Анкета - заявление клиента - ТРОЙКА

Приложение №1
к Положению о порядке предоставлении банковских гарантий/
контргарантий в АО «ТРОЙКА-Д БАНК»
Все пункты анкеты подлежат
обязательному заполнению
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЦИПАЛА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
Полное наименование
организации
Краткое наименование
организации
Адрес местонахождения:
Фактический адрес
местонахождения:
Телефон, телефакс:
Страница в Интернете
(адрес):
Сведения о расчетных
(валютных) счетах в банках
Наименование банка
Дата
открытия
счета
Номер счета
1. Параметры запрашиваемой гарантии
Вид банковской гарантии
(тендерная, исполнения контракта, платежная,
возврата авансового платежа, таможенная,
гарантия возврата НДС, исполнения обязательств
по добровольному/ обязательному предложению,
др.)
Сумма гарантии
Срок гарантии
Бенефициар
Гарантируемое обязательство
(указать, для обеспечения каких обязательств
Принципала требуется банковская гарантия)
Например:
Обеспечение обязательств по исполнению Государственного
контракта/Контракту/Договору на ____________ (реестровый номер торгов
________________)
или
Обеспечение обязательств по возврату аванса по Государственному
контракту/Контракту/Договору на ____________ (реестровый номер торгов
________________)
или
Обеспечение обязательств по участию в Конкурсе/аукционе на заключение
Государственного контракта/Контракта/Договора на ______________ (номер
извещения _________________)
другое
2. Предлагаемое обеспечение по кредитному продукту
(данный раздел повторяется столько раз, сколько видов обеспечения предлагается)
2.1.
Вид обеспечения (банковская контргарантия,
залог, поручительство)
Наименование залогодателя/поручителя/гаранта
Предмет залога (недвижимое имущество,
оборудование, транспорт, самоходная техника,
товары в обороте, имущественные права, ценные
____________________
Подпись руководителя
бумаги и т.п.)
Стоимость предмета залога (рыночная,
балансовая)
2.2.
Вид обеспечения (банковская контргарантия,
залог, поручительство)
Наименование залогодателя/поручителя/гаранта
Предмет залога (недвижимое имущество,
оборудование, транспорт, самоходная техника,
товары в обороте, имущественные права, ценные
бумаги и т.п.)
Стоимость предмета залога (рыночная,
балансовая)
2.3.
Вид обеспечения (банковская контргарантия,
залог, поручительство)
Наименование залогодателя/поручителя/гаранта
Предмет залога (недвижимое имущество,
оборудование, транспорт, самоходная техника,
товары в обороте, имущественные права, ценные
бумаги и т.п.)
Стоимость предмета залога (рыночная,
балансовая)
3. Учредительные и регистрационные данные об организации
Дата регистрации
организации:
Подразделение
федеральной службы по
налогам и сборам, в
котором на налоговом
учете стоит организация:
Основные идентификационные номера и коды:
ОГРН,
реквизиты документа
ИНН
КПП
ОКПО
ОКВЭД (основной)
Размер уставного капитала,
(в т.ч. указать оплаченный):
Участники (акционеры), реальные собственники (конечные бенефициары):
Полное наименование
участника/акционера/конечного
собственника /
Ф.И.О. - для физических лиц,
резидент/нерезидент
ИНН, ОГРН,
местонахождение (для юр.
лиц) / реквизиты документа,
удостоверяющего личность,
адрес места жительства (для
физ. лиц)
Дата
(покупки
доли,
вхождения в
уставный
капитал)
Размер доли УК (колво акций), %
Участие в капитале
других предприятий
(наименование, доля
участия)
Структура органов управления, с
указанием их состава (для
юр.лиц: полное наименование,
местонахождение, ОГРН, КПП;
для физ.лиц – ФИО полностью,
реквизиты документа,
удостоверяющего личность,
адрес места жительства)
Руководитель организации, заместители руководителя, главный бухгалтер, заместитель главного бухгалтера:
Должность
ФИО (полностью)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность,
Документы основания
назначения (протокол о
____________________
Подпись руководителя
адрес места жительства
(регистрации, фактического
места жительства)
Наличие филиалов,
представительств, дочерних
компаний (полное наименование,
местонахождение, величина
уставного капитала в дочерней
компании и размер доли участия
организации)
Участие в других организациях
и/или совместная деятельность с
другими организациями:
наименование организации,
ИНН, ОГРН
вид деятельности
назначении, приказ о вступлении в
должность),
срок полномочий
Величина уставного капитала/
доля участия организации
Вхождение организации в
Группу компаний/Холдинг (в том
числе неформальный)
Численность сотрудников
Субъект малого и среднего
предпринимательства
(Федеральный Закон
№ 209-ФЗ от 24/07/2007)
Всего сотрудников (согласно штатному расписанию): _________________________
Среднемесячный фонд оплаты труда: ________________________________ рублей.
Относится/не относится
4. Общие сведения о деятельности организации
Основные виды деятельности:
Наличие разрешительных документов
на осуществление деятельности
(Лицензии, членство в СРО)
Отнесение организации к отрасли:
Данные о регионах деятельности
организации (с указанием наименования
региона и доли в общем объеме реализации):
Не требуется/требуется (указать какие)
 Торговля  Транспорт  Финансовая деятельность  Промышленность
 Строительство  ВПК  Иная (указать)_____________________________
 Компания имеет сбытовую сеть на территории нескольких федеральных округов РФ
и/или за рубежом: ______________________________________________
 Компания имеет сбытовую сеть на территории нескольких субъектов РФ в рамках
одного федерального округа: __________________________________________
 Компания имеет сбытовую сеть на территории нескольких муниципальных образований
(городов, районных центров) в рамках одного субъекта РФ: ___________________________
 Компания имеет сбытовую сеть в рамках одного муниципального образования (города,
районного центра): ___________________________________________
 Продажи идут через вспомогательные компании группы: ___________________________
Продолжительность работы на рынке по
основному виду деятельности:
Занимаемая доля рынка:
 сильная позиция – доля рынка более 25%
 устойчивая позиция – доля рынка сравнимая с другими игроками (более 5%)
 незначительная доля рынка (менее 5%)
 компания только выходит на рынок, на котором наблюдается острая
конкуренция
Качество управления:
 существует стратегия развития, бизнес-план
 опыт руководителя компании в данной отрасли более 3-х лет
 наличие в штате компании главного бухгалтера/бухгалтера
 отсутствует ярко выраженная текучесть кадров
 в штате компании имеются высокопрофессиональный персонал, имеющий
значительный (более 3-х лет) опыт работы в отрасли
 управленческая отчетность составляется на регулярной основе
Номенклатура основной выпускаемой продукции, реализуемого товара и/или оказываемых услуг за отчетный период
Наименование (укрупненные позиции) выпускаемой
Объем выручки от реализации по данным позициям (в %)
продукции, реализуемого товара и/или оказываемых услуг
____________________
Подпись руководителя
Наличие / отсутствие сезонности продаж
с указанием периодов и % изменения
объемов реализации:
5. Сведения о контрагентах организации
Поставщики (указать основных):
Наименование поставщика
Доля в
Предоплата
Отсрочка оплаты
Приобретаема объеме
поставщику
поставщику
я продукция поставок, % Размер
Срок
Размер
Срок
(работы,
предоплат поставки, отсроченно оплаты,
услуги)
ы, %
дней
го платежа,
дней
%
Срок работы с
поставщиком;
характер заключенных
договоров (долгосрочный/
годовой/ бессрочный)
1.
2.
3.
4.
Общее количество поставщиков ___________________
Покупатели (указать основных):
Наименование покупателя
Реализуемая
продукция
(работы,
услуги)
Предоплата
Отсрочка оплаты
покупателем
покупателем
Доля в
Размер
Срок
Размер
Срок
объеме
продаж, % предоплат поставки, отсроченного оплаты,
ы, %
дней
платежа, %
дней
Срок работы с
покупателем
1.
2.
3.
4.
Общее количество покупателей___________________
Какие страховые компании используются для
страхования имущества, продукции, грузов,
рисков:
Осуществляется ли аудит бухгалтерской
 аудит производится, наименование аудиторской компании ______________________
отчетности:
 аудит не производится, однако компанией привлекаются внешние консультанты для
решения разовых вопросов
 аудит не производится, внешние консультанты не привлекаются
6. Сведения об имуществе организации, находящемся в собственности и/или в аренде/субаренде
Сведения о недвижимом имуществе организации, находящемся в собственности и/или в аренде/субаренде
В собственности (с указанием наименования имущества, площади
здания/помещения/земельного участка, адреса, балансовой стоимости на последнюю
отчетную дату)
В аренде (с указанием площади помещения, целевого использования, адреса, срока
аренды, арендодателя, реквизитов договора аренды/субаренды)
Сведения о прочем имуществе организации, находящемся в собственности и/или в аренде/субаренде
Остаточная стоимость
Наименование имущества,
Собственное/
собственного имущества
марка, производитель, год
Количество
Арендодатель и срок аренды
арендованное
на последнюю отчетную
выпуска
дату
Изменения в структуре основных средств за отчетный период с указанием причин (продажа/покупка имущества, другое):
7. Финансовые показатели
Расшифровка Кредиторской задолженности (10 крупнейших, остальных контрагентов указывать общей строкой) на последнюю
отчетную дату:
____________________
Подпись руководителя
Наименование
кредитора
Основания
возникновения
Дата
возникновения
Текущая сумма КЗ,
тыс. руб.
Дата погашения
Сумма
просрочки
Принимаемые меры по
погашению
Прочие
Итого
Расшифровка Дебиторской задолженности (10 крупнейших, остальных контрагентов указывать общей строкой) на последнюю
отчетную дату:
Наименование
дебитора
Основания
возникновения
Дата
возникновения
Текущая сумма ДЗ,
тыс. руб.
Дата погашения
Сумма
просрочки
Принимаемые меры по
погашению
Прочие
Итого
Сведения о действующих кредитах банков на дату составления Анкеты:
Наименование
Банка-кредитора
Сумма кредита
по Договору,
тыс. руб.
Сумма
задолженности на
дату заполнения
Анкеты, тыс. руб.
%
ставка
Дата выдачи
Обеспечение (с
указанием залогодателя/
поручителя)
Дата
возврата
Наличие
просроченных
платежей
Итого
Заёмные средства (кроме банков) на дату составления Анкеты:
Организация/физическое лицо
Сумма
предоставленных
средств,
тыс. руб.
Процентная
ставка
Остаток непогашенной
задолженности на дату
составления Анкеты,
тыс. руб.
Дата предоставления
Дата погашения
Итого
Полученные гарантии на дату составления Анкеты:
Наименование Банка-гаранта
Наименование бенефициара
Сумма гарантии,
тыс. руб.
Срок действия
Предмет
гарантии
Обеспечение
Итого
Выданные поручительства, предоставленные залоги в обеспечение исполнения обязательств третьими лицами на дату
составления Анкеты:
Вид предоставленного
обеспечения
За кого предоставлено
обеспечение
В пользу кого
Сумма
обеспечения,
тыс. руб.
Дата окончания обязательства
Итого
____________________
Подпись руководителя
Долгосрочные и краткосрочные финансовые вложения на дату составления Анкеты:
Форма инвестиций
Организация/физическое лицо
Сумма предоставленных
средств,
тыс. руб.
Остаток непогашенной
задолженности на дату
составления Анкеты,
тыс. руб.
Дата предоставления
Дата погашения
Итого
Поступление выручки на расчетные счета открытые в банках, очищенные кредитовые обороты (без учета пополнения счета и
полученных кредитов и займов) за последние 6 месяцев (тыс. руб.):
Период / Банк
Банк 1
Банк 2
Банк 3
Банк 4
Банк 5
Итого
Месяц 1
Месяц 2
Месяц 3
Месяц 4
Месяц 5
Месяц 6
ИТОГО
8. Кредитная история
Сведения о погашенных кредитах и займах (за последние 3 года):
Наименование
кредитора
Сумма
кредита/займа по
Договору,
тыс. руб.
%
ставка
Дата выдачи
Дата
возврата по
договору
Дата
возврата
(факт)
Обеспечение
(указать вид обеспечения,
наименования
залогодателя/поручителя)
Наличие
просроченных
платежей,
пролонгаций
(указать)
9. Прочие сведения об организации
Информация о наличии текущих судебных разбирательств в отношении организации/собственников бизнеса/аффилированных
компаний:
Сумма иска (общая
Дата начала судебного процесса/ Стадии судебного
сумма исковых
Краткое содержание искового требования
процесса /Решение суда/Обеспечительные меры,
требований),
наложенные судом
тыс. руб.
Организация как
ответчик
Организация как
истец
Контактное лицо для работы с Банком:
Ф.И.О.
Должность:
Тел.:
e-mail:
___________________________________, именуемое(ый) далее так же организация, обязуется обеспечить предоставление (передачу)
(наименование)
физическими лицами, уполномоченными организацией, на заключение договора(ов) с АО «ТРОЙКА-Д БАНК», далее так же Банк,
предоставление Банку и/или получение от Банка документов и информации об исполнении организацией заключенного(ных) с Банком
договора(ов), согласия на обработку (включая автоматизированную обработку) их персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также, на передачу АО «ТРОЙКА-Д БАНК» их персональных данных по
запросам правоохранительных, налоговых, судебных органов и иных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации, на
передачу персональных данных и/или информации о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении организацией своих обязательств по
заключенному(ым) с АО «ТРОЙКА-Д БАНК» договору(ам) третьим лицам с целью рассмотрения вопросов по заключению с организацией
договора(ов), исполнению организацией обязательств по заключенному(ым) договору(ам), по взысканию с организации задолженности в
рамках заключенных с организацией договоров, формирования истории обращений организации за кредитом в Банк (кредитной истории в АО
«ТРОЙКА-Д БАНК»), а так же выполнения АО «ТРОЙКА-Д БАНК» требований законодательства Российской Федераций и
заключенного(ых) договора(ов).
____________________
Подпись руководителя
Настоящим __________________________________, обязуется уведомить своих представителей – физических лиц, выгодоприобрета(наименование)
телей – физических лиц, о начале обработки (в том числе автоматизированной) их персональных данных в АО «ТРОЙКА-Д БАНК» с даты
предоставления соответствующей информации (персональных данных) о физических лицах в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2006 № 152 – ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных в АО «ТРОЙКА-Д БАНК» включает сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Обработка персональных данных распространяется на персональные данные, которые стали известны (получены) Банком при
заключении и/или исполнении договора(ов).
Настоящим подтверждаем, что все указанные в анкете сведения являются полными, соответствуют действительности и могут быть
подтверждены документально. Обязуемся немедленно информировать Банк обо всех изменениях сведений, приведенных в настоящей анкете,
или существенных изменениях финансового состояния компании после подачи анкеты. Нам известно, что неизвещение или несвоевременное
извещение о таких изменениях может явиться основанием для отказа в предоставлении кредитного продукта.
Мы не возражаем против проверки в любое время всех сведений, содержащихся в настоящей анкете. Обнаружение скрытой или
ложной информации является достаточным условием для отказа в предоставлении кредитного продукта.
Лица, подписавшие настоящую анкету, действуют в пределах своих полномочий.
Банк оставляет за собой право:
1. Осуществлять обработку, в том числе автоматизированную, персональных данных представителей организации – физических лиц,
передачу их персональных данных по запросам правоохранительных, налоговых, судебных органов, а так же передачу иным лицам в
соответствии с законодательством Российской Федерации, на передачу персональных данных и /или информации об исполнении
(неисполнении и/или ненадлежащем исполнении) организацией свих обязательств по заключенному(ным) с АО «ТРОЙКА-Д БАНК»
договору(ам) третьим лицам, с целью рассмотрения вопросов по заключению с организацией договора(ов), исполнению организацией
обязательств по заключенному(ым) с Банком договору(ам), по взысканию с организации задолженности в рамках заключенных с
организацией договоров, формирования истории обращений организации за кредитом (кредитной истории в АО «ТРОЙКА-Д БАНК»), а так
же выполнения АО «ТРОЙКА-Д БАНК» требований законодательства Российской Федераций и заключенного(ых) договора(ов). Настоящее
право Банка действует до достижения цели обработки персональных данных. По достижении указанной цели Банк прекращает обработку
персональных данных представителей организации, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Организация
вправе направить Банку заявление в письменном виде о прекращении обработки персональных данных представителей, в случаях
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
2. Осуществлять проверку достоверности и полноты любой сообщаемой информации.
3. Хранения копий предоставленных документов и оригиналов заявления и анкеты, даже если кредит (банковская гарантия) не будет
предоставлен(а), соответствующий договор не будет заключен. Принятие Банком Заявления к рассмотрению, а также возможные расходы
организации (на оформление необходимых для получения кредита (банковской гарантии)/заключения договоров обеспечения документов, за
проведение экспертизы и т.п.) не являются обязательством Банка предоставить кредит (банковскую гарантию) или возместить понесенные
организацией издержки.
Настоящим, предоставляем свое _________________________________________________
(СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ, нужное указать)
на получение АО «ТРОЙКА-Д БАНК» кредитного(ых) отчета(ов) из Бюро кредитных историй / Центрального каталога
кредитных историй для рассмотрения вопроса АО «ТРОЙКА-Д БАНК» о предоставлении банковской гарантии в соответствии с
данной Анкетой-заявлением.
Дата «____» __________________ 20___года
Руководитель
______________________________
______________________
Главный бухгалтер
______________________________
______________________
М.П.
____________________
Подпись руководителя