Форма заявки конкурса

Приложение №1
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ГРАНТ 2016
1. ОБЩАЯ ИНФРМАЦИЯ
Название проекта:_______________________________________________________________________
Название АА: ___________________________________________________________________________
Вклады
Сом
В%
Планируемая длительность проекта
(мес)
Запрашиваемая сумма
(сом)
Общая стоимость проекта
(сом)
Начало
100%
Завершение
Из них
Запрашиваемая сумма
(сом)
Планируемая дата
Фактическая дата
Планируемая дата
Фактическая дата
Всего:
%
Вклад АО
%
Бенефициарии
Вклад сообщества
%
Проекта (чел.)
Вклады (другие)
%
Прямые
Косвенные
Из них женщины
Количество чел. в ИГ
Руководитель проекта, ФИО, телефон_______________________________________________________
Бухгалтер, ФИО, телефон__________________________________________________________________
Почтовый адрес организации______________________________________________________________
Тел\Факс\Эл.почта_______________________________________________________________________
2. ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Дайте, пожалуйста, краткое и точное описание сложившейся ситуации и проблем, в решении
которых Ваша организация намерена принять участие. (Представьте ясную количественную и качественную информацию о группах населения и сфере общественной жизни, затронутых данной
проблемой).
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. ЦЕЛЬ ПРОЕКТА
Дайте краткое описание цели Вашего проекта (чего Вы хотите достичь).
52
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. ЗАДАЧИ ПРОЕКТА
Кратко опишите шаги, необходимые для достижения цели проекта (деятельность, а также группы
населения, в отношении которых она будет осуществлена).
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. ТЕХНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПРОЕКТА
В состав технического проекта входят первые 11 пунктов следующей таблицы по необходимости.
Исходя из предлагаемых вами мероприятий (п. 5) заполните нижеследующую таблицу.
№
1
2
Мероприятия
Оценка технического
состояния объекта
Подготовка схем или
плана объекта
3
Топографические работы
4
Лабораторные и др.
исследования
Оформление АПЗ
Отвод земельного участка
Оформление технических
условий*
Оформление
заключений*
Подготовка детальных
чертежей (ПСД)
5
6
7
8
9
10
11
12
Описание спецификации
работ, оборудования и
материалов
Расчет объемов работ,
количества
материалов и
оборудования
Подготовка
пояснительной записки
Требует
ся или
нет
Кем исполняется
(название
организации)
Рабочая комиссия
Спец. или
организация (фирма)
Рай. обл. гор арх,
Частная фирма
имеющая лицензию
Районные, обл. гор.
службы
Рай.-гор. арх-ра
Рай.-гор. арх-ра
Рай. обл. гор. службы
Районные, обл. гор.
службы
Рай . обл. гор арх,
Частная фирма
имеющая лицензию
Спец. или
специальная
организация (фирма)
Спец. или
специальная
организация (фирма)
13
Согласование ПСД
Спец. или
специальная
организация (фирма)
Рай. гор арх,
14
Регистрация и получение
разрешения на
ГАСН
53
Ответст
венный
Результат
Дефектный акт
Чертежи
Технический
паспорт
Топографическая
съемка
Анализы
АПЗ
Акт отвода
Техусловие
Заключение
ПСД
Описание
спецификации
Ведомость
объемов работ,
матер, оборуд.
Расчетная часть
Пояснит. записка
Согласованный
ПСД
Регистрация и
разрешение на
выполнение строительномонтажные работы (СМР)
выполнение СМР
* Технические условия оформляются по специфике МП и выдаются с РЭС, служб водоканалов (при
подключении к питьевому водопроводу, центральной канализации), Кыргызтелекома, газового
хозяйства и т.д.;
* Заключения оформляются на ПСД по специфике МП и выдаются с региональных филиалов и
областных представительств госэкспертизы Госстроя, СЭС, УООС, пожарной и, ветеринарносанитарной службами и т.д.
Подготовленные документы по пункту 6 назовите «Техническая документация» и приложите, как
Приложение 4. Желательно сделать обложку, вложить все документы, сделать оглавление
6. РАСЧЕТНАЯ СТОИМОСТЬ ПРОЕКТА
Вклад (сом)
В том числе:
№
1
2
3
4
5
Виды затрат по проекту
Всего
АО и
сообщество
Сооб
щест
во
Проект
Спонсоры
Строительные работы
Материалы
Оборудование
Аренда техники и трансп.
Консультационные и технические
услуги (всего)
Из них: Подготовка проекта и дизайн
Контроль строительства
Обучение
6
Другие затраты (описать)
7
Всего затрат
Процентная доля
Из них наличными
средствами
Детальные таблицы сметы приложите в виде окончательного детального бюджета как
Приложение 5.
7. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА ПРОЕКТА
А. Как и какими методами Вы будете осуществлять мониторинг проекта, чтобы убедиться, что он
соответствует поставленным целям, задачам, графику выполнения и выделенным средствам?
В. Какими методами Вы будете пользоваться для оценки выполнения проекта и как Вы оцените
степень воздействия результатов проекта на решение проблемы?
Заполнить таблицу Приложение 6 План совместного мониторинга и оценки по проекту
8. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
8. 1 Выходные показатели проекта:
54
№
Что будет отремонтировано или закуплено
Физические показатели
1
2
8.2. Кто, какие группы сообщества получат выгоду от проектов?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8.3. Сколько человек получат выгоду непосредственно и косвенно?
Прямые бенефициары: _________чел. Косвенные бенефициары ________ чел.
Общее количество бенефициаров: ________ чел., из них женщин______ кол.
8.4. Как изменится ситуация в селе в результате функционирования проекта?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9. УСТОЙЧИВОСТЬ ПРОЕКТА
9.1 Запланированные мероприятия по эксплуатации и содержанию проекта.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9.2. Расходы по эксплуатации и содержанию объекта инфраструктуры на первый год после
завершения проекта и источники их покрытия.
Из них:
Общая
АО
платные
Другие
Статьи расходов
стоимость
местный
N
услуги
источники
бюджет
1
Зарплата персонала по
эксплуатации и содержанию
2
Текущее содержание(материалы,
запасные части и т. д.)
3
Расходные материалы
ВСЕГО
10. ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА
Заполнить таблицу: «Общий план действий, способы и сроки выполнения работ», Приложение 7
11. ВОЗМОЖНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОЕКТА НА СОСТОЯНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Заполнить таблицу: «Проверочный лист (чеклист) по экологическому анализу», Приложение 8
Руководитель проекта:
Подпись_________________
Ф.И.О _________________________
Дата “______”________________20__
Глава АА:
Подпись_________________
Ф.И.О _________________________
Дата “______”________________20__
55
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ К ПРОЕКТНОМУ ПРЕДЛОЖЕНИЮ
Приложение 1. Копии Отчетов по проведенным СИНС-сессиям по определению приоритетных
нужд села, списки участников (фото, видео документы).
Приложение 2. Копии протокола сельского схода по выбору приоритетного проекта
Приложение 3. Копии решений Сессии местного кенеша об утверждении приоритетного проекта,
утверждения доли со-финансирования из местного бюджета и вклада средств местного
сообщества.
Приложение 4. Техническая документация и разрешительные документы (напр., АПЗ, ИПЗ,
проект объекта и т.д.), дефектный акт (см. пр. 4-1)
Приложение 5. Детальная смета и бюджет МП:
Приложение 5.1. Расчет стоимости работ по МП
Приложение 5.2. Расчет стоимости материалов и оборудования
Приложение 5.3. Расчет стоимости техники и транспорта
Приложение 5.4. Расчет стоимости консультационных услуг
Приложение 5.5. Сводный бюджет и план финансирования
Приложение 6. План совместного мониторинга и оценки
Приложение 7. План реализации проекта
Приложение 8. Чеклист по экологическому анализу
Приложение 9.
Письма поддержки, гарантийные письма, фотодокументы.
56
Приложение 4-1
ДЕФЕКТНЫЙ АКТ
Название обследованного инфраструктурного объекта ___________________________________
Село ____________________ Айылный аймак _________________________________
Дата ________________________________
1. Состав комиссии ( из представителей АК и АО; членов ИГ; независимые представители
общественности, НПО; приглашенный технический эксперт при необходимости):
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Фамилия и имя члена комиссии
Организация
Должность в комиссии
2. Цель обследования: Комиссионно определить техническое состояние основных конструкций и
элементов объекта, объемы ремонтных работ, виды и количество необходимых материалов и
оборудования.
3. Результаты обследования:
№
Основные
Техническое
Виды
Объемы
Необходимые
Колэлементы
состояние
необходимых
работ
материалы
во
объекта
ремонтных
работ
1
Фундамент
2
3
4
5
6
7
Стены
Кровля
Внешняя
отделка
Внутренняя
отделка
Система
отопления
Полы
Оценки технического состояния: «хорошее», «удовлетворительное», «неудовлетворительное»,
«аварийное» Вписать: _____________________________________________
Члены оценочной комиссии
№
Фамилия и имя члена комиссии
Должность в
Дата
Подпись
комиссии
(число
месяц)
1
2
3
4
5
6
7
57
Приложение 5-1
Таблица 1. Расчет стоимости работ по проекту _______________________________________________________________
№
Состав проекта и виды работ
Ед.
изм.
Объем
или
кол-во
Цена
за ед.
Общая
стоимо
сть
(сом)
Источники финансирования/
вклада
Запраш.
АК,
Сообщ
сумма
АО
ество
Примечания
1
1.1.
Итого по 1 блоку работ
2
2.1
Итого по 2 блоку работ
3
3.1
Итого по 3 блоку работ
Всего работы по проекту (1+2+3)
Приложение 5 -2
Таблица 2 Расчет стоимости закупаемых материалов и оборудования по проекту ______________________________________
№
1
1.1.
1.2.
2.
2.1
2.2
Виды закупаемых материалов и
оборудования
Ед.
изм.
Объем
или
кол-во
Материалы
Итого по материалам (1)
Оборудование
Итого по оборудованию (2)
58
Цена
за ед.
Общая
стоимо
сть
(сом)
Источники финансирования/
вклада
Запраш.
АК,
Сообщ
сумма
АО
ество
Примечания
Всего по материалам и оборудованию (1+2)
Приложение 5-3
Таблица 3 Расчет стоимости аренды техники и автотранспорта по проекту____________________________________________
№
Виды арендуемой техники и автотранспорта, выполняемые
работы
Ед.
изм.
Объем
или
кол-во
Цена
за ед.
Общая
стоимо
сть
(сом)
Источники
финансирования/вкла
да
ЗапСооб
АК,
раш.
щест
АО
сумма
во
Примечания
Приложение 5-4
Таблица 4 Расчет стоимости консультационных услуг по проекту: ______________________________________________
№
1
1.1.
2.
3.
4.
Описание консультационных услуг и виды затрат
Затраты
Дневная Общая
времени или ставка стоимо
условия
или
сть
оплаты
цена
(сом)
Подготовка проектно-сметной документации
Услуги технического эксперта для консультаций по
отдельным вопросам (при случае, если проект готовится
самим МПГ)
Услуги по надзору за строительством
Услуги по обучению, если необходимо (при случае
использования в проекте нового незнакомого оборудования
или технологии)
Итого (1+2+3+4)
В том числе: (1) подготовка проекта
(2) надзор за строительством
59
Источники
финансирования/вклада
Запраш.
АК, Сообще
сумма
АО
ство
Примечания
Приложение 5-5
Таблица 5 Сводный бюджет и план финансирования по проекту____________________________________________________
Источники финансирования/вклада
№
Статьи затрат по микро проекту
Общий бюджет
Запрашиваемая
АК, АО
Сообщество
сумма
1.
Стоимость работ (таб. 1)
2.
3.
4.
5.
Стоимость материалов (таб. 2 – 1 часть)
Стоимость оборудования (таб. 2 – 2 часть)
Стоимость аренды автотехники (таб. 3)
Стоимость консультационных услуг и надзора (таб.4)
Общее итого инвестиционных затрат:
В том числе наличный вклад сообществ
Неоплачиваемый трудовой вклад сообществ
В % соотношении
Приложение 6
План совместного мониторинга и оценки по проекту _______________________________________
1. План совместного мониторинга и оценки прогресса и результатов реализации проекта
№
Что будет мониториться и
оцениваться?
Наименование
индикатора
Методы
мониторинга и
оценки
1
2
3
60
Источни
ки
информ
ации
Подтверждаю
щие
документы,
материалы
проведения
СМиО
Сроки
проведения
МиО
Ответствен
ные лица
Приложение 7
План реализации проекта
1. Общий план действий, способы и сроки выполнения работ:
№
Виды работ
Методы выполнения
работ
Сроки выполнения
1
1.1.
1.2.
61
Ответственные
лица
Методы отслеживания
выполнения работ
Приложение 8
Чеклист по экологическому анализу
1. Название проекта: ___________________________________________________________
2. Краткое описание проекта (описание, территория объекта, месторасположение,
собственность)_____________________________________________________________
3. Имеется ли воздействие в ходе реализации или эксплуатации проекта на
нижеприведенные параметры окружающей среды?
Компонент окружающей среды
Фаза
строительства
Фаза
эксплуатации
Меры
смягчения
Наземная окружающая среда
Эрозия почвы
Разрушение органических
веществ почвы
Загрязнение воды
Деградация земли
Снижение биоразнообразия
Поверхностные или глубинные
водопотери
Разрушение природной среды
Водная окружающая среда
Снижение биоразнообразия
Отложение осадков
Социально-экономическая среда
Здоровье человека
Охрана труда и техника
безопасности
Вредители и болезни растений
Болезни животных
4. Опишите меры смягчения для отмеченных выше компонентов окружающей среды,
которые будут применяться во время строительной (С) фазы, фазы эксплуатации (Э)
проекта или в обоих случаях (ЭС).
Компонент
Фаза
окружающей
Мероприятия по снижению воздействия
(C, Э, ЭС)
среды
Примечание____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подписи:
Ответственный за реализацию проекта:
Дата:_______________
Технический консультант ОМСУ:
Дата:_______________
62
Приложение №2
ФИНАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
о реализации грантового проекта за ____ 201__ г.
Название проекта:______________________________________________________________________
Название АА: __________________________________________________________________________
Вклады
Общая стоимость проекта
(сом)
Сом
В%
Планируемая дата
Начало
Фактическая дата
100%
Завершение
Из них
Вклад проекта (сом)
%
Вклад АО
%
Вклад сообщества
%
Вклады (другие)
%
Освоения средств на
отчетный период
%
Планируемая дата
Фактическая дата
Прямые
Бенефициарии
Косвенные
Проекта (чел.)
Из них женщины
Процент завершения
отчетный период (в%)
проекта
1. Общий прогресс (Какие были достигнуты результаты)
2. Краткое описание выполненных мероприятий (работ)
3. Проблемы и пути решения (возникшие трудности, чрезвычайные ситуации и
пр.)
4. Приложения
- публикации, видео-, аудио- и прочих материалов;
- несколько примеров положительных отзывов;
- копия акта приемки и акта выполненных работ
Отчет подготовил: ____________________________________ _________________
(Ф.И.О)
Подпись
М.П.
63
на