Лечение атеросклеротического поражения почечных артерий

E- 01 : Заболевания почечных артерий
E- 01 : Артериальная гипертензия при заболеваниях почек
Лечение атеросклеротического поражения почечных артерий
после исследования CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal
Atherosclerotic Lesions)
Sandra M.S. Herrmann, Ahmed Saad, Stephen C. Textor
Сведения о принадлежности авторов
Division of Nephrology and Hypertension, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Stephen C. Textor; E-mail:
stextor@mayo.edu
Журнал: Nephrology Dialysis Transplantation
Год: 2015 / Месяц: Март
Том 30
Стр.: 366-375
РЕЗЮМЕ
Как показали рандомизированные проспективные исследования, в том числе
исследования CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions –
Сердечно-сосудистые исходы при атеросклеротическом поражении почечных артерий),
ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions – Ангиопластика и
стентирование при поражении почечных артерий) и STAR (Stent Placement and Blood
Pressure and Lipid-Lowering for the Prevention of Progression of Renal Dysfunction Caused by
Atherosclerotic Ostial Stenosis of the Renal Artery – Стентирование, контроль АД и
гиполипидемическая терапия в профилактике прогрессирования нарушения функции
почек, вызванного атеросклеротическим стенозом устьев почечных артеий), у многих
пациентов с окклюзирующим атеросклеротическим поражением почечных артерий
(АППА) в течение нескольких лет может быть эффективна только медикаментозная
терапия (без эндоваскулярного стентирования). У этих исследований есть общее
ограничение: исключены подгруппы больных с клиническими проявлениями высокого
риска, в том числе эпизодами отека легких, быстрым снижением функции почек и быстро
нарастающей артериальной гипертензией. Несмотря на то, что при гемодинамически
значимом АППА почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации могут снижаться,
адаптивные механизмы позволяют сохранить оксигенацию как коркового, так и мозгового
слоя при широком диапазоне окклюзии сосуда. Прогрессирование АППА, приводящее к
выраженному сужению сосуда, в конечном счете приводит к кортикальной ишемии, но
также ассоциировано с высвобождением активных воспалительных цитокинов и
клеточной инфильтрацией почечной паренхимы. В таких случаях АППА приводит к
снижению СКФ, которое остается необратимым даже после восстановления просвета
сосуда при технически успешной реваскуляризации почечной артерии. По данным этих
исследований, частота неблагоприятных исходов в отношении функции почек за 2-5 лет
наблюдения колеблется от 16 до 22%. Снижении функции почек может затруднять
контроль АД и коррекцию медикаментозной терапии, а также ограничивать
использование
блокаторов
рецепторов
ангиотензина
II
и
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента. Целью этого обзора было предоставить
клиническим нефрологам обзор современных методов лечение АППА в контексте
последних рандомизированных клинических испытаний и экспериментальных
исследований.
Ключевые слова: стеноз почечной артерии, атеросклероз, ангиопластика, стент,
реноваскулярная гипертензия
КОММЕНТАРИИ
Окклюзируюшее поражение почечных артерий (ППА) остается основной причиной
вторичной артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни почек (ИБП). Оно
представлено главным образом атеросклеротическим поражением и все чаще
встречается в стареющей популяции (в популяционых исследованиях с участием лиц
старше 65 лет его распространенность достигает примерно 7%).
Общепризнано, что ППА проявляется множеством клинических синдромов, варьирующих
от скрытого бессимптомного течения до злокачественной АГ. Эпизоды отека легких и
развитие необратимого паренхиматозного заболевания почек указывают на наличие
«ишемической нефропатией».
Поскольку клинические синдромы, ассоциированные с ППА, являются результатом
нарушения кровоснабжения почек, следует рассматривать восстановление почечного
кровотока с помощью хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. В данном
обзоре представлены анализ и сравнение результатов, полученных в основных
исследованиях, посвященных этой проблеме.
Целью исследование CORAL было изучить, действительно ли стентирование почечной
артерии в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии (включая блокаду ренинангиотензиновой системы) улучшает сердечно-сосудистые исходы у лиц с
атеросклеротическим стенозом почечной артерии. Авторы пришли к выводу, что
реваскуляризация почки в лучшем случае обеспечивает более строгий контроль АД, но
восстановление почечного кровотока не влияет на основные исходы, такие как смерть,
развитие осложнений со стороны органов сердечо-сосудистой системы и почек.
Исследование ASTRAL представляло соой многоцентровое рандомизированное
немаскированное клиническое исследование, в котором участвовали 806 больных (1:1),
проживающих в основном в Великобритании. Отбор проводился среди пациентов с
неконтролируемой АГ (САД = 155 мм рт. ст.) и/или необъяснимой почечной
недостаточностью, у которых при визуализации почечной артерии (компьютерная
томография, магнитно-резонансная томография или УЗИ) было выявлено выраженное
атеросклеротическое поражение почечных артерий (АППА) (> 60%). Авторы пришли к
заключению, что по сравнению с медикаментозной терапией ревескуляризация
характеризуется значительным риском и не имеет дополнительных преимуществ в
отношении влияния на функцию почек, контроль АД, частоту сердечно-сосудистых
осложнений и смертности.
Исследование STAR представляло собой небольшое рандомизированное исследование
(140 больных), проведенное на базе 10 центров (9 в Нидерландах и 1 во Франции), в
котором пациенты были рандомизированы на стентирование почечной артерии в
сочетании с медикаментозной терапией или только медикаментозную терапию. Принимая
во внимание значительное число осложнений, связанных со стентом (включая два
летальных исхода, связанных с процедурой), один летальный исход (вследствие
инфицирования гематомы) и один случай ухудшение функции почек, потребовавшего
проведения диализной терапии, авторы сделали вывод, что стентирование почечной
артерии при АППА может принести больше вреда, чем пользы.
Таким образом, медикаментозное лечение больных с АППА ориентировано главным
образом на контроль АД и поддержание адекватной функции почек.
Считается обоснованным проведение реваскуляризации с целью контроля АД при
наличии прогрессирующей АГ, резистентной АГ, злокачественной АГ, АГ с уменьшением
размеров одной почки по неизвестной причине и АГ у больных с непереносимостью
лекарственых средств. В рекомендациях считается обоснованным проведение
реваскуляризация с целью сохранения фунции почек у пациентов с прогрессирующей
ХБП и двухсторонним ППА или при ППА у больных с единственной функционирующей
почкой и утверждается, что ее проведение можно обсуждать у пациентов с хронической
почечной недостаточностью и односторонним АППА. Как правило, для уменьшения
давления на пораженном участке, достаточно значимого, чтобы привести к снижению
перфузионного давления и почечного кровотока, степень сужения просвета должна быть
не менее 75%. Современные методы эндоваскулярной реваскуляризации со
стентированием характеризуются показателем эффективности сопоставимым с таковым
при хирургической реваскуляризацией (близок к 100%), но при них наблюдается более
низкая частота осложнений и летальных исходов.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии