Заявление сертификат на региональный материнский капитал

Отдел социальной защиты населения г.Бронницы
Дело №
ЗАЯВЛЕНИЕ №
о выдаче сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
мать
(мать, отец, ребенок)
2. Пол
женский
(женский, мужской)
3. Дата рождения
(число, месяц, год)
4. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству
Российская Федерация
(гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Адрес места жительства в Московской области:
140170, Московская обл, г Бронницы, ул
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице
(фамилия, имя, отчество)
8.1. Адрес места жительства:
(адрес места жительства, телефон)
8.2. Дата рождения
(число, месяц, год)
8.3. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
8.4. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
8.5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно
указываются реквизиты, юридического лица
9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
№
п/п
Фамилия, имя,
отчество
Пол
Реквизиты
свидетельства
о рождении
Свидетельство о
рождении
Дата
рождения
1
Место жительства
Гражданство
140170, Московская
обл, г Бронницы,
Российская
Федерация
140170, Московская
обл, г Бронницы,
Российская
Федерация
Примеча
ние
Свидетельство о
рождении
2
3
Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский (семейный) капитал в связи
с рождением
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
(фамилия, имя, отчество ребенка)
(дата рождения ребенка/дата усыновления ребенка)
Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал
ранее
не выдавался
Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
получение регионального материнского (семейного) капитала
не лишалась
судебное решение о восстановлении в родительских правах
не принималось
(наименование суда вынесшего решение о восстановлении в родительских правах)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении
своего ребенка (детей)
не совершала
Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право
на получение регионального материнского (семейного)
не принималось
капитала
Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала
не принималось
судебное решение об отмене ограничения в родительских
правах
не принималось
(наименование суда вынесшего решение об отмене ограничений в родительских правах)
Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
получение
регионального материнского (семейного) капитала
не принималось
судебное решение о возвращении ребенка родителям
(родителю)
не принималось
(наименование суда вынесшего решение о возвращении ребенка родителям (родителю)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Паспорт гражданина
2.
Свидетельство о рождении
3.
Свидетельство о рождении
Уведомление о принятии решения о выдаче сертификата либо об отказе в выдаче
сертификата прошу направить в мой адрес на бумажном носителе:
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
140170, Московская обл, г Бронницы, ул
В целях решения вопроса о предоставлении мне регионального материнского (семейного)
капитала, в соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных
данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует до моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия.
Подпись заявителя _____________________
дата
телефон:
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы.
«
»
20
г.
(подпись)
(расшифровка подписи)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
принято заявление и документы на выдачу сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал гражданки (гражданина)
Регистрационный номер
заявления
Дата приема
Должность
Подпись
специалиста