бетаблокаторы
Аспирин
иАПФ
Диуретики
Другие
антиагреганты
Сартаны
Антагонисты
альдостерона
Антагонисты
кальция
Нитраты
Антикоагулянты
Пероральные
сахароснижающие
Инсулин
Амиодарон
Сердечные
гликозиды
Однососудистое
поражение
Двухсосудистое
поражение
Трехсосудистое
поражение
50-69%
≥70%
Окклюзия
50-69%
123 (59,7%)
68 (33%)
52 (25,2%)
34 (16,5%)
16 (8,6%)
15 (7,3%)
10 (4,9%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
181 (88,3%)
175 (85,4%)
159 (77,6%)
101 (54,6%)
84 (41,0%)
72 (35,1%)
48 (23,4%)
48 (23,4%)
36 (17,6%)
33 (16,1%)
30 (14,6%)
21 (10,2%)
9 (4,4%)
5 (2,7%)
2 (1,0%)
18 (8,7%)
50 (25,2%)
138 (67,0%)
45 (21,8%)
40 (19,4%)
0
29 (14,1%)
32
Поражение ОА
≥70%
Окклюзия
50-69%
≥70%
Окклюзия
140 (68,0%)
23 (11,2%)
26 (12,6%)
95 (46,1%)
35 (17,0%)
Условные обозначения: NYHA – функциональный класс сердечной
недостаточности по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов; ФВ – фракция
выброса по данным трансторакального Эхо; КДО – конечный
диастолический объем; ИК – искусственное кровообращение; АКШ – аортокоронарное шунтирование; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь
легких; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз ИМ – инфаркт миокарда;
КХ – кардиохирургические вмешательства; ЧКВ – чрескожные коронарные
вмешательства; БЦА – брахиоцефальные артерии; иАПФ – ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента.
Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана,
(25-й и 75-й процентили) или указанием количества пациентов (%).
Общая частота успешной визуализации зон ускоренного коронарного
кровотока в бассейне левой коронарной артерии (ЛКА) на ЧПЭхоКГ
соответствовала 198 (96,1%) и 180 (87,4%) на этапах до и после выполнения
АКШ соответственно. Визуализация зон ускоренного коронарного кровотока
была вариабельна для различных артерий и исходно соответствовала: для
ствола ЛКА n=103 (50%), передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) n=166
(80,6%), огибающей артерии (ОА) n=40 (19,4%). После выполнения этапа
шунтирования частота визуализации составила для ствола ЛКА n=60 (29,1%),
для ПМЖА – n=106 (51,5%), для ОА n=52 (25,2%).
С целью изучения взаимосвязи между скоростью кровотока в зоне его
ускорения и степенью стеноза коронарных артерий проведен ROC анализ, в
котором в качестве исследуемого параметра взята скорость коронарного
кровотока по ЧПЭхоКГ, а прогнозируемого критерия - степень стеноза
33
соответствующей артерии 70% и более согласно результатам коронарографии.
Для ствола ЛКА критерием был выбран стеноз 50%, как гемодинамически
значимый согласно рекомендациям ESC/EACTS [3]. Результаты ROC анализа
представлены на рисунке 3 и в таблице 2.
Рисунок 3
ROC кривые оценки взаимосвязи между скорости кровотока в зоне его
ускорения и степени стеноза коронарных артерий согласно результатам
коронарографии
34
Условные обозначения: ЛКА – ствол левой коронарной артерии, ОА –
огибающая артерия, ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия, AUC –
area under curve / площадь под кривой.
Таблица 2
35
ROC анализ диагностической ценности ускорения коронарного
кровотока по ЧПЭхоКГ по отношению к стенозам коронарных артерий
более 70% согласно данным коронарографии.
Артерия
ЛКА
ОА
ПМЖА
Критерий*, AUC 95%ДИ
см/с
>73
0.780 0.6870.856
>91,8
0.707 0.5420.840
0.522 0.433≤ 81
0.600
Чувствитель- Специфичность
ность
<0.0001 63
86
P
0.0145
65
78
0.6521
40
74
Условные обозначения: * - скорость кровотока в месте его ускорения,
соответствующего проекции стеноза, ЛКА – ствол левой коронарной
артерии, ОА – огибающая артерия, ПМЖА – передняя межжелудочковая
артерия, AUC – area under curve / площадь под кривой, ДИ – доверительный
интервал.
Динамика скорости кровотока по данным допплерографии после
выполнения коронарного шунтирования были следующими: в большинстве
случаев для всех сосудов отмечалось снижение скорости кровотока или
связанное с ним исчезновение возможности визуализации кровотока – n=88
(42,7%) для ствола ЛКА, n=132 (64,1%) для ПМЖА и n=31 (15%) для ОА.
Повышение скорости кровотока отмечалось реже – n=25 (12,1%) для ствола
ЛКА, n=37 (18,0%) для ПМЖА, n=40 (19,4%) для ОА. В единичных случаях
скорость кровотока оставалась без изменений: n=3 (1,5%) для ствола ЛКА, n=6
(2,9%) для ПМЖА.
Рутинное измерение тропонина I было выполнено у всех пациентов на
первые сутки после операции. Во время проведения исследования, в январе
2022 года, лабораторной службой клиники был выполнен переход на
определение высокочувствительного тропонина I, при этом измерение не
высокочувствительного тропонина I стало недоступно. В результате,
36
тропонина I, измеренный не высокочувствительным тестом был выполнен у
155, а высокочувствительным - у 51 пациента. Учитывая значительные
различия этих тестов, и существенно меньшее количество доступных
результатов высокочувствительного анализа, принято решение ограничить
анализ повреждения миокарда не высокочувствительным тестом (n=155).
Результаты ROC анализа оценки взаимосвязи между динамикой
скорости коронарного кровотока до и после АКШ и степенью повреждения
миокарда представлены на рисунке 4 и в таблице 3.
Рисунок 4
ROC кривые оценки взаимосвязи между разницей скорости коронарного
кровотока до и после шунтирования и степенью повреждения миокарда
Условные обозначения: ЛКА – ствол левой коронарной артерии, ОА –
огибающая артерия, ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия, AUC –
area under curve / площадь под кривой.
Таблица 3
37
ROC анализ прогностической ценности динамики коронарного
кровотока до и после АКШ по отношению к 10-ти кратно превышающей
верхнюю границу нормы концентрации тропонина I на первые сутки
после операции.
Градиент Критерий, AUC 95%ДИ
по
см/с
артерии*
ЛКА
0.624 0.488> 29
0.747
ПМЖА
0.674 0.607≤4
0.800
P
Чувствительность
Специфичность
0.159 91
40
0.012 80
57
Условные обозначения: *разница между скоростью коронарного кровотока
в месте стеноза до и после этапа шунтирования, ЛКА – ствол левой
коронарной артерии, ОА – огибающая артерия, ПМЖА – передняя
межжелудочковая артерия, AUC – area under curve / площадь под кривой, ДИ
– доверительный интервал.
Учитывая малое количество измерений скорости кровотока по ОА на
обоих этапах исследования (n=12), ROC анализ для этой артерии не
проводился.
Обсуждение и сопоставление с результатами других авторов
В настоящем исследовании общая частота визуализации стенозов
коронарных артерий соответствовала 96,1%, что соответствует результатам,
полученных ранее другими авторами, частота успешной визуализации
проксимальных отделов коронарного русла, согласно которым составляла от
88 до 100% [12,13,23–25,27–29,31]. Более подробный обзор результатов
указанных исследований представлен в Главе I. После выполнения
шунтирования коронарных артерий доля успешных визуализаций снижалась,
вероятно, вследствие значительного снижения коронарного кровотока в
38
проекции проксимального стеноза на фоне адекватно функционирующих
коронарных шунтов.
Попытка
оценка
ангиографической
степени
стенозов
по
чреспищеводной эхокардиографии предпринималась исследователями и в
прошлом, обзор которых представлен в Главе I [12,13,24,27,29,31]. В
контексте нынешнего исследования важно отметить различия методологии
уже проведенных исследований и данной работы, которые, по-видимому, во
многих случаях привели к завышенным результатам точности ЧПЭхоКГ для
диагностики стенозов и связанной с этом невозможности адекватной оценки
клинической значимости метода. Во-первых, в работах из анализа
чувствительности и специфичности зачастую исключались наблюдения с
невозможностью вовсе визуализировать коронарное русло, что неизбежно
вело
к
ложному
улучшению
показателей
[12,13,29].
Во-вторых,
представленные исследования весьма разнородны с точки зрения техники
измерения
стеноза.
Многие
авторы
пользовались
исключительно
результатами эхокардиографии с дальнейшим визуальным измерением
стеноза [27,29,31], другие пользовались допплерографией для улучшения
визуализации [12,13], в то время как Yamagishi et al., пользовались также
измерением скорости при допплерографии для выявления стеноза [24]. По
нашему опыту, несмотря на противоречия, высказанные в работах указанных
авторов, использование допплерографии с измерением скорости кровотока
может
являться
единственным
достоверным
методом.
В-третьих,
большинство исследований ставило перед собой цель скорее определения
стеноза как такового, под которым в большинстве случаев понимались все
стенозы более 50% [12,24,29,31], что мало соотносится с современными
представлениями о гемодинамически значимых стенозах [3,4] и имеет малую
клиническую значимость для принятия решений о реваскуляризации. В нашей
работе для решения данной задаче был использован ROC анализ, который дает
более четкие представления о степени стеноза по скорости кровотока, что
39
может служить более надежной основой для дальнейших исследований и
определения клинической тактики в перспективе.
В настоящем исследовании не удалось обнаружить взаимосвязь между
ускорением кровотока по ПМЖА и степенью ее стеноза, в то время как для
ЛКА и ОА такая зависимость была выявлена. Вероятно, это связано с тем, что
степень стеноза ПМЖА ≥70% имелось у 149 (80%) пациентов, что
ограничивает возможности статистического анализа дискриминативных
функций данного критерия. Кроме того, морфологическая гетерогенность
поражения коронарного русла имеет множество параметров, учесть которые в
рамках одной работы не представляется возможным. В частности, не учтена
протяженность стенозов, а артерии с окклюзионным поражением также
входили в анализ. При этом следует отметить, что у ряда пациентов, кровоток
в коронарных артериях при выполнении ЧПЭхоКГ был обнаружен даже при
наличии окклюзии соответствующей артерии по коронарографии.
В исследовании Yoshitatsu и коллег были проанализированы эффекты
операции АКШ на коронарный кровоток дистальнее дистальных анастомозов
с использованием трансторакальной эхокардиографии у 55 пациентов[30].
Авторы обнаружили увеличение кровотока в исследуемых участках
коронарных артерий, вероятно, в результате выполненной реваскуляризации.
Также, частота успешных измерений коронарного кровотока была выше после
операции (60% до и 80% после операции), что соответствует ожидаемым
эффектам АКШ. Авторы отметили зависимость между исходно безуспешным
измерением коронарного кровотока и тяжелым поражением коронарного
русла. При этом именно у таких пациентов улучшение кровотока после
операции было более выраженным. Эти данные не противоречат нашим
результатам, поскольку в своей работе мы оценивали кровоток проксимально
анастомоза, непосредственно в зоне его ускорения, соответствующей
локализации стеноза артерии. Таким образом, разумно предположить, что
успешная реваскуляризация, приводящая к увеличению кровотока дистальнее
40
анастомоза, снижает его проксимально, что соответствует выявленной нами
зависимости
между изменением скорости
коронарного
кровотока и
концентрацией тропонина I на первые сутки после операции.
Взаимосвязь между увеличением скорости коронарного кровотока,
измеренного в ходе рутинной трансторакальной эхокардиографии и сердечнососудистыми осложнениями была продемонстрирована ранее [59,60].
Атеросклеротическое поражение является не единственным фактором,
приводящим к увеличению скорости коронарного кровотока[61]. Другой
причиной
может
быть
увеличение
скорости
вследствие
увеличения
потребности в кислороде и повышение перфузии на фоне ишемии
миокарда[62]. К сожалению, наше исследование не позволяет оценить
взаимосвязь между скоростью кровотока и функцией коронарных шунтов,
поскольку флоуметрия у данных пациентов не проводилась.
41
Заключение
В работе были рассмотрены основные исследования, проблемы и
тенденции, представленные в наиболее актуальных на данный момент
публикациях на тему интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии
в контексте диагностики и интраоперационного сопровождения вмешательств
с целью лечения ишемической болезни сердца. Были выявлены ключевые
проблемы
и
пробелы
в
информации,
полученной
в
предыдущих
исследованиях по теме, и на их основе сформулированы цели и задачи
исследования, разработан его дизайн, собраны, проанализированы и
интерпретированы в контексте существующих работ данные. В частности,
удалось подтвердить выводы о высоких диагностических возможностях
интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в визуализации
проксимальных стенозов коронарного русла. Были выявлены недостатки в
методах оценки стенозов по ЧПЭхоКГ в работах различных авторов, сделаны
поправки
в
методологию
исследования
и
показаны
возможности
функциональной оценки и диагностики гемодинамически значимых стенозов
ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии. Рассмотрены
существующие
методики
интраоперационной
оценки
состоятельности
шунтов. Впервые для чреспищеводной эхокардиографии были оценены
изменения параметров кровотока до и после этапа шунтирования, выдвинута
и подтверждена гипотеза о прогностическом значении изменений скорости
кровотока в проксимальных отделах коронарного русла на уровень
послеоперационного
тропонина,
как
маркера
послеоперационного
миокардиального повреждения.
Сильными сторонами данного исследования является включение
репрезентативной
выборки
из
206
пациентов,
страдающих
ИБС,
подвергавшихся интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при
операциях, включавших реваскуляризацию, что, по данным литературы,
является самым крупным исследованием по этой теме. Следует отметить
42
также актуальность собранных данных в плане использования наиболее
современного доступного для ЧПЭхоКГ оборудования. Для оценки степени
диагностической значимости ЧПЭхоКГ при оценке степени стеноза в качестве
критерия была использована скорость кровотока, пограничное значение для
которой было найдено с применением ROC-анализа, что позволило наиболее
корректно оценить диагностические возможности метода. Значимость
наблюдаемой динамики кровотока до и после шунтирования по данным
ЧПЭхоКГ оценивалась по измеренному уровню тропонина, который является
клинически значимой конечной точкой и может быть использован для оценки
прогноза больного и принятия решений о дальнейшей тактики.
Данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, рутинная
оценка функции коронарных шунтов (при помощи коронарошунтографии или
флоуметрии) не проводилась, что не позволяет детально дифференцировать
причину послеоперационного повреждения миокарда. Во-вторых, измерение
скорости кровотока при доплерографии зависит от угла визуализации,
который, с одной стороны, может влиять на достоверность результатов, а с
другой может изменяться на различных этапах операции. В-третьих, в рамках
настоящего исследования мы ограничились измерением скорости кровотока
только в бассейне ЛКА исходя из соображений безопасности пациента и
недопустимости пролонгирования операции по причине исследования
коронарных артерий во время ЧПЭхоКГ. В-четвертых, исследование
ограничивалось сопоставлением только проксимальных стенозов по данным
КАГ с данными ЧПЭхоКГ без учета их протяженности, а также наличия
многоуровневого поражения коронарного русла, что, очевидно имеет
значительное
влияние
на
параметры
кровотока,
оцениваемые
при
допплерографии. В-пятых, учитывая, что представленное исследование
является одноцентровым, а сам метод ЧПЭхоКГ является оператор
зависимым, необходима как внутренняя, так и внешняя валидация полученных
результатов.
43
Таким образом, оценка коронарного кровотока во время ЧПЭхоКГ
может иметь дополнительное диагностическое значение в оценке клинически
значимых стенозов коронарных артерий, а его исследование в динамике может
служить
ранним
критерием
прогнозирования
периоперационного
повреждения миокарда. Валидация полученных результатов и выявление их
роли в принятии клинических решений является предметом будущих
исследований.
44
Выводы
Итогом данного исследования являются следующие результаты:
1. Продемонстрирована возможность функциональной оценки стенозов
проксимальных сегментов левой коронарной артерии с использованием
ЧПЭхоКГ посредством измерения скорости коронарного кровотока в месте
его ускорения.
2. Установлено, что скорость более 73 см/с по ЛКА и 91 см/с по ОА,
соответствует ≥50% и ≥70% стенозам этих артерий соответственно согласно
данным коронарографии.
3.
Выявлена
прогностическая
значимость
измерения
скорости
коронарного кровотока в динамике до и после выполнения операции АКШ. В
частности, увеличение кровотока по ПМЖА по сравнению с исходным после
операции
является предиктором клинически
значимого
повреждения
миокарда.
45
Список литературы
[1]
Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца.
2020.
[2]
Khan MA, Hashim MJ, Mustafa H, Baniyas MY, al Suwaidi SKBM,
AlKatheeri R, et al. Global Epidemiology of Ischemic Heart Disease: Results
from the Global Burden of Disease Study. Cureus 2020.
https://doi.org/10.7759/cureus.9349.
[3]
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto
U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur
Heart J 2019;40:87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.
[4]
Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff
JM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery
Revascularization: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022;79:e21–129.
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.006.
[5]
Moazzami K, Dolmatova E, Maher J, Gerula C, Sambol J, Klapholz M, et al.
In-Hospital Outcomes and Complications of Coronary Artery Bypass
Grafting in the United States Between 2008 and 2012. J Cardiothorac Vasc
Anesth 2017;31:19–25. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2016.08.008.
[6]
Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for Coronary Artery
Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention in Chronic Stable
Angina: Review of the Evidence and Methodological Considerations.
Circulation 2003;108:2439–45.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000094405.21583.7C.
[7]
Neumann FJ, Sechtem U, Banning AP, Bonaros N, Bueno H, Bugiardini R,
et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic
46
coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–77.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
[8]
Guarracino F, Cariello C, Tritapepe L, Doroni L, Baldassarri R, Danella A, et
al. Transoesophageal echocardiography during coronary artery bypass
procedures: impact on surgical planning. HSR Proc Intensive Care
Cardiovasc Anesth 2010;2:43–9.
[9]
Gouveia V, Marcelino P, Reuter DA. The Role of Transesophageal
Echocardiography in the Intraoperative Period. vol. 7. 2011.
[10] Gaba P, Gersh BJ, Ali ZA, Moses JW, Stone GW. Complete versus
incomplete coronary revascularization: definitions, assessment and outcomes.
Nat Rev Cardiol 2021;18:155–68. https://doi.org/10.1038/s41569-02000457-5.
[11] Echocardiography AUR by the AS of A and the S of CATF on T. Practice
Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography.
Anesthesiology 2010;112:1084–96.
https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181c51e90.
[12] Tardif J-C, Vannan MA, Taylor K, Schwartz SL, Pandian NG. Delineation of
extended lengths of coronary arteries by multiplane transesophageal
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1994;24:909–19.
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/0735-1097(94)90849-4.
[13] Samdarshi TE, Nanda NC, Gatewood RP, Ballal RS, Chang LK, Singh HP,
et al. Usefulness and limitations of transesophageal echocardiography in the
assessment of proximal coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol
1992;19:572–80. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(10)80275-X.
[14] S MT, Dylan T, C GM, Vinay B, P JJ, Jennifer L, et al. Transesophageal
Echocardiography in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft
47
Surgery. J Am Coll Cardiol 2021;78:112–22.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.064.
[15] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al.
Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J
2019;40:237–69. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462.
[16] Devereaux PJ, Lamy A, Chan MT v, Allard R v, Lomivorotov V v, Landoni
G, et al. High-Sensitivity Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day
Mortality. New England Journal of Medicine 2022;386:827–36.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2000803.
[17] Bergquist BD, Bellows WH, Leung JM, Leung M. Transesophageal
Echocardiography in Myocardial Revascularization: II. Influence on
lntraoperative Decision Making. n.d.
[18] Minhaj M, Patel K, Muzic D, Tung A, Jeevanandam V, Raman J, et al. The
Effect of Routine Intraoperative Transesophageal Echocardiography on
Surgical Management. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:800–4.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2007.04.012.
[19] Eltzschig HK, Rosenberger P, Löffler M, Fox JA, Aranki SF, Shernan SK.
Impact of Intraoperative Transesophageal Echocardiography on Surgical
Decisions in 12,566 Patients Undergoing Cardiac Surgery. Annals of
Thoracic Surgery 2008;85:845–52.
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.11.015.
[20] Hilberath JN, Oakes DA, Shernan SK, Bulwer BE, D’Ambra MN, Eltzschig
HK. Safety of transesophageal echocardiography. Journal of the American
Society of Echocardiography 2010;23:1115–27.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.08.013.
48
[21] Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA, Body SC, Shernan SK. The Safety of
Intraoperative Transesophageal Echocardiography: A Case Series of 7200
Cardiac Surgical Patients. vol. 92. 2001.
[22] Youn H-J, Foster E. TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY
(TEE) IN THE EVALUATION OF THE CORONARY ARTERIES. n.d.
[23] Pearce FB, Sheikh KH, deBruijn NP, Kisslo J. Imaging of the Coronary
Arteries by Transesophageal Echocardiography. Journal of the American
Society of Echocardiography 1989;2:276–83. https://doi.org/10.1016/S08947317(89)80088-4.
[24] Yamagishi M, Yasu T, Ohara K, Kuro M, Miyatake K. Detection of coronary
blood flow associated with left main coronary artery stenosis by
transesophageal doppler color flow echocardiography. J Am Coll Cardiol
1991;17:87–93. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/0735-1097(91)90708H.
[25] Reichert SLA, Visser CA, Koolen JJ, Chapman J v., Angelsen BAJ, Meyne
NG, et al. Transesophageal Examination of the Left Coronary Artery With a
7.5 MHz Annular Array Two-dimensional Color Flow Doppler Transducer.
Journal of the American Society of Echocardiography 1990;3:118–24.
https://doi.org/10.1016/S0894-7317(14)80504-X.
[26] Biederman RW, Sorrell VL, Nanda NC, Voros S, Thakur AC.
Transesophageal Echocardiographic Assessment of Coronary Stenosis: A
Decade of Experience. vol. 18. 2001.
[27] Taams MA, Gussenhoven EJ, Cornel JH, The SHK, Roelandt JRTC, Lancee
CT, et al. Detection of left coronary artery stenosis by
transoesophagealechocardiography. vol. 9. 1988.
49
[28] Alam M, Gabriel FF, Khaja F, Paone G. Transesophageal Echocardiographic
Evaluation of Left Main Coronary Artery. Westminster Publications, Inc.,
708 Glen Cove Avenue; 1993.
[29] Memmola C, Iliceto S, Rizzon P. Detection of Proximal Stenosis of Left
Coronary Artery by Digital Transesophageal Echocardiography: Feasibility,
Sensitivity, and Specificity. Journal of the American Society of
Echocardiography 1993;6:149–57. https://doi.org/10.1016/S08947317(14)80485-9.
[30] Yoshitatsu M, Miyamoto Y, Mitsuno M, Toda K, Yoshikawa M, Fukui S, et
al. Changes in left anterior descending coronary artery flow profiles after
coronary artery bypass grafting examined by means of transthoracic Doppler
echocardiography. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
2003;126:1531–6. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(03)00972-3.
[31] Yoshida K, Yoshikawa J, Hozumi T, Yamaura Y, Akasaka T, Shiratori K, et
al. Value of transesophageal color Doppler echocardiography in the
evaluation of coronary artery anatomy and blood flow. Jpn Circ J
1990;54:298–303.
[32] Meredith EL, Masani ND. Echocardiography in the emergency assessment of
acute aortic syndromes. European Journal of Echocardiography 2009;10:i31–
9. https://doi.org/10.1093/ejechocard/jen251.
[33] Neri E, Toscano T, Papalia U, Frati G, Massetti M, Capannini G, et al.
Proximal aortic dissection with coronary malperfusion: Presentation,
management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552–60.
https://doi.org/https://doi.org/10.1067/mtc.2001.112534.
[34] Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, et al.
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines
for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease.
50
Circulation 2010;121:e266–369.
https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3181d4739e.
[35] Sasaki S, Watanabe H, Shibayama K, Mahara K, Tabata M, Fukui T, et al.
Three-dimensional transesophageal echocardiographic evaluation of
coronary involvement in patients with acute type A aortic dissection. Journal
of the American Society of Echocardiography 2013;26:837–45.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.05.001.
[36] Garg P, Wadiwala IJ, Raavi L, Mateen N, Crestanello J, Pham SM, et al.
Transesophageal echocardiography: a tool for intraoperative assessment of
coronary blood flow. J Surg Case Rep 2023;2023.
https://doi.org/10.1093/jscr/rjac603.
[37] Ono N, Sawai T, Ishii H. Coronary ostial stenosis detected by
transesophageal echocardiography after aortic valve replacement: a case
report. JA Clin Rep 2017;3. https://doi.org/10.1186/s40981-017-0083-8.
[38] Kondo N, Hirose N, Kihara K, Tashiro M, Miyashita K, Orihashi K.
Intraoperative Transesophageal Echocardiography for Coronary Artery
Assessment. Circ Rep 2020;2:517–25. https://doi.org/10.1253/circrep.cr-200063.
[39] Mukherjee C, Hein F, Holzhey D, Lukas L, Mende M, Kaisers UX, et al. Is
real time 3D transesophageal echocardiography a feasible approach to detect
coronary ostium during transapical aortic valve implantation? J Cardiothorac
Vasc Anesth 2013;27:654–9. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2012.10.005.
[40] Pessa CJN, Gomes WJ, Catani R, Prates C, Buffolo E. ANATOMICAL
RELASHIONSHIP BETWEEN THE POSTERIOR MITRAL VALVE
ANNULUS AND THE CORONARY ARTERIES. IMPLICATIONS TO
OPERATIVE TREATMENT. vol. 19. 2004.
51
[41] Aybek T, Risteski P, Miskovic A, Simon A, Dogan S, Abdel-Rahman U, et
al. Seven years of experience with suture annuloplasty for mitral valve repair.
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:99–106.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.060.
[42] Murugesan. Transesophageal Echocardiographic Diagnosis and Management
of Circumflex Artery Injury Following Mitral Valve Repair. Cardiol Res
2011. https://doi.org/10.4021/cr22e.
[43] Ender J, Gummert J, Fassl J, Krohmer E, Bossert T, Mohr FW. Ligation or
Distortion of the Right Circumflex Artery During Minimal Invasive Mitral
Valve Repair Detected by Transesophageal Echocardiography. Journal of the
American Society of Echocardiography 2008;21:408.e4-408.e5.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.08.010.
[44] Kieser TM, Rose S, Kowalewski R, Belenkie I. Transit-time flow predicts
outcomes in coronary artery bypass graft patients: A series of 1000
consecutive arterial grafts. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
2010;38:155–62. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.01.026.
[45] Singh SK, Desai ND, Chikazawa G, Tsuneyoshi H, Vincent J, Zagorski BM,
et al. The Graft Imaging to Improve Patency (GRIIP) clinical trial results. J
Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:294-301.e1.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.09.048.
[46] Ohmes LB, di Franco A, di Giammarco G, Rosati CM, Lau C, Girardi LN, et
al. Techniques for intraoperative graft assessment in coronary artery bypass
surgery. J Thorac Dis 2017;9:S327–32.
https://doi.org/10.21037/jtd.2017.03.77.
[47] Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft verification by
transit time flow measurement after coronary artery bypass graft surgery: A
critical review. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2017;51:26–
33. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw203.
52
[48] Kim K-B, Kang CH, Lim C. Prediction of Graft Flow Impairment by
Intraoperative Transit Time Flow Measurement in Off-Pump Coronary
Artery Bypass Using Arterial Grafts. Ann Thorac Surg 2005;80:594–8.
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.02.047.
[49] Zeng C, Li X, Dai Y, Zhou Y, Li C, Liu N, et al. Transit time flow
measurement predicts graft patency in off-pump coronary artery bypass
grafting upon 5-year angiographic follow-up. J Cardiothorac Surg 2021;16.
https://doi.org/10.1186/s13019-021-01716-3.
[50] Balacumaraswami L, Abu-Omar Y, Choudhary B, Pigott D, Taggart DP. A
comparison of transit-time flowmetry and intraoperative fluorescence
imaging for assessing coronary artery bypass graft patency. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005;130:315–20.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.11.033.
[51] Waseda K, Ako J, Hasegawa T, Shimada Y, Ikeno F, Ishikawa T, et al.
Intraoperative Fluorescence Imaging System for On-Site Assessment of OffPump Coronary Artery Bypass Graft. JACC Cardiovasc Imaging
2009;2:604–12. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2008.12.028.
[52] Budde RPJ, Bakker PFA, Gründeman PF, Borst C. High-frequency
epicardial ultrasound: review of a multipurpose intraoperative tool for
coronary surgery. Surg Endosc 2009;23:467–76.
https://doi.org/10.1007/s00464-008-0082-y.
[53] Rosenfeld ES, Trachiotis GD, Napolitano MA, Sparks AD, Wendt D, Kieser
TM, et al. Intraoperative transit-time flow measurement and high-frequency
ultrasound in coronary artery bypass grafting: impact in off versus on-pump,
arterial versus venous grafting and cardiac territory grafted. European Journal
of Cardio-Thoracic Surgery 2022;61:204–13.
https://doi.org/10.1093/ejcts/ezab239.
53
[54] Taggart DP, Thuijs DJFM, di Giammarco G, Puskas JD, Wendt D, Trachiotis
GD, et al. Intraoperative transit-time flow measurement and high-frequency
ultrasound assessment in coronary artery bypass grafting. J Thorac
Cardiovasc Surg 2020;159:1283-1292.e2.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.05.087.
[55] di Giammarco G, Canosa C, Foschi M, Rabozzi R, Marinelli D, Masuyama
S, et al. Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased
diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to
transit-time flow measurement. European Journal of Cardio-Thoracic
Surgery 2014;45:e41–5. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt580.
[56] Niimi Y, Morita S, Kaya K. Intraoperative Measurement of Saphenous Vein
Bypass Graft Flow With Transesophageal Echocardiography. 1993.
[57] Chandraratna MD PAN, Tak MD T, Ismail MD Y, Curry RDCS S, Hurvitz
MD R, Prendergast MD T. Visualization and Measurement of Flow Velocity
and Flow Reserve in Aortocoronary Saphenous Vein Bypass Grafts by
Transesophageal Echocardiography. American Journal of Cardiology
1997;80:955–8. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(97)00554-7.
[58] Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang RM, et al.
Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal
Echocardiographic Examination: Recommendations from the American
Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists. Journal of the American Society of Echocardiography
2013;26:921–64. https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.07.009.
[59] Morofuji T, Saito M, Inaba S, Morioka H, Sumimoto T. Prognostic value of
proximal left coronary artery flow velocity detected by transthoracic Doppler
echocardiography. IJC Heart and Vasculature 2018;19:52–7.
https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2018.04.003.
54
[60] Zagatina A, Zhuravskaya N, Kamenskikh M, Shmatov D, Sayganov S, Rigo
F. Role of Coronary Flow Velocity in Predicting Adverse Outcome in
Clinical Practice. Ultrasound Med Biol 2018;44:1402–10.
https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2018.03.021.
[61] Takeuchi M, Nakazono A. Coronary Artery Imaging with Transthoracic
Doppler Echocardiography. Curr Cardiol Rep 2016;18.
https://doi.org/10.1007/s11886-016-0740-y.
[62] Dole WP, Nuno DW. Myocardial oxygen tension determines the degree and
pressure range of coronary autoregulation. Circ Res 1986;59:202–15.
https://doi.org/10.1161/01.RES.59.2.202.
55
