Приложение № 1 Образец заявления о приеме «Утверждаю

Приложение № 1
Образец заявления о приеме
«Утверждаю»
Директор МБОУ ДОД «Советская ДМШ»
________ Е.А.Фролова
10.04.2013 г.
Директору МБОУ ДОД «Советская ДМШ» Е.А.Фроловой
От _____________________________________
Адрес: _________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Документ, удостоверяющий личность, серия
и номер документа: _____________________
Выдан: _________________________________
Дата выдачи: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число учащихся МБОУ ДОД «Советская ДМШ» по
образовательной предпрофессиональной
программе в области музыкального
искусства _________________________________________________________
моего сына (дочь):
Фамилия (ребенка) ______________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
год, месяц и число рождения _____________________________________________,
адрес _________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Отец: фамилия, имя, отчество __________________________________
Телефон______________.
Мать: фамилия, имя, отчество __________________________________
Телефон _____________
Форма предоставления информационных сведений или мотивированного
отказа в оказании услуги _____________________________________
(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)
Даю согласие (с даты подписания настоящего заявления на весь период предоставления
муниципальной услуги "Предоставление дополнительного образования»" в МБОУ ДОД
«Советская ДМШ», расположенное по адресу: 347180, Ростовская область, Советский
район, ст.Советская, ул.Орджоникидзе, 20, на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации,
паспортные данные, контактная информация (номер домашнего телефона), сведения о
лицах, зарегистрированных совместно, и сведения, подтверждающие правовые основания
их отнесения к членам семьи, сведения о документах, подтверждающих право на меры
социальной поддержки, и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и
документах, прилагаемых к нему, в целях предоставления муниципальной услуги.
Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам
(организациям), может осуществляться только с моего письменного согласия.
_______________/_______________________/_______________________
(дата подачи
(подпись)
(Ф.И.О.)
заявления)
(Обратная сторона заявления)
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОТБОРА (ПРОСЛУШИВАНИЙ, ПРОСМОТРОВ, ПОКАЗОВ)
Дата _______ м-ц ____________ ______ г.
Слух
Память
Ритм
Шаг
1
2
3
4
Гибкость Выворотность Прыгучесть Ритм
5
6
7
Слух
8
Решение комиссии по отбору:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9
Подписи и Ф.И.О. членов комиссии:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Графы 1, 2, 3 - Для образовательных предпрофессиональных программ в области
музыкального искусства.
Графы 4, 5, 6, 7, 8,9 - Для образовательных предпрофессиональных программ в области
хореографического искусства .
Приложение № 2
Содержание примерных заданий
«Утверждаю»
Директор МБОУ ДОД «Советская ДМШ»
________ Е.А.Фролова
10.04.2013 г.
Содержание примерных заданий
для определения уровня творческих способностей поступающих.
1. Для образовательных предпрофессиональных программ в области музыкального
искусства. Проверка музыкальных данных (музыкальная память, слух, ритм): определить
звук на клавиатуре фортепиано, повторить за преподавателем ритмический рисунок,
определить количество звуков, исполнить знакомую песенку.
2. Для образовательных предпрофессиональных программ в области
хореографического искусства .
Проверка музыкальных данных (слух, ритм) и проверка физических данных (гибкость,
выворотность, прыгучесть).