Направления и бланки, необходимые для представления в ОК

Приложение 1.
НАПРАВЛЕНИЕ
Для решения вопроса о годности к службе в учреждениях и органах ФСИН России просим сообщить следующие
сведения о гражданине______________________________________________
_________________________________________________, 19 ____
года рождения, проживающего по
адресу:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Основание: Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства
Российской Федерации от 04 июля 2013 г. № 565
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЗАВЕРЯЮТСЯ ПЕЧАТЬЮ ДИСПАНСЕРА (В случае отсутствия диспансера
- угловой штамп кабинета обязателен!).
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР состоял или состоит на учете (наблюдении)
(Без обследования врача-специалиста)
М. П.
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР: состоял или состоит на учете (наблюдении)
(Без обследования врача-специалиста)
М. П.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР: состоял или состоит на учете (наблюдении)
(Без обследования врача-специалиста)
М. П.
ДЕРМАТО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР:
(Без обследования врача-специалиста)
состоял или состоит на учете (наблюдении)
М. П.
Все сведения запрашиваются для служебного пользования с согласия освидетельствуемого.
Справку просим выдать на руки ____________________________________________________
(ФИО освидетельствуемого)
М. П.
Начальник отдела кадров __________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" ____________20__ г.
телефон № ___________________
Приложение 2
Угловой штамп учреждения ФСИН России
Основание: Положение о военно-врачебной экспертизе,
утвержденное постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565
НАПРАВЛЕНИЕ
в поликлинику по месту жительства
Для
решения
вопроса
о
годности
к
службе
в
учреждениях
и
органах
ФСИН
России
направляется___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, адрес)
Просим предоставить на направленного следующие медицинские сведения (все исследования и
сведения должны быть заверены печатью лечебного учреждения):
1.Выписку из медицинской карты амбулаторного больного с указанием сведений: о диспансерном
наблюдении по поводу хронических заболеваний с указанием диагноза и даты постановки на учет, о
перенесенных заболеваниях за последние 5 лет, о перенесенных инфекционных и паразитарных
заболеваниях за последние 12 месяцев, о непереносимости медикаментозных средств и других веществ.
2. Сертификат прививок (карту прививок) или их заверенные копии.
3. Провести исследования: ЭКГ в покое и после нагрузки, флюорография органов грудной клетки в 2-х проекциях
(наличие снимка обязательно), анализ крови клинический, глюкоза крови, анализ крови на маркеры гепатита В и С,
анализ крови на ВИЧ, RW, клинический анализ мочи. УЗИ молочных желез (для женщин). Рентгенограммы
придаточных пазух носа с описанием. Аудиометрия или аудиограмма (для водителей – сотрудников)
4. Провести медицинский осмотр врачами-специалистами: дерматовенерологом, стоматологом, гинекологом (для
женщин), урологом (для мужчин), заключения оформить согласно прилагаемым формам.
5. Выдать на руки медицинскую карту амбулаторного больного (по миновании надобности карта будет
возвращена) Для проходивших службу по контракту наличие медицинской книжки военнослужащего и(или)
амбулаторной карты из ведомственной поликлиники обязательно!
Просьба оформить данные объективного исследования согласно представленной ниже
форме, результаты выдать на руки:_____________________________________________
М.П.
Инспектор ОК_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
«
»_______________20__ г.
Штамп ЛПУ
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного
1. Сведения о диспансерном наблюдении по поводу хронических заболеваний с указанием
диагноза и даты постановки на учет:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Сведения о перенесенных заболеваниях за последние 5 лет: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Сведения о перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях за последние 12
месяцев:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости медикаментозных средств и других веществ (заполнять на
основании мед.карты и осмотра - не писать со слов):________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
М.П.
Врач ____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
«
» ____________20___ г
Штамп ЛПУ
«
» ____________ 20 ___ г.
Ф.И.О., год рождения______________________________________________________
Осмотр дерматовенеролога:
Жалобы и анамнез:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски):
_________________________________________________________________________
Врач: ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы и личная печать).
Угловой штамп ЛПУ
«
» ____________ 20 ___ г.
Ф.И.О., год рождения______________________________________________________
Осмотр стоматолога:
Жалобы и анамнез:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Зубная формула:
Прикус:______________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований:
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски, выводы о годности не указывать):
_________________________________________________________________________
Врач: ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы и личная печать).
«
Угловой штамп ЛПУ
» ____________ 20 ___ г.
Ф.И.О., год рождения ______________________________________________________
Осмотр гинеколога:
Жалобы и анамнез (оперативные вмешательства):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Menses:
с __________20 ___ г. по _________20 ___г., по сколько дней _____, ч/з сколько дней
_____, последние _________20___г. Менопауза с __________ 20 ___ г.
Б –
. Р –
. (Н) –
. М/а –
.
Молочные железы:
Наружный осмотр:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Per vagin. (влагалище, шейка матки, матка):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Бимануально (ректовагинально):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) с указанием данных о беременности или ее отсутствии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___
Врач: ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы и личная печать).
Угловой штамп ЛПУ
«
» ___________ 20 ___ г.
Ф.И.О., год рождения__________________________________________________________________
Осмотр уролога:
Жалобы и анамнез:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски):
_____________________________________________________________________________
Врач: ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы и личная печать).
Приложение 3
(для кандидатов на службу старше 40 лет)
Угловой штамп учреждения ФСИН России
Основание: Положение о военно-врачебной экспертизе,
утвержденное постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565
НАПРАВЛЕНИЕ
в поликлинику по месту жительства
Для
решения
вопроса
о
годности
к
службе
в
учреждениях
и
органах
ФСИН
России
направляется___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, адрес)
Просим предоставить на направленного следующие медицинские сведения и документы (все
исследования и сведения должны быть заверены печатью лечебного учреждения):
1.Выписку из медицинской карты амбулаторного больного с указанием сведений: о диспансерном
наблюдении по поводу хронических заболеваний с указанием диагноза и даты постановки на учет, о
перенесенных заболеваниях за последние 5 лет, о перенесенных инфекционных и паразитарных
заболеваниях за последние 12 месяцев, о непереносимости медикаментозных средств и других веществ.
2. Сертификат прививок (карту прививок) или их заверенные копии.
3. Провести исследования: ЭКГ в покое и после нагрузки, флюорография органов грудной клетки в 2-х проекциях
(наличие снимка обязательно), анализ крови клинический, глюкоза крови, анализ крови на маркеры гепатита В и С,
анализ крови на ВИЧ, RW, клинический анализ мочи. УЗИ молочных желез (для женщин). Рентгенограммы
придаточных пазух носа с описанием. Аудиометрия или аудиограмма (для водителей – сотрудников
Кроме того:
 лицам, старше 40 лет проводится: исследование уровня глюкозы крови, биохимическое исследование крови
(билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды, холестерин). (строго
натощак!), измерение внутриглазного давления (результаты на отдельном бланке).
 Кандидатам женского пола, старше 40 лет проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование
органов малого таза (результаты на отдельном бланке), маммография (с предоставлением
рентгенологического снимка и описания на отдельном бланке).
 Кандидатам мужского пола, старше 40 лет проводится ультразвуковое исследование предстательной железы
(результаты на отдельном бланке).
4. Провести медицинский осмотр врачами-специалистами: дерматовенерологом, стоматологом, гинекологом (для
женщин), урологом (для мужчин), заключения оформить согласно прилагаемым формам.
5. Выдать на руки медицинскую карту амбулаторного больного (по миновании надобности карта будет
возвращена) Для проходивших службу по контракту наличие медицинской книжки военнослужащего и(или)
амбулаторной карты из ведомственной поликлиники обязательно!
Просьба оформить данные объективного исследования согласно представленной ниже
форме, результаты выдать на руки:_____________________________________________
М.П.
Инспектор ОК_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
«
»_______________20__ г.