АНКЕТА получателя господдержки

АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства – получателе государственной поддержки
_______________________________________________
__________________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
__________________________________________________
(ИНН получателя поддержки)
__________________________________________________
(дата оказания поддержки)
_______________________________________________
(отчетный год)
_______________________________________________
(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(система налогообложения получателя поддержки)
_______________________________________________
______________________________________________________________________
вид оказываемой государственной поддержки
_______________________________________________
(основной вид деятельности по ОКВЭД)
(вид ремесленной деятельности по ОКВЭД)
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства – получателя поддержки:
№
Наименование показателя
Единица
измерения
1
2
Выручка от реализации товаров (работ,
услуг) без учета НДС
Отгружено товаров собственного
производства (выполнено работ и услуг
собственными силами)
География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые
осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
Номенклатура производимой продукции
(работ, услуг)
3
тыс. руб.
1
2
3
4
тыс. руб.
ед.
ед.
на 1 января _______ на последнюю отгода
четную дату (год
(год, предшествующий
оказания подоказанию поддержки)
держки)
4
5
на аналогичную
дату (год, предшествующий
оказанию поддержки)
6
на 1 января
_______ года
(год оказания поддержки)
7
на 1 января
_______ года
(первый год после
оказания поддержки)
8
на 1 января
_______ года
(второй год после оказания
поддержки)
9
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Доля народно-промысловой и ремесленной продукции, символизирующей Алтайский край, в общем объеме производимых изделий
Участие в текущем году в значимых
международных,
межрегиональных,
краевых, городских и районных мероприятиях (выставках, ярмарках, профессиональных конкурсах, фестивалях и
других аналогичных мероприятиях)
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)
Среднемесячная начисленная заработная плата работников
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему
Российской Федерации (без учета НДС и
акцизов)
Инвестиции в основной капитал, всего:
Привлеченные заемные (кредитные)
средства
Количество рабочих мест, созданных в
текущем году
Количество рабочих мест, планируемых
к созданию в текущем году
%
ед.
чел.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
ед.
ед.
Руководитель организации
(должность), индивидуальный
предприниматель
_____________/__________________________/
подпись
М.П.
расшифровка подписи