Заявлении

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ физического лица
на предоставление потребительского кредита
Анкета заполняется печатными буквами, либо аккуратным, разборчивым почерком шариковой ручкой. Все суммы указываются в
валюте РФ. Если Вам будет недостаточно места в отведенных графах, пользуйтесь другим листом.
1. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРЕДИТА
Запрашиваемая сумма кредита:
Валюта:
Срок кредита (мес.)
Способ погашения кредита:
 Дифференцированные платежи
 Аннуитетные платежи
Рубли
 Кредит
 Кредитная линия
 Возобновляемая кредитная линия
Вид кредитного продукта:
 Потребительские цели
 Иное указать ________________________________________________________
Цель получения кредита:
2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ЗАПРАШИВАЕМОМУ КРЕДИТУ
 Без обеспечения
Транспортное средство:
 Поручительство
 Транспортное средство
 Иное
Вид ТС
Регистрационный номер ТС
Марка
Год выпуска
Рыночная стоимость ТС:
Иное:
3. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ И СОЗАЕМЩИКЕ
Созаемщик Поручитель Залогодатель
Заемщик
1.Фамилия
1.Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
2.Дата рождения
« ______» ____________________
19
г.
Место рождения:
3. ИНН
4. Паспорт РФ серия
номер
кем выдан
когда выдан
2.Дата рождения
«______» _______________________ 19
г.
Место рождения:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
г.
3. ИНН
4. Паспорт РФ серия
номер
кем выдан
когда выдан
5. Водительское
удостоверение
(серия, дата выдачи)
6.Заграничный паспорт серия номер
5. Водительское
удостоверение (серия,
дата выдачи)
6.Заграничный паспорт серия номер
кем выдан
кем выдан
когда выдан
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
г.
когда выдан
_ _ _ _ _ _ _ _
г.
Заемщик/_________________ / Созаемщик /__________________/
__ _ _ _ _ __
Поручитель /____________________/
г.
Залогодатель/_________________/
7. Адрес постоянной
регистрации
7. Адрес постоянной
регистрации
Регион _______________________________,
Регион ________________________________,
Город ________________________________,
Город _________________________________,
ул. ___________________________________,
ул. ___________________________________,
д.________, корп.________, кв._________
д.________, корп.__________, кв.________
Телефон:
Телефон:
Код города и телефон
Код города и телефон
8. Место фактичеРегион ______________________________,
ского проживания
(заполняется, в случае
если фактическое
Город ______________________________,
проживание, отличается от места постоул. _________________________________,
янной регистрации)
д.________, корп._________, кв.________
8. Место фактического проживания
(заполняется, в случае
если фактическое
проживание, отличается от места постоянной регистрации)
Регион _______________________________,
Город _______________________________,
Ул. ___________________________________,
д.________, корп._______, кв.______
Телефон:
Телефон:
Код города и телефон
9. Контактная информация
10. Семейное положение
11. Брачный контракт
12. Иждивенцы:
количество, степень
родства
4.
Код города и телефон
9. Контактная информация
Моб. Телефон
E-mail:
 холост / не замужем в разводе
 женат / замужем
 повторный брак
 гражданский брак  вдовец/вдова
 есть
 нет
1)
2)
Моб. Телефон
E-mail:
10. Семейное положение
11. Брачный контракт
12. Иждивенцы:
количество, степень
родства
 холост / не замужем в разводе
 женат / замужем
 повторный брак
 гражданский брак  вдовец/вдова
 есть
 нет
1)
2)
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ ДОХОДЫ ЗАЕМЩИКА/СОЗАЕМЩИКА И ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ РАСХОДЫ
Заемщик
Созаемщик Поручитель Залогодатель
4.1.Ежемесячные доходы после уплаты налогов (в валюте кредита)
Вид дохода
Вид дохода
1. Доход по основному месту работы
1. Доход по основному месту работы
2. Доходы от работы по совместительству.
2.Доходы от работы по совместительству.
3. Доходы в виде арендной платы
3. Доходы в виде арендной платы
4. Дивиденды
4. Дивиденды
5. Иные подтверждаемые доходы:
________________________________
5. Иные подтверждаемые доходы:
________________________________
Всего доходов
Всего доходов
Доход супруга
Доход супруга
4.2.Ежемесячные расходы
Вид обязательных расходов
1. Обязательные коммунальные платежи
Вид обязательных расходов
1. Обязательные коммунальные платежи
2. Минимальные средства на содержание Заемщика Созаемщика и иждивенцев,
3. Аренда жилья
2. Минимальные средства на содержание Заемщика Созаемщика и иждивенцев.
3. Аренда жилья
4. Содержание автомобиля (включая страхование)
5. Иные расходы:
4. Содержание автомобиля (включая страхование)
Всего:
Всего:
Заемщик/_________________ / Созаемщик /__________________/
5. Иные расходы:
Поручитель /____________________/
Залогодатель/_________________/
Заемщик
5. НАЛИЧИЕ КРЕДИТА
Созаемщик Поручитель Залогодатель
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Наименование банка
Наименование банка
Сумма кредита и валюта кредита
Сумма кредита и валюта кредита
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Процентная ставка
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Годовой платеж по страхованию
Заемщик/_________________ / Созаемщик /__________________/
Поручитель /____________________/
Залогодатель/_________________/
6. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ЗАНЯТОСТИ ЗАЕМЩИКА И СОЗАЕМЩИКА
Заемщик
Созаемщик Поручитель Залогодатель
1. Образование
 Среднее  Среднее специальное
 Среднее  Среднее специальное 
Неоконченное высшее
 Неоконченное высшее
 Высшее Второе высшее
 Высшее  Второе высшее
2. Место работы в настоя-  По найму
2.
Место
работы
в
насто Собственный бизнес
 По найму
 Собственный бизнес
1. Образование
щее время
Наименование компании
ящее время
Наименование компании
Сфера деятельности компании
Сфера
деятельности
компании
Фактический адрес компаГород _____________________________,
нии
Фактический адрес комГород ____________________________,
пании
ул. ________________________________,
ул. ________________________________,
д.______, корп.________, офис _____
д.________, корп._______, офис _____
Телефон служебный
Телефон служебный
E-mail личный
E-mail личный
Должность
Должность
Стаж на последнем месте
работы
Стаж в данной сфере
деятельности
Общий трудовой стаж
Стаж на последнем месте
работы
Стаж в данной сфере
деятельности
Общий трудовой стаж
3. работа по совместительству
Наименование
компании
(ИНН)
Если Вы заняты более, чем на одной работе, заполните следующие пункты раздела
3. работа по совмести По найму  Собственный бизнес
 По найму
тельству
Наименование компании
Собственный бизнес
Сфера деятельности компании
Сфера
деятельности
компании
Фактический адрес комГород _____________________________,
пании
Фактический адрес комГород ____________________________,
пании
ул. ________________________________,
ул. _______________________________,
д._______, корп._______, офис _______
д._________, корп.________, офис _____
Телефон
Телефон
E-mail личный
E-mail личный
Должность
Должность
Стаж в данной
организации
Стаж в данной
организации
Заемщик
7. АКТИВЫ ЗАЕМЩИКА И СОЗАЕМЩИКА
Созаемщик Поручитель Залогодатель
1. Автомобиль
(в собственности)
марка
2. Недвижимое
имущество в
собственности
недвижимость
 квартира  комната
 коттедж  дача
 земля
дальнейшее использование
 продажа
 сдача в аренду
 личное использование
год выпуска
оценка текущей стоимости
адрес
Заемщик/_________________ / Созаемщик /__________________/
1. Автомобиль
(в собственности)
марка
2. Недвижимое
имущество
в собственности
недвижимость
год выпуска
оценка текущей
стоимости
дальнейшее использование
 квартира  комната
 коттедж  дача
 земля
 продажа
 сдача в аренду
 личное использование
адрес
Поручитель /____________________/
Залогодатель/_________________/
текущая стоимость
3. прочие
ликвидные активы
текущая стоимость
наименование
3. прочие
ликвидные
активы
оценка текущей стоимости
Заемщик
наименование
оценка текущей
стоимости
8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ*
Созаемщик Поручитель Залогодатель
(да/нет)
Существует ли какое-либо судебное решение,
которое Вы не выполнили?
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
(да/нет)
Существует ли какое-либо судебное решение, которое
Вы не выполнили?
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом
к какому-либо наказанию?
Имеются ли у Вас просроченные долги и финансовые обязательства?
Есть ли у Вас обязательные платежи, установленные судом?
Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
Имеются ли у Вас просроченные долги и финансовые
обязательства?
Есть ли у Вас обязательные платежи, установленные
судом?
Существуют ли или существовали в прошлом
решения суда об ограничении Вашей дееспособности или об установлении над Вами опекунства?
Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра
или нарколога?
Существуют ли или существовали в прошлом решения
суда об ограничении Вашей дееспособности или об
установлении над Вами опекунства?
Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или
нарколога?
Установлены ли какие-либо ограничения ВаУстановлены ли какие-либо ограничения Вашего прашего права заключить кредитную сделку (в т.ч.
ва заключить кредитную сделку (в т.ч. брачным догобрачным договором)?
вором)?
*Если Вы ответили «да» на любой из вопросов, пожалуйста, предоставьте более полную информацию
Источник информации, из которого Вы узнали о нашем Банке
Нижеподписавшийся согласен с тем, что:
1. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для
получения Кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве.
2. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Мной о себе информации, а предоставленные Мной документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявления-Анкеты будет храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен.
3. Предоставление Мной о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в предоставлении Кредита, требование Банка о досрочном возврате Кредита (если он уже предоставлен), а также гражданскую и уголовную (ст.176 УК РФ) ответственность.
4. Издержки и накладные расходы, связанные с предоставлением Кредита, несу Я.
5. Принятие Банком данного Заявления-Анкеты к рассмотрению, а также возможные Мои расходы на оформление необходимых для получения
Кредита документов, за проведение экспертизы и т.п. не является обязательством Банка предоставить Кредит или возместить понесенные
Мной издержки.
6. Банк вправе передать свои права Кредитора по Кредитному договору без согласия Заемщика, уведомив последнего о свершившейся уступке.
Управление ссудным счетом может быть передано агенту или правопреемнику Банка с уведомлением Заемщика об изменении платежных реквизитов.
7. На обработку (в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, включая информацию (в том числе полученную Кредитором от третьих лиц) о фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, адресе, моем семейном, социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, наличии непогашенных/неснятых судимостей, и любую другую информацию, необходимую Кредитору для принятия
предварительного решения о возможности предоставления кредита. Согласие предоставляется на обработку Кредитору моих персональных данных
различными способами, в том числе путем проведения опросов, использования средств телефонной, почтовой и иных видов связи.
Я, подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение
Мной или Банком обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления-Анкеты и даю согласие ООО «Первый Клиентский Банк» на получение кредитных отчетов о моей кредитной истории, предоставление информации о моих персональных данных,
информации, связанной с предоставлением кредита и исполнением мной обязательств по возврату кредита из/в бюро кредитных историй, созданных(ые) в соответствии с законодательством РФ.
Заемщик:
(ФИО)_______________________________________________(Дата)_________________(Подпись)__________________
Созаемщик:
(ФИО)_______________________________________________(Дата)_________________(Подпись)___________________
Поручитель:
(ФИО)_______________________________________________(Дата)_________________(Подпись)___________________
Залогодатель:
(ФИО)_______________________________________________(Дата)_________________(Подпись)___________________
Заемщик/_________________ / Созаемщик /__________________/
Поручитель /____________________/
Залогодатель/_________________/