Порядок формирования и использования финансовых резервов

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И
РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Утвержден:
Решением
Правления Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Свердловской области
(Заседание от 29/03/2007г.)
_____________В.А. Власов
ПОРЯДОК
формирования и использования финансовых резервов
и расходов на ведение дела страховыми медицинскими
организациями, осуществляющими обязательное медицинское
страхование на территории Свердловской области.
1. Общие положения.
Настоящий документ разработан в соответствии с требованиями действующего
законодательства, нормативных актов Российской Федерации, регламентирующих осуществление
обязательного медицинского страхования, и Методическими рекомендациями по формированию и
использованию финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских
организациях (далее по тексту - СМО), осуществляющих обязательное медицинское страхование,
утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
19.03.1999г. № 20.
Финансовые результаты деятельности СМО, осуществляющей обязательное медицинское
страхование, определяются с учетом положений «Налогового кодекса Российской Федерации
(часть вторая), от 05.08.2000г. № 117-ФЗ (в редакции 22.07.2005г.) (далее НК РФ), а также
«Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское
страхование», утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993г. № 1018.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные
возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет
средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим
Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи.
С целью обеспечения социального равенства граждан в системе обязательного
медицинского страхования и финансовой устойчивости системы ОМС Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее по тексту - Фонд)
осуществляет финансирование СМО по дифференцированным подушевым нормативам в
соответствии с заключенными между ними договорами финансирования обязательного
медицинского страхования, а также контроль за целевым и рациональным использованием
средств обязательного медицинского страхования.
Основной задачей СМО является осуществление обязательного медицинского страхования
путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с
Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (далее по
тексту - Территориальная программа госгарантий) и договорами обязательного медицинского
страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также
обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков
медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение
физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
СМО используют полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам
средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению
дела по обязательному медицинскому страхованию.
Учитывая специфику организации обязательного медицинского страхования в Российской
Федерации, когда обеспечение государственных гарантий гражданам возложено на Фонд, а СМО
несут ответственность лишь в пределах полученных средств на финансирование обязательного
медицинского страхования, финансовые отношения между СМО и Фондом регулируются
договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Территориальными
правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Свердловской области, утвержденными постановлением
Правительства Свердловской области от 26.07.2005г. № 585-ПП по согласованию с Фондом.
2. Назначение, порядок формирования и использования финансовых резервов СМО.
В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд
устанавливает нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к
финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение
обязательного медицинского страхования, а также порядок формирования и использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в
объеме Территориальной программы госгарантий СМО образует из полученных от Фонда средств,
в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы
оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования
предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
Резервы, образуемые СМО, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
РЕЗЕРВ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - это финансовые средства, формируемые
СМО для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на
условиях Территориальной программы госгарантий (при избытке текущих поступлений,
предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования.
Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату
медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования,
то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как
незаявленный убыток страховщика.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем
периоде;

доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке
и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;

сверхлимитные средства запасного резерва и резерва финансирования
предупредительных мероприятий;

10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после
неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной
медицинской помощи.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в
банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при
условии возможной необходимости их срочного возврата.
ЗАПАСНОЙ РЕЗЕРВ - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской
организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским
учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над
средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской
помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае
недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса
средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы
государственных гарантий, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный
период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в
договоре о финансировании ОМС между Фондом и СМО.
Источниками формирования запасного резерва являются:

 отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом,
установленным договором о финансировании ОМС;

 доходы, полученные от использования временно свободных средств в
порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО.
Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом
объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом и страховой
медицинской организацией.
Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому
страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные
ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
РЕЗЕРВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ - это целевой
специализированный резерв, то есть средства, формируемые СМО для финансирования
мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности
медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию
Территориальной программы госгарантий.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприя тий не должна
превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в
объеме Территориальной программы госгарантий, рассчитанного как средняя величина за
предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:

отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом,
определенным договором о финансировании ОМС;

 доходы, полученные от использования временно свободных средств в
порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой ме дицинской
организацией;

 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после
неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской
помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных
мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию с СМО.
К таким мероприятиям относятся:

пропаганда здорового образа жизни;

проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое
воспитание населения;

участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производст венной и
бытовой сферы на предприятиях;

финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

развитие первичной медицинской помощи;

участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных
медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе
приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации
современной медицинской техники;

 приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского
оборудования;

финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС)
профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.
Временно
свободные средства резерва
финансирования предупредительных
мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в
высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных
мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом,
чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва,
установленной Фондом.
Фонд обеспечивает контроль за формированием
обязательному медицинскому страхованию.
и
использованием
резервов
по
3. Условия предоставления Фондом субвенции СМО и порядок ее использования.
СМО в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС обращается в Фонд за субвенцией.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых
средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным
(неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая
необоснованность Территориальной программы госгарантий, в том числе расширенный объем
видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги
объёмам средств обязательного медицинского страхования, и др.) Фонд (или его филиалы)
выделяет страховой медицинской организации субвенцию.
Средства,
предоставляемые
Фондом
СМО
в
виде
субвенции,
являются
дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о
финансировании обязательного медицинского страхования.
Субвенция предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных
медицинских услуг текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования,
средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Субвенции имеют разовый целевой характер, то есть предоставляются не чаще, чем 2
раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов
на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
Фонд обеспечивает контроль за использованием субвенций по обязательному медицинскому
страхованию.
4. Средства на ведение дела.
Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной
деятельности СМО по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью
себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается
при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.
Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
устанавливается решением Правлением Фонда и указывается в договоре о финансировании
обязательного медицинского страхования между Фондом и СМО.
Согласно ст. 18 Закона РФ от 28.06.1991г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" на СМО распространяется действующее на территории Российской
Федерации законодательство по налогообложению.
Согласно ст. 294.1 НК РФ к расходам страховых организаций, осуществляющих
обязательное медицинское страхование, кроме расходов, предусмотренных ст. ст. 254 - 269 НК
РФ, относятся также расходы, понесенные этими организациями при осуществлении страховой
деятельности по обязательному медицинскому страхованию, в том числе суммы отчислений в
страховые резервы (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования
предупредительных мероприятий).
В состав расходов по обязательному медицинскому страхованию включаются в пределах
норматива расходов на ведение дела, установленного Фондом, затраты, непосредственно
связанные с исполнением СМО функций по организационно - информационному обеспечению
системы обязательного медицинского страхования, то есть: по обеспечению граждан полисами
обязательного медицинского страхования и ведению реестра застрахованных; по оплате
медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с Территориальной
программой госгарантий; по защите интересов застрахованных, в том числе по осуществлению
контроля объема и качества медицинских услуг и информационно - правовая поддержка
застрахованных в системе обязательного медицинского страхования в ходе финансово хозяйственной деятельности страховщика.
При определении состава расходов СМО на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию следует выделять расходы, которые не учитываются в целях налогообложения, так
как производятся за счет прибыли, остающейся в распоряжении организации, и др. источников ст.
270 НК РФ.
Расходами СМО на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию признаются
обоснованные и документально подтвержденные затраты, осуществленные СМО.
Под обоснованными расходами на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию понимаются экономически оправданные затраты, оценка которых выражена в
денежной форме.
Под документально подтвержденными расходами на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию понимаются затраты, подтвержденные документами, оформленными
в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Фонд обеспечивает контроль за формированием
обязательному медицинскому страхованию.
расходов
на
ведение
дела
по
5. Использование средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской
организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества
медицинской помощи.
Согласно ст. 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи
застрахованным в соответствии с условиями договора об оказании медицинских услуг населению
в процессе проведения медицинского страхования. В случае нарушения медицинским
учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг.
Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов
медицинских учреждений на основании рекламаций по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности СМО и должны
учитываться ими в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с
одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.
Сумма средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно профилактических учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(сумма удержаний по рекламациям), используются следующим образом:

70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятий и
используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в
конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение
оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти
средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую
очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Фонд обеспечивает контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых
на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг.
6. Доходы и финансовые результаты деятельности СМО по ОМС.
6.1. Доходы СМО.
Согласно ст. 294.1 НК РФ к доходам СМО, осуществляющих обязательное медицинское
страхование, кроме доходов, предусмотренных ст. ст. 249 и 250 НК РФ, относятся также средства,
перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Плата, полученная СМО от застрахованного за дубликат страхового медицинского полиса,
выданного в случае его утраты, является выручкой от реализации товаров, работ, услуг и,
соответственно, учитывается при определении налоговой базы по налогу на прибыль организаций
в порядке, определенном НК РФ.
Средства, полученные СМО от юридических и физических лиц, ответственных за
причиненный вред здоровью граждан, в возмещение ей расходов, в пределах сумм, затраченных
на оказание застрахованному медицинской помощи, являются внереализационным доходом и
учитываются при определении налоговой базы в порядке, определенном НК РФ.
Согласно ст. 330 НК доход СМО, осуществляющей обязательное медицинское страхование,
в виде средств, полученных от территориальных фондов обязательного медицинского
страхования, признается на дату перечисления указанных средств, определенную договором
финансирования, в размере, определяемом исходя из порядка финансирования, указанного в
таком договоре.
6.2. Доходы, полученные СМО от инвестирования временно свободных средств резервов.
Согласно п. 10 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих
обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации
"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР" (далее - Положение о страховых медицинских организациях), доходы, полученные от
инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате
медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам,
устанавливаемым территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС),
а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.
Согласно ст. 18 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" на СМО распространяется действующее на территории Российской
Федерации законодательство по налогообложению.
Главой 25 НК РФ предусмотрен порядок формирования налоговой базы налога на прибыль,
при котором в состав выручки включаются все полученные доходы, а к вычету принимаются все
экономически обоснованные и документально подтвержденные затраты. Поэтому любой
инвестиционный доход должен также включаться в налоговую базу по налогу на прибыль.
Учитывая вышеизложенное, расходы страховых медицинских организаций, осуществляющих
ОМС в виде направления средств от инвестиционной деятельности, в том числе от процентов по
банковскому счету, на пополнение страховых резервов по нормативам, установленным ТФОМС,
признаются для целей налогообложения прибыли.
Доходы, полученные СМО от инвестирования временно свободных средств резервов по
ОМС используются следующим образом:



50 процентов в резерв оплаты медицинской помощи;
25 процентов в запасной резерв;
25 процентов на развитие СМО.
В случае когда СМО уже сформировало запасной резерв и резерв финансирования
предупредительных мероприятий данные средства (кроме 25 процентов на развитие СМО)
направляются в резерв оплаты медицинской помощи.
Фонд обеспечивает контроль за формированием доходов по обязательному медицинскому
страхованию.
7. Учет страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию.
На СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование, распространяется
Приказ Минфина России от 04.09.2001 N 69н "Об особенностях применения страховыми
организациями Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности
организаций и Инструкции по его применению".
Счет 95 "Страховые резервы" предназначен для обобщения информации о страховых
резервах, образуемых страховой организацией в соответствии с действующим законодательством
на основании положений о порядке формирования страховых резервов, утвержденных в
установленном порядке, доли перестраховщиков в страховых резервах и результатах изменения
страховых резервов.
СМО, осуществляющая обязательное медицинское страхование, использует счет 95
"Страховые резервы" для обобщения информации о состоянии и движении резервов по
обязательному медицинскому страхованию (резерва оплаты медицинских услуг и запасного
резерва).
При этом субсчета, предназначенные для учета резервов по обязательному медицинскому
страхованию, кредитуются на суммы отчислений в эти резервы, определенные на основании
специальных расчетов, составляемых в конце отчетного периода до определения финансовых
результатов, и дебетуются на суммы возврата средств из резервов по обязательному
медицинскому страхованию, направленные на оплату медицинских услуг, в корреспонденции с
субсчетами, предназначенными для учета результатов изменений резервов по обязательному
медицинскому страхованию.
По окончании отчетного периода дебетовое или кредитовое сальдо, образовавшееся на
субсчетах, предназначенных для учета результатов изменений резервов по обязательному
медицинскому страхованию списывается соответственно в дебет или кредит счета 99 "Прибыли и
убытки".
На счете 96 "Резервы предстоящих расходов" страховые организации отражают суммы
отчислений от страховых премий (взносов), предназначенные для финансирования мероприятий
по предупреждению несчастных случаев, утраты или повреждения застрахованного имущества.
Суммы отчислений от страховых премий (взносов) на предупредительные мероприятия
отражаются по кредиту счета 96 "Резервы предстоящих расходов", субсчет "Резерв
предупредительных мероприятий", в корреспонденции с дебетом счета 99 "Прибыли и убытки".
Использование средств на предупредительные мероприятия отражается по дебету счета 96
"Резервы предстоящих расходов", субсчет "Резерв предупредительных мероприятий", в
корреспонденции со счетами учета расчетов.
Аналитический учет по субсчету "Резерв предупредительных мероприятий" счета 96 ведется
по направлениям, необходимым для управления СМО и составления отчетности.