Об организации деятельности по выпуску, выдаче и

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24.11.2011 № 942-п
г. Ярославль
Об организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт в Ярославской области
<в ред. постановления Правительства области от 04.07.2014 № 643-п>
В целях реализации норм Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ
«Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»
ПРАВИТЕЛЬСТВО ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые:
- Положение об организации деятельности по выпуску, выдаче и
обслуживанию универсальных электронных карт в Ярославской области (далее Положение);
- Порядок принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения
универсальной электронной карты (далее - Порядок).
2. Государственному унитарному предприятию Ярославской области
«Электронный регион» руководствоваться Положением и Порядком при
осуществлении полномочий по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт.
3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя
Губернатора области Бушуева А.В.
4. Постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.
Губернатор области
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
С.А. Вахруков
Страница 1 из 14
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
Правительства области
от 24.11.2011 № 942-п
ПОЛОЖЕНИЕ
об организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт в Ярославской области
<в ред. постановления Правительства области от 04.07.2014 № 643-п>
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение определяет порядок организации деятельности по
выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт (далее УЭК) в Ярославской области.
1.2. Деятельность по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК включает в себя
следующие этапы:
- прием заявления о выдаче УЭК;
- проверка сведений, содержащихся в заявлении о выдаче УЭК;
- выпуск УЭК;
- выдача (доставка) УЭК;
- замена УЭК;
- выдача дубликата УЭК;
- обслуживание УЭК.
1.3. Выпуск, выдача и обслуживание УЭК осуществляются организацией,
уполномоченной Правительством области на осуществление деятельности по
выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК (далее − уполномоченная организация).
<в ред. постановления Правительства области от 04.07.2014 № 643-п>
1.4. Уполномоченная организация ведет реестр УЭК, содержащий сведения о
выданных на территории Ярославской области УЭК (далее - реестр), в порядке,
установленном приказом Министерства экономического развития Российской
Федерации от 22 июля 2011 года № 362 «Об установлении порядка ведения
единого реестра универсальных электронных карт, выданных на территории
Российской Федерации, а также реестров универсальных электронных карт,
содержащих сведения о выданных на территории субъектов Российской
Федерации универсальных электронных картах».
2. Порядок подачи заявления о выдаче УЭК
2.1. Выдача УЭК гражданину осуществляется на бесплатной основе
уполномоченной организацией на основании заявления гражданина о выдаче
УЭК (далее - заявление) по типовой форме, утвержденной приказом
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 2 из 14
Министерства экономического развития Российской Федерации от 22 июля 2011
г. № 363 «О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче
универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче
универсальной электронной карты».
2.2. В заявлении указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата,
место рождения и пол гражданина, а также иные сведения, перечень которых
определен Министерством экономического развития Российской Федерации.
2.2.1. В заявлении должна также содержаться информация о выборе
гражданином банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках
электронного банковского приложения.
2.2.2. Гражданин прилагает к заявлению самостоятельно подготовленную
фотографию в цифровом формате или на бумажном носителе в соответствии с
установленными требованиями или (при наличии технической возможности
места
приема
заявлений)
пользуется
бесплатными
услугами
по
фотографированию непосредственно в месте приема заявлений.
2.3. Заявление подается гражданином лично или через законного
представителя.
2.4. Местом подачи заявления являются пункты приема заявлений (далее - ПП),
которые определяются уполномоченной организацией. ПП должны иметь места
для удобного заполнения заявлений, должны быть оснащены пишущими
принадлежностями и информационными материалами с образцами заполнения
заявлений, а также информационным стендом, который наглядно иллюстрирует
все этапы процесса обработки заявления, сроки выпуска УЭК, адреса выдачи
УЭК, перечень банков, обеспечивающих предоставление услуг в рамках
электронного банковского приложения. Сотрудники ПП оказывают содействие
гражданину, включающее консультации и помощь в заполнении заявления.
Информация, необходимая для заполнения заявления, должна быть доступна
(размещена) на официальных сайтах федеральной уполномоченной организации
- открытого акционерного общества «Универсальная электронная карта» (далее федеральная уполномоченная организация), уполномоченной организации,
уполномоченного органа государственной власти Ярославской области,
осуществляющего организацию деятельности по выпуску, выдаче и
обслуживанию УЭК, - департамента информационно-аналитического
обеспечения органов государственной власти Ярославской области, а также на
информационных стендах, размещенных в помещении, где осуществляется
прием заявлений.
2.5. При приеме заявления сотрудником ПП проверяется наличие у гражданина
документа, удостоверяющего личность, и соответствие личности гражданина
предъявленному документу; у законного представителя проверяется также
наличие
документа,
подтверждающего
полномочия
представителя,
оформленного в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 3 из 14
2.6.
Сотрудник
ПП
в
присутствии
гражданина
проводит
формально-логическую проверку правильности и полноты заполнения
заявления, в том числе:
- заполнение обязательных полей;
- соответствие данных о личности, указанных в заявлении, данным в
документах, удостоверяющих личность;
- соответствие фотографии установленным требованиям;
- контрольные порядки в страховом номере индивидуального лицевого счета
(СНИЛС), полисе обязательного медицинского страхования;
- наличие пункта выдачи карт, указанного гражданином, в реестре пунктов
выдачи карт;
- указание банка из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией, и кода отделения банка (для граждан старше
четырнадцатилетнего возраста);
- указание кодового слова, необходимого для блокировки УЭК в случае ее
утери или хищения;
- наличие иных сведений, перечень которых определен Министерством
экономического развития Российской Федерации;
- наличие подписи гражданина и даты заполнения заявления.
2.7. В случае наличия формально-логических ошибок в заявлении гражданину
указывается на конкретные места в заявлении, которые необходимо заполнить
правильно. Исправления в распечатанном бланке заявления не допускаются.
2.8. После прохождения формально-логической проверки сотрудник ПП
осуществляет следующие действия:
- регистрирует заявление в журнале регистрации заявлений;
- вводит все данные из заявления в установленные формы и (или) сканирует
заявление;
- сканирует документ, удостоверяющий личность гражданина; документы,
подтверждающие полномочия законного представителя; сканирует фотографию
гражданина либо фотографирует гражданина (при наличии технической
возможности места приема заявлений);
- запускает процедуру формирования заявки на выпуск УЭК;
- подписывает заявку на выпуск УЭК собственной электронной подписью,
завершив тем самым ввод заявления;
- распечатывает гражданину памятку о порядке информирования о состоянии
выпуска УЭК с уникальным номером заявки на выпуск УЭК.
2.9. В случае наличия в информационной системе уполномоченной
организации заявления сотрудник ПП информирует о факте наличия заявления
гражданина и уполномоченную организацию.
2.10. При приеме и обработке заявления сотрудники ПП обеспечивают
соблюдение законодательства в области защиты информации и обработки
персональных данных.
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 4 из 14
2.11. Основаниями для отказа в приеме заявления, а также отказа в выдаче УЭК
по принятому заявлению являются:
2.11.1. Наличие у гражданина действующей УЭК.
2.11.2. Непредставление заявителем сведений, обязательных для заполнения
заявления.
2.11.3. Наличие в заявлении недостоверных сведений.
3. Проверка сведений, содержащихся в заявлении
3.1. До включения сведений, содержащихся в заявлении, в реестр
уполномоченная организация обеспечивает проведение их проверки и наличия у
гражданина действующей УЭК путем направления соответствующих запросов в
органы государственной власти субъектов Российской Федерации, иные
региональные органы и организации, обеспечивающие предоставление
государственных, муниципальных и иных услуг с использованием УЭК на
региональном уровне, и в федеральную уполномоченную организацию.
3.2. В случае непрохождения проверки сведений поданного заявления
гражданину в соответствии с указанной им в данном заявлении контактной
информацией сообщается о причинах невозможности изготовления УЭК и его
возможных дальнейших действиях.
3.3. Оригиналы заявлений, поступившие в уполномоченную организацию,
подлежат хранению в архиве (архивах) в течение пяти лет со дня их оформления
(но не менее срока действия УЭК, выданной по данному заявлению).
4. Порядок выпуска УЭК
Выпуск УЭК осуществляется в порядке, установленном постановлением
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. № 321 «Об
утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты».
5. Порядок выдачи (доставки) УЭК, выпускаемых и выдаваемых по заявлениям
граждан
5.1. Доставка УЭК, выпущенной по заявлению гражданина, в пункт выдачи
УЭК (далее - ПВ), указанный гражданином в заявлении, обеспечивается
уполномоченной организацией.
Местами выдачи УЭК являются ПВ, определяемые уполномоченной
организацией.
5.2. Уполномоченная организация направляет уведомление о готовности УЭК
гражданину по месту его жительства в письменном виде и (или) в электронном
виде (при наличии электронного адреса гражданина в заявлении) в соответствии
с контактной информацией, указанной гражданином в заявлении. В уведомлении
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 5 из 14
указывается адрес ПВ, в котором можно получить УЭК, и срок, в течение
которого УЭК будет храниться в ПВ.
5.3. Уполномоченная организация, действуя от имени и в интересах
пользователя УЭК без доверенности, организует информирование банка,
заключившего договор с федеральной уполномоченной организацией,
выбранного заявителем при подаче заявления, о выдаче УЭК (за исключением
случая выдачи УЭК в пункте выдачи карт банка).
5.4. Доставка (выдача) УЭК осуществляется с учетом требований обеспечения
безопасности в отношении персональных данных, а также иной
конфиденциальной информации, в том числе составляющей банковскую и иную
охраняемую законом тайну. Доставку УЭК вправе осуществлять организация,
заключившая соответствующий договор с уполномоченной организацией и
соблюдающая при доставке и хранении УЭК необходимые требования
обеспечения безопасности в отношении конфиденциальной информации.
5.5. Гражданин при получении УЭК предъявляет документ, удостоверяющий
личность, а законный представитель также документ, подтверждающий
полномочия представителя, оформленный в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
5.6. УЭК выдается гражданину при личной явке после удостоверения его
личности.
5.7. При получении УЭК гражданин подписывает документ (расписку) о ее
получении, в котором указываются:
- данные документа, удостоверяющего его личность;
- номер УЭК;
- дата, время и место вручения УЭК;
- фамилия, имя и отчество лица, выдавшего УЭК.
5.8. Подписанный гражданином документ о получении УЭК подлежит
сканированию и направлению в уполномоченную организацию.
5.9. Уполномоченная организация уведомляет федеральную уполномоченную
организацию о факте выдачи гражданину УЭК.
5.10. В случае отказа от получения УЭК при доставке в момент ее вручения
гражданином подписывается форма отказа, разработанная уполномоченной
организацией.
5.11. При получении письменного отказа гражданина от получения УЭК
последняя подлежит уничтожению уполномоченной организацией в порядке,
установленном правилами федеральной уполномоченной организации.
5.12. В случае неявки гражданина за получением УЭК на ПВ в срок, указанный
в пункте 5.2 настоящего раздела Положения, УЭК направляется на хранение в
уполномоченную организацию, где хранится в течение одного года с момента
выпуска. По истечении указанного срока УЭК уничтожается в порядке,
предусмотренном пунктом 5.11 настоящего раздела Положения.
5.13. Активация электронного банковского приложения УЭК осуществляется
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 6 из 14
при непосредственном обращении пользователя УЭК в отделение
соответствующего банка - эмитента электронного банковского приложения в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
5.14. Гражданин вправе заключить с уполномоченной организацией договор о
предоставлении дополнительных услуг, оказываемых при выдаче (доставке)
УЭК.
6. Порядок подачи заявления о замене УЭК
6.1. Замена УЭК осуществляется в добровольном порядке на бесплатной
основе по заявлению гражданина в следующих случаях:
6.1.1. Подключение новых федеральных электронных приложений либо
региональных или муниципальных электронных приложений, подключение или
обновление которых без замены УЭК невозможно.
6.1.2. Окончание срока действия УЭК.
6.1.3. Добровольное волеизъявление пользователя УЭК, в том числе в случае
выбора другого банка, заключившего договор с федеральной уполномоченной
организацией.
6.1.4. Изменение визуальных (незащищенных) сведений, размещенных на
УЭК.
6.2. Для замены УЭК гражданин подает заявление о замене УЭК с указанием
одного или нескольких оснований, указанных в пункте 6.1 настоящего раздела
Положения, при этом УЭК прикладывается к заявлению. Заявление о замене
УЭК должно соответствовать типовой форме заявления, утвержденной приказом
Министерства экономического развития Российской Федерации от 22 июля 2011
г. № 363 «О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче
универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче
универсальной электронной карты». Заявление о замене УЭК подается в ПП,
определяемые уполномоченной организацией.
6.3. Извещение пользователя УЭК о необходимости замены УЭК в связи с
истечением срока ее действия осуществляется уполномоченной организацией не
менее чем за три месяца до истечения этого срока в соответствии с указанной
гражданином в заявлении контактной информацией, а при наличии данных об
изменении места жительства пользователя УЭК по новому месту жительства.
6.4. Выпуск УЭК осуществляется в соответствии с разделом 4 настоящего
Положения.
6.5. Уничтожение УЭК производится в порядке, предусмотренном правилами
федеральной уполномоченной организации.
6.6. Выдача УЭК осуществляется в течение одного месяца со дня подачи
гражданином заявления о замене УЭК в соответствии с разделом 5 настоящего
Положения.
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 7 из 14
7. Порядок выдачи дубликата УЭК
7.1. В случае утраты или невозможности использования по назначению
вследствие технической неисправности УЭК гражданин вправе обратиться в ПП,
определяемые уполномоченной организацией, с заявлением о выдаче дубликата
УЭК (далее - заявление на дубликат).
7.2. Заявление на дубликат должно соответствовать типовой форме заявления,
утвержденной приказом Министерства экономического развития Российской
Федерации от 22 июля 2011 г. № 363 «О перечне иных сведений, которые
указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о
типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты». При
приеме заявления на дубликат сотрудник ПП проверяет наличие у гражданина
документа, удостоверяющего личность, и соответствие личности гражданина
предъявленному документу. Заявление на дубликат должно быть подписано
лично гражданином в присутствии сотрудника ПП. К заявлению на дубликат
должен быть приложен платежный документ об оплате стоимости выдачи
дубликата УЭК.
7.3. Сотрудник ПП до конца следующего рабочего дня направляет заявление на
дубликат в уполномоченную организацию, которая обеспечивает выпуск новой
УЭК в соответствии с разделом 4 настоящего Положения. Дубликат УЭК должен
иметь уникальный номер, отличный от номера утраченной УЭК.
7.4. В случае технической неисправности УЭК сотрудник ПП проверяет её
работоспособность, и при подтверждении неисправности УЭК изымается для
последующей передачи уполномоченной организации и уничтожения
(аннулирования), а гражданину выдается соответствующий документ (расписка)
об её изъятии.
7.5. Дубликат УЭК выдается гражданину в течение одного месяца со дня
подачи гражданином заявления на дубликат.
7.6. Дубликат УЭК выдается в ПВ, указанном в заявлении на дубликат, по
предъявлении гражданином документа, удостоверяющего его личность.
7.7. Размер платы за выдачу дубликата УЭК устанавливается в размере
стоимости выпуска одной УЭК, определяемой в текущем году по итогам
размещения государственного заказа для нужд Ярославской области на
изготовление и персонализацию таких карт.
8. Особенности выдачи УЭК отдельным категориям граждан
8.1. Заявление от имени несовершеннолетнего гражданина, не достигшего
возраста четырнадцати лет, подается законным представителем, УЭК выдается
законному представителю.
8.2. При подаче заявления от имени несовершеннолетнего гражданина, не
достигшего возраста четырнадцати лет, законный представитель вправе не
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 8 из 14
указывать в заявлении банк, заключивший договор с федеральной
уполномоченной организацией.
8.3. Для несовершеннолетних граждан, которым не исполнилось шести лет, не
требуется представление фотографии при подаче заявления.
8.4. Заявление от имени несовершеннолетнего гражданина в возрасте от
четырнадцати до восемнадцати лет может быть подано, а УЭК получена:
- лично несовершеннолетним гражданином с письменного согласия своих
законных представителей;
- законным представителем несовершеннолетнего гражданина.
8.5. Заявление от имени гражданина, признанного недееспособным, подается
опекуном, УЭК выдается опекуну.
8.6. Заявление от имени гражданина, ограниченного в дееспособности,
подается попечителем, УЭК выдается попечителю.
8.7. Заявление от имени совершеннолетнего дееспособного гражданина,
находящегося под патронажем, может быть подано, а УЭК получена:
- лично гражданином;
- помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, находящегося
под патронажем, действующим на основании доверенности.
8.8. Подача заявления об отказе от получения УЭК осуществляется с учетом
особенностей, предусмотренных настоящим разделом Положения.
9. Обработка персональных данных
9.1. Персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его
данные и (или) данные, формируемые в информационной системе
уполномоченной организации при выпуске, выдаче и обслуживании УЭК,
обрабатываются в целях получения пользователем УЭК государственных,
муниципальных и иных услуг, а также их учета в информационной системе
уполномоченной организации в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
9.2. В случае наличия согласия гражданина на обработку персональных данных
для целей выпуска УЭК, предоставления государственных, муниципальных и
иных услуг, в том числе в электронной форме с использованием УЭК,
уполномоченная организация осуществляет обработку указанных данных.
9.3. Отзыв гражданином согласия на обработку персональных данных влечет за
собой аннулирование уполномоченной организацией УЭК данного пользователя
в установленном порядке.
10. Обслуживание УЭК
10.1. При обслуживании УЭК обеспечивается постоянный доступ к
соответствующим государственным, муниципальным и иным услугам, за
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 9 из 14
исключением перерывов по техническим причинам или в связи с регламентными
работами по подключению или отключению отдельных электронных
приложений.
10.2. Эмитенты электронных приложений УЭК, владельцы информационных
систем, обеспечивающих предоставление государственных, муниципальных и
иных услуг с использованием УЭК, обеспечивают:
- идентификацию и авторизацию пользователя УЭК;
- принятие решения о правомерности доступа к услуге;
- сбор и передачу в процессинговую систему уполномоченной организации
информации о запросах на предоставление услуг и получении результатов услуг
с использованием УЭК.
Блокирование регионального электронного приложения на УЭК
осуществляется в порядке, установленном соглашением эмитента электронного
приложения с уполномоченной организацией, без блокирования иных
электронных приложений.
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 10 из 14
УТВЕРЖДЁН
постановлением
Правительства области
от 24.11.2011 № 942-п
ПОРЯДОК
принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения универсальной
электронной карты
<в ред. постановления Правительства области от 04.07.2014 № 643-п>
1. Настоящий Порядок разработан во исполнение статьи 26 Федерального
закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг» (далее - Федеральный закон №
210-ФЗ) и определяет порядок принятия и обработки заявлений граждан об
отказе от получения универсальной электронной карты (далее - УЭК).
Порядок аннулирования УЭК в случае отказа гражданина от использования
выданной УЭК определяется уполномоченным Правительством Российской
Федерации федеральным органом исполнительной власти.
2. Принятие и обработка заявлений граждан об отказе от получения УЭК
осуществляются организацией, уполномоченной Правительством области на
осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК (далее –
уполномоченная организация). <в ред. постановления Правительства области от
04.07.2014 № 643-п>
3. Уполномоченная организация ведет отдельный реестр для регистрации
заявлений об отказе от получения УЭК и сведений о гражданах, имеющих право
на получение УЭК на территории Ярославской области, обратившихся с
заявлением об отказе от получения УЭК (далее - реестр), с целью недопущения
выпуска и выдачи УЭК такому гражданину в порядке, предусмотренном статьей
26 Федерального закона № 210-ФЗ.
4. Местом приема заявлений об отказе от получения УЭК (далее - заявление)
являются пункты приема заявлений (далее - ПП), определяемые уполномоченной
организацией.
5. Заявление должно соответствовать форме, приведенной в приложении к
настоящему Порядку. Заявление подается лично гражданином или его законным
представителем. При приеме заявления сотрудник ПП проверяет наличие у
гражданина документа, удостоверяющего личность, и соответствие личности
гражданина предъявленному документу, а в случае необходимости полномочия
законного представителя. Заявление должно быть подписано гражданином или
его законным представителем, а также лицом, принявшим заявление.
Гражданин имеет право подать заявление в свободной форме. Такое заявление
подлежит внесению в реестр при условии соблюдения установленного порядка
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 11 из 14
его подачи и наличии в заявлении сведений, предусмотренных пунктом 6
настоящего Порядка.
6. В заявлении указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и
место рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания
(при наличии), гражданство, страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного
страхования (при наличии).
7. При приеме заявления сотрудник ПП проверяет наличие у гражданина
регистрации на территории Ярославской области, что является обязательным
условием для приема и обработки заявления, а также наличие выпущенной или
выданной УЭК на данного гражданина. Отказ в приеме заявления должен быть
мотивированным. В случае наличия выпущенной или выданной УЭК
гражданину разъясняется его право на аннулирование УЭК в порядке,
установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации
федеральным органом исполнительной власти.
8. После приема заявления сотрудник ПП регистрирует заявление, выдает
гражданину документ (расписку) в его получении и в течение двух рабочих дней
направляет заявление гражданина в уполномоченную организацию для его
обработки.
9. В случае, если к моменту подачи гражданином заявления уполномоченная
организация изготовила УЭК для такого гражданина в порядке,
предусмотренном статьей 26 Федерального закона № 210-ФЗ, УЭК подлежит
уничтожению
в
порядке,
установленном
правилами
федеральной
уполномоченной организации - открытого акционерного общества
«Универсальная электронная карта».
10. Гражданин вправе обратиться в уполномоченную организацию с
заявлением в течение 60 дней со дня публикации извещения, указанного в части 4
статьи 26 Федерального закона № 210-ФЗ. <пункт введён постановлением
Правительства области от 04.07.2014 № 643-п>
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 12 из 14
Приложение
к Порядку
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты
в __________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________
_______________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)___________________________
3. Место рождения___________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
__________________________________________________________________
4. Адрес места жительства (регистрации)______________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания______________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_____________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство
(подданство)
другого
государства,
отсутствие
гражданства)_____________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность__________________________
серия________№_____________выдан «____» __________________года_____
__________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________
9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)__________
10. Электронная почта (при наличии)_____________________________
11. Сведения о представителе заявителя___________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
_______________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 13 из 14
12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты _________________________________________ (да/нет)
13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ___ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ___________
Я, _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или)
данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для уполномоченной организации субъекта Российской
Федерации и представленного по месту оформления универсальной электронной
карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения
______________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)___________________________
Должность__________________________________________________
Дата приема заявления________________________________________
Государственная эталонная база данных правовых актов Ярославской области
Страница 14 из 14