Медико-социальное значение проблемы бесплодия в браке
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова « УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии № 1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной аудиторной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Акушерство и гинекология Модуль № 4 Содержательный модуль № 13 Тема занятия Курс Факультет “Медико-социальное значение проблемы бесплодия в браке. Етиопатогенетические причины развития бесплодия. Обследования супружеской пары при бесплодном браке. Современные принципы и методы лечения женского бесплодия. Дополнительные репродуктивные технологии” 6 Медицинский 1. Актуальность темы Актуальность темы заключается в том, что бесплодие в семье — одна из наиболее важных проблем современного акушерства и гинекологии, потому что 10-20 % семей во всех странах Европы жалуются на задержку наступления беременности, а 3-5 % этих семей вообще остаются стерильными. Поскольку за последние годы ВООЗ признало бесплодие как болезнь женщины и мужчины, то возникла потребность обеспечить этой категории больных лечение, наподобие тех больных, которые имеют необратимые анатомические недостатки или физиологические отклонения. В связи с этими требованиями бесплодные семьи имеют право на лечение с использованием всех методов, которыми владеет современная репродуктивная медицина. Бесплодие важное и интересное не только с медико-биологической точки зрения, но имеет большое государственное, национальное и социальное значения. 2. Конкретные цели: - научиться определять основные этиологические и патогенетические факторы бесплодия; - уметь классифицировать и анализировать клиническую картину бесплодия; - планировать обследование и анализировать инструментальных обследований при бесплодии; - уметь проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз нарушений менструальной функции женщины; - научиться определять тактику ведения (принципы оперативных вмешательств и консервативного лечения, реабилитационные меры) при бесплодии и при нарушениях менструальной функции; - уметь проводить методику гинекологического бимануальное, ректальное, ректовагинальное); - уметь собирать общий и специальный гинекологический анамнез, оценивать результаты лабораторных исследований ( общих анализов, анализа выделений из влагалища на бактериоскопическое, кольпоцитологическое исследование); - уметь брать материал из влагалища, уретры и цервикального канала; - уметь оценивать результаты кольпоцитологического исследования; - уметь оценивать результаты тестов функциональной диагностики; - научиться оценивать результаты гормонального лабораторного исследования; - научиться оценивать результаты рентгенологических исследований женских половых органов; - научиться оценивать результаты УЗИ; - научиться консультировать пару по разным видам контрацепции. данные лабораторных исследования и (зеркальное, 3. Базовый уровень подготовки 2 Название предыдущей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Анатомия и физиологические особенности женских и мужских половых органов, в разные возрастные периоды. Фармакология Фармакодинамика и фармакокинетика гормональных препаратов (эстрогенов и гестагенов), комбинированных эстроген гестагенных препаратов; препаратов, которые применяются для лечения бесплодия; контрацептивных средств. Общая гигиена Влияние окружающего среды и состояния общего здоровья семейной пары на овуляцию и спермогенез Эндокринология Нейрогуморальная регуляция менструального цикла и ее нарушение Урология Основные причины мужского бесплодия 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Бесплодный брак Когда при активных половых отношениях, без использования контрацептивных средств, зачатие не наступает на протяжении 12 месяцев. Абсолютное бесплодие когда беременность вообще может не наступить - при аномалиях развития вагины и матки, генетических заболеваниях, гермафродитизме. Относительное бесплодие когда беременность может наступить после устранения причин, при применении лечения или искусственного оплодотворения. Первичное бесплодие если в анамнезе не происходило зачатие, беременность не наступала ни разу в браке, который длится больше года. Вторичное бесплодие при наличия зачатия в прошлом, возникает после одной или нескольких беременностей (родов, выкидышей, или внематочной беременности). Планирование семьи (ПС) предусматривает виды деятельности, которые помогают отдельным лицам и брачным парам предотвратить 3 нежелательную беременность, родить желанных детей, регулировать перерыв между беременностями, контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей и других факторов, определять количество детей в семье. Индекс Перля 4.2. Указывает эффективность контрацептивного метода. Определяется количеством беременностей у 100 женщин, которые использовали этот метод в течение года. Рассчитывают за формулой: R = количество зачатий 1200/время наблюдения, где R – коэффициент беременности. Теоретические вопросы к занятию 1. Дайте определение «бесплодный брак». 2. Какой возраст считается благоприятным для беременности? 3. Классификация женского бесплодия. 4. Причины эндокринного бесплодия. 5. Причины трубно- перитонеального бесплодия. 6. Причины маточной формы бесплодия. 7. Причины возникновения иммунологического бесплодия. 8. Причины, которые вызывают мужское бесплодие. 9. Основные методы обследования бесплодной пары. 10. Диагностика эндокринного бесплодия. 11. Диагностика трубного бесплодия. 12. Диагностика маточной формы бесплодия. 13. Специальные методы обследования при иммунологическом бесплодии. 14. Принципы лечения при эндокринных нарушениях. 15. Принципы лечения при перенесенных воспалительных процессах, трубном бесплодии. 16. Какие методы стимуляции овуляции применяются в современных условиях? 4 17. Хирургические методы восстановления репродуктивной функции женщины. 18. Вспомогательные репродуктивные технологии – виды, показания. 19. Определение понятия «планирование семиь». 20. Организация, структура и задачи службы планирования семьи. 21. Современные аспекты, требования к контрацепции. 22. Классификация контрацептивов. 23. Механизм действия, эффективность, виды гормональной контрацепции. 24. Приведите примеры одно-, дво-, трехфазных и гестагенных гормональных контрацептивов. 25. Опишите режим приема оральных контрацептивов. 26. Что представляет собой “двойной голландский” метод контрацепции? 27. На чем основан механизм действия внутриматочных контрацептивов? 28. Опишите недостатки внутриматочной контрацепции, противопоказания для ее использования. 29. Механизм действия, эффективность, преимущества, показания, инструкции использования бариерных средств контрацепции и спермицидов. 30. Предоставьте характеристику естественным методам контрацепции. 31. Кому показано проведение добровольной хирургической стерилизации? 32. Механизм действия, эффективность, виды добровольной хирургической стерилизации. 33. Что собой представляет метод лактационной аменореи? 34. Механизм действия, эффективность, виды, инструкции использования неотложной контрацепции. 35. Какие виды контрацепции показаны в разные возрастные периоды жизни? 4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Уметь собирать анамнез – общий и гинекологический 5 2. Уметь проводить взятие мазков на бактериоскопическое исследование 3. Уметь по результатам мазка определять степень чистоты влагалища 4. Уметь расшифровывать графики базальной температуры 5. Уметь оценивать тесты функциональной диагностики 6. Уметь оценивать рентгенограммы черепа и матки с придатками 7. Уметь анализировать спермограмму 8. Уметь диагностировать наличие беременности 9. Уметь составить план обследования супругов при бесплодном браке 10. Составить план обследования женщины с гормональными нарушениями 11. Определить тактику лечения супружеской пары в зависимости от вида бесплодия 12. Консультировать контрацепции. супружескую пару по поводу разных методов Содержание темы Бесплодием (sterilitаs) называют неспособность к оплодотворению. Бесплодная супружеская пара - та, у которой есть желание иметь ребенка, но при активных половых отношениях, без использования контрацептивных средств, зачатие не наступает на протяжении 12 месяцев. Считается, что беременность наступает при условии регулярных (2 - 3 раза в неделю) половых отношений на протяжении 1 года у 75% супружеских пар, которые не используют контрацептивы. До недавнего времени бесплодный брак рассматривался как бесплодие, связанное с наличием разных патологических состояний в половых путях женщины. С современной точки зрения, бесплодие в большинстве случаев вызывается рядом причин как со стороны женщины, так и со стороны мужчины, или обоих вместе. Одна часть этих причин врожденные нарушения, другая – травматические, инфекционные, гормональные, нейроваскулярные, метаболические. То есть, наступлению беременности должны предшествовать многочисленные процессы, протекающие нормально: овогенеза и овуляции, проникновения яйцеклетки в маточную трубу, ее оплодотворение, сегментация и транспорт яйцеклетки, имплантация в эндометрий, процессы сперматогенеза, выбрасывание спермы и ее депонирование в вагине, проникновение сперматозоидов в матку и маточные трубы. Бесплодие встречается в 10-15 % всех браков. Женское - в 55-60 % случаев, мужское - в 40-45 %. Бесплодие отрицательно влияет на уровень рождаемости и нередко вызывает расстройство семейных отношений. Различают бесплодие: 1. Абсолютное - когда беременность вообще не может наступить. Чаще это при аномалиях развития вагины и матки (аплазия вагины, синдром Рокитанського-Майера), некоторых генетических заболеваниях, гермафродитизме и др. 2. Относительное - когда беременность может наступить после устранения причин, при применении лечения или искусственного оплодотворения. 3. Первичное - если в анамнезе не происходило зачатие, беременность не наступала ни разу в браке, который длится больше года. 6 4. Вторичное – при наличии зачатия в прошлом, возникает после одной или нескольких беременностей (были роды, выкидыши, внематочная беременность). Основные причины женского бесплодия: - эндокринные факторы – 35-40%; - трубный и перитонеальный факторы – 20-30%; - иммунологические факторы – 20%; - шеечный фактор – 5%. Приблизительно в 10-15% случаев причина бесплодия остается не выясненной. По этиологическому принципу бесплодие делится на: І. Эндокринное, связанное с нарушением созревания яйцеклетки и процесса овуляции. Бесплодие всегда сопровождает склерополикистозные яичники - синдром ШтейнаЛевенталя. Большую роль при этой форме бесплодия играют ановуляторные (монофазные) циклы. При данной патологии фолликул созревает, но овуляция не наступает, желтое тело отсутствует. Фолликул, который созревает, подвергается регрессивным изменениям (атрезия), эстрогенная активность снижается. Бесплодие при заболеваниях желез внутренней секреции может быть связано с неполноценностью желтого тела (сниженная продукция прогестерона) - НЛФ, или с уменьшением продолжительности фолликулиновой фазы (гипоэстрогения). Расстройство эндокринной функции яичников может быть как первичным, так и вторичным, вследствие перенесенного воспаления. В яичниках нарушаются циклические процессы, возникает ановуляция или замедление созревания фолликула с неполноценной лютеиновой фазой. Бесплодием страдают больные с разными формами гиперпролактинемии, гиперандрогении, постпубертатной формой адреногенитального синдрома и с другими формами эндокринных расстройствоов. Эндокринное бесплодие возникает также при нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, надпочечников. Данный тип бесплодия сопровождается нарушениями менструального цикла в виде аменореи, гипоменструального синдрома, маточных кровотечений. Ановуляция также может быть следствием стрессов, резкого похудения, дительного приема некоторых лечебных средств, травм головного мозга. Согласно ВООЗ, женское бесплодие делится на следующие группы: Группа I – Гипоталамо-гипофизарная недостаточность; Группа II – Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, у большинства пациенток этой группы имеют место признаки СПКЯ; Группа III – Первичная недостаточность яичников; Группа IV – Нарушение функции гениталий; Группа V – Гиперпролактинемия при наличии опухоли гипофиза; 7 Группа VI – Гиперпролактинемия при отсутствии опухоли гипофиза, который не подвергается выявлению Группа VII – Гипоталамо-гипофизарная недостаточность при наличии опухоли гипофиза. Для диагностики эндокринного бесплодия используют: тесты функциональной диагностики: измерение базальной температуры - 2 месяца для оценки наличия овуляции и продолжительности лютеиновой фазы, оценку симптомов «зрачка» и «папоротника», натяжения цервикальной слизи, взятие мазков на кольпоцитологическое исследование («гормональное зеркало»); определение и оценку уровня гормонов в крови (см. ниже); УЗИ – контроль роста фолликулов и толщины эндометрия на протяжении менструального цикла; рентген турецкого седла лапароскопию. ІІ. Трубно-перитонеальное. Причиной перитонеального бесплодия есть спаечный процесс в малом тазу, который вызывает перегиб труб при сохранении их проходимости. Трубное - связанное с патологией маточных труб. Функциональная - при стрессовых факторах, гипофункции яичников, гиперандрогении, нарушении баланса простагландинов. Органическая патология вызывает потерю проходимости труб. Это наблюдается не только при грубых анатомических нарушениях (сактосальпинксы), но и при наличии признаков перенесенного сальпигноофорита ( как гонорейного, так и неспецифического), что может не определяться при бимануальном обследовании. Кроме того, имеют место дистрофические изменения в стенке и нарушение перистальтики трубы. Возникновение бесплодия при сальпингитах связано с образованием спаек и рубцов, которые нарушают проходимость маточных труб. Возникает механическое препятствие для оплодотворения, поскольку нарушаются условия, необходимые для соединения яйцеклетки со сперматозоидом. Бесплодие часто возникает на почве воспалительных заболеваний, которые возникают после абортов, патологических родов. Возбудителями таких заболеваний могут быть граммположительные и граммотрицательные микроорганизмы, а также возбудители специфических заболеваний гениталий (хламидии, гонококки, уреаплазмы, гарднереллы). Причиной бесплодия после аборта могут быть не только сальпингоофориты, а также дистрофические процессы в эндометрии, что препятствует имплантации; нарушение функции яичников и других эндокринных желез. Особо опасные последствия после первого аборта при проявлениях инфантилизма. Туберкулезное поражение придатков матки, как правило, сопровождается бесплодием. Учитывая значительный рост проявлений общего туберкулеза, нужно помнить о данной причине бесплодия и обязательно проводить обследование на туберкулез у женщин, которые имеют бесплодие в анамнезе. Воспалительные процессы яичников (оофориты) реже приводят к бесплодию, чем сальпингиты. Однако при хроническом оофорите возникают спайки вокруг яичника и ампулярной части трубы, которые приводят к нарушению поступления оплодотворенной яйцеклетки в трубу. Бесплодие при воспалительных процессах нередко сопровождается нарушением эндокринной функции яичников. 8 Одним из факторов трубного бесплодия есть эндометриоз, вызывающий спаечный процесс в малом тазу, а также перенесенные операции на органах малого таза и брюшной полости. Для диагностики используют гистеросальпингографию (ГСГ), гистеросальпингоскопию; гидротубацию, пертурбацию (их сейчас практически не применяют); контрастную сонографию; пробы с красителями (Сперка и Абурела); лапароскопию с использованием хромосальпингографии метиленовым синим. ІІІ. Иммунное бесплодие - связано с вырабатыванием в организме мужчины амтиспермальных антител - AsАb, которые агглютинируют сперматозоиды (спермагглютинирующие) и предопределяют мужскую форму бесплодия. Это обусловлено нарушением барьера между мужским репродуктивным трактом и иммунной системой. Причиной этого могут быть вазэктомия, повреждение яичек при орхитах, травмах, чаще - инфекциях генитального тракта. Женская форма иммунологического бесплодия характеризуется образованием антител, которые образовываются в цервикальной слизи и снижают двигательную активность сперматозоидов (спермоиммобилизирующие). Для диагностики используют: посткоитальный тест и его разновидности (проба Шуварського-Хунера, КурцроккаМиллера, Мар-Тест); исследование пары на скрытую инфекцию. IV. Бесплодие, вызванное цервикальными факторами. Связано с изменениями в шейке матки вследствие травмы (разрывы при родах, последствия конизации), воспалительных процессов в шейке (хламидийный, гонорейный, микоплазменный эндоцервицит, эрозии), полипов. Как следствие – меняется структура эпителия шеечного канала, вязкость и кислотность цервикальной слизи, что приводит к нарушению процессов капацитации, препятствует продвижению сперматозоидов в полость матки. Диагностика данной формы бесплодия: посткоитальный тест и его разновидности (проба Шуварського-Хунера, др.); тесты функциональной диагностики. V. Бесплодие, вызванное маточными факторами. Изменения слизистой оболочки матки вследствие перенесенных воспалительных процессов, повторных выскабливаний стенок полости матки, действия прижигающих химических веществ приводят к дистрофическим нарушениям эндометрия, внутриматочным синехиям (синдром Ашермана). Это препятствует процессу имплантации и приводит к маточной форме аменореи. Среди других факторов - полипы в матке, эндометриоз матки, миома матки. В 15 % случаев к бесплодию приводят, так называемые “малые формы эндометриоза” - матки, труб и яичников. Чаще всего это относится к женщинам, которые длительно лечатся по поводу бесплодия. Опухоли половых органов не всегда могут быть причиной бесплодия, однако при миоме матки они встречаются в 30,2 - 43,7 % случаев, особенно при субмукозном росте 9 узлов. Имеет значение непроходимость маточных труб на почве сжатия их просвета миоматозными узлами. Доброкачественные опухоли яичников (кистомы) и кисты сопровождаются бесплодием, хотя и не так часто. Диагностика маточного бесплодия: тесты функциональной диагностики ( для исключения нормальной функции яичников при отсутствии менструации); гормональные пробы с прогестероном; гистерография, гистероскопия; УЗИ контроль толщины эндометрия. VI. Другие формы бесплодия. 1. К этой группе относится «смешанное» бесплодие – при объединении эндокринного и трубного факторов, или другие объединения (с маточным, мужским фактором). 2. Некоторыми авторами выделяется «психогенное бесплодие», которое может быть связано со стрессовым угнетением овуляции (супружеские конфликты, профессиональные проблемы, синдром ожидания беременности). У подавляющего большинства женщин с бесплодием возникают разные нарушения психоэмоциональной сферы: ощущение неполноценности, одиночества, напряженного ожидания очередной менструации и истерические состояния на ее начало. Комплекс этих симптомов составляет так называемый «синдром ожидания беременности». Показатели психологических тестов, которые характеризуют степень нестойкости личных качеств, страха, неуверенности в себе, выраженности психологических реакций на окружающую среду, в семьях, которые не имеют детей, значительно повышенные. У бесплодных женщин высокая степень невротизации, у мужчин — склонность к угнетению, нарушению реакций поведения. Часто возникают отклонения от нормальной схемы половой поведения, у мужчин — нарушение эрекции и эякуляции. Огромным стрессом для супружеской пары есть необходимость обследования, а в дальнейшем — выполнение рекомендаций врача относительно ритма половой жизни, в частности определения периода овуляции у жены по тестам функциональной диагностики и совет использовать для зачатия именно это время. Иногда настоятельное требование со стороны жены интимной близости именно в определенный период может привести к функциональной невозможности мужчины, а затем к возникновению страха перед половым актом и других расстройств потенции. Особенно неблагоприятно влияет на состояние потенции установления диагноза азооспермии или другой патологии спермы. Данное известие приводит к импотенции более чем в половины мужчин, причем частота ее возникновения зависит от реакции жены. Такое расстройство при отсутствии органических изменений бывает временным и потенция со временем восстанавливается спонтанно или под влиянием психотерапии. Для женщины необходимость следования половой жизни результатам тестов функциональной диагностики также является стрессовой ситуацией, на которую реагирует не только психика, а и органы половой тракта, в частности маточные трубы. Может возникнуть их спазм, антиперистальтика, которая даже при проходимых трубах нарушает транспортировку гамет, поэтому иногда пылкое желание женщины забеременеть становится ее врагом. Описано немало случаев, когда долгожданная беременность наступала после того, как женщина решала прекратить лечение, переставала вести измерение базальной температуры и пристально следить за временем ожидаемой овуляции. Такое же случалось, когда пара, оставив надежду на собственных потомков, усыновляла ребенка. 10 Причины и виды психологических нарушений у лиц в бесплодном браке разные, поэтому необходимы огромный опыт врача, терпение, тактичность при собирании анамнеза, чтобы определить характер личности, особенности супружеских отношений и психосексуальных реакций. 3. Довольно часто бесплодие обусловлено инфантилизмом и гипоплазией внутренних половых органов. Особенно это касается первичного бесплодия, при котором недоразвитие половых органов занимает одно из ведущих мест среди других этиологических факторов. Частота бесплодия и прогноз его при данной аномалии зависят от степени недоразвития половых органов. Значительная степень недоразвития сопровождается стойким бесплодием. При недоразвития половых органов возникновению бесплодия способствует ряд взаимосвязанных анатомических и функциональных особенностей половой системы. 1) Внутрисекреторная функция яичников при инфантилизме снижена. Недостаточная продукция уровня половых гормонов является непосредственной причиной задержки анатомического и функционального развития других отделов половой аппарата и соответственно, основным звеном, которое приводит к бесплодию. 2) Инфантильное состояние маточных труб тоже способствует возникновению бесплодия. Трубы длинные, извилистые, просвет их узкий, перистальтика снижена. Указанные особенности нарушают условия транспорта яйцеклетки. 3) Недоразвитие матки (гипоплазия) высокой степени: длина ее - от 3,5 до 5,5 см. Часто сопровождается бесплодием. Бесплодию также способствуют: a). Неполноценность циклических процессов в эндометрии, связанная со снижением гормональной функции яичников. b). Узость цервикального канала конической шейки матки, спазм внутреннего маточного зева, нарушенная секреция желез шейки матки. c). Вагина при инфантилизме бывает узкой, короткой, задний свод неглубокий. При этих условиях сперма быстро выливается из вагины наружу. Шейка матки сталкивается со спермой на короткое время, и в матку попадают только отдельные сперматозоиды. VIІ. Мужское бесплодие. Наиболее частой причиной мужского бесплодия являются изменения качества спермы, что зависит от нарушения функции половых желез (impotentio generandi). Значительно реже причинами мужского бесплодия является половая слабость (impotentio coeundi), рубцовые изменения в семявыводящих протоках и придатках семенника, недостаточность развития уретры (гипоспадия, эписпадия). Изменения свойств спермы возникают на основе трудных общих заболеваний – печени, почек, легких, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга, гонорейных орхитов и эпидидимитов, интоксикаций алкоголем. Известно, что на половые железы отрицательно влияет ионизирующая радиация, химические реагенты, электромагнитное излучение, высокая температура, из инфекционных агентов – вирус простого герпеса и хламидийная инфекция. К бесплодию приводят такие изменения в сперме: 1. Азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов). 2. Некроспермия (наличие мертвых сперматозоидов). 3. Аспермия (отсутствие спермы). 4. Олигоспермия (сниженное количество сперматозоидов). 5. Астеноспермия (сперматозоиды с ослабленным движением). При олигоспермии и астеноспермии оплодотворение возможно, но прогноз беременности при этом неблагоприятный (выкидыши, анэмбриония). 11 Диагностика основана на спермограмме. В случае, когда в спермограмме оказываются изменения, мужчины направляют к андрологу или сексопатологу. Согласно классификации женского бесплодия по МКБ – 10, различают: А) Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; Б) Женское бесплодие трубного происхождения, связанное с врожденной аномалией маточных труб (трубные: непроходимость, или закупорка, или стеноз); В) Женское бесплодие маточного происхождения, связанное с врожденной аномалией матки, дефект имплантации яйцеклетки; Г) Женское бесплодие шеечного происхождения; Д) Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами. Диагностика бесплодия Успех лечения зависит от выявления причин данной аномалии генеративной функции. Точное определение причин бесплодия является необходимой предпосылкой для выбора наиболее эффективного метода лечения. В связи с тем, что бесплодный брак может быть следствием не только женского, но и мужского бесплодия, то нужно обследовать супружексую пару. Считается аксиомой, что пара должна обследоваться одновременно. При этом необходимо провести анализ спермы мужчины, определить овуляцию и трубную проходимость у женщин. Обследование супружеских пар, страдающих бесплодием (алгоритм) 1. Обследование женщин: - сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр ( при постановке на учет); - RW, ВИЧ ( при постановке на учет); - график базальной температуры за 2 месяца ( при постановке на учет); - кольпоскопия ( при постановке на учет); - анализ выделений, обследование на урогенитальную инфекцию, цитологическое обследование ( с 7 по 28 день менстр. цикла); - УЗИ органов малого таза (1 – 14 день менстр. цикла); - гистеросальпингоскопия (7 - 11 день менстр. цикла); Гормональное обследование: - ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон (3-7 день менстр. цикла); - прогестерон (20 - 22 день менстр. цикла); . + АМГ(антимюллеров гормон) . Иммунологические тесты ( Шуварського-Хунера, Курцрокка-Миллера, Мар-Тест (MAR)) - 12 - 16 день менстр. цикла; 12 Гистероскопия, лапароскопия (7 - 14 день менстр. цикла); Дополнительные исследования по показаниям: - гормональное обследование (кортизол, ДГЕА-С, инсулин, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитела к тиреоглобулину), и пробы – на 7 - 28 день менстр. цикла; - обследование мамолога, мамография (7 - 10 день менстр. цикла); - R – графия турецкого седла, ЯМР (7 - 10 день менстр. цикла). 2. Обследование мужчин (проводится совместно и одновременно с обследованием женщины): - RW, ВИЧ ( при постановке на учет); - обследование на урогенитальную инфекцию ( при постановке на учет); - обследование эякулята (после 3-4 дней полового покоя); При наличия патологии в спермограмме дополнительно проводится: - бак. посев спермы на стерильность; гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон); пробная капацитация; УЗИ предстательной железы и мошонки. Для определения генеративной функции у мужнин проводят микроскопическое обследование свежесобранной спермы. Сперму для исследования собирают в пробирку после прерванного половой акта. Сперму доставляют через 30-40 минут после получения (не позднее 1 – 1,5 ч. после эякуляции) и осматривают под микроскопом. Каплю спермы наносят на предметное стекло, изучают в препарате подвижность сперматозоидов, их количество, наличие дегенеративных, малоподвижных и недвижимых клеток. В норме спермограмма: объем - 3 мл ( от 2 до 5), количество сперматозоидов в 1 мл - 20-50 млн, во всем эякуляте - 60-120 млн., подвижных - 75 % ( не меньше 50 %), мертвых - 25 %, лейкоцитов 0-1 в поле зрения, агглютинация отрицательная. Причины женского бесплодия в некоторых случаях выявляют легко и быстро (инфантилизм, аномалии развития), иногда диагностика их усложняется. Как правило, для выявления причин бесплодия нужно систематическое и всестороннее обследование организма женщины. При бесплодии опрашивание и объективное обследование проводят по общему плану, который принято для обследования гинекологических больных. І. Анамнез. Прежде всего нужно выяснить возраст женщины. Известно, что беременность может наступить на протяжении всего периода половой активности женщины - от первой менструации до менопаузы, но наиболее благоприятный возраст - от 18 до 35 лет. До 18, как и после 40 лет, не рекомендуется проводить обследование с целью выяснения причин бесплодия. Профессия женщины в определенной степени влияет на возникновение бесплодия. Так у женщин, которые работают в рентгенологических кабинетах, или имеют контакт с токсичными веществами, такими как сероводород, свинец, табак и др., могут возникать проблемы с наступлением беременностей. Чаще всего действие этих веществ связано с токсичным влиянием их на процесс созревания яйцеклетки. Важно установить, не болела ли женщина общими заболеваниями, такими как туберкулез, сифилис, хронический пиелонефрит, диабет и др., которые могут быть причиной бесплодия, или иногда противопоказаниями к оплодотворению. Если речь идет о женщине с первичным бесплодием, то ее нужно спросить, сколько времени она 13 находится в браке, или были у нее до вступлення в брак половые отношения, принимала ли она меры, чтобы предупредить беременность. Известно, что в первый год беременность наступает в 75 % случаев. Если на протяжении 3-х лет беременность не наступает, то вероятность оплодотворения снижается до 50 %. Ознакомление с детородной функцией нередко позволяет предусмотреть причину бесплодия. Первичное бесплодие часто зависит от инфантилизма, вторичное - от воспалительных процессов гениталий. Наличие в анамнезе абортов, патологических родов, осложнений после абортов и родов могут быть основанием, чтобы сделать вывод о воспалительной природе бесплодия. ІІ. Объективное обследование. При гинекологическом обследовании учитывают все особенности, которые могут привести к бесплодию. Особое внимание отводится выявлению воспалительных процессов (уретрита, бартолинита, кольпита, эндоцервицита, сальпигноофорита) генитального инфантилизма (недоразвития внешних половых органов, короткой, узкой вагины, укороченного заднего свода, конической длинной шейки). Осматривают промежность (наличие разрывов промежности, опущение стенок вагины), шейку матки (эктропион, старые разрывы), положение матки, аномалии ее развития. Тесты функциональной диагностики используют для определения гормональной активности яичников и с целью выявления овуляции. Включают в себя: 1. Базальная температура (ректальная). Если различие между показателями температуры в І и ІІ фазе цикла представляет свыше 0,50, то базальную температуру считают двухфазной. Укорочение продолжительности ІІ фазы, медленный подъем температуры, ступенчатый характер кривой свидетельствуют о недостаточности функции желтого тела. При отсутствии овуляции базальная температура монофазная. 2. Феномен "зрачка" - увеличение диаметра внешнего зева за счет усиленной секреции слизи по мере насыщения организма эстрогенами, обозначается +, ++, +++, ++++. Наиболее выраженный феномен “зрачка” в период овуляции. 3. Цервикальное число оценивается суммой баллов по пяти параметрам, которые характеризуют свойства цервикальной слизи: а) количество слизи (измеряется с помощью туберкулинового шприца) 0-0,1-0,2-0,3 мл, количество баллов - 0-1-2-3; б) вязкость слизи - густая, вяжущая, маловязкая, водянистая -0-1-2-3. в) кристаллизация слизи - отсутствующая кристаллизация, атипичный рисунок, симптом "папоротника", первичные и вторичные ветви "папоротника", хорошо выраженные листки "папоротника", количество баллов - 0-1-2-3; г) растяжение слизи (растягивается между предметным и покровным стеклом) меньше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см и больше, количество баллов - 0-1-2-3; д) клеточный состав - (лейкоциты) больше 11 клеток в поле зрения, 6-10 клеток в поле зрения, 1-5 клеток в поле зрения, нет клеток. Количество баллов - 0-1-2-3. Показатели цервикального числа от 0 до 8 баллов указывают на низкую эстрогенную насыщенность, от 9 до 11 баллов - на умеренную и от 12 до 15 баллов - на высокую. 4. Рентгенограмма черепа и турецкого седла - обязательно проводится всем женщинам с нарушением ритма менструаций. Судят о размерах гипофиза. 5. Гистеросальпингография (ГСГ) – для определения проходимости маточных труб, также позволяет выявить недостаточное развитие и гипоплазию матки, гиперпластические процессы эндометрия, субмукозную миому, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, истмико-цервикальную недостаточность, спаечный процесс в малом тазу. Вводится контрастное вещество (водорастворимое) в матку. Рентгеновские снимки делают сразу после введении контраста и через 15 мин. Сейчас используют видеогистеросальпингографию (или –скопию). В норме нет дефекта наполнения матки и труб и при проходимости их контрастное вещество выливается в брюшную полость. ГСГ лучше проводить в І фазу менструального цикла (через 3-6 дней после окончания 14 менструации). ГСГ противопоказана при острых заболеваниях (гриппе, ангине, тромбофлебите), заболеваниях почек, печени, эндометрите, сальпингоофорите, параметрите, патологических изменениях в крови, моче, ІІІ-ІV степ. чистоты влагалища. Обязательно за 5-7 дней до обследования делают анализ крови, мочи, выделений на флору. 6. Кимографическая пертубация – сейчас редко применяется. Проводится на 10-11 день менструального цикла для определения функциональной активности маточных труб и состояния трубно-маточных и истмико-ампулярных сращений у пациенток с регулярным ритмом менструаций и при отсутствии других видимых причин бесплодия в браке. Противопоказания - те же самые, что и при гистеросальпингографии. Нормальные показатели КП: Р трубное - 50-80 мм рт.ст., Р максимальное - 90-100 мм рт.ст.. Если Р максимальное - 200 мм рт.ст. на протяжении 3-5 минут, это свидетельствует о непроходимости маточных труб. Нарушение ритма колебаний кривой расценивается как дискоординация, а уменьшение амплитуды колебаний - как снижения сократительной активности маточных труб. Сейчас редко применяется из-за риска распространения воспалительного процесса в трубах. 7. Иммунологические тесты направлены на выявление иммунологической несовместимости сперматозоидов мужчины и цервикальной слизи женщины. Кроме цервикальной слизи аналогичным иммунным барьером может быть содержимое полости матки, маточной трубы и блестящая оболочка яйцеклетки. Для выявления иммунологической несовместимости можно провести посткоитальный тест: a). Посткоитальный тест (ПКТ) - определение количества и подвижности сперматозоидов в слизи шейки матки женщины (цервикальной слизи) спустя некоторое время после половой акта. Классический посткоитальный тест (проба Шуварского) рекомендуется проводить через 4-6 часов после полового акта. По рекомендациям ВООЗ, для проведения теста рекомендуется промежуток времени от 9 до 24 часов. Выполняется накануне овуляции, когда цервикальная слизь имеет наименьшую вязкость, самое большое растяжение и свойство кристаллизироваться. Перед проведением теста брачная пара должна отказаться от половых отношений на протяжении 2-3 дней. При выполнении ПКТ шейку матки оголяют в зеркалах и туберкулиновым шприцем или корнцангом берут содержимое (слизь со сперматозоидами) из заднего свода, цервикального канала. Полученное содержимое переносят на предметное стекло и рассматривают под микроскопом. Наличие в поле зрения до 10 и больше сперматозоидов, которые двигаются, свидетельствует об удовлетворительных свойствах спермы и цервикальной слизи. Выявление в поле зрения меньше 10 сперматозоидов, особенно со слабой или маятникообразной подвижностью, указывает на патологию со стороны спермы и цервикальной слизи. Кроме того, результаты ПКТ могут быть неудовлетворительными, если тест выполнен слишком рано или поздно относительно овуляции, или при инфицировании цервикальной слизи. При 2 отрицательных пробах Шуварського-Гунера (-Хунера) проводится иммунологический тест — проба Курцрок- Миллера. b). Проба Курцрока-Миллера применяется с целью выявления, у кого из супругов есть нарушения. Методика основана на том, что в норме слизь шейки матки обеспечивает пропускание подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в цервикальный канал, сохраняет их подвижность на протяжении нескольких часов или даже дней. Есть данные о том, что в половых путях женщины сперматозоиды остаются жизнеспособными и подвижными несколько суток. Различают два варианта этого теста. Первый вариант пробы: в день овуляции проводится забор цервикальной слизи у женщины. Материал помещается на предметное стекло, наносят каплю донорской спермы ( с достоверно доказанными нормальными показателями) и соединяют ее со слизью, дальше накрытый 15 покровным стеклом препарат на протяжении 6 часов выдерживается в термостате при температуре 37 градусов. При этом время от времени проводят микроскопию препарата. Возможны следующие варианты исследования: А - сперматозоиды не внедряются в цервикальную слизь. Данная ситуация может быть связана с невосприимчивостью цервикальной слизи к сперматозоидам. Б - сперматозоиды внедряются, но теряют подвижность и быстро гибнут. В этом случае также бесплодный брак связан с нарушением у женщины. В - сперматозоиды внедряются в цервикальную слизь, и большая их часть сохраняет подвижность на протяжении 6 часов после начала пробы. В этом случае причина бесплодия брака, скорее всего, связана с заболеванием мужчины. Второй вариант пробы: в этом случае исследуются сперматозоиды обследуемого мужчины и донорская слизь здоровой женщины, которая рожала, с достоверно доказанными данными о том, что она имеет нормальную восприимчивостью к сперматозоидам. Если сперматозоиды не внедряются в донорскую цервикальную слизь, то можно предположить, что причина бесплодия состоит в патологии мужчины. c).Мар-тест (MAR) - реакция смешивания иммуноглобулинов, представляет собой метод определения состояния антиспермального иммунитета. Данное исследование состоит в проведении подсчета процента сперматозоидов, которые покрыты антиспермальными антитилами (АСАТ). Кроме того, во время теста происходит выявление их локализации (на головке, шейке или хвосте) путем проведения микроскопии. Тест может быть прямым и косвенным. Если тест положительный, то это указывает о возможном иммунологическом бесплодии. В норме это значения меньше 50%. Косвенный тест проводится в случаях, если есть значительное снижение подвижности сперматозоидов обследуемого мужчины. Определение антиспермальных антител проводится при участии донорской спермы. 8. Лапароскопия - наиболее информативный метод диагностики причин женского бесплодия. Показаниями к проведению лапаросокпии есть подозрение на внешний эндометриоз, склерополикистоз яичников, аномалии развития внутренних гениталий, при неясном генезе бесплодия, безрезультативном лечении бесплодия. Во время лапароскопии можно провести биопсию яичников, термокаутеризацию поликистозних яичников, разъединение спаек, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, выявление кист яичников, миоматозных узлов небольших размеров. Лапароскопию также применяют для экстракорпорального оплодотворения – взятия яйцеклетки. Кроме того, можно проверить проходимость маточных труб. Больных готовят, как на брюшную лапаротомию. Обезболивание - общий наркоз. 9. Гистероскопия - осмотр полости и стенок матки, начала маточных труб. Показания к проведению гистероскопии - подозрение на гиперплазию, полипоз эндометрия, субмукозную миому матки, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, внутренний эндометриоз, бесплодие неясного генеза. Проводится удаление полипов, небольших субмукозных фиброматозных узлов, рассоединение спаечных сращений матки. 10. Гормональные обследования показаны пациенткам с нарушенным ритмом менструаций, при наличии галактореи. Первым обязательным гормональным тестом является определение пролактина в плазме крови, 17-кетостероидов ( 17-КС) в моче. При выявлении повышенного содержания пролактина в крови возникает подозрение на аденому гипофиза, 17-КС - на патологию коры надпочечников. Кроме того, гормональным скринингом опредляют уровень тестостерона (маркер яичниковой андрогении), в лютеиновой фазе менструального цикла - уровень прогестерона (полноценность овуляции и функции желтого тела), ФСГ, ЛГ, эстрадиол. Дополнительные исследования по показаниям: кортизол, ДГЕА-С, инсулин, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитела к тиреоглобулину и пробы. 11. УЗИ. 16 12. Медико-генетическое консультирование. Лечение Вопрос терапии бесплодия в браке решается только после окончательного обследования мужчины и женщины и выяснения причины. Лечение эндокринного бесплодия (связанного с нарушением овуляции) Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцированным и зависеть от причины и продолжительности бесплодия. Для определения тактики лечения используют распределение пациенток на следующие группы: І - Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (ГГН). 1 этап лечения: подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами. Срок такого лечения 3-12 мес. 2 этап: индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников — менопаузальних и рекомбинантних гонадотропинов (пурегон или гонал F, профази или прегнил). На данный этап отводится 6 – 12 мес. лечения. Если индукция моноовуляции без эффекта, то проводится ЭКО с ПЭ (переносом эмбрионов) на фоне индукции суперовуляции. Группа II. Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД). Яичниковая форма: подготовительная терапия комбинированными синтетическими прогестинами (Диане-35, марвелон и др.). 3-6 мес. Надпочечная форма - подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон и др.). При нормализации уровня андрогенов - стимуляция овуляции с помощью кломифенцитрата (клостильбегит) под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови. Дальше - профази (прегнил). При отсутствии эффекта от использования кломифен-цитрата — стимуляция овуляции гонадотропинами (гонал F, пурегон). Если есть неэффективность гормональной терапии при яичниковой форме — оперативная лапароскопия. При отсутствии эффекта от операции на протяжении 3-6 мес. - ЭКО с ПЭ. Группа III. Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм). Показано ЭКО с донацией ооцитов или усыновление. Срок такого лечения – 6 мес. Группа IV. Нарушение функции половых органов. Показано проведение хирургической коррекции – на протяжении 1 менстр. цикла. Группа V-VII. Гиперпролактинемия. При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению — препараты бромкриптина в зависимости от уровня пролактина, под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 21 день менструального цикла. Курс лечения - 6-24 мес. При нормализации уровня пролактина - стимуляция овуляции кломифен-цитратом. Курс - 3 мис. При отсутствии эффекта — использование гонадотропинов (гонал F, пурегон). Курс до 6 мес. Если у женщины бесплодие при регулярном ритме менструации и олигоменореи, то лечение начинается с циклической гормональной терапии или комбинированных эстрогенгестагенных препаратов. Циклическая гормональная терапия проводится эстрогенами (микрофоллином) в первую фазу менструального цикла, а во вторую фазу цикла назначают прогестерон – раствор внутримышечно, или таблетированный (дуфастон, утрожестан), или в интравагинальных суппозиториях (утрожестан). Комбинированные 17 эстроген - гестагенные препараты назначаются по 1 таблетке на день, по схеме приема оральных контрацептивов. Лечение назначается не меньше 3 месяцев. При наличии менструального цикла можно начинать лечение сразу с приема оральных комбинированных контрацептивов сроком на 3 — 4 месяца. Рассчитывают при таком методе на « ребаунд-синдром» — синдром отмены препарата. В дальнейшем проводится стимуляция овуляции кломифен - цитратом, клостильбегитом. Лечение им назначается с 5 дня от начала менструации или менструальноподобного кровотечения после применения прогестерона. В І цикле назначают 50 мг клостилбегита (1 таблетка) на протяжении 5 дней. На протяжении всего цикла лечения обязательное измерение базальной температуры. При задержке менструации и повышение температуры до 370 С и выше на протяжении 16-18 дней необходимо провести обследование мочи на содержимое ХГ для диагностики беременности. Если доза 150 мг кломифена не вызвала овуляцию, проводится комбинированное лечение – кломифен, пурегон (фолликулостимулирующий гормон) и хориогонический гонадотропин (прегнил, профази, прималют) внутримышечно. Максимально таких циклов можно провести три. При повышенном содержании пролактина в крови нарушаются процессы овуляции, что сопровождается галактореей. Для стимуляции овуляции при галакторее используют препараты, которые подавляют синтез пролактина в гипофизе: бромкриптин, парлодел, норпролак и др. В случае отсутствия эффекта от терапии парлоделом, до проведенного лечения дополнительно назначают кломифен - цитрат по общей схеме. На современном этапе при гипоталамо-гипофизарной недостаточности стимуляцию овуляции проводят препаратом хумигон, который содержит ФСГ и ЛГ. При дисфункции ФСГ и нормальном ЛГ (или даже увеличенном) применяют препарат метродин ВЧ, который содержит высокоочищеный ФСГ. Прием препаратов контролируется УЗИ (определяют появление доминантных фолликулов), а с 14 — 15 дня также назначают ХГК, профази, прегнил. При склеро- или поликистозных яичниках используется клостильбегид, кломифен, а по необходимости — лапароскопическая операция в объеме клиновидной резекции или декапсуляции (фенестрации) яичников с последующим применением антиэстрогенов (кломид, кломифен). При бесплодии, обусловленном надпочечниковым генезом, при наличии гирсутизма, лечат назначением дексаметазона 6 месяцев, в сочетании с кломифеном. Одновременно с гормональной и витаминотерапией, можно проводить физиотерапевтический метод, который активирует функцию гипоталамуса и гипофиза: 1012 сеансов гальванизации с цинком (шейно-лицевое наложение электродов), или витамином В1 (назальная и трансабдоминальная локализация электродов), а также электростимуляция шейки монополярными импульсами тока низкой частоты, с помощью элетростимулятора “Утеротон-1”. Лечение женского бесплодия трубного генеза Показана оперативная лапароскопия для восстановления проходимости маточных труб. Если беременность после операции на протяжении 6-12 мес. не наступает, показано ЭКО с ПЭ (переносом эмбрионов). При отсутствии маточных труб или невозможности восстановления их прохождения - ЭКО с ПЭ (6-12 менстр. циклов). Так как одним из основных этиологических факторов женского бесплодия, в том числе трубного, есть воспаление гениталий разной продолжительности, поэтому лечение необходимо направить на ликвидацию воспалительного процесса от урогенитальной инфекции и его последствий. Проводится антибактериальная терапия, согласно выявленному возбудителю инфекции у мужчины и женщины, курс лечения - до 3 мес.. 18 Широко применяют физиотерапевтические методы (диатермия, озокеритотерапия, грязелечение, магнитотерапия, лазеротерапия), биостимуляторы, противовоспалительные препараты. Если воспалительный процесс запущен (хронический), то используют этапный метод консервативного лечения: І этап - вызывается обострение воспалительного процесса придатков матки в условиях женской консультации. Для этого внутримышечно вводят пирогенал по схеме до повышения температуры до 37,8-390 С, в дальнейшем дозу уменьшают в обратном порядке. Курс лечения: 10-15 инъекций. Иногда с целью стимуляции неспецифической резистентности организма применяется продигиозан. После каждой инъекции проводится бактериологическое и бактериоскопическое обследование содержимого из цервикального канала и определение чувствительности флоры к антибиотикам. После второй инъекции на фоне повышения температуры, назначается антибактериальная терапия - 2 антибиотика, действующие на грамм-положительную и грамм-негативную флору, антигистаминные препараты, аскорутин, витамин Е, витамины группы В. После приема антибиотиков - физиотерапевтические методы лечения: электрофорез с сульфатом цинка, сульфатом меди, при гипофункции яичников - салицилат натрия. Всего назначается 12-15 процедур. ІІ этап - бальнеогрязелечение, которое проводят в амбулаторных условиях или местных санаториях-профилакториях. Назначают радоновые ванны при гипоэстрогении, при неизменной гормональной функции яичников - озокерит, сероводородные ванны. Грязелечение и бальнеотерапию проводят по общепринятой методике: соответственно “трусы” и вагинальные тампоны, общие ванны и вагинальные орошения. При наличия экстрагенитальнои патологии целесообразно направлять на курорт соответствующего профиля. ІІІ этап - проводится гистеросальпингография через 6 месяцев после ІІ этапа. Если проходимость маточных труб не удалось восстановить, то повторяют І и ІІ этапы. При отсутствии проходимости маточных труб после повторного І и ІІ этапов рекомендуют следующий этап - хирургическую или эндоскопическую коррекцию проходимости маточных труб. Противопоказаниями есть выраженный спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз маточных труб, острый и подострый сальпингоофорит, туберкулез гениталий. Хирургическую коррекцию проводят в I фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий для регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мер. К операциям на маточных трубах относятся: 1. Фимбриолизис - освобождение фимбрий из спаек - может проводиться как во время лапароскопии, так и при лапаротомии. 2. Сальпинголизис или туболизис - освобождение маточной трубы от спаек, искривлений острым путем, перитонизация раневой поверхности. 3. Сальпингопластика (сальпингостоматопластика) - создание нового отверстия в трубе при его заращении в ампулярний части. При этом проводится дистальная сальпингопластика - делается крестообразное образование на конце маточной трубы, латеральное отверстие делается сбоку в виде овального окна, трансверзальная неосальпингопластика с иссечением части трубы. При этом слизистую оболочку трубы выворачивают, подшивают к брюшине, которая покрывает трубу. 4. Сальпинго-Сальпингоанастомоз - резекция трубы, при которой высекают суженную или облитерированную трубу. Трубу на полиэтиленовой трубке сшивают "конец в конец". 5. Имплантация трубы в матку проводится при непроходимости трубы в интрамуральний части. Через отверстие, сделанное в роге матки, вставляют с зондом отсеченный конец трубы. Край трубы фиксируется на поверхности матки. Протектор, проведенный через трубу, вводится в полость матки, второй конец подшивается кетгутом к ребру матки и вытягивается через 6-8 недель. Через 1-1,5 месяца после хирургического 19 лечения назначаются биостимуляторы (фибс, алое и другие), физметоды (электрофорез 1 % раствором цинка, или химотрипсином 10-14 процедур на курс). После операции через 3 месяца определяют проходимость маточных труб гистеросальпингографией, или лапароскопией. Завершающим этапом реабилитационной терапии есть санаторнокурортное лечение. Лечение женского бесплодия маточного генеза а) при отсутствии матки - показано суррогатное материнство, или усыновление. б) аномалии развития матки и синехии в полости матки: при условии имеющихся возможностей – оперативное, реконструктивное лечение, которое включает разрушение синехий в матке гистероскопически, с последующим назначением рассасывающей терапии, а также гормональных препаратов для восстановления менструальной функции; гистероскопическую резекцию перегородки в полости матки; маточную метропластику. Если бесплодие связано с недоразвитием половых органов – назначают общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры (преимущественно тепловые - озокерит, грязи), гинекологический массаж в сочетании с гормонотерапией (комбинированные препараты, кломифен, пурегон, прегнил). Лечение женского бесплодия шеечного генеза Показана ИСМ (инсеминация спермой мужа) в физиологическом или индуцированном цикле. Срок такого лечения - до 6 мес. При отсутствии эффекта - ЭКО с ПЭ ( до 6 менстр. циклов). В литературе рассматривается также возможность лечения больных с патологической цервикальной слизью коньюгованными эстрогенами с 3 по 12 день цикла. Это вызывает разрежение слизи. Но необходимо исключить и факт иммунологического бесплодия. Лечение иммунологического бесплодия а) с наличием антиспермальных антител только в цервикальной слизи – показана внутриматочная инсеминация спермой мужа ( до 4 менстр. циклов). б) с наличием антиспермальных антител в крови женщины, яйцеклетке, фолликулярной жидкости - внутриматочная инсеминация спермой донора на фоне стимуляции овуляции ( до 46 менстр. циклов). Кроме того, также рекомендуют механический (барьерный) метод контрацепции в течение 6 месяцев – использование супружеской парой презервативов для устранения контакта спермы с половыми органами женщины. При выявлении скрытой инфекции – соответствующее лечение, поскольку инфекционные агенты способствуют образованию амтиспермальных антител. Лечение других форм женского бесплодия 1) при эндометриозе и бесплодии: показана оперативная лапароскопия, гормональная терапия, в послеоперационном периоде ГнРГ или антигонадотропные препараты (даназол). Срок лечения - до 6 мес. Лапароскопически удаляют эндометриоидные перитонеальные гетеротопии путем эксцизии, электрокаутеризации, лазерной вапоризации; рассоединяют сращение, удаляют эндометриоидные кисты с коагуляцией капсулы. Гормональное лечение – комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, даназол (данокрин), аналоги гонадолиберинов (золадекс, декапептил и др.). 20 2) при миоме матки и бесплодии: в зависимости от размеров и расположения фиброматозных узлов — оперативное лечения (консервативная миомэктомия путем лапаротомии, или лапароскопии, или гистероскопически), или консервативная терапия с использованием агонистов ГнРГ рилизинг-гормонов (золадекс, диферелин), прогестагенов. Срок лечения – 3-6 мес. Дальше – индукция овуляции в зависимости от гормонального фона. При отсутствии эффекта от лечения — суррогатное материнство. 3) «психогенное» бесплодие – назначают консультацию психоневролога. Специалист может применить транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические методики. 4) Лечение перитонеальной формы бесплодия – противовоспалительное и хирургическое. Лечение бесплодия, обусловленное мужским фактором При олигоастеноспермии 1-2 степени - лечение у андролога и ИСМ (инсеминация спермой мужа). 3-4 мес. При олигоастеноспермии 3 степени и азоо-спермии - ИСД (инсеминация спермой донора) или ICSI. Срок лечения - до 6 менстр. циклов. При отсутствии эффекта - ЭКО с ПЭ с донорской спермой. Лечение бесплодия неясного генеза (при использовании всех предыдущих тестов) – ИСМ. Срок лечения - 3 месяца. При отсутствии эффекта – ЭКО с ПЭ ( до 6 менстр. циклов). Вспомогательные репродуктивные технологии Вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) решается квалифицированным компетентным специалистом по просьбе супружеской пары после соответствующего обследования. При выявлении отклонений в репродуктивной функции супругов и при наличии показаний к применению ВРТ проводят соответствующее лечение. Большинство современных методик ВРТ основываются на базисной биотехнологии оплодотворения in vitro. Распространенной есть также инсеминация спермой мужА (донора) — путем инструментального введения спермы во внутренние половые органы женщины. Показаниями к применению ИСМ и ИСД для женщины есть: • аномалии репродуктивного аппарата (старые разрывы промежности, которые являются причиной истечения спермы наружу сразу после половой акта, анкилозные повреждения тазобедренных суставов, разные деформации костей таза, вследствие чего не может состояться половой акт, анатомические нарушения влагалища или матки из-за врожденных аномалий или приобретенные стенозы); • тяжелые формы вагинизма; • иммунологические и шеечные факторы; • бесплодие невыясненной этиологии. Для мужчины: • сексуальные дисфункции разной этиологии; • большие размеры гидроцеле или пахово-мошоночной грыжи, которая делает невозможным половой акт; 21 • ретроградная эякуляция; • выраженная гипоспадия, некоторые формы олигоастеноспермии, азооспермия, аспермия. Для супругов: • неблагоприятный медико-генетический прогноз относительно потомства. Наличие воспалительных, опухолевых и гиперпластических процессов матки и придатков, соматические и психические заболевания, непроходимость маточных труб, возраст женщины больше 40 лет являются противопоказаниями к применению инсеминации спермой мужа (донора). Инсеминацию проводят на протяжении одного менструального цикла в периовуляторный период. Для женщин с нормальной менструальной функцией и полноценной овуляцией достаточно одной инсеминации. Однако ввиду трудностей с точным установлением времени овуляции делают 2-3 процедуры. В этом случае благодаря длительной функциональной способности сперматозоидов (72 ч.) вероятность оплодотворения возрастает. Период для инсеминации определяется при помощи ультразвукового контроля доминантного фолликула и толщины эндометрия. После инсиминации рекомендуется оставаться в лежачем положении 2 часа. В зависимости от методики введения спермы, различают влагалищный, цервикальный, маточный и перитонеальный виды инсеминации. Наиболее эффективной есть внутриматочная инсеминация. Она предусматривает введение специально обработанной спермы катетером непосредственно в полость матки. Методика инсеминации предусматривает наличие у пациентки функционально полноценных маточных труб и полноценной овуляции. Процедуре должны предшествовать качественная диагностика состояния репродуктивной сферы, нормализация менструального цикла, медикаментозная стимуляция овуляции и подготовка эндометрия к восприятию оплодотворенной яйцеклетки. Лечение по данной методике проводится на протяжении 3 менструальных циклов. Частота возникновения беременности 20-50%. Программу экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона в матку (in vitro fertilization - IVF) рекомендуют в тех случаях, когда консервативные методы являются неэффективными. Абсолютным показанием к применению этого метода лечения есть трубное бесплодие при потере функции или отсутствия маточных труб. Относительными — предыдущие пластические операции на трубах (возраст женщины — меньше 30 лет, интервал времени после операции — не больше одного года), безрезультативный сальпинголизис (овариолизис) у женщин возрастом свыше 35 лет, некоторые формы эндометриоза и синдрома поликистозних яичников, бесплодие неясного генеза, иммунологическое бесплодие у женщин с постоянно высоким титром амтиспермальных антител на протяжении одного года, некоторые формы мужского бесплодия. Методика проведения экстракорпорального оплодотворение с переносом эмбриона в матку матери включает несколько этапов: • отбор и подготовка пациентов к программе; • стимуляция суперовуляции; • мониторинг роста и созревания фолликулов с последующей их пункцией и аспирацией; • подготовка спермиев; 22 • оплодотворение in vitro, культивирование (криоконсервация); • трасплантация эмбриона в матку; • контроль развития беременности. Перенесение эмбриона в матку осуществляется на 3-4 сутки с момента оплодотворения, что должно отвечать стадии 8 или 16 клеток. Для этого используется специальный катетер, с помощью которого эмбрион с небольшим количеством культуральной среды через канал шейки матки проводят к участку дна матки. Последнее достижение современной репродуктологии — интрацитоплазматическая инъекция единого сперматозоида (intracytoplasmatic injection sperm - ICSI). Эта программа дает возможность получить беременность в тех случаях мужского бесплодия, которые раньше считали безнадежными. В выделенную яйцеклетку вводят сперматозоид. Полученный таким образом эмбрион переносят в полость матки. В программу суррогатного материнства включают женщин, которые из-за патологии репродуктивной сферы не могут выносить ребенка (матка отсутствует вследствие оперативных вмешательств или не может быть плодовместилищем). Генетически родной эмбрион Переносят в полость матки женщины, которая дала согласие выносить ребенка. Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением: инфекции, гиперстимуляция яичников (связанная с индуцированной овуляцией), а также связанные с попыткой имплантации эмбриона. Частота наступления беременностей вследствие применения методов ВРТ составляет не больше 50 %, многоплодных беременностей – около 12 %. В общем, частота наступления беременностей при лечении бесплодия ( в целом) составляет, в среднем, 40 %. Поэтому большое значение имеет профилактика бесплодия, в частности работа врачей среди женщин репродуктивного возраста по вредности аборта, особенно первого. Не надо забывать о том, что действительно снизить число абортов возможно лишь применяя методы контрацепции. В этом вопросе большая роль должны отводиться кабинетам планирования семьи. Планирование семьи Планирование семьи является важным этапом в жизни женщины, который предусматривает рождение лишь желательных детей. По определению ВООЗ, термин"планирование семьи" (ПС) представляет собой виды деятельности, которые помогают отдельным лицам и брачным парам достичь определенных репродуктивных результатов: - предотвратить нежелательную беременность; - родить желанных детей; - регулировать перерыв между беременностями; - контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей и других факторов; - определять количество детей в семье. В условиях резкого снижения рождаемости в Украине проблема планирования семьи приобретает большое медико-социальное значение. Аборт в Украине продолжает оставаться основным методом регулирования рождаемости. При этом осложнение после аборта наблюдаются у каждой третьей женщины, а среди первобеременных частота их составляет 40 %. Основными осложнениями аборта есть: бесплодие, невынашивание, 23 воспаление гениталий, эндокринные нарушения, осложнение последующих беременностей и родов. Использование контрацепции в нашей стране еще есть недостаточным, что связано с несовершенной системой информирования населения по проблемам планирования семьи и низким уровнем сексуальной культуры. Учитывая государственную направленность данной проблемы, в Украине принята и действует Национальная программа “Планирование семьи”. Планирование семьи как существенный элемент первичной медпомощи в Украине, включает такие виды деятельности: - информация и консультирования населения по вопросам планирования семьи; - организация служб планирования семьи; - обеспечение населения средствами контрацепции; - лечение бесплодия и сексуальных расстройств; - повышение уровня знаний и квалификации по данной проблеме акушеровгинекологов, врачей других специальностей, а также медицинских работников среднего звена; - углубление и расширение работы относительно полового воспитания детей и подростков, подготовки учителей и родителей по вопросам сексуального развития детей; - повышение качества медицинских услуг в службе планирования семьи. Организованная служба планирования семьи включает: 1. 2. 3. 4. 5. Украинский Государственный Центр планирования семьи Областной центр планирования семьи Кабинет планирования семьи в центральных районных больницах Городские центры планирования семьи (кабинеты контрацепции) Работа по вопросам ПС на ФАПах, участковых больницах, врачебных амбулаториях ( в сельской местности). Выбор методов контрацепции проводится с учетом многих факторов: неконтрацептивных свойств, которые можно использовать для улучшения здоровия женщины и профилактики ряда заболеваний, эффективности метода, его безопасности. Женщину нужно детально проинформировать о преимуществах того или иного контрацептива, о показании и противопоказании к применению тех или иных контрацептивов. Эффективность любого контрацептива выражают индексом Перля, который определяется количеством беременностей у 100 женщин, использовавших этот метод в течение года. Его можно рассчитать по формуле: R = количество зачатий 1200/время наблюдения, где R – коэффициент беременности. Оценивается данный показатель таким образом: чем ниже коэффициент беременности (R), тем выше контрацептивная эффективность, то есть надежность средства. Перед началом использования любого контрацептива необходимо исключить наличие беременности. Принципы назначения контрацепции: Предоставление исчерпывающей информации относительно методов и средств контрацепции Проинформированное желание женщины применять метод контрацепции Выбор контрацептива согласно состояния здоровья женщины Выбор контрацептива согласно возрасту женщины Выбор контрацептива с учетом возможностей женщины. 24 Контрацепция делится на: - гормональную; - внутриматочные средства; - барьерный метод и спермициды; - метод лактационной аменореи; - естественное планирование семьи, метод прерванного полового акта; - неотложную; - хирургический метод - стерилизацию. Гормональная контрацепция Используются: А) комбинированные ( эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы – КОК Б) комбинированные пластырь (Евра) и вагинальное кольцо ( Нова-Ринг) В) чисто прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили) - ЧПОК В) пролонгированные инъекционные контрацептивы – прогестиновые (ДМПА) и комбинированные - КИК Г) имплантационные контрацептивы – Норплант Таким образом, гормональные контрацептивы делятся на комбинированные, которые содержат эстрогеновый и прогестиновый компоненты, и чистые прогестиновые. Молодые женщины большей частью применяют оральные контрацептивы (ОК), а женщины более старшего возраста - другие методы контрацепции. После долгих лет исследований выявили, что эстрон подавляет овуляцию и может использоваться для контроля за фертильностью. Сначала были получены первые орально-активные прогестагены (норэстерон). Естественный гормон прогестерон имеет небольшой оральный противозачаточный эффект. Поэтому в дальнейшем были созданы комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в состав которых входили эстрогены и гестагены (синтетический прогестин). Первые комбинированные ОК включали в виде эстрогенов этинил-эстрадиол в больших дозах, что в большинстве случаев отрицательно влияло на соматическое состояние женщин. Это были препараты первого поколения. Основные исследования последних лет были направлены на снижения дозы эстрогенов. Сейчас во многих случаях используют ОК, которые содержат не больше 30 мкг эстрогена. Что касается прогестерона, то целью исследований есть не только уменьшение дозы препарата, но и изменение его качества. Среди КОК различают: моно, - дву-, и трехфазные. В монофазных препаратах (мерсилон, логест, ярина, джаз, новинет, диане 35, жанин и др.) все таблетки имеют одинаковый состав гормонов в каждой таблетке. Широко применяются в современном мире. Двухфазные (антеовин) имеют постоянную дозу эстрогена и разные дозы гестагенового компонента – согласно фазам менструального цикла. Применяют преимущественно с лечебной целью. Трехфазные (триквилар, три-регол, тризистон) содержат таблетки трех разных составов гормональных компонентов. Механизм действия всех КОК: - подавляют овуляцию путем торможения ситеза ФСГ и ЛГ; 25 - изменяют эндометрий, уменьшая вероятность имплантации (действие прогестагенового и эстрогенового компонента); - замедляют движение сперматозоидов в фалопиевых трубах (действие прогестагенового компонента); - изменяют плотность цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов (действие прогестагенового компонента). Контрацептивные преимущества: - высокая эффективность при регулярном приеме; - метод не связан с половым актом; - мало побочных действий; - метод удобный и легкий в применении; - пациентка может сама прекратить прием; - срок применения низкодозных КОК неограниченный. Неконтрацептивные: - способствуют уменьшению менструального кровотечения; - ослабляют менструальную боль; - способствуют регуляции менструального цикла; - снижают риск возникновения рака эндометрия и яичников; - снижают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников; - снижают риск возникновения эктопических беременностей. Недостатки: побочные действия – незначительная тошнота, изменение психоэмоциональной сферы ( головная боль, ухудшение настроения) и массы тела (связано с задержкой жидкости в организме), незначительные кровянисто-мажущие выделения из половых путей в середине менструального цикла; не защищают от ИППП. Противопоказания к применению КОК: - беременные женщины; - женщины, кормящие грудью; - женщины, имеющие беспричинные кровотечения из половых путей (до выяснения причин кровотечений); - женщины с заболеваниями печени в активной фазе; - женщины, злоупотребляющие курением, особенно в возрасте после 35 лет; - женщины, которые имеют инфаркт, инсульт или повышение АД в анамнезе (180/ 100 мм рт.ст.); - женщины, у которых есть нарушения свертывающей системы крови; - женщины с осложненным течением сахарного диабета; - женщины с раком молочной железы; - женщины с мигренями, которые сопровождается неврологической симптоматикой. Начало приема: в первые 5 дней менструального цикла (лучше – с первого дня), если нет беременности (при начале приема после 5 дня, рекомендовано использовать вспомогательный метод на протяжении 7 дней). Правила приема: по одной таблетке ежедневно в одно и то же время. Если в упаковке 21 таблетка (таких большинство), то делается перерыв на 7 дней перед началом приема из новой упаковки; если в упаковке 28 таблеток, то начинать следующую упаковку без перерыва. При нарушении правил приема таблеток снижается их контрацептивный эффект. 26 Монофазными препаратами, если их принимать без перерыва, можно отсрочить менструацию на 3 недели. Осматривать женщину, которая принимает КОК, нужно через 3 мес., потом – через полгода, в дальнейшем – 1 раз в год. Индекс Перля КОК составляет 0 - 0,9 беременностей на 100 женщин/год. Неудачи обусловлены погрешностями в приеме препарата. Правильное использование КОК дает практически 100% эффективность. Трансдермальний гормональный пластырь «Евра» предназначен для использования 1 раз в неделю. В составе – этинилэстрадиол и норэлгестромин. Используют первый пластырь – с первого дня менструации и меняется на следующий (второй) - раз в неделю. После окончания третьей недели третий пластырь снимается и делается перерыв на неделю, чтобы состоялась менструалоподобное кровотечение. Преимущества: меньше побочных действий, не нуждается в ежедневном употреблении, как таблетки. Гормональное кольцо «Нова Ринг» - гибкое, в составе – комбинация эстрогена и прогестагена, вводится женщиной самостоятельно во влагалище ( вокруг шейки матки) 1 раз на 3 недели, после 3 недель женщина самостоятельно вынимает его и делает перерыв на 7 дней, после перерыва можно вводить новое. Преимущества: меньше побочных действий ( на вес тела, свертывающую систему, печень). ЧПОК – в состав входит прогестин в минимальном количестве (эксклютон, чазоретта). Преимущества: - единое надежное гормональное контрацептивное средство для кормящих женщин, - пригодны к использованию при состояниях и заболеваниях, когда нельзя рекомендовать КОК (противопоказаны эстрогены): курение, возраст свыше 40 лет, сердечно-сосудистые заболевания. Механизм действия: как у всех гормональных котрацептивов. Показания к применению чисто прогестинових оральных контрацептивов - нерожавшие женщины; - женщины, которые кормят грудью и имеют потребность в контрацепции; - женщины, перенесшие аборт; - женщины, которые курят ( независимо от возраста и количества сигарет в день); - женщины, у которых АД -180/100 мм рт.ст; - женщины, у которых есть нарушения свертывающей системы крови; - женщины, которым противопоказаны контрацептивы, содержащие эстрогены (сахарный диабет и др.). Противопоказания к применению ЧПОК - беременные женщины; - женщины с беспричинными вагинальными кровотечениями; - женщины, которые имели рак молочной железы в прошлом; - женщины, которые принимают противосудорожные или противотуберкулезные препараты; - состояние после пузырного заноса; - тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Правила приема: с 1–го дня менструального цикла в беспрерывном режиме, задержка в приеме очередной таблетки всего на несколько часов повышает риск 27 нежелательной беременности. Женщина, которая кормит грудью и использует ЧПОК в качестве дополнительного метода, будет защищена от беременности, даже если она пропускает прием таблеток. В случае, когда женщина, которая не кормит грудью, или кормит, но у нее до сих пор отсутствуют месячные, опоздала с приемом очередной таблетки больше, чем на 3 часа, необходимо на протяжении следующих 48 часов воздержаться от половых отношений, или использовать барьерные средства. Эффективность использования “минипили” составляет 0,5-10 беременностей на 100 женщин/год. Побочные действия: кровотечения. Пролонгированные инъекционные контрацептивы: Прогестиновые – ДМПА ( депо-медроксипрогестерона ацетат), или Депо-Провера. Механизм действия – тот же. Преимущества: можно использовать женщинам, которым противопоказан прием эстрогенов; обеспечивают длительный контрацептивный эффект, можно при лактации. Уменьшается потеря крови во время менструации и болезненность менструации. Профилактируется рак эндометрия и яичников. Не требует ежедневного употребления. Недостатки: невозможность быстро прекратить действие, восстановления фертильности, возможные кровотечения, прибавка веса. задержка Относительным противопоказанием есть заболевания печени и др. (см. ЧПОК). Правила использования: Депо-Провера вводится парентерально раз на 3 месяца, нористерат - каждые 2 месяца. Контрацептивная эффективность инъекционных контрацептивов составляет 0,3-1,0 беременностей на 100 женщин/год. Комбинированные инъекционные контрацептивы – КИК: Циклофем и Месигина (Мезигина) –вводятся 1 раз в месяц внутримышечно. Индекс Перля у КИК колеблется между 0,1 и 0,4. Показание, механизм действия, противопоказание – как КОК. Имплантаты - чисто прогестиновые контрацептивы в виде тонких гибких капсул, наполненных левоноргестроном, которые под местным обезболиванием в асептических условиях имплантируют женщине под кожу внутренней поверхности предплечья или передней брюшной стенки. К ним относят Норплант (6 капсул), Ноплант-2 (2 капсулы) . Имплантацию проводят в первые 7 дней менструального цикла, или через 6-8 недель после родов, или непосредственно после искусственного аборта. Контрацептивное действие Норпланта начинается через 24 часа после введения и длится на протяжении 5 лет, Норпланта-2 – 3 года. По желанию женщины капсулы могут быть удалены раньше. Преимущества над другими контрацептивными препаратами: - высокая эффективность; - длительный срок использования (до 5 лет); - быстрое возвращение фертильности после выделения капсул; - можно кормящим грудью женщинам, которым противопоказаны эстрогены, курящим, имеющим небольшую фибромиому матки, фиброзно-кистозную мастопатию, альгоменорею. Контрацептивная эффективность составляет 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин/год. 28 Побочные действия – кроме тех, что и у всех прогестинових, еще и возможный воспалительный процесс в месте имплантации капсул. Внутриматочная контрацепция - ВМК Типы внутриматочных спиралей (ВМС): медь выделяющие – Мультилоуд Сu (Multiload) 375, T Сu (Cooper) 380 A, Nova Т; выделяющие прогестерон – Mirena, Progestasert, Levo Nova; инертные (Липса) – сейчас практически не используются. Механизм действия : влияют на проникновение сперматозоидов через полость матки (медные); влияют на репродуктивный процесс, пока яйцеклетка достигнет полости матки (медные); - сгущают цервикальную слизь (прогестиновые); - изменяют эндометрий (прогестиновые). Считается, что наличие в матке ВМС повышает синтез простагландинов, усиливающих тонус матки; ускоряется перистальтика маточных труб, из-за чего зигота перемещается к матке быстрее. Имплантация становится невозможной в связи с неподготовленностью к ней эндометрия и трофобласта. Существует теория асептического воспаления, согласно которой ВМС вызывают в эндометрии воспалительные изменения, препятствуя имплантации, усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов. ВМС вызывают энзимные нарушение в эндометрии, тем самым нарушают имплантацию. Ионы меди в мидьсодержащих ВМС имеют спермато- и овотоксическое действие. ВМС, содержащие гестогены, способствуют атрофии эндометрия, тормозят его секреторные изменения, сгущают цервикальную слизь. - Индекс Перля ВМК колеблется в пределах 1,0-1,3, а для типа мультилоуд – не превышает 1,0. Срок использования внутриматочных контрацептивов - 5 лет. Следует заметить, что в связи с наличием усиков ВМС в цервикальном канале может нарушаться целостность цервикального барьера, вследствие чего возникают условия к проникновению инфекции и снижение местного иммунитета у женщин. Показания к введению ВМС: - женщины, которые много раз рожали; - женщины, которые кормят грудью; - женщины, которые часто делают аборты; - женщины, которые имеют варикозную болезнь нижних конечностей; - женщины с тяжелой формой сахарного диабета; - женщины с пороками сердца. Возможно использование при многих экстрагенитальных болезнях: гипертензии, инсульте, болезнях эндокринной системы и др. Противопоказания: - беременность; после септического аборта; послеродовой сепсис; кровотечение из влагалища неясной этиологии; рак шейки матки и эндометрия; злокачественная гестационна (трофобластическая) опухоль; 29 - воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) сейчас или в последние три месяца; ИППП сейчас или в последние три месяца; аномалии развития половых органов с деформацией полости матки; туберкулез органов малого таза; фибромиома матки с деформацией полости. женщинам, которые имеют несколько половых партнеров. При наличия фибромиомы матки гормоносодержащие ВМК могут быть методом выбора. Вводить ВМС нужно: - с 1-го по 7-и день менструального цикла; - после родов (через 4-6 недель после родов, или через 6 месяцев), в случае когда женщина пользуется методом лактационной аменореи; - после аборта - при отсутствия признаков инфекции органов малого таза. Успешное использование ВМС зависит от: - тщательного обследования и оценки риска на ИППП/ВИЧ; - квалифицированного введения ВМС и соблюдение правил профилактики инфекций; - тщательного и внимательного консультирования пациентки. Осложнения при пользовании ВМС: - усиление менсруальних кровотечений и болей в первые несколько месяцев (медные ВМС); - спонтанная експульсия ВМС; - редко - перфорация матки при введении ВМС (1 на 1000 случаев); - ВМС увеличивают риск внематочной беременности; - увеличивается риск возникновения воспаления гениталий у женщин с дальнейшим бесплодием; При появлении любых гинекологических заболеваний ВМС необходимо изъять. Если изъятие ВМЗ проводится после 5 лет его использования, показано выскабливание полости матки. Барьерный метод и спермициды Используется: - мужской метод – презерватив; - женский метод – диафрагма, шеечный колпачок (сейчас не выпускаются) Спермициды - пасты и гели, губки, свечки, вагинальные таблетки – химические средства, которые могут применяться отдельно, или в сочетании с презервативами. Этот метод контрацепции довольно распространенный. Механизм действия БМ основан на создании механической преграды на пути проникновения сперматозоидов в канал шейки матки. Контрацептивная эффективность БМ средняя, зависит от желания следовать инструкциям. Индекс Перля для презервативов – 12,5-14,0. Но необходимо помнить, что презерватив – единый метод, который в достаточной меpе защищает от инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Может 30 использоваться как вспомогательный метод для защиты от ИППП при применении других контрацептивов. Показания к использованию: при редких половых контактах или в позднем репродуктивном периоде, можно предложить при отсутствия постоянного половой партнера, или при наличия нескольких партнеров, как временный метод контрацепции во время перерыва в использовании КОК или ВМС, когда необходима немедленная (неотложная) контрацепция. Преимуществом метода есть немедленная эффективность, простота, доступность и профилактика заболеваний, передающихся половым путем, предотвращение развития рака шейки матки, не влияют на грудное выкармливание, отсутствует риск для здоровья, отсутствуют системные побочные эффекты, не дорогой метод. Способствует привлечению мужчины к планированию семьи. Побочными действиями могут быть аллергия на спермицид или резину, уменьшение чувствительности, может сползать или порваться. Презервативы представляют собой тонкие чехлы из резины ( или латекса - самые надежные), винила, различаются за размером, формой, толщиной, рельефом внешней поверхности, цветом. Выпускаются со спермицидом и лабрикантом, или без них. Правила использования мужского презерватива: - пользоваться новым презервативом при каждом половом контакте; - одевается презерватив перед половым контактом на половой член в состоянии эрекции; смазанная сторона презерватива должна быть извне; проверяется, достаточно ли смазки; - не используется смазка на масляной основе (вазелин, косметические кремы, кулинарные масла), потому что она разрушает латекс. По необходимости - можно слюну, вагинальную слизь; - осторожно разворачивается презерватив вдоль всей длины полового члена; - следить, чтобы в конечной части презерватива (спермоприёмника) не было воздуха – для этого сжимается конечная часть двумя пальцами во время раскрытия презерватива; - для того, чтобы предотвратить соскальзывание презерватива при изымании его из влагалища после эякуляции, презерватив придерживается за ободок и снимается, пока состояние эрекции сохраняется; - парам, которые используют другие методы контрацепции, например, гормональные таблетки или внутриматочные средства, надлежит также использовать презервативы при условии риска заражения ИППП; - покупаются презервативы в аптеках, с обращением внимания на срок пригодности и невредимость упаковки; 31 - хранятся в сухом прохладном месте; - приоткрывается упаковка руками, без использования ножниц или др.; - после использования презерватив завертывается в бумагу и выкидывается в мусор. -каждый презерватив должен быть использован только 1 раз. Всегда надо иметь в наличии запас празервативов. Не хранить их в теплом месте, так как это разрушает материал и может привести к протеканию презерватива во время использования. В случае, когда допустили ошибку при применении презерватива, при подозрении на то, что он порвался или действительно порваны, то необходимо применить «немедленную» (неотложную) контрацепцию. Спермициды Это химические поверхностно-активные вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище до попадания в верхние отделы половой тракта и, в определенной мере, защищают от ИППП. Особенно выражено спермицидное и бактерицидное действие в хлориде бензалкония. Спермициды выпускаются в форме таблеток, суппозиториев, кремов, аэрозолей, тампонов, пленок. Могут использоваться практически всеми женщинами как самостоятельный метод и вспомогательный при применении других контрацептивов. Эффективность их зависит от правильности пользования, индекс Перля составляет до 30 беременностей на 100 женщин/ лет. Для повышения контрацептивной надежности химические контрацептивы рекомендуется использовать вместе с барьерными методами (индекс Перля – 5 на 100 женщин/ лет). Использование спермицидов контролируется женщиной и может использоваться лишь по необходимости. Подбирается оптимальная форма спермицида, учитывая, что крем имеет выраженное увлажняющее действие, свечи – умеренное, а вагинальные таблетки не увлажняют вообще. Любой спермицид вводится глубоко во влагалище не раньше, чем за 1 час до полового контакта. Таблетки, супозиториї, пленки вводятся не позднее как за 10 минут до начала полового контакта. Вводятся перед каждым половым актом, только вагинальный тампон (губка) уберегает на несколько половых актов на протяжении 24 ч. Через 2 часа после последнего полового акта, но не позже 24 часов после введения тампон необходимо удалить из влагалища. Туалет половых органов на протяжении 2 часов до и 2 часов после полового акта проводить без использования обычного мыла (это разрушает действующее вещество). Спринцевания не проводить минимум 6 часов после полового контакта, купание в ванной и водоемах – на протяжении 4 часов. Метод лактационной аменореи (МЛА) МЛА называют использование грудного выкармливания для предотвращения беременности. Базируется на физиологическом эффекте торможения овуляции сосанием ребенка груди матери. Используется как временный метод контрацепции. Длительность ановуляции варьирует от 4 до 24 месяцев после родов, хотя у некоторых женщин овуляция восстанавливается на 2-м месяце после родов. При условии, что перерыв между кормлениями не превышают четыре часа, лактационная аменорея сохраняется до шести месяцев после родов, вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонадотропинрелизинг гормона, который приводит к угнетению секреции лютеинизирующего гормона, 32 необходимого для процесса овуляции. Механизм действия – на основе пролактинового рефлекса: во время сосания молочной железы грудным ребенком нервные импульсы от околососковых участков кожи передаются через блуждающий нерв к гипоталамусу, где нейропептиды стимулируют продукцию пролактина в гипофизе, что приводит к секреции молока и к ановуляции, а также рефлекса выделения молока – импульсы от околососковой зоны вызывают выделение окситоцина из задней частицы гипофиза, сокращается матка и молочная железа и выделяется молоко. МЛА обеспечивает защиту от беременности больше, чем на 98%. В случае возобновления менструации женщине рекомендуют избрать другой метод контрацепции. МЛА дает естественную защиту от беременности . Метод очень эффективный в первые 6 месяцев после родов при соблюдении указанных ниже критериев использования: - прошло не больше 6 месяцев после родов; - у женщины аменорея; - женщина кормит исключительно грудью; - она кормит ребенка по требованию; - по меньшей мере 6 раз на день (включая ночное кормление), ребенку не дают другой пищи кроме материнского молока; - интервал между кормлениями составляет не больше 4 часов днем и 6 часов ночью; - другая пища или питье должны составлять меньше 15% всего кормления. Если женщина не хочет полагаться лишь на МЛА, используются другие методы: презервативы, спермициди, ЧПОК, ДМПА, ВМС. Естественное планирование семьи (ППС) По определению ВООЗ, это метод контроля фертильности с помощью определения фертильных дней менструального цикла. Естественные методы могут применяться, если женщина сможет определить начало и конец фертильного периода в своем менструальном цикле. Фертильный период – это время, когда у женщины может наступить беременность. ППС предусматривает воздержание от полового акта во время фертильной фазы. Фертильность достигает пика в середине менструального цикла, что связано с созреванием и выходом яйцеклетки. Эффективность естественных методов средняя (9-20 беременностей на 100 женщин на протяжении первого года пользования). При ППС учитывается время сохранения жизнеспособности яйцеклетки (12-24 часа) и сперматозоидов (7-8 суток). Преимущества ППС: - можно использовать как для предотвращения нежелательной беременности, так и для того чтобы наступила беременность; - отсутствие системных побочных явлений; - не нуждается в денежных затратах; - метод оптимальный для пар, которые не желают применить другие методы планирования семьи из религиозных или других соображений. 33 В то же время супругов нужно проинформировать о возможности забеременеть, даже при правильном и последовательном применении ППС, а также, что метод не уберегает от ЗППП. Существуют такие методы контроля фертильности: - календарный (или ритмический); - метод базальной температуры тела; - метод цервикальной слизи; - симптотермальный. Календарный метод (метод Ogino-Knaus). Подсчитываются дни для определения начала и конца фертильного периода. Для этого надо знать длительность предыдущих менструальных циклов: - женщине следует записывать длительность каждого менструального цикла, как минимум на протяжении 6 месяцев и предотвращать беременность негормональными методами или воздержаться от половых контактов; - первый день менструального кровотечения считается первым днем менструации; - отсчитывают 18 дней из самого короткого менструального цикла – это и будет первый день фертильного (опасного) периода; потом отсчитывают 11 дней из самого длинного менструального цикла – это определит последний день фертильного (опасного) периода для этой женщины. Например: у женщины наиболее длинный цикл составляет 30 дней, а кратчайший – 26 дней. Проводятся расчеты: 26 дней (короткий цикл) – 18 дней = 8 дней; 30 дней (длинный цикл) – 11 дней = 19 дней. В соответствии с расчетами фертильным есть период с 8 по 19 день менструального цикла. Для предупреждения беременности женщине необходимо воздержаться от половых контактов в это время. Бесспорно, условием использования календарного метода есть регулярный менструальный цикл. Ограничения данного метода связаны с низкой контрацептивной эффективностью (индекс Перля колеблется от 14 до 50 на 100 женщин/ лет), необходимостью длительного воздержания от половых контактов. Сложности использования календарного метода контрацепции обусловлены индивидуальными колебаниями срока овуляции при разных заболеваниях, психическом или физическом напряжении, резком изменении климатических условий. Метод базальной температуры Базируется на изменении ректальной температуры тела сразу после овуляции, предложенный Марией Путнам. Определяя фертильный период, измеряется температура в прямой кишке - утром, не вставая с кровати, в одно и то же время отдельным градусником на протяжении 7-10 минут. Отмечается температура на графике. Базальная температура поднимается на 0,2-0,5 0С на протяжении периода овуляции. Если повышение температуры не состоялось, считается, что овуляция не состоялась. Фертильным периодом считается время от начала менструального цикла до тех пор, когда базальная температура не повысится, и на протяжении 3-х следующих дней. Если у женщины есть заболевания с повышением температуры тела, метод в это время применять не целесообразно. Негативными качествами этого метода есть относительно низкий эффект контрацепции (индекс Перля – 0,3-6,6 на 100 женщин/ лет), необходимость ежедневных измерений базальной температуры. Метод цервикальной слизи 34 Характер шеечной слизи меняется на протяжении менструального цикла, а особенно в период овуляции. Это и помогает в определении фертильных дней женщины. Способ контроля цервикальной слизи на протяжении менструального цикла известен как метод Биллинга. Данный метод включает характерные изменения цервикальной слизи на протяжении нормального менструального цикла. Используется при условии отсутствия воспалительных процессов половых органов. Женщина определяет фертильную фазу, наблюдая за слизистыми выделениями из влагалища. В то время, когда есть выделения прозрачной тягучей слизи, женщина может быть фертильной. Последний день прозрачной тягучей слизи называется “днем пик”; это означает, что овуляция уже близкая или только что состоялась. После окончания менструального кровотечения у большинства женщин наблюдается отсутствие выделений из влагалища на протяжении нескольких дней – “сухие дни”. Для наблюдения за слизью и определения метода нужно воздержаться от половых контактов по меньшей мере во время 1 цикла. Наблюдения за слизью ведутся в течение дня, поскольку слизь может меняться; ведется запись наблюдений с использованием условных отметок: кровотечение – красный цвет, сухие дни – литера “С”, фертильные дни – литера “Ф”, непрозрачная, не фертильная слизь – литера “Н”. При появлении слизи или ощущении влажности во влагалище – воздержаться от половых контактов. Последний день прозрачной тягучей слизи –“пик” фертильного периода, поэтому воздержаться от половых контактов надо еще на протяжении 3-х дней. Использование метода Биллинга ограничено низким контрацептивным эффектом (индекс Перля от 6 до 39,7 на 100 женщин/ лет). Эта ограниченность обусловлена невозможностью интерпретировать характер выделений из влагалища при воспалительных заболеваниях половых путей. Симптомотермальний метод Этот метод является комбинацией методов цервикальной слизи и базальной температуры. Индекс Перля этого мультикомпонентного метода составляет 2-14 на 100 женщин/ лет. Преимуществом его, как и всех ППС есть доступность, отсутствие побочных действий и любых влияний на женский организм. Прерванный половой контакт Это метод планирования семьи, при котором мужчина полностью выводит половой член из влагалища женщины до эякуляции: - Перед половым контактом пара договаривается о согласовании действий. - Перед половым контактом мужчина опорожняет мочевой пузырь и вытирает головку полового органа для удаления спермы от предыдущей эякуляции. - Перед эякуляцией мужчина выводит половой орган из влагалища, чтобы сперма не попала на гениталии женщины. Контрацептивная эффективность составляет 15-30 беременностей на 100 женщин/год. Низкая эффективность может быть связана с сохранением в уретре жизнеспособных сперматозоидов после недавней (меньше 24 часов тому назад) эякуляции. Недостатком метода является возможное снижение сексуальных ощущений у партнеров, развитие невроза, нарушение оргазма в мужнин, импотенция, не защищает от ИППП. Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) 35 Этот эффективный и экономический метод представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на создание безвозвратной искусственной непроходимости труб (женская ДХС) или симявыводящих протоков (мужская ДХС), в результате чего процесс оплодотворения становится невозможным. Женская ДХС (трубная окклюзия) проводится как при традиционной лапаротомии (во время кесаревого сечения, аднексэктомии), так и при мини-лапаротомии или путем лапароскопии (наименее травматическое вмешательство). Трубы при этом Пересекаются, или электрокоагулируются. Контрацептивный эффект женской ДХС равняется 0,05-0,4 беременностей на 100 женщин/год. ДХС может проводиться как по медицинским показаниям (тяжелые экстрагенитальные заболевания, злокачественные новообразования), так и по желанию женщины (при рубцах на матке после кесаревого сечения и наличии в семье двух и больше детей). ДХС не проводят при наличии острых воспалительных заболеваний органов малого таза, при маточных кровотечениях неясного генеза и в случаях, когда женщины не дают письменного добровольного сознательного согласия на операцию. Добровольная мужская стерилизация (вазэктомия) – это операция пересечения семявыводящих протоков (vasa deferentia), после чего эякулят не содержит сперматозоидов. Операция проводится амбулаторно, под местным обезболиванием. Контрацептивная эффективность составляет 0,1-0,15 беременностей на 100 женщин/год. Вазэктомия не обеспечивает защиты от беременности на протяжении первых 3-х месяцев после операции, или если при рассмотрении семенной жидкости под микроскопом в ней присутствуют сперматозоиды (поэтому это время пользоваться презервативами), не защищает от ИППП. Операция не изменяет половой функции и может быть проведена мужчинам любого репродуктивного возраста, тем, что уже имеют нужное количество детей, а использование других методов контрацепции не желательное или не возможное. Неотложная (посткоитальная) контрацепция - НК Не должна использоваться часто. Показания: лишь после незащищенного половой акта в том случае, когда беременность не планируется или нежелательная, или когда презерватив порвался или соскользнул, при сексуальном насилии. В отдельных случаях - когда половой контакт был в фертильные дни при использовании естественных методов ПС (также при ошибочном подсчете фертильных дней), если пациентка беспокоится о возможной беременности (неудача при использовании других методов, женщина забыла выпить таблетки или пропустила срок следующей инъекции ДМПА и др.). После проведения неотложной контрацепции помогают женщине сделать проинформированный выбор регулярного контрацептивного метода. Эффективность достигает 96%, если использовать НК при незащищенном половом акте, который состоялся не больше 72 часа тому назад. Высокая эффективность метода неотложной контрацепции достигается за счет введения доз гормонов, которые значительную превышают дозу тех, что есть в обычных контрацептивных препаратах. Для НК можно использовать: 36 однофазные низкодозированные КОК, чисто прогестиновые таблетки, медьсодержащие ВМС. Чисто прогестиновые таблетки, которые содержат левоноргестрел, дают такую же эффективность, как и КОК, однако последние имеют меньше побочных эффектов. Низкодозированные КОК, которые содержат 30 мкг этинилэстрадиола в качестве эстрогена и 150 мкг левоноргестрела (или 150 мкг дезогестрела, или 75 мкг гестодена) в качестве гестагена. Режим употребления (по схеме Yuzpe): Первая доза (4 таблетки) принимается как можно раньше, однако не позже 72 часов после незащищенного полового контакта, вторая доза (4 таблетки) принимается через 12 часов после первой дозы. При использовании высокодозированных КОК (50 мкг этинил-эстрадиола): в первые 72 часа принимают 2 таблетки, через 12 часов повторяют прием еще 2 таблеток. Чисто прогестиновые таблетки -750 мкг левоноргестрела (Постинор, Ескапел) Режим употребления: 1 таблетка принимается как можно раньше, однако не позже чем 72 часа после незащищенного полового контакта и принимается еще 1 таблетка через 12 часов. Могут быть использованы другие гормональные средства: Даназол как блокатор стероидогенеза в желтом теле и препарат с антигонадотропным действием, применяется для неотложной контрацепции в двух режимах: - по 200мг в день на протяжении 5 суток; - по 400-600мг дважды на протяжении суток. Мифепристон (гинопристон) – простагландиновое средство, блокатор эндогенного прогестерона. Может использоваться как сразу после половой акта, так и через 7-10 дней после задержки месячных (вызывает мини-аборт). ВМС, которые имеют в своем составе медь, могут быть использованы для неотложной контрацепции на протяжении 5 дней после незащищенного полового контакта лишь при отсутствии противопоказаний. В случаях, когда после использования одного из методов посткоитальной контрацепции менструация задерживается больше чем на три недели, женщине необходимо обратиться к врачу с целью исключения беременности. Если женщина принимала таблетки неотложной контрацепции на фоне беременности, объясняется, что это не несет вредных влияний на внутриутробное развитие плода. Однако решение о вынашивании беременности остается за женщиной. Контрацепция в разные периоды жизни женщины Несмотря на значительное многообразие существующих контрацептивных средств, выбор конкретного метода контрацепции для конкретной пациентки является довольно 37 сложной задачей. На протяжении репродуктивного периода в зависимости от возраста, состояния здоровья, особенностей половой жизни, отношения к контрацепции партнеров возникает необходимость менять избранные методы контрацепции. В подростковом возрасте при значительной сексуальной активности и возможной и частой смене партнеров (риск ИППП), показано использование барьерных методов (презерватив) со спермицидами, а лучше - монофазных малодозированных КОК в сочетании с презервативом (“двойной голландский метод”). Молодой репродуктивный возраст (до первых родов) характеризуется повышенной сексуальной активностью и нуждается в продолжении использования средств, которые применялись в подростковом возрасте (КОК, барьерные), но барьерные методы рекомендуют использовать на протяжении 3 месяцев до запланированной беременности. В период лактации возможно использование метода лактационной аменореи, ВМС, “мини-пили”, инъекционных гестагенных пролонгированных препаратов, барьерных методов вместе со спермицидами. Средний репродуктивный возраст дает возможность применять ВМС, КОК, “мини-пили”, инъекционные препараты, барьерные методы в сочетании со спермицидами, естественные методы. В позднем репродуктивном возрасте после рождения последнего ребенка рекомендуются инъекционные преимущественно прогестероновые пролонгированные препараты, подкожные имплантанты, ВМС, КОК, “мини-пили”, барьерные методы со спермицидами, стерилизация. 6. Материалы для самоконтроля (добавляются) 7. Рекомендованная литература 1. Запорожан В.М. Акушерство и гинекология. Книга 2. Гинекология. - Киев, 2000. - 310 с. 2. Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство и гинекология (учебник для семейных врачей), том 1. - Киев, 2005. - 448 с. 3. Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство и гинекология (учебник для семейных врачей), том 2. - Киев, 2007. - 456 с. 4. Клинические протоколы: Приказ МОЗ Украины № 582 ( от 15.12.2003). 5. Планирование семьи. Учебное пособие (под ред. Жилки Н.Я., Вовк И.Б.). Киев, 2009. - 295 с. 38 6. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология. /Руководство для врачей. – Москва; Н. Новгор: Мед. книга; Изд-Во НГМА, 2001. - 392 с. 7. Гинекология. Новейший справочник /Ред. Л.А.Суслопаров. - М.: Эксмо; Спб: Сова, 2006. - 688 с. 8. Саидова Р.А. Избранные лекции по гинекологии. /Уч. пособие для студентов мед. вузов, М.: «Триада Х». - 2005. - 256 с. Методическую разработку составила ассистент, к.м.н. Тарасюк Е.К. 39
