Экз. ответы по Общей хирургии 1-50

Ответы на экзаменационные вопросы по общей хирургии подготовили Сакаев Магомед и
Сулейманов Умар
1. История развития хирургии.
Возникновение хирургии относится к далекому прошлому. Если мы обратимся к истории
древнего Востока, то увидим, что уже 4000-4500 лет назад в Египте производились кровопускания,
ампутации и некоторые другие операции. В Индии около 3000 лет назад хирургия была развита
настолько, что некоторые способы операций, например пересадка кожи для образования носа и
ушей, применяются и сейчас. Еще большее развитие получила хирургия в древней Греции и древнем
Риме. У греков, насколько можно судить по дошедшему до нас медицинскому сборнику,
написанному знаменитым врачом древнего мира Гиппократом (460-370 гг. до нашей эры), медицина,
в частности хирургия, достигла значительного развития. В его сочинениях излагается ряд
хирургических приемов, например, при вправлении вывихов, лечении ран. Гиппократ производил
проколы живота, грудной полости и даже трепанацию черепа. Идеи Гиппократа о необходимости
соблюдать строгую чистоту повязок, предположение о миазмах, попадающих в рану из воздуха,
как причине осложнений при ранении получили подтверждение лишь более чем через 2000 лет после
его смерти.
До нас дошло сочинение римского врача Цельса (II век нашей эры), в двух книгах которого
излагаются сведения по хирургии. Считая себя учеником Гиппократа, Цельс приводит в своих
работах точные данные по анатомии и технике многих операций (например ампутации), методику
остановки кровотечений путем наложения лигатуры, излагает учение о грыжах.
Еще большее значение для развития хирургии имели работы римского хирурга Галена (130-210
гг. нашей эры). Его учение почти без изменения сохранилось в течение последующих 13 столетий.
При изучении хирургии Гален опирался на обширные фактические знания анатомии. Ряд
хирургических приемов, например закручивание сосуда для остановки кровотечения, шелковые швы
и техника некоторых пластических операций, дошел до нашего времени.
В пять последующих столетий дальнейшее развитие хирургии приостановилось. В средние века
религиозные запреты мешали изучению строения человеческого тела; операции, связанные с
пролитием крови, считались недопустимыми, занятия наукой были опасны, расценивались как
колдовство, ученые рисковали попасть на костер. Хирургия попала в руки цирюльников. Известны
лишь отдельные талантливые хирурги, например парижский хирург Амбруаз Паре (1510-1590). Он
ввел захватывание кровоточащих сосудов инструментами и их лигатуру, создал учение об
огнестрельных ранах, отказался от варварских методов лечения (заливки ран кипящим маслом)
Лишь в эпоху Возрождения (XIV-XVI века) и в начальный период развития капитализма (XVIXVIII века) начинается бурное развитие медицины и, в частности, хирургии. Большую роль сыграли
в этом Везалий (анатом), Парацельс (хирург) и Гарвей (физиолог), разгадавший тайну
кровообращения
Как наука русская хирургия начала развиваться с XVII столетия.
Войны, которые вело в это время русское государство, требовали подготовки медицинского
персонала для оказания помощи пострадавшим. В 1654 г. были набраны для обучения при
Аптекарском приказе 30 стрельцов и стрелецких детей. Обучать их начали прежде всего хирургии. В
1706 г. по приказу Петра I был открыт госпиталь в Москве, который служил первой медикохирургической школой. В дальнейшем школы для подготовки хирургов, главным образом для армии,
были открыты и в Петербурге (Медико-хирургическая академия и Медико-хирургический институт).
Одним из основоположников русской хирургии был первый профессор хирургии Иван
Федорович Буш, написавший в 1807 г. первое руководство по хирургии на русском языке.
Из созданной им хирургической клиники вышло много хирургов и преподавателей хирургии.
Один из учеников Буша И. В. Буяльский способствовал дальнейшему развитию хирургии.
Особенно следует отметить созданные им анатомо-хирургические таблицы, явившиеся основой
оперативной хирургии.
В XVIII веке с введением преподавания хирургии в университетах она начинает быстро
развиваться.
Особенно быстрое развитие хирургии как научной дисциплины началось после работ нашего
великого соотечественника Николая Ивановича, Пирогова. Значение Н. И. Пирогова для развития
как отечественной, так и мировой хирургии чрезвычайно велико. Его работы по анатомии открыли
новую эпоху в развитии хирургии, дав для нее научную и анатомическую основу, чему особенно
способствовало тщательное изучение анатомии по предложенному им методу замораживания и
распила трупов.
Перед хирургией того времени вставал ряд неразрешенных вопросов, что затрудняло широкое
применение хирургической помощи. Так, хирурги не умели устранить боль во время операции.
Для уменьшения болезненности хирургам того времени приходилось производить операции очень
быстро; например такая операция, как удаление камня мочевого пузыря, продолжалась у Н. И.
Пирогова 2 минуты, но вытерпеть даже и это короткое время адскую боль без всякого обезболивания
было трудно. В первой половине XIX века был изобретен способ безболезненного производства
операций (1846 Мортон открыл эфирный наркоз).
Впервые в России применив наркоз в мирное время, Н. И. Пирогов первый в истории мировой
медицины использовал его и в военно-полевых условиях. Он же первый в мире предложил и
осуществил наложение в военных условиях иммобилизирующих гипсовых повязок. Наконец, Н.
И. Пирогову принадлежит первый в мировой литературе капитальный труд по военно-полевой
хирургии, в котором изложены основные принципы оказания помощи на войне, не потерявшие
значения до настоящего времени. Особое внимание к организации помощи раненым, их сортировка,
изоляция лиц с сильно инфицированными ранами и ряд других положений Н. И. Пирогова до сих
пор являются основными принципами военно-полевой хирургии.
Н. И. Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, а как военно-полевой хирург не имел
себе равных. «Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться» - так характеризовал роль
Н. И. Пирогова другой видный отечественный хирург Н. В. Склифосовский.
Однако развитию хирургии препятствовало то, что хирурги не знали, как предупредить
заражение операционных ран. Результаты операций характеризуются следующим примером: из
1680 раненых французской армии, подвергшихся во время крымской войны удалению ноги
(ампутация) на протяжении бедра, выжило лишь 136 человек; остальные же погибли вследствие
заражения госпитальной гангреной, рожей и другими заразными хирургическими болезнями.
Из описаний Н. И. Пирогова видно, что самые невинные с современной точки зрения оперативные
вмешательства нередко кончались смертью; так, например, больные, попавшие в госпиталь с
маленькой, почти зажившей ранкой пальца, нередко погибали через 2-3 дня. Общая смертность от
гнойного заражения после ампутации и резекции достигала 86%. «Если я оглянусь на кладбища, где
похоронены зараженные в госпиталях, - говорит Н. И. Пирогов, - то я не знаю, чему больше
удивляться - стоицизму ли хирургов, занимавшихся изобретением новых операций, или доверию,
которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества».
Даже элементарная чистота не считалась необходимой для хирургического персонала того
времени. Для перевязок и операций надевалась грязная одежда (сюртуки, мундиры), руки мылись
лишь по окончании операций или перевязок, а не перед ними. Немытыми руками, пользуясь одними
и теми же инструментами, фельдшер производил перевязки, переходя от одного больного к другому.
«Невероятным сновидением теперь кажется зрелище оператора, приступающего к операции в старом
черном клеенчатом фартуке, снимаемом с гвоздя, вбитого в стену, пользующегося лигатурой,
доставаемой из-за уха фельдшером, и инструментами, вынимаемыми из сигарного ящика» (Турнер).
В середине XIX века французский ученый Пастер доказал, что гниение вызывается мельчайшими
живыми организмами - бактериями, а английский хирург Листер предложил метод предупреждения
попадания бактерий в рану путем обработки рук хирурга, перевязочного материала и
инструментов раствором карболовой кислоты и уничтожения бактерий в самой ране промыванием ее
этим же раствором. Применение карболовой кислоты дало для того времени блестящие результаты.
Предупреждение попадания инфекции в раны и наркоз расширили возможности развития хирургии,
и последняя за 100 лет настолько шагнула вперед, что в настоящее время почти нет заболевания, для
лечения которого не делалось бы попыток хирургического вмешательства.
После И. И. Пирогова начинается быстрое развитие русской хирургии. Его ученик П. И. Пелехин
ввел в практику отечественной хирургии антисептику в широких размерах.
Впервые во всем мире антисептика была применена во время русско-турецкой войны 1877-1878
гг.
С введением наркоза и применением в хирургической практике мер защиты от инфекции
(асептика) были созданы условия для широкого развития хирургии.
К концу XIX и в начале XX века появляется несколько хирургических отечественных школ.
Крупнейшим представителем московской хирургической школы был Н. В. Склифосовский,
который возглавлял отечественную хирургию на протяжении 80-90-х годов прошлого столетия.
Н. В. Склифосовский владел блестящей хирургической техникой, вел широкую научную,
большую лечебную и организационную работу, принимал участие в военных кампаниях (австропрусская, русско-турецкая война). В значительной мере, благодаря его примеру, в наших
хирургических клиниках была введена антисептика, а затем и асептика. Н. В. Склифосовский
воспитал много учеников, оказавших большое влияние на развитие отечественной хирургии.
2. Роль этики и деонтологии в хирургической практике.
Медицинская деонтология это учение о взаимоотношении между врачом и больным,
психологического воздействия врача на больного, врачебной этики, отношения врача с коллегами и
со всем медицинским персоналом, с родственниками и близкими больного человека и т.д
Будучи хирургом нужно знать, что хирургия профессия особенная. В ней более отчетливо и ярко
проявляются особенности врачевания, моральные качества врача. Поэтому справедливо считается,
что хирургическая деонтология – это мораль хирурга. Высокие профессиональные знания и умения
хирурга, его эрудиция и компетентностъ блекнут, если у этого хирурга нет любви к профессии,
доброго отношения к больному человеку, чувства сострадания к нему. Эти качества очень важны,
когда каждое мгновение хирурга связано с битвой за здоровье и жизнь человека. В такой ситуации
только высокие моральные качества помогают мобилизовать все свои силы и знания, работать, не
считаясь с личным временем, неустанно вести поиск выхода из создашегося трудного положения.
Всё содержание работы врача, его качества хорошо отображены в малоизвестном символе-завете,
оставленном нам голландским врачом Николасом ван Тюльпом (1599-1674). На этом символе
изображены горящая свеча и надпись «Светя другим, сгораю сам». И эти слова не требуют
коментариев.
«Если я заболею, меня может лечить вовсе не гениальный врач, но это обязательно должен бытъ
аккуратный врач. У аккуратного врача лечиться гораздо лучше, чем у гениального» – сказал крупный
немецкий врач, ученый Т.Бильрот. Эти слова ярко иллюстрируют все сказанное выше об отношении
врача к больному.
Внешний вид врача, его облик, одежда, стиль речи и поведения – неотъемлемые составные
деонтологической проблемы. Еще Гиппократ указывал на то, что врачам следует «…держать себя
чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это необыкновенно
приятно для больных».
Не следует забывать, что пациенты всегда хотят видеть своего врача и, если обнаруживают
недостатки в его внешнем виде, одежде, манерах, они отождествляют их с профессиональной
деятельностью. Другими словами, неопрятный, грубый врач-плохой специалист. Следует, также,
отметить, что и у врача бывают неприятные ощущения при виде грязного, нетрезвого больного,
больного-грубияна. Но все, кто избрал труд медика, должны осознать, что в медицине нет грязной
работы и плохого больного.
Хороший врач обычно держится просто, говорит спокойно, ясно, сдержанно и без видимых
усилий может расположитъ к себе больных. Хорошо, когда внешность врача отражает
самодисциплину, внутреннюю собранность и уверенность в себе, в лучшем смысле этого выражения.
Внешний вид врача должен гармонировать с внутренним его содержанием, успокаивать больных,
вызывать приятные эмоции и помогатъ установитъ доброжелательные отношения между ним и
больным.
М.Монтескье: «Тому, кто не постиг науки добра, всякая иная наука приносит лишь вред».
3.
Методы асептики в хирургии.
См. вопрос 13
4. методы антисептики в хирургии, современные антисептические вещества.
Антисептика (греч. anti- против + septikos вызывающий нагноение, гнилостный) - комплекс
лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране,
патологическом очаге или организме в целом.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
В основе механической антисептики лежит механическое удаление инфицированных и
нежизнеспособных тканей, а также инородных тел, промывание ран, вскрытие гнойных очагов и
затеков. К механической антисептике относится первичная хирургическая обработка раны, одной
из целей которой является уменьшение количества бактерий в ране или полное удаление их из нее
вместе с иссеченными тканями.
К физической антисептике относится использование гигроскопичности перевязочного материала,
который в результате капиллярных свойств создает условия активного отсасывания раневого
отделяемого, содержащего микроорганизмы и их токсины. С целью усиления этого процесса
перевязочный материал пропитывают гипертоническими растворами (чаще 5-10% раствором
хлорида натрия). Большое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеет также
применение других физических факторов: сухого тепла (Тепловое лечение), УФ-излучения
(Светолечение), лазерного излучения (Лазеры), ультразвука (Ультразвуковая терапия), полей
УВЧ (УВЧ-терапия) и др.
Химическая антисептика предусматривает местное или парентеральное применение веществ,
обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием - антисептических и
химиотерапевтических препаратов (Антисептические средства, Химиотерапевтические средства).
Биологическая антисептика - применение разнообразных препаратов, воздействующих на
микробную клетку или ее токсины непосредственно (бактериофаги, антитоксины, вводимые обычно
в виде сывороток) или опосредованно через организм больного (препараты крови, средства активной
иммунизации, протеолитические ферменты).
Смешанная антисептика основывается на применении нескольких видов антисептики и имеет
наибольшее распространение.
Методы применения антисептических средств разделяют на местные и общие. Местная
антисептика делится на поверхностную и глубокую. Поверхностно используются препараты в виде
мазей, аппликаций, присыпок, для промывания ран и полостей; при глубокой антисептике их вводят
в ткани в области раны или патологического очага. Общая антисептика - это насыщение организма
антисептическими и химиотерапевтическими препаратами, которые поступают в очаг инфекции с
током крови или воздействуют на микрофлору, находящуюся в крови.
Среди А. с. различают следующие основные группы препаратов: 1) галогены — препараты йода
(раствор йода спиртовой, раствор Люголя, йодоформ, йодинол) и хлора (хлорамин Б); 2) детергенты
(декамин, хлоргексидин, этоний, церигель, дегмицид, роккал и др.); 3) кислоты (борная,
салициловая), щелочи (раствор аммиака, натрия тетраборат), спирты (спирт этиловый),
альдегиды (формальдегид, гексаметилен-тетрамин); 4) красители (бриллиантовый зеленый,
метиленовый синий, этакридина лактат); 5) окислители (раствор перекиси водорода, гидроперит,
калия перманганат); 6) производные оксихинолина (хинозол); 7) соединения тяжелых металлов
(ртути дихлорид, ртути оксицианид, ртути амидохлорид, ртути окись желтая, ртути монохлорид,
серебра нитрат, колларгол, протаргол, цинка сульфат и др.); 8) фенолы (фенол, трикезол, резорцин,
фенилсилицилат и др.), дегти и смолы (деготь березовый, ихтиол, нефть нафталанская
рафинированная, винилин и др.). Кроме того, в качестве антисептиков используются и некоторые
другие синтетические препараты, например производные нитрофурана (фурацилин), и вещества
природного происхождения (новоиманин, бализ и др.).
Механизмы действия отдельных групп А. с. на микроорганизмы различны. Так, кислоты, щелочи
и альдегиды денатурируют, а спирты дегидратируют белки цитоплазмы микроорганизмов, под
влиянием окислителей происходит окисление органических компонентов (в т.ч. белков) цитоплазмы,
детергенты нарушают проницаемость цитоплазматических мембран, соли тяжелых металлов
инактивируют ферментные системы микробных клеток и т.д.
Активность А. с. зависит главным образом от концентрации препаратов, продолжительности их
воздействия, температуры среды, степени чувствительности возбудителя и др. При повышении
температуры среды и удлинении экспозиции активность А. с. повышается, при высокой микробной
обсемененности очага инфекции — снижается.
5. современные методы химической обработки рук.
Обработка рук хирурга является весьма важной процедурой, при которой следует придерживаться
определенных правил. При этом осуществляется не только очистка рук от механических
загрязнителей, но последовательно производится и химическая обработка в форме обезжиривания,
на руки воздействуют антисептическими средствами руки подвергаются дублению (закупориванию
пор).
Механическая и химическая обработка
К этим видам обработки относится мытье рук со щеткой и мылом. Руки под краном тщательно
отмываются начиная от кончиков пальцев и заканчивая верхней третью предплечья. Обработке
сопутствуюет принцип - не касаться обработанными участками менее чистых предметов и кожи. В
настоящее время допускается, при условии отсутствия бытового загрязнения рук, просто мытье с
мылом, либо с применением жидких моющих средств.
Антисептические средства
Химические антисептики, применяемые для обработки рук должны обладать определенными
характеристиками, например, им должно быть свойственно мощное антисептическое действие, но
при этом они должны быть безвредными для кожи хирурга, а также учитывается их доступность и
дешевизна, поскольку они будут применяться в больших количествах.
Дубление
Процедура дубления производится с целью закрытия пор кожи. Это необходимо для достижения
максимальной продолжительности стерильности поверхности кожи. Однако самые современные
методы обработки рук уже не требуют осуществления процесса дубления, поскольку применяются
антисептики с элементом дубления, либо пленкообразующие антисептики. Известные классические
методы обработки рук Альфельда, Спасокукоцкого–Кочергина и Фюрбрингера уже представляют
собой лишь исторический интерес и сейчас не применяются. Дубление кожи раньше проводилось
96% раствором спирта.
Современные методы обработки рук хирурга
В наше время для обработки рук хирурга применяют хлоргексидин, перво-мур, дегмицид
(дегмин), АХД, церигель, евросепт и ряд других современных препаратов. Первомуром, это перекись
водорода, муравьиная кислоты и вода, которые при смешении образуют надмуравьиную кислоту,
которая является мощным антисептиком, образующим тончайшую пленку на поверхности кожи. Она
закрывает поры и, соответственно, дубление уже не требуется. Обычно применяют 2,4 % раствор
этой смеси.
При этом руки моют в тазах на протяжении одной минуты, а затем высушивают стерильной
салфеткой. Этот быстрый метод имеет и недостаток, поскольку при индивидуальной
непереносимости возможно развитие дерматита на руках. Применяется и 0.5% спиртовой раствор
хлоргексидина, поэтому дополнительное применение спирта для дубления уже не нужно. К тому же
высушивание рук в этом случае происходит очень быстро. Здесь руки дважды обрабатывают
смоченным в антисептике тампоном на протяжении двух-трех минут. Сейчас это уже считается
долгой процедурой.
Дегмин и дегмицид являются антисептиками группы ПАВ (детергенты). Руки обрабатывают в
тазах на протяжении пяти-семи минут, а затем высушивают стерильной салфеткой, метод также
счтается длительным. Церигель, это пленкообразующий антисептик, группа детергентов. Две-три
минуты церигель тщательно наносят на поверхность рук для образования пленки. Ранее метод
весьма широко использовался для осуществления непродолжительных хирургических манипуляций
без надевания перчаток.
В настоящее время применяется редко. Обрабатывают руки АХД и евросептом, в состав которых
входят эфир жирной кислоты, этанол, хлоргексидин. Средства содержатся в особых флаконах, и при
нажатии на специальный рычаг доза препарата выливается на руки хирурга, после чего в течение
трех минут производится его втирание. Затем процесс повторяется. Дубление и высушивание не
нужны. Это метод лишен недостатков, сейчас это самый распространенный и прогрессивный метод.
6.
Обработка операционного поля
Накануне плановой операции больной принимает ванну или душ, ему меняют нательное и
постельное белье. В день операции операционное поле и прилегающую к нему область тщательно
выбривают и обрабатывают 70% раствором спирта. Обработку операционного поля начинают либо
сразу (если операция происходит под местной анестезией), либо после введения больного в наркоз.
Перед экстренной операцией тщательно бреют операционное поле и больного подают в
операционную. В течение многих лет наиболее распространенным был метод обработки
операционного поля по Филончикову — операционное поле несколько раз обрабатывали 5— 10 %
спиртовым раствором йода. В настоящее время этот метод запрещен из-за возникновения йодных
контактных дерматитов, ожогов и общих аллергических реакций.
Для обработки кожи операционного поля в современной хирургии используют разные
антисептические растворы.
Обработка йодонатом. Йодонат с концентрацией свободного йода 5 % выпускается в бутылках.
Для обработки операционного поля исходный раствор разбавляют в 5 раз кипяченой или стерильной
водой. Без предварительного мытья кожу операционного поля 2 раза обрабатывают стерильными
тампонами, смоченными 5 — 7 мл раствора йодоната (с концентрацией свободного йода 1 %) не
менее 1 мин. Перед наложением швов кожу обрабатывают повторно тем же раствором.
Обработка йодопироном. Йодопирон представляет собой смесь йода с поливинилпирролидоном.
По сравнению с йодом он имеет ряд преимуществ: растворим в воде, устойчив при хранении,
нетоксичен, не имеет запаха, не вызывает аллергических кожных проявлений. Используют 1 %
раствор йодопирона. Операционное поле обрабатывают йодопироном по той же методике, что и при
использовании йодоната.
Обработка гибитаном (хлоргексидинабиглюнатом). Гибитан выпускается в виде 20 % прозрачного
водного раствора. Для обработки операционного поля используют 0,5 % раствор (препарат разводят
70 % спиртом в соотношении 1:40). Операционное поле обрабатывают дважды в течение 3 мин,
дополнительно обработку кожи этим же раствором производят перед зашиванием кожи и после
наложения швов.
После обработки операционное поле обкладывают стерильными простынями.
7. Применение антисептических веществ в хирургии.
В хирургической практике широко распространено применение антисептических средств. А. с
средства особенно необходимы при обработке ран, операционного поля, санации гнойных полостей.
В зависимости от природы антисептические препараты делятся на две группы.
1. Неорганические соединения
Группа галоидов
1. Йодонат – водный раствор смеси алкилсульфатов натрия с йодом. Жидкость темно-коричневого
цвета с запахом йода, содержит около 4,5% йода. Препарат применяют вместо настойки йода для
обработки операционного поля в виде 1% раствора. Для его получения исходный раствор разбавляют
в 4,5 раза дистиллированной водой.
2. Раствор йода спиртовой. Широко применялся для обработки операционного поля, краев раны,
пальцев рук. Обладает бактерицидным, бактериостатическим, прижигающим и дубящим действием.
3. Хлорамин Б. Белый или желтоватый кристаллический порошок со слабым запахом хлора
содержит 25-29% активного хлора. Оказывает антисептическое и дезодорирующее действие.
Применяется 0,5-1,0% растворы для дезинфекции неметаллических предметов.
Окислители
1. Раствор перекиси водорода – это 3% раствор в воде. Бесцветная жидкость со слабым
своеобразным запахом, слабокислой реакции. Быстро разлагается на свету, при нагревании, при
соприкосновении со щелочью, выделяет активный кислород. Последний в момент выделения
обладает сильным окислительным и дезодорирующим свойством, создает неблагоприятные условия
для анаэробных и гнилостных микробов. Применяется при перевязках для очищения раны. Раствор
наливают в рану, при этом выделяется кислород с образованием обильной пены, вместе с которой из
раны удаляются мелкие инородные тела, гной, сгустки крови.
2. Калия перманганат. Темно или красно-фиолетовые кристаллы с металлическим блеском.
Растворимы в воде, образуют раствор темно-пурпурного цвета. При взаимодействии с
органическими (уголь, сахар, танин) и легко окисляющимися веществами может произойти взрыв.
Является сильным окислителем.
Применяются водные растворы 0,1-0,05% для промывания ран, полоскания рта, горла. Для
смазывания язвенных и ожоговых поверхностей применяется 2,5% раствор. При соприкосновении с
органическими веществами выделяет кислород, который является активным окислителем,
сильнейший дезодорант.
Соли тяжелых металлов
1. Ртути дихлорид, или сулема. Тяжелый белый порошок или белые кристаллы. Растворим в воде
и спирте, водные растворы имеют кислую реакцию. Сильный яд, поэтому ее растворы окрашивают в
синий или розовый цвет. Растворы 1 : 1000 или 1 : 2000 обладают высокой бактерицидностью.
Применяют для стерилизации шелка дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными.
Металлические инструменты при соприкосновении с сулемой портятся вследствие образования
амальгамы.
2. Ртути оксицианид, окисная цианистая ртуть. Сильное дезинфицирующее средство, которое в
разведении 1:10000 – 1:50000 применяется для промывания мочевого пузыря, дезинфекции
цистоскопов и других инструментов.
3. Серебра нитрат. Бесцветные прозрачные кристаллы в виде пластинок или белых
кристаллических палочек без запаха. Очень легко растворим в воде, спирте. Под действием света
темнеет. В небольших концентрациях оказывает вяжущее и противовоспалительное действие (1-2%
раствор), более крепкие растворы используют как прижигающее средство. Сильный антисептик,
применяют для лечения ран, язв, трещин и прижигания избыточных грануляций (5-10%).
2 Органические соединения
Спирты
Спирт этиловый. По фармакологическим свойствам относится к наркологическим веществам
жирного ряда. Воздействуя на кору головного мозга, вызывает характерное алкогольное
возбуждение, связанное с ослаблением процессов торможения. Применяется 70-96% раствор как
чистого так и денатурированного спирта. Оказывает дезинфицирующее (70%) и дубящее (96%)
действие. Широко используется для дезинфекции и дубления кожи рук, подготовки и хранения
стерильного шелка, дезинфекции инструментов.
Альдегиды
1. Раствор формальдегида или формалин. Прозрачная бесцветная жидкость со своеобразным
острым запахом, смешивается с водой и спиртом во всех соотношениях. . Сильный яд. Применяется
для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инструментария. Сухой
формальдегид применяется для стерилизации оптических инструментов в герметических камерах.
2. Лизоформ. Мыльный раствор формальдегида – 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла
и 20 частей спирта. Применяется для уборки перевязочных и операционных, а также для
дезинфекции рук 1-3% растворы.
Фенолы
Фенол или карболовая кислота. Получается при перегонке каменноугольного дегтя. Бесцветные
тонкие длинные кристаллы со своеобразным запахом. Растворим в воде, спирте, жирных маслах.
Растворы фенола оказывают сильное бактерицидное действие в отношении вегетативных форм, на
споры действует слабо. Применяют в виде 3-5% растворов для дезинфекции инструментов, перчаток,
дренажей. Для дезинфекции помещений применяют мыльно-карболовый раствор. Сильный яд. В
больших концентрациях вызывает ожог кожи, слизистых оболочек, расстройство дыхания, коллапс.
Красители
1. Метиленовый синий. Применяют 1-3% спиртовые растворы при ожогах, пиодермии как
дубящее и антисептическое средство. Водные растворы 1:5000 применяют для промывания мочевых
путей.
2. Бриллиантовый зеленый. Используют 1-2% спиртовые или водные растворы для смазывания
ран, ссадин, гнойников.
3. Этакридина лактат или риванол. Применяют при лечении ран в растворе 1:500. Не токсичен.
Высокоэффективен против кокковой флоры. Используют для промывания полостей.
Производные нитрофурана
1. Фурациллин. Желтый или зеленовато-желтый порошок горького вкуса. Мало растворим в воде,
спирте, является антибактериальным веществом, применяется для промывания ран в разведении
1:5000.
2. Фурагин растворимый или солафур. Применяется внутривенно 0,1% - 500,0 при сепсисе,
раневых инфекциях. Может применяться в 0,1% растворе для наружного использования как
фурациллин.
Кислоты
1. Борная кислота – бесцветная, блестящая чешуйка или кристаллический порошок. Растворима в
воде, спирте. Применяют наружно, как антисептическое средство в виде водных растворов 2-4% для
полоскания рта, промывания глаз и присыпках в раны при синегнойной палочке.
2. Кислота салициловая. Белые кристаллы или порошок, малорастворимы в воде, обладает
антибактериальным и кератолическим действием. Применяют как антисептическое средство.
Детергенты
1. Хлоргексидин или гибитан выпускается в виде биглюконата – 20% водного раствора во
флаконах по 500.0. Оказывает бактерицидное и антисептическое действие. Применяется для
обработки рук, операционного поля, стерилизации хирургических инструментов
2. Дегмицид – прозрачная жидкость желтого цвета со специфическим запахом высших спиртов.
Содержит 30% препарата дегмина. Оказывает выраженное антибактериальное действие, является
хорошим моющим средством. Применяется для обработки рук хирурга.
3. Роккал 10% или 1% водный раствор смеси алкилдиметилбензиламмония хлоридов. Прозрачная
жидкость желтоватого цвета. Хорошо растворима в воде, является поверхностным активным
веществом (катионным детергентом). Применяются в качестве антисептического средства для
обработки рук хирурга, операционного поля и раневых поверхностей, для дезинфекции
хирургического инструментария, предметов ухода за больными.
4. Церигель – безцветная вязкая жидкость с запахом спирта. При нанесении на кожу образует
пленку. Хорошо растворима в спирте, эфире. Оказывает антибактериальное действие. Применяется
при подготовке рук к операции.
8 Виды шовного материала
Шовные материалы могут быть изготовлены из сырья естественного происхождения либо из
синтетических волокон. К шовным материалам естественного происхождения относятся шелк,
конский волос, кетгут и др.
Основой для синтетических нитей могут быть:
— полигликолиды (викрил, дексон, полисорб);
— полидиоксанон (ПДС, ПДС II),;
— полиуретан;
— полиамиды (капрон);
— полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);
— полиолефины (пролен, суржилен);
— фторполимеры (гор-текс);
— поливинилиден (корален).
В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая проволока.
По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные материалы делятся на
следующие виды:
— монофиламентные нити;
— полифиламентные нити;
— комбинированные нити.
В зависимости от скорости биодеструкции нити могут быть рассасывающимися и
нерассасывающимися. Все шовные материалы различаются по толщине. В соответствии с
Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует минимальному значению
диаметра, умноженному на 10.
Конструктивные особенности шовного материала
Монофиламентные нити (пролен, максон, этилон и др.) в основе имеют однородное волокно с
гладкой поверхностью.
Положительные качества монофиламентных нитей
Отсутствие «фитильных» и «пилящих» свойств;
выраженная эластичность и прочность.
полифиламентные нити (дексон, викрил, суржилон и др.) состоят из множества волокон,
переплетенных между собой или скрученных по оси.
Положительные свойства полифиламентных нитей
Хорошие манипуляционные качества;
надежность в узле
Одним из направлений совершенствования этих шовных материалов является покрытие
мультифиламентной основы наружной полимерной оболочкой. Полученные таким образом нити
относятся к разряду комбинированных (этибонд, перма-хэнд, викрил с покр. полиглактином и др.).
Положительные свойства комбинированных нитей
— Превосходные манипуляционные качества;
— минимальное травмирование тканей;
— прогнозируемые с высокой точностью сроки рассасывания.
9.
Стерилизация перевязочного материала.
Перевязочный материал (бинты, салфетки, тампоны, вата и т.д.) и хирургическое белье (халаты,
колпачки, полотенца, простыни и др.) стерилизуют в автоклаве (паром под давлением), утюжением и
кипячением.
Стерилизация автоклавированием. Перед автоклавированием материал и белье раскладывают в
специальные металлические коробки - биксы Шиммельбуша. Имеющиеся на боковой стенке бикса
отверстия открывают перед загрузкой в автоклав и закрывают после стерилизации при выемке из
автоклава. В зависимости от размеров биксов в автоклаве их может помещаться несколько.
Последовательность укладки белья в бикс зависит от его дальнейшего использования. Если расход
перевязочного материала небольшой, его стерилизуют в небольших пакетах или полотняных
мешочках.
Стерилизацию осуществляют, строго соблюдая инструкцию, приложенную к автоклаву. В целом
порядок работы следующий. Через воронку наливают горячую воду до уровня, обозначенного на
кожухе автоклава, или до заполнения водомерной трубки на 3/4 высоты. Поместив в автоклав
заряженные биксы, плотно закрывают его крышку винтами и ставят баланс предохранительного
клапана на 15-20 кПа. Затем закрывают все краны, кроме пароотводного и крана водомерного стекла,
и нагревают воду в автоклаве (трехгорелочным примусом, газовой горелкой или электроплиткой).
При появлении из пароотводного крана равномерной струйки сухого пара кран закрывают. Когда
давление в автоклаве достигнет 100 кПа, через пароотводный кран выпускают весь пар вместе с
остатками воздуха. Затем, закрыв пароотводный кран, доводят давление в автоклаве до
определенной величины.
Время стерилизации зависит от давления в автоклаве. Так, например, при давлении ЮкПа
продолжительность стерилизации 1 ч; при 15 кПа - 30 (45) мин; при 20 кПа - 20 (30) мин. При
давлении 15кПа температура в автоклаве достигает 126°С, а при 20кПа-134°С. Перевязочные
материалы лучше стерилизовать в автоклаве при давлении 15- 20кПа. Время стерилизации считают с
момента достижения указанного давления.
Во время стерилизации нужно следить за уровнем воды и давлением в автоклаве, а также за
работой предохранительного клапана, так как при неисправности его возможен взрыв автоклава.
После истечения времени стерилизации прекращают подогрев автоклава и выпускают пар через
резиновую трубку, один конец которой надет на пароотводный кран, а второй опущен в ведро с
холодной водой. Такой спуск пара предохраняет стерилизационную от сырости. Когда пар
перестанет выходить и стрелка манометра дойдет до нуля, отвинчивают и открывают крышку
автоклава.
Чтобы избежать ожога при открывании автоклава, нужно стоять со стороны, противоположной от
свободного края крышки, и открывать последнюю на себя.
Биксы вынимают из автоклава после того, как будут закрыты в их стенках отверстия; иногда для
просушки стерилизуемого материала биксы оставляют в автоклаве на 20-30 мин.
Надежность стерилизации контролируют химически чистой серой, точка плавления которой
равна 117°С. Для этого в середину бикса перед стерилизацией помещают пробирку с
порошкообразной серой. Если после стерилизации сера превратится в гомогенную массу
(расплавится), это указывает на то, что стерилизуемый материал подвергся воздействию
температуры выше 117°С и является стерильным.
Стерилизация кипячением. Применяют его сравнительно редко, так как перевязочный материал
после такой стерилизации остается влажным, что снижает его всасывающую способность.
Материал, подлежащий стерилизации, заворачивают в марлевую салфетку, укладывают в
стерилизатор или другую посуду и заливают водой или раствором этакридина лактата (1: 1000). Воду
(раствор) нагревают любым нагревательным прибором (примус, газовая горелка и др.). Стерилизуют
в воде 2 ч, в растворе этакридина лактата 1 ч с момента закипания. После окончания стерилизации
сливают воду или раствор, охлажденный перевязочный материал отжимают
продезинфицированными руками и укладывают в ту же посуду, в которой его стерилизовали.
10.
Стерилизация хирургических инструментов.
Стерилизация инструментов. Инструменты стерилизуют кипячением (основной способ),
обжиганием (фламбированием), сухим жаром, антисептическими растворами (химическая
обработка), лучами (гамма-лучи, ультрафиолетовые лучи), ультразвуком.
Стерилизация кипячением. Перед операцией инструменты стерилизуют кипячением в обычном
или электрическом стерилизаторе. При отсутствии стерилизатора используют эмалированную
посуду с крышкой. Источником тепла может служить электроплитка, газовая плита, примус и т. д.
Стерилизатор представляет собой металлическую коробку с крышкой и металлической сеткой,
которую опускают и извлекают из кипящей жидкости с помощью металлических или пластмассовых
держалок.
Из стерилизатора вынимают сетку и наливают обычную воду. Для предохранения инструментов
от коррозии, почернения в воду добавляют щелочи и жидкость кипятят. Растворы щелочей
способствуют осаждению солей кальция, магния, а предварительное кипячение способствует
выделению кислорода.
В воду обычно добавляют 2 % натрия карбоната (углекислой соды), 0,1% натрия гидроксида
(едкого натрия) и кипятят 3-5 мин. Затем в кипящую жидкость с помощью держалок опускают
металлическую решетку с предварительно уложенными на ней инструментами.
Сложные инструменты (ножницы, иглодержатели, кровоостанавливающие пинцеты и др.)
стерилизуют полураскрытыми или в разобранном виде. Режущие, колющие предметы обертывают
марлей, иглы (хирургические, инъекционные) накалывают или заворачивают в марлю.
Инструменты в емкости стерилизуют 15-20 мин после закипания раствора. По истечении
указанного срока сетку извлекают из стерилизатора и инструменты раскладывают на стерильную
салфетку на инструментальном столике или оставляют в стерилизаторе, предварительно слив воду.
Стеклянные приборы (шприцы, мензурки, пробирки и др.) стерилизуют отдельно от
металлических инструментов в дистиллированной, дождевой или прокипяченной воде без
добавления щелочей. Шприцы кипятят обязательно в разобранном виде, так как они могут лопнуть
вследствие разницы в коэффициенте расширения при нагревании стеклянного цилиндра и
металлического поршня. Перед кипячением составные части шприца и другие стеклянные предметы
предварительно обертывают марлей и опускают в еще не нагретую воду. Стеклянные предметы
стерилизуют 15 мин. Шприцы Жанэ, кроме того, можно стерилизовать в автоклаве.
Резиновые предметы (катетеры, дренажи и др.) кипятят в дистиллированной воде в течение 30
мин или стерилизуют в автоклаве.
Стерилизация обжиганием (фламбирование). Обжигание для стерилизации инструментов в
хирургической клинике практически не используется. Его можно применять при невозможности
использования других методов. Этим способом обычно обеззараживают крупные инструменты
(зубные щипцы, акушерские костыли и др.) и эмалированную посуду (тазики под инструменты и
др.). Другие инструменты обжиганием стерилизуют редко, преимущественно при неотложных
операциях, когда нет времени для кипячения. Инструмент кладут в эмалированный тазик или
стерилизатор, обливают небольшим количеством (5-10 мл) спирта и равномерно обжигают. Этот
метод недостаточно надежен (в замках и узких отверстиях могут остаться бактерии). Кроме того, при
обжигании сильно портятся инструменты, особенно режущие.
Химическая стерилизация. Стерилизация растворами химических антисептиков относится к
холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов. Для холодной
стерилизации инструменты полностью погружают в раскрытом виде в один из растворов: тройной
раствор (формалин - 20г, карболовая кислота-10, натрия карбонат - 30г, вода до 1л) - на 2 -3ч; 96%ный этиловый спирт - на 2-3ч; 6%-ный пероксид водорода - на 6ч. Реже применяют другие
препараты, но они считаются менее эффективными: 3-5%-ный раствор карболовой кислоты - на 3060 мин; раствор бактерицида 1:3000 - на 10 мин; 0,5%-ный спиртовой раствор формалина; раствор
фурацилина 1:5000 и др.
Разновидностью химической стерилизации является и газовая стерилизация. Ее выполняют в
специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются пары формалина (на
дно камеры кладут таблетки формальдегида). Инструменты, уложенные на сетку, считаются
стерильными через 6- 48 ч. Метод используется для стерилизации оптических, особо точных и
дорогостоящих инструментов, так как минимально отрицательно влияет на инструменты.
Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром). Осуществляется в специальных сухожаровых
стерилизаторах (шкафах). Инструменты укладывают на полки шкафа и вначале высушивают в
течение 30 мин при температуре 80°С с приоткрытой дверцей, затем стерилизуют при закрытой
дверце в течение 1 ч при температуре 180°С. После остывания шкафа до 50-70°С дверцу
приоткрывают и разгружают стерильные инструменты при окончательном остывании.
Лучевая стерилизация. Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью
ионизирующего излучения (гамма-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наиболее часто
применяют гамма-лучи. С этой целью используют изотопы 60Со и 137С. Доза проникающей
радиации составляет 20- 25 МкГр. Стерилизация гамма-лучами - заводской метод и проводится в
специальных помещениях с соблюдением строгих мер безопасности.
Метод выгоден для стерилизации несложных одноразовых инструментов (шприцы, катетеры,
зонды, перчатки, системы для переливания крови и т.д.) и получает все более широкое
распространение.
Хранение инструментов и уход за ними. После операции инструменты моют теплой водой и затем
насухо вытирают. Загрязненные гноем инструменты моют и кипятят 30-40 мин в 3%-ном растворе
карболовой кислоты (лизола). Инъекционные иглы прочищают мандренами и промывают спиртэфиром. Высушенные инструменты хранят в специальных шкафах в сухом помещении. Редко
употребляемые инструменты смазывают вазелином. Резиновые предметы хранят в темном
прохладном месте, так как под действием солнечного света и воздуха они затвердевают.
Затвердевшие резиновые предметы погружают на 15 мин в 5%-ный теплый раствор аммиака, а затем
на такое же время в 5%-ный водный раствор глицерина, после чего высушивают и хранят в темном
прохладном месте.
Механическая и химическая антисептика.
11.
Антисептика (греч. anti- против + septikos вызывающий нагноение, гнилостный) - комплекс
лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране,
патологическом очаге или организме в целом.
Механическая антисептика это уничтожение микроорганизмов механическими методами. На
практике это сводится к удалению тканей, содержащих микроорганизмы. Механическая антисептика
является самой главной, т.к. если не удален очаг инфекции, бороться с ней химическими и
биологическими методами практически бесполезно. К методам механической антисептики
относятся:
1). Туалет раны (обработка кожи вокруг раны, удаление раневого экссудата, некротизированных
тканей).
2). Первичная хирургическая обработка раны (рассечение, иссечение инфицированных и
нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование для оттока экссудата). ПХО проводится для
профилактики нагноения раны.
3). Вторичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение некротических тканей, удаление
гноя, широкое дренирование).
4). Другие операции и манипуляции (вскрытие абсцессов, флегмон, панариция, остеомиелита и
др., пункция гайморовой пазухи, плевральной полости)
Химическая антисептика основана на применении химических веществ (антисептиков) для
уничтожения микробов в ране.
СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕПТИКОВ:
Местное применение: промывание ран, наложение на рану повязки с антисептиком,
периодическое орошение раны через дренаж, введение антисептика в гнойную полость путем ее
пункции, обработка кожи вокруг раны, обработка операционного поля.
Пропитывание тканей вокруг гнойного очага раствором антисептика в новокаине (короткая
блокада по А.В. Вишневскому).
Введение антисептиков в очаг с помощью физиотерапевтических процедур (электрофорез).
Введение антисептиков в/м, в/в, внутриартериально, в грудной лимфатический проток,
внутрикостно. Этот способ оказывает также воздействие на весь организм в целом.
О антисептических средствах см. вопрос 7
12.
Стерилизация шовного материала.
( ПОВТОРЕНИЕ - МАТЬ УЧЕНИЯ).
Шовный материал не однороден. Это связано с разными функциями, которые он выполняет. В
одном случае наиболее важна прочность нитей, в другом — их рассасывание со временем, в третьем
— инертность по отношению к окружающим тканям и т. д. Во время операции хирург для каждого
конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити.
Существует достаточное разнообразие видов шовного материала. Шовный материал
естественного и искусственного происхождения. К шовному материалу естественного
происхождения относятся шелк, хлопчато-бумажная нить и кетгут. Происхождение первых двух
видов общеизвестно. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки крупного рогатого скота.
Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным
количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон,
полизстер, дакрон и пр.
Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал
Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях,
когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку,
слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей.
В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования
конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах.
Классическим примером рассасывающегося шовного материала является кетгут. Кетгутовые нити
полностью рассасываются в организме через 2-3 недели. Удлинение сроков рассасывания, а также
увеличение прочности кетгута достигается импрегнацией нитей металлами (хромированный кетгут,
реже — серебреный кетгут) — сроки рассасывания 1-2 месяца.
К синтетическим рассасывающимся материалам относятся дексон, викрил, оксцилон. Сроки их
рассасывания примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной
прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити.
Все остальные нити (шелк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон, металлические скрепки и пр.)
являются нерассасывающимися — они остаются в организме больного на всю его жизнь (кроме
снимаемых кожных швов).
Шовный материал с различным строением нити. Различают плетеный и крученый шовный
материал. Плетеный труднее изготавливать, но он более прочный. В последнее время успехи химии
привели к возможности использовать моноволокно нити, которое стало обладать высокой
механической прочностью при малом диаметре. Именно мононити применяют в микрохирургии, в
косметической хирургии, при операциях на открытом сердце и сосудах.
Хирургический шовный материал должен быть стерильным, прочным на разрыв и хорошо
переноситься тканями, а после выполнения своей фиксирующей функции по возможности
рассасываться. Стерилизация шовного материала достигается разными способами: термическим,
химическим, гамма-облучением. Стерилизация шелка. Метод Кохера. Мотки шелка моют в теплой
воде с мылом, затем высушивают. Намотанный на катушку шелк спускают в эфир на 12-24 часа для
обезжиривания. После извлечения стерильным инструментом из эфира шелк погружают на тот же
срок в 70 % этанол. После извлечения из спирта шелк кипятят 10-20 минут в растворе сулемы 1:1000.
Хранят стерильный шелк в герметических закрытых банках с 95 % этиловым спиртом. Через двое
суток проводят бактериологический контроль. Если посев будет стерильным шелк можно применять.
В герметических банках спирт меняется через каждые 7 дней.
Стерилизация кетгута. Кетгут является материалом органического происхождения.
Изготавливают кетгут из подслизистого слоя тонких кишок крупного рогатого скога или свиней. Как
гетерогенный белок, он может вызвать сильную реакцию тканей. Преимуществом кетгута является
то, что через 6-12 дней он резорбцируется в организме. За счет хромирования (хромированный
кетгут) резорбция кетгута в организме может быть продлена до 15-40 дней. Задубленный кетгут не
токсичен. Хромированный кетгут выпускается в ампулах или в упаковке из алюминиевой фольги с
консервирующим раствором (спирт ректификат 96 % – 89 мл, глицерин 6 мл, бензин авиационный 1
мл, вода дистиллированная 4 мл), его стерилизуют гамма-облучением. Сухой способ стерилизации
нитей кетгута в парах йода (по Ситковскому). Кетгут опускают в эфир на 12-24 часа. Стандартную
нить кетгута разрезают на три части и тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным в
растворе дихлорида ртути 1:1000. Нити, обработанные сулемой, опускают в 2 % водный раствор
йодида калия. Это делает кетгут восприимчивым к парам йода. Экспозиция в этом растворе
определяется толщиной нити (все нулевые номера – на 30 сек., а остальные – на число минут,
соответствующее номеру нити). Кетгут сматывают в колечки, нанизывают на длинные нити и в два
ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой крышкой. Расстояние кетгута от дна
банки – 60-70 мм. На дно банки предварительно насыпают кристаллический йод, обязательно
учитывая величину банки и сохраняя необходимую концентрацию паров йода. Расчет 20 пакетов
сухого кетгута: в банку емкостью 3 л – 40 г йода, в банку емкостью 5 л – 60 г йода. Пробку банки
заливают парафином (поверх стерильной марлевой салфетки). Ежесуточно банку встряхивают для
обеспечения свободного доступа паров йода во все промежутки между кетгутом. Кетгут тонкий (№
0-1) готов через 3 суток, № 2,3, 4 – через 4 суток, № 5 и 6 – через 5 суток. По истечении срока
стерилизации кетгут перекладывают в сухую стерильную банку, беря в это время посев на
стерильность. Способ стерилизации нитей кетгута спиртовым люголевским раствором (по Губареву).
Сухие нити кетгута не длиннее 1 м свертывают в колечки и заливают эфиром на 12-24 часа. Эфир
сливают. Кетгут заливают на 8-10 суток спиртовым люголевским раствором (спирт 96 % – 1000 г,
йодид калия – 10 г, чистый йод – 10 г). Кетгут повторно заливают свежим люголевским раствором
еще на 8-10 суток. На 16-20 сутки от начала стерилизации кетгут подвергают бактериологической
проверке и при благоприятных результатах разрешают им пользоваться. Хранят кетгут в
люголевском растворе, меняя его каждые 7-10 суток. Способ стерилизации нитей кетгута в водном
люголевском растворе (по Гейнац-Клаудиусу). Сухие нити кетгута не длиннее 1 м свертывают в
колечки и заливают эфиром на 12-24 часа. Эфир сливают, и кетгут заливают на 8-10 суток водным
люголевским раствором (дистиллированная вода – 1000 г, йодид калия – 20 г, чистый йод – 10 г).
Через 8-10 суток водный люголевский раствор заменяют свежим и снова оставляют в нем кетгут на
8-10 суток. Через 16-20 суток от начата стерилизации раствор сливают и кетгут заливают 96 %
этиловым спиртом на 4-6 суток, после чего берут посев на стерильность. Хранят кетгут в 96 %
спирте, который меняют каждые 7-10 дней. Каждую порцию кетгута подвергают обязательному
бактериологическому контролю. Посев берут из каждой банки от разных нитей кетгута в 6 пробирок:
3 на бульон и 3 на среду Тароцци. Результаты лабораторных исследований бережно сохраняют. На
банку с кетгутом, допущенную к употреблению, наклеивают этикетку с указанием номера кетгута,
даты начала и конца стерилизации, даты и номера бактериологического анализа. Стерилизация
капрона. Капрон можно стерилизовать кипячением в течение 20 минут. Стерилизация лавсана.
Лавсановые нити могут стерилизоваться автоклавированием, кипячением, а также раствором
диоцида (1:1000-1:5000). Большинство видов современного шовного материала стерилизуется в
заводских условиях гамма-облучением. Контроль за стерильностью шовного материала
осуществляется бактериологическим методом.
В настоящее время для швов применяют различные материалы: шелк, капрон, кетгут и т. д.
Стерилизация этих материалов и их хранение требуют особой тщательности, поскольку, с одной
стороны, при их изготовлении возможно загрязнение, а с другой — швы могут длительно оставаться
в глубине операционной раны или вообще не рассасываться. Очень надежен способ стерилизации в
водных растворах хлоргексидина биглюконата нерассасывающихся шовных материалов — нитей из
шелка, синтетических материалов, льна. Этот способ позволяет стерилизовать нити, собранные в
плотные бабины. Шовный материал в бабинах заливают эфиром на 1—2 сут (для обезжиривания) в
зависимости от толщины нитей. После извлечения стерильными инструментами из эфира шовный
материал перекладывают в стерильную банку и заливают 1 % водным раствором хлоргексидина
биглюконата на 30 мин, затем бабины переносят в 2,5% раствор хлоргексидина, для приготовления
которого используют дистиллированную воду, и кипятят в течение 5 мин. После этого шовный
материал стерильными инструментами перекладывают в стерильные банки и заливают 96% спиртом
на 3 сут. Затем спирт заменяют новым и проводят бактериологический контроль шовного материала
на стерильность. Хранить шовный материал необходимо в спирте, который меняют каждые 10 дней.
На время операции бабины закладывают в стерильные металлические коробки, в крышке которых
имеется несколько отверстий для выведения конца нитей наружу. После операции бабины вновь
переносят в 96% спирт. Бактериологические исследования нитей проводят каждые 10 дней.
Результаты исследований регистрируются в специальном журнале, который хранится у старшей
операционной сестры.
Шелк можно стерилизовать в паровом стерилизаторе. Этот способ надежен, но его применяют
редко, так как при такой обработке он теряет присущую ему прочность.
Бумажные и льняные нити чаще стерилизуют паром под давлением вместе с перевязочным
материалом. Прочность этих нитей при таком виде стерилизации не страдает. Капроновые нити
можно стерилизовать кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин.
Стерилизация кетгута. Кетгут изготавливают из серозно-мышечного покрова кишок овец, и
поэтому он может быть загрязнен различными бактериями, в том числе анаэробными и
спорообразующими.
Наиболее распространен способ стерилизации по Губареву: моточки сухого кетгута заливают
эфиром на 24 ч для обезжиривания. Затем стерильным инструментом кетгут перекладывают в
стерильную банку и заливают спиртовым люголевским раствором (этиловый спирт 96% 1000 г,
йодид калия 10 г, чистый йод 10 г) на 8—10 сут в зависимости от толщины нити (кетгут имеет
номера от 0 до 6). Через 16—20 сут осуществляют контроль стерильности кетгута и при
благоприятном результате начинают ‘его использовать. Кетгут хранят в 96% этиловом спирте,
который меняют через 10 дней, в банках темного цвета с притертой пробкой. Бактериологический
контроль осуществляют каждые 10 дней.
В настоящее время кетгутовые нити готовят промышленным путем, при котором стерилизация
осуществляется воздействием гамма-лучей. При этом материал стерилизуют в закрытых, запаянных
ампулах, что гарантирует его длительную стерильность. Перед употреблением ампулы помещают в
раствор сулемы (1:1000) на 1 ч или в другие антисептические растворы. Вскрывают ампулы перед
непосредственным использованием шовного материала.
13.
Асептика, виды асептики
Асе́птика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в
рану.(aseptikos от греч. а — отрицательная частица и septikos — гнойный, вызывающий нагноение).
Безгнилостный способ лечения ран. В отличие от антисептики, асептика неприменима там, где
можно предполагать присутствие возбудителей воспаления в ране.
Одним из её основателей считается немецкий хирург Эрнст фон Бергманн. Он предложил
физические методики обеззараживания — кипячение, обжигание, автоклавирование. Это произошло
на X конгрессе хирургов в Берлине. Также существует химический способ и механический.
Таким образом, существует два метода антисептики: хичическия и физический.
При асептическом способе лечения ран пользуются исключительно обеспложенной путём
кипячения водой; весь перевязочный материал и инструменты также обеспложиваются текучим
паром или кипячением.
Применима до и во время операций на здоровых тканях. Обладает несомненными
преимуществами перед антисептикой в смысле результатов лечения, а также потому, что при
асептическом способе лечения ран не бывает отравлений, которые возможны при применении
некоторых антисептических средств.
Асептика — метод предупреждения раневой инфекции. Профилактическое уничтожение
микробов, предупреждение их попадания в рану. Соблюдение стерильности в ходе операции,
стерилизация приборов, инструментов.
Основой асептики является стерилизация.
Способы стерилизации:
паром под давлением (бельё);
кипячение (металлические инструменты, кроме режущих);
суховоздушные шкафы (можно обжигать инструмент над пламенем);
холодная стерилизация (погружение резиновых перчаток в хлорамин);
96 % спирт (30 мин.).
Аппаратура: автоклав, кипятильник, суховоздушный шкаф.
В автоклаве существует несколько режимов:
щадящий — с температурой 120 °C и давлением 1,1 атмосферы;
рабочий — с температурой 132 °C и давлением 2,2 атмосферы;
с температурой 160 °C и давлением 3,3 (3,2) атмосферы.
Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.
По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной
инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани,
контактный (например, с инструментом, в нашем каталоге представлены средства для обработки
хирургических инструментов). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не
представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция
подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную.
Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не
велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры
борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и
ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка.
Есть 3 вида уборки:
предварительная заключается в том, что с утра, до начала операционного дня, протираются все
горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0,5 % раствором хлорамина;
текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что всё, что падает на пол
немедленно убирается.
заключительная уборка проводится после операционного дня и состоит из мытья полов и всего
оборудования 0,5 % раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать
воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников
инфицирования;
проветривание — очень эффективный метод, после него загрязнённость микробами падает на
70—80 %.
Капельная инфекция — это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных
путей всех, кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными
парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану.
Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть
лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают
вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95 %.
Контактная инфекция -—это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо
инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата,
нитки — переносит высокую температуру, поэтому температура стерилизации не должна быть
меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.
Контроль стерильности. Существует 3 группы способов контроля:
физический. Берётся пробирка, куда помещают какое-либо вещество, плавящееся при температуре
около 120 градусов, например, серу, бензойную кислоту. Пробирка помещается вместе со
стерилизуемыми объектам. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что
порошок расплавился и значит необходимая температура достигнута, но мы не можем быть уверены
что она была такой на протяжении всего времени экспозиции;
химический контроль. Берут фильтровальную бумагу, помещают её в раствор крахмала, после
чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает тёмно-бурый цвет. После экспозиции в
автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумага обесцвечивается.
Метод имеет тот же недостаток, что и физический.
биологический контроль. Этот метод самый надёжный. Берут образцы стерилизовавшегося
материала и сеют на питательные среды. Если не нашли микробов — значит всё в порядке. Нашли
микробы — значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что
ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после
автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используются ещё до получения
ответа из бактериологической лаборатории.
Наиболее опасный источник контактной инфекции — руки хирурга. Для стерилизации кожи
неприменимы физические методы, кроме того, сложность ещё состоит в том, что после обработки
рук они опять загрязняются за счёт секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление
кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных
желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу.
В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко
распространена обработка рук первомуром. Этот метод чрезвычайно надёжен: перчаточный сок,
образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался
стерильным.
14. Артериальное кровотечение, методы остановки кровотечения.
Кровотечение - это истечение крови из сосудов, наступающее чаще всего в результате их
повреждения.
Артериальное кровотечение - возникает при глубоких рубленых, колотых ранах; артериальная
кровь ярко-красного цвета бьет пульсирующей струей из поврежденных артерий, в которых она
находится под большим давлением.
Поскольку артериальное кровотечение зачастую становится угрозой не только здоровью, но и
жизни человека, то очень многое зависит от того, насколько своевременно и грамотно была оказана
помощь пострадавшему или больному с обильным кровотечением.
ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов кровотечений, так как при
нем может быстро наступить полное обескровливание пострадавшего.
Артериальное кровотечение можно остановить давящей повязкой. При кровотечении из крупной
артерии следует немедленно остановить приток крови к поврежденному участку, придавив артерию
пальцем выше места ранения. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают
пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку.
При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда
оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю, жгут или же
импровизированный жгут.
Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них
можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Жгут или петлю на конечность
накладывают сразу же выше места кровотечения. Для этих целей очень удобна карманная повязка
(индивидуальный пакет), исполняющая одновременно роль как покровной, так и давящей повязок.
Место наложения жгута или петли покрывают слоем марли для того, чтобы не повредить кожи и
нервов. Наложенный жгут полностью прекращает приток крови в конечность, но если петлю или
жгут на конечности оставить на длительное время, то может даже произойти ее отмирание. Поэтому
для остановки кровотечений их применяют только в исключительных случаях, а именно на плече и
бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях).
При наложении петли или жгута пострадавшего в течение двух часов в обязательном порядке
следует доставить в лечебное учреждение для специальной хирургической обработки.
Кровотечение верхней конечности можно остановить при помощи пакетика бинта, вложенного в
локтевой сгиб или в подмышечную впадину, при одновременном стягивании конечности жгутом.
Подобным образом поступают при кровотечениях нижней конечности, вкладывая в подколенную
ямку клин. Правда, такой метод остановки кровотечения применяется лишь изредка.
При кровотечении из главной шейной артерии - сонной - следует немедленно сдавить рану
пальцами или же кулаком; после этого рану набивают большим количеством чистой марли. Этот
способ остановки кровотечения называется тампонированием.
После перевязки (используется перевязочный пакет ИПП-1) кровоточащих сосудов
пострадавшего следует напоить какими-либо безалкогольными напитками и как можно скорее
доставить в лечебное учреждение.
15. Венозное кровотечение и методы его остановки
Венозное - возникает при более глубоких ранах, как, например, резаных, колотых; при этом виде
кровотечения наблюдается обильное вытекание крови темно-красного цвета;
ОСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови,
является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды
через раневое отверстие. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких
случаях возникает смертельное состояние - воздушная эмболия.
Венозное кровотечение лучше всего останавливается давящей повязкой. На кровоточащий
участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или сложенную в несколько
раз марлю, в крайнем случае - сложенный чистый носовой платок. Примененные подобным образом
средства действуют в качестве давящего фактора, который прижимает зияющие концы
поврежденных сосудов. При прижатии бинтом такого давящего предмета к ране просветы сосудов
сдавливаются, и кровотечение прекращается.
В том случае, если у оказывающего помощь нет под рукой давящей повязки, причем
пострадавший сильно кровоточит из поврежденной вены, то кровоточащее место надо сразу же
прижать пальцами. При кровотечении из вены верхней конечности в некоторых случаях достаточно
просто поднять вверх руку. В обоих случаях после этого на рану следует наложить давящую повязку.
Наиболее удобной для этих целей является карманная давящая повязка, индивидуальный пакет,
который продается в аптеках.
16.
Клиника при общей кровопотере и лечение.
Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови. Степень кровопотери
правильнее измерять в процентах ОЦК, так как измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах,
литрах) .
По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен
определенный комплекс клинических симптомов:
— При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10–20% (приблизительно 500–1000
мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового
цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до
100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) нормальное или снижается не ниже 90–100
мм рт. ст.
— При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20–40% (приблизительно 1000–
2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и
подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного
пота). Пульс 100–120 уд/мин, уровень сАД - 85-75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое
количество мочи, развивается олигурия.
— При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40–60% (2000–3000 мл). Клинически развивается
шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более.
Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями
холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до
оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).
— Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл).
Клинически определяется картина терминального состояния; исчезновение пульса на
периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или
бедренной артериях (140–160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание
утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и
подногтевые ложа серого цвета.
В общем , острое малокровие наблюдается при потере организмом значительного количества
крови. Потеря даже полутора литров крови представляет большую опасность для жизни
пострадавшего.
При остром малокровии пострадавший жалуется на сла6ость, отмечается бледность, запавшие
глаза, пульс слабый и учащенный, больной выглядит осунувшимся, апатичным, на лбу у него
выступает холодный пот. Иногда происходит непроизвольное моче- и калоиспускание. Одним
словом, возникает шок из-за острого малокровия, вызванного потерей крови. Наконец пострадавший
падает в обморок и теряет сознание.
В результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за
недостаточного снабжения организма кислородом; больше всего это отражается на деятельности
мозга и на общем обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов,
мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие
в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в
результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров,
обусловленного недостатком кислорода, наступает смерть больного.
Лечение. Следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может
предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопоте-ре еще до определения
группы крови и проб на совместимость следует начать введение кровезамещающих жидкостей,
применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК
переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин
хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы можно использовать в случае
необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны
(реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и
реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина
ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают
со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического
артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Ацидоз корригируется
введением бикарбоната натрия, трисамина, лактасола. Применение препаратов, повышающих
сосудистый тонус (вазопрессоры), противопоказано до полного восстановления объема крови, так
как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и
снимают спазм периферических сосудов. Показана кислородо-терапия, особенно эффективна
гипербарическая оксигена-ция, применяющаяся после остановки кровотечения.
17. Классификация кровотечений. Дифференциальная диагностика между артериальным и
венозным кровотечением.
Все кровотечения различают по анатомическому признаку, по времени возникновения, по
отношению к внешней среде и по клиническому течению.
По анатомическому признаку различают следующие виды кровотечений.
Артериальное кровотечение - очень опасно быстро наступающей кровопотерей.
Артериальная кровь алая, яркая, выбрасывается из раны пульсирующей струей, при пережатии
центрального отрезка поврежденного сосуда кровотечение останавливается.
Венозное кровотечение - опасно воздушной эмболией, т. е. попаданием воздуха в просвет
поврежденной вены (что особенно часто происходит при повреждении крупных вен шеи).
Венозная кровь темного цвета, вытекает из раны медленно, ровной струей, при пережатии
периферического отрезка поврежденного сосуда кровотечение останавливается.
Смешанное кровотечение - возникает при глубоких ранах, когда повреждаются артерии и вены.
Капиллярное кровотечение - опасно только для людей с пониженной свертываемостью крови.
Кровь выступает каплями по всей раневой поверхности, склонно к самопроизвольной остановке.
Паренхиматозное кровотечение - опасно тем, что оно внутреннее, из паренхиматозных органов
(печень, селезенка, почки, легкие). Эти органы имеют свои особенности, из-за которых
паренхиматозное кровотечение само не останавливается и требует обязательного оперативного
вмешательства:
сосудов много, так как кровоснабжение хорошее, и они при повреждении зияют, не спадают;
ткань паренхиматозных органов содержит антикоагулянты, с которыми смешивается вытекающая
кровь, следовательно, нарушается тромбообразование.
По времени возникновения различают первичные кровотечения, которые возникают сразу после
действия повреждающего фактора, и вторичные, возникающие через некоторое время после
остановки первичного кровотечения на этом же самом месте.
Причиной вторичного кровотечения могут быть: недостаточная остановка первичного
кровотечения, повреждение сосуда костным отломком или металлом, повышение артериального
давления, понижение свертываемости крови, возникновение инфекции в послеоперационной ране и
другие.
Вторичное кровотечение может быть ранним, если оно возникло в период от нескольких часов до
пяти суток с момента остановки первичного, и поздним, если это наступило через пять суток и
позже.
По отношению к внешней среде различают наружные кровотечения - если кровь излилась за
пределы организма, и внутренние - если кровь скопилась в полостях и тканях.
Если полость имеет анатомическую связь с окружающей средой, то кровотечение называют
внутренним открытым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих
путей).
Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, т. е. является замкнутой,
кровотечение называют внутренним закрытым (в полость сустава - гемартроз; в грудную полость гемоторакс; в брюшную полость - гемоперитонеум; в околосердечную сумку - гемопери-кард; в
полость черепа - эпидуральные и другие гематомы).
Внутритканевое (интерстициальное) кровотечение появляется в результате пропитывания кровью
тканей, окружающих сосуд.
Различают несколько видов внутритканевого кровотечения: петехии1, экхимозы2 или гематомы3.
В зависимости от особенностей диагностики внутренние кровотечения могут быть явные
(визуальная диагностика) и скрытые (нужны лабораторные методы исследования).
По клиническому течению различают острые и хронические кровотечения.
Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием
симптомов. Следствием острого кровотечения является острая анемия (геморрагический шок).
Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях
(носовое, геморроидальное и другие). Следствием хронического кровотечения является хроническая
анемия.
Кровопотеря более 2000 мл с уменьшением более чем 30 % ОЦК считается массивной.
Дифференциальная диагностика между артериальным и венозным кровотечением.
Артериальная кровь насыщена кислородом, поэтому имеет ярко-алый цвет, кровь из раны
выплескивается с большой силой, прерывистыми толчками, фонтаном. Артериальное кровотечение
также может быть пульсирующим, полностью соответствующим ритмичной работе сердца.
В отличие от артериального кровотечения, кровь из вены изливается непрерывной струей.
Поскольку венозная кровь совершенно лишена кислорода и в результате газового обмена обогащена
углекислым газом, поэтому имеет более теплую температуру и темно-красный цвет, с сиреневатым
оттенком (вишневый).
Для венозного кровотечения характерно спокойное истечение крови, которое в случае
образования тромба, может даже остановиться самопроизвольно, чего никогда не произойдет в
случае артериального кровотечения.
18.
Определение группы крови и резус фактора.
Определение группы крови системы АВ0 моноклональными антителами
Подготовить:
сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;
цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);
две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;
две стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;
одноразовый шприц (на 5-10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки;
в стерильный лоток положить 3 шарика, смоченных спиртом, 2-3 стерильные салфетки;
резиновый жгут для внутривенных пункций;
сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию
пациентки;
бланк - направление в лабораторию, где врачом - лаборантом повторно определяется группа
крови, резус принадлежность, ставится печать и подпись
Соблюдая все правила для внутривенных пункций, произвести забор крови из вены пациентки (не
менее 5 мл).
Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под
соответствующими надписями: анти-А и анти-В.
Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл).
После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в
соотношении 1:10 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин.
Чтение результатов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)
Результат оценивается врачом. Оценка результатов реакции агглютинации с Цоликлонами анти-А
и анти-В представлена в таблице, в которую также включены результаты определения агглютининов
сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов.
Реакция исследуемых эритроцитов с цоликлонами Исследуемая кровь принадлежит к группе
анти-А
анти-В
группа
–
–
0(I)
+
–
A(II)
–
+
B(III)
+
+
AB(IV)
С целью исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться в пуповинной крови
новорожденных, в случае установления группы крови АВ(IV) необходимо произвести контрольное
исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора хлористого натрия смешать с маленькой
каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Реакция агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.
А.Внимательно заполнить все графы бланка - направления в лабораторию для определения
группы крови и резус принадлежности с подписью врача.
В. Доставить бланк-направление и пробирку с кровью пациентки в лабораторию для тщательного
определения группы крови и резус принадлежности пациентки.
Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)
На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю
(0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает
развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус
положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты реакции учитывают через 3
мин.
Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30
сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.
Экспресс-определение групп крови АВО и резус с использованием набора "Эритротестгруппокарт"
Набор "Эритротест-группокарт" (ООО "Гематолог", Москва) предназначен для определения АВО
и Резус (RhD) групп крови человека в лабораторных и полевых условиях. Определение проводится в
реакции прямой гемагглютинации и не требует никаких вспомогательных реактивов и оборудования.
В состав набора входят:
карточка "Эритротест-группокарт";
пипетка с дозированным объемом капли около 0,02 мл;
стерильно упакованный скарификатор;
палочка для смешивания крови с реагентом.
В лунках карточки находятся высушенные моноклональные реагенты анти-А, анти-В, анти-АВ и
анти-D, которые немедленно растворяются при добавлении воды. Моноклональные анти-D-антитела
специфично выявляют антиген RhD независимо от группы АВО. В последней лунке находится
растворитель для постановки контроля на неспецифическую аутоагглютинацию.
Ход определения:
Определение производят в нативной крови с консервантом, в крови без консерванта или крови,
взятой из пальца.
Вскрывают упаковку и достают карточку, не дотрагиваясь до лунок с рабочей поверхностью.
Вписывают данные пациента, кроме группы крови.
В каждую лунку вносят 1 каплю воды (водопроводной или дистиллированной), используя
вложенную в набор пипетку. Воду наносят на пятно высушенного реагента. Нельзя допускать
подсыхания капли.
Вносят в каждую лунку маленькую каплю исследуемой крови. Кровь наносят рядом с каплей
реагента, не касаясь его, чтобы избежать загрязнения одного реагента другим. Для взятия крови из
пальца используют стерильный скарификатор.
Тщательно смешивают кровь с реагентом с помощью палочки, вложенной в набор. В каждой
лунке смешивание производят только новой палочкой. Использование одной палочки для
перемешивания в разных лунках не допустимо, т. к. ведет к загрязнению реагентов и ошибочному
определению группы крови.
Сразу покачивают пластинку. Четкая агглютинация наступает через 10-30 с, однако
окончательный результат следует учитывать через 3 мин, т.к. в случае слабых форм антигена А
реакция наступает позднее, а агглютинаты мельче.
Результат оценивают визуально (табл. 18.6). В квадраты под каждой лункой вписывают результат
реакции с соответствующим реагентом (+ или -).
Результаты реакции в наборе "Эритротест-группокарт" и группа крови
Анти-А
Анти-В
Анти-АВ
Анти-О
Группа крови
–
–
–
–
0(I) Rh отриц.
–
–
–
+
0(I) Rh полож.
+
–
+
–
А(II) Rh отриц.
+
–
+
+
А(II) Rh полож.
–
+
+
–
В(III) Rh отриц.
–
+
+
+
В(III) Rh полож.
+
+
+
–
АВ(IV)Rh отриц.
+
+
+
+
АВ(IV) Rh полож.
Вписывают группу крови. Заключение о группе крови можно делать только в случае отсутствия
реакции в контроле (последняя лунка).
Отрезают по линии лунки с кровью, а карточку сохраняют.
Срок хранения набора "Эритротест-группокарт" - 2 года при температуре 2- 8°С. Допускается
хранение в течение 1 года без холодильника, если температура не превышает 25°С. Хранение и
использование незапаянных или поврежденных пакетов не допускается.
19. Индивидуальная и биологическая совместимость при переливании крови.
Проведение проб на совместимость
Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после
центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или
пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком
предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют
каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию
агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора
и реципиента, её наличие - о несовместимости (рис. 42, см. цв. вкл.). Пробу на индивидуальную
совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови. Групповая совместимость
крови схематически представлена на рис. 43.
Рис. 43. Совместимость групп крови (схема).
Определение совместимости крови по Rh-фактору проводят в случае неблагополучного
трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемотрансфузиях в прошлом,
резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно
определить Rh-фактор крови реципиента, и в случае вынужденной трансфузии резус-положительной
крови больному с неизвестной резус- принадлежностью.
Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой)
совместимости, центрифугируют. Для исследования применяется центрифужная или другая
стеклянная пробирка вместимостью не менее 10 мл. Использование пластиковых пробирок и
пробирок меньшей вместимости затрудняет оценку результатов. На пробирке нужно указать
фамилию, инициалы, группу крови больного, фамилию, инициалы, группу крови донора и номер
контейнера с кровью.
На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю донорской
крови, 1 каплю 33% раствора декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], затем пробирку наклоняют
почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в течение 3 мин таким образом,
чтобы её содержимое растеклось по стенкам (это делает реакцию более выраженной). Затем в
пробирку доливают 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают путём 2-3кратного переворачивания пробирки до горизонтального уровня (не взбалтывать!).
Переворачивая пробирку, смотрят сквозь неё на свет или лампу дневного света. Если содержимое
пробирки остаётся равномерно окрашенным и в нём нет признаков агглютинации, жидкость при
переворачивании слегка опалесцирует, значит кровь донора совместима с кровью больного, в ней
отсутствуют изоиммунные антитела.
Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных
комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости, значит кровь донора
несовместима с кровью больного и переливать её нельзя (рис. 44, см. цв. вкл.).
Эта проба одновременно позволяет определить совместимость крови при наличии других
изоиммунных антител (Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу её можно считать универсальной
для определения совместимости крови при наличии у реципиента изоиммунной сенсибилизации.
В случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВ0 или Rhфактору обнаружена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской крови
на станции переливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии крови, её
подбирают из имеющегося запаса - одноимённую по группе и Rh-фактору, не дожидаясь результатов
исследования и поступления крови со станции переливания. С кровью из каждого флакона и
сывороткой реципиента проводят пробу на групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору.
Если агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с
биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах на групповую и резус-принадлежность
с одноимённой кровью из всех флаконов из имеющегося запаса крови, последнюю переливать
нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.
Получив кровь со станции переливания, необходимо выполнить контрольное определение её
группы крови и Rh-фактора во флаконе, а также пробы на групповую и резус-совместимость. Лишь в
том случае, если совпадает групповая и резус-принадлежность крови донора и больного и
отсутствует агглютинация в пробах на групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору,
можно приступать к переливанию крови, начав с биологической пробы.
20.
Показания и противопоказания при переливании крови.
Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при
наличии противопоказаний):
острая кровопотеря;
шок;
кровотечение;
тяжелая анемия;
тяжелые травматические операции.
Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение
1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального
объема.
Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:
анемии различного происхождения;
болезни крови;
гнойно-воспалительные заболевания;
тяжелые интоксикации.
Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее
компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.
Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма
больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет
уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.
Противопоказания к переливанию крови:
декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
септический эндокардит;
гипертония 3 степени;
нарушение мозгового кровообращения;
тромбоэмболическая болезнь;
отек легких;
острый гломерулонефрит;
тяжелая печеночная недостаточность;
общий амилоидоз;
аллергия;
бронхиальная астма.
Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и
аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся:
больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они
сопровождались реакциями;
женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными
нагноительными процессами.
21.
Методы и техника переливания крови.
В настоящее время принято различать прямой, непрямой, обратный, обменный и
экстракорпоральный методы переливания крови.
Прямое переливание крови. Производится непосредственно от донора реципиенту. К
преимуществам данного метода относятся полноценность свежей, неизмененной крови, отсутствие в
ней примеси консервирующих веществ, изменяющих ее свойства. Прямое переливание крови можно
осуществить при помощи специальных аппаратов различной конструкции.
В нашей стране наиболее широкое распространение получил аппарат Цанка-Брайцева.
Объединение «Красногвардеец» (Ленинград) выпускает аппарат для прямого переливания крови
непрерывного действия с пальчиковым насосом.
Непрямое переливание крови. Кровь от донора собирают в специальный сосуд, консервируют
различными стабилизаторами (консервантами), а затем вливают больному. Пути переливания при
непрямом методе: внутривенный, внутрикостный и внутриартериальный. Внутривенное переливание
крови благодаря его простоте и доступности является наиболее распространенным способом.
Переливание можно производить капельно и струйно. Преимущества капельного метода
переливания крови состоят в том, что оно не сопровождается повышением артериального давления и
перелитая кровь длительно остается в кровяном русле реципиента. Эти две особенности имеют
большое значение при продолжающемся внутреннем кровотечении. Данный метод переливания
крови допускает введение большого количества ее без особого риска, связанного с перегрузкой
сердечно-сосудистой системы. При массивных кровопотерях требуется быстрое возмещение крови,
что достигается струйной трансфузией ее. В каждом конкретном случае вопрос о количестве
переливаемой крови и методе трансфузии решает врач. При внутрикостном переливании кровь
вводят в губчатое вещество костной ткани. Места для такого переливания: грудина, крыло
подвздошной кости и др. По механизму и сущности внутрикостное переливание является
разновидностью внутривенного и применяется в тех случаях, когда внутривенное переливание по
техническим причинам затруднено. При костной пункции пользуются специальной иглой с
мандреном, хорошо пригнанным и прочно фиксированным, иначе игла во время пункции кости
может закупориться костным веществом. Внутриартериальное переливание (нагнетание) крови
весьма эффективно в сочетании с другими лечебными мероприятиями, направленными на
восстановление жизненных функций организма, при шоке III—IV степени, тяжелых расстройствах
дыхания и кровообращения, при клинической смерти. Нагнетание крови в артерию, чаще в лучевую,
производят путем ритмичного сжимания резиновой груши. Начинают нагнетание при давлении 9,33
—10,7 кПа (70—80 мм рт. ст.) и в течение 10—15 с доводят его до 21,3 кПа (160 мм рт. ст.). Через
10—15 с после начала нагнетания проколом резиновой трубки системы шприцем вводят 0,5—1 мл
раствора адреналина гидрохлорида 1:1000 (общее количество его не должно превышать 2 мл), а
также гормоны, в частности гидрокортизон.
22.Осложнения при переливании крови. Профилактика и лечение.
Осложнения от переливании компонентов могут развиваться как во время и в ближайшее время
после трансфузии (непосредственные осложнения), так и спустя большой период времени, несколько
месяцев, а после повторных трансфузиях и лет после трансфузии (отдаленные осложнения).
Классификация Осложнения механического характера, связанные с погрешностью в технике
переливания крови: острое расширение сердца, воздушная эмболия , тромбозы и эмболии,
нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.
Осложнения реактивного характера: гемолитический шок – при переливании несовместимой
крови, посттрансфузионный – переливание крови нагретой, инфицироавнной, анафилактический
шок, цитратный шок, посттрансфузионная пирогенная реакция, синдром массивных
гемотрансфузий.
Осложнения инфекционного характера: заражение сифилисом, малярией, вирусными
гепатитами В, С, Д, ВИЧ.
Острое расширения сердца – острое циркуляторное нарушение, острая сердечно-сосудистая
недостаточность. Причина: нагрузка большим объемом быстро излитой в венозное русло
компонентов крови. Лечение: немедленно прекратить гемотрансфузию, в/в введение 1мл 0.05%
раствора строфантина или коргликона, вазопрессина.
Воздушная эмболия – попадание воздуха в кровоток, сосуды, ПЖ и ЛЖ, ЛА – возникает
нарушение кровообращения. Причина: неправильное заполнение систем, негерметичность. При
подключичном катетере разгерметизация. Лечение: введение кардиотонических препаратов,
опустить головной конец, поднять ножной конец и провести реанимацию.
Тромбозы – при попадании в кровоток сгустков при заготовке, хранении, транспортировки
компонентов крови, длительные сроки хранения. Лечени: проведение тромболитичсекой терапии
активаторами фибринолиза (урокиназа, стрептокиназа), непременное введение гепарина (до 40000
ЕД в сутки), в/в введение СЗП.
Осложнения реактивного характера: Реакции: Легкая степень – повышение +1, озноб,
недомогание, головные боли, кратковременно, купируется самостоятельно Средняя - +1.2-2,
нарастающий озноб, одышка, тахикардия Тяжелая – повышение больше чем на 2, потрясающи
озноб, одышка, тахикардия, может быть отек Квинке, крапивница Ориентировка – температурная
реакция.
Пирогенные реакции – в результате образования в трансфузионной среде параллельных
субстанций. Клиника: тахикардия Лечение: при легкой степени – не требуется; при средней –
прекращаетася трансфузия, препараты (жаропонижающие).
Антигенные негемолитичесике реакции – связаны с сенсибилизацией антигенов белков плазмы
крови, эритроцитов. В клинике – повышение температуры, боль головная и в пояснице. Лечение –
применение антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, наркотических анальгетиков,
проведение детоксикации. Аллергически реакции – клиника – реакция легкая или до шока, ОТК
Квинке, бронхоспазм. Лечение – ГКС, бронхолитики, седативные препараты.
Гематрансфузионные осложнения Причина: несовместимость по системе AB0, и рефлюкс 60%,
реже из-за гематрансфузионного шока. Причина: нарушений правил переливания, методики
определения групповой принадлежности, проведение совместимости плохое. При этом происходит
массивный внутрисосудистый гемолиз в следствие разрушения эритроцитов под действием
агглютининов реципиента. В патогенезе: свободный кровоток поступает свободный гемоглобин,
БАВ, продукты гемолиза спазм периферических сосудов по нарушение микроциркуляции. Отличие
шока – развитие ДВС-синдрома, именно он сопровождает повреждение тканей печени, легких,
внутренних органов. В почечных канальцах появляется нерастворимый гематин, которые
препятствует к развитию острой почечной недостаточности. Клиника шока: Гемотрансфузионный
шок – беспокойство, боли в животе, пояснице, нарушение гемодинамики, нарушение АД.
Развивающийся гемолиз – ДВС-синдром. Проявляется в виде гемоглобинемии,
гипербилирубинемии, желтухи, гепатомегалии. Моча приобретает бурую окраску. Острая почечная
недостаточность Период реконвалисценции При аллергической реакции дополнительно
присоединяются симптомы, указывающие на гиперэргический характер реакции: крапмвница, отек
Квинке, удушье, тошнота, рвота. В основном эти реакции появляются при повторных переливаниях,
так как обусловлены сенсибилизацией реципиента к белкам донорской крови. Дополнительно к
перечисленной выше терапии назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин,
хлористый кальций, кортикостероиды, пипольфен) и седативная терапия (седуксен).
Посттрансфузионная реакция анафилактического типа характеризуется острыми вазомоторными
расстройствами: беспокойством, покраснением лица, цианозом, удушьем, учащением пульса,
снижением артериального давления. Обычно эти явления быстро проходят самостоятельно или под
воздействием выше указанной терапии. Однако при сохранении клиники следует начинать
противошоковую терапию, так как не исключено, что развивается анафилактический шок.
Причинами возникновения посттрансфузионных осложнений могут быть переливание АВО –
несовместимой крови, переливание резус-несовместимой крови, переливание крови несовместимой
по системам МN, Даффи, Келл и др., переливанием крови и плазмы группы О(I) реципиентам с
другой группорй крови, переливание недоброкачественной крови. Любая из перечисленных причин
может привести к посттрансфузионному осложнению, в течении которого могут быть выделены
периоды: Гемотрансфузионного шока; Олигоанурии; Восстановление диуреза; Выздоровления.
Гемотрансфузионный шок начинается во время или в ближайшие часы после гемотрансфузии.
Проявляется беспокойством, возбуждением, болями в пояснице и в области сердца, лихорадкой. В
дальнейшем определяется снижением артериального давления, пульс становится частым и малым,
учащается дыхание. Больной становится бледным, адинамичным, безучастным. В зависимости от
величины систолического давления различают: шок 1 степени – давление до 90 мм рт.ст. шок 2
степени – давление до 70-80 мм рт.ст. шок 3 степени – давление ниже 70 мм рт.ст. Период
олигоанурии, выявляющийся с 1-2-го дня осложнения, характеризуется снижением диуреза вплоть
до полной анурии, нарастанием азотемии, нарушением водно-электролитного баланса и
клиническими симптомами уремической интоксикации (адинамия, сонливость, затемнение сознания,
головные боли, тошнота, рвота и т.д.). При тяжелом клиническом течении этот период длится 8-12 и
более дней. Он может закончиться смертью больного. Период восстановления диуреза наступает при
благоприятном течении на 9-13-25 днях заболевания и продолжается 2-3 и более недель.
Увеличиваясь, диурез постепенно переходит в полиурию, затем возвращается к норме. Уменьшаются
клинические проявления уремической интоксикации. Период выздоровления протекает длительно, в
ряде случаев 3-6 месяцев и более. Для него характерны остаточные явления почечной
недостаточности в виде слабости, быстрой утомляемости, головных болей. В ходе болезни
наблюдаются также серьезные изменения функции печени. С первых же дней осложнения
развивается стойкая анемия, достигающая своего максимума к началу периода восстановления
диуреза. Лечение посттрансфузионных осложнений. При первых признаках – прекращать. Ни в коем
случае нельзя удалять иглу и вены, чтобы не удалять венозного доступа. Можно разделить на два
этапа. этап – раннее неотложное лечение в периоде шока с применением противошоковых средств и
методов профилактики поражения почек. На этом этапе лечебные мероприятия осуществляются в
следующей последовательности: инъекции сердечно-сосудистых, симпатолитических и
антигистаминных средств (кордиамин – 2 мл, коргликон 0,06% – 1мл на 20 мл 40% глюкозы,
дипразин по 50 мг, пипольфен 25-50 мг, промедол 40 мг) и кортикостероидов (внутривенно
преднизолон 50-150 мг или гидрокортизон 250 мг), лазикс, фуросемид (повторно через 2 часа по 40
мг 2-3 раза); переливание реополиглюкина (400-800 мл), одногруппной крови или
свежезаготовленной плазмы (280-500 мл), а также щелочных растворов (250 мл 5% бикарбоната
натрия или 250 мл 10% раствора лактата натрия или лактосола и 15% раствор маннитола (сорбитола)
200-400 мл). Переливание несовместимой крови в дозе выше 350 мл требует проведения обменного
переливания крови, для чего используется свежеприготовленная кровь в дозе 1000-2000 мл. Этот вид
терапии желательно проводить под контролем специальных серологических лабороторий. этап –
лечение острой почечной недостаточности – проводится в специальном отделении, оснащенном
аппаратом "Искусственная почка". Транспортировка больных туда возможна, как правило, на 2-3
день от начала осложнения. Лечение направлено на снижение белкового катаболизма, поддержание
кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Гемодиализ является наиболее
эффективным средством в клинической терапии острой почечной недостаточности.
Посттрансфузионные осложнения могут быть вызваны также нарушением техники переливания
крови. Такими осложнениями являются: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение
сердца, калиевая и цитратная интоксикация, перенесение инфекционных заболеваний. Переливание
крови является врачебной манипуляцией. Любое нарушение или упрощение в технике ее
выполнения грозит смертельными осложнениями. Приступая к ее осуществлению следует всегда
помнить слова Б.В.Петровского, который в 1954 году писал: "Переливание крови – это операция".
Лечение ДВС-синдрома: применяют плазмофорез, улучшение микроциркуляции, при развитии
анемия – переливают отмытые и размороженные эритроциты. Цитратная интоксикация: Причины:
переливание больших дох крови, связывание цитратом натрия кальция в плазме Клиника:
судорожные подергивания различных групп мышц, тремор, нарушение ритма дыхания, снижение
А/Д, сердечная недостаточность, брадикардия, вплоть до асистолии Лечение: прекращение
гемотрансфузии, в/в глюканат кальция 10%-10,0, симптоматическое лечение. На каждые 500мл – 7мл
кальция хлорида или глюконата калия. Калиевая интоксикация: Причина: переливание длительно
хранившейся консервированной крови Клиника: брадикардия, аритмия, атония миокарда, вплоть до
асистолии Лечение: СаСL2 10% р-р, физ. Р-р, 40% р-р глюкозы с инсулином, кардиотонические
средства. Осложнения инфекционного характера: Передача острых инфекционных заболеваний
(грипп, корь, токсоплазмоз, мононуклеоз, натуральная оспа) Инфекции, распространяющиеся
сывороточным путем (сифилис, гепатиты, ВИЧ, цитомегало-вирусная инфекция, Т-клеточный
лейкоз, малярия и др.) Банальная хирургическая инфекция (флегмона, тромбофлебит, ангиогенный
сепсис, бактериально-токсический шок).
23. Кровезаменители и их применение в хирургической практике.
КРОВЕЗАМЕНИ́ТЕЛИ (плазмозаменители), препараты (растворы), применяемые для
трансфузионной терапии (см. ТРАНСФУЗИЯ) (главным образом, внутривенно). В определенной
мере могут заменять донорскую кровь.
Функции кровезаменителей
В настоящее время кровезаменители применяют чаще, чем донорскую кровь. Угроза заражения
людей возбудителями СПИДа, сифилиса, гепатитов и других инфекций, передаваемых при
переливании цельной крови и ее производных, посттрансфузионные осложнения настоятельно
требуют максимального снижения количества гемотрансфузий. Кроме того, экономически
применение кровезамещающих или плазмозамещающих препаратов в большинстве случаев
выгоднее, чем применение крови и ее элементов.
Современные кровезаменители должны выполнять следующие функции: заполнять кровяное
русло и восстанавливать объем циркулирующей крови до нормального уровня; поддерживать
артериальное давление, нарушенное в результате кровопотери или шока; освобождать организм от
токсинов при отравлениях; доставлять питательные азотистые, жировые и углеводные вещества ко
всем органам и тканям организма; снабжать ткани организма кислородом.
В соответствии с лечебными функциями переливаемой крови кровезаменители подразделяют на 6
групп: гемодинамические (противошоковые) — для восстановления нарушений гемодинамики и
микроциркуляции крови; дезинтоксикационные — для лечения отравлений, токсикозов, ожоговой
болезни, радиационных поражений и др.; для парентерального питания; регуляторы водно-солевого
и кислотно-основного состояния; гемокорректоры — переносчики газов крови; комплексные
кровезаменители, обладающие расширенным диапазоном действия.
Кровезамещающие и плазмозамещающие жидкости должны отвечать ряду требований: их
физико-химические свойства (вязкость, осмолярность и др.) должны быть близки к показателям
плазмы крови; они должны полностью выводиться из организма, не повреждая тканей и не нарушая
функции органов. Кровезаменители не должны вызывать выработку антител и вызывать
сенсибилизацию (повышение чувствительности) организма при повторных введениях. Наконец, они
должны быть нетоксичными, выдерживать стерилизацию и храниться не менее 2-х лет.
Препараты белков крови
В качестве плазмозаменителей на основе компонентов крови используют растворы альбумина,
протеина, криопреципитата и гамма-глобулина.
Альбумин — один из важнейших белков плазмы крови, составляющий около половины всех ее
белков 1 г альбумина способен связать такое же количество жидкости, как 18 мл натуральной
плазмы. Он поддерживает коллоидные и реологические свойства крови, принимает участие в
транспорте различных веществ, и, что немаловажно, долго удерживается в сосудистом русле.
Протеин — препарат донорской крови, состоящий из альбумина (на 75—80 %) и глобулинов
(20—25 %). По своим свойствам раствор протеина близок к плазме крови. Кроме того, он содержит
железо, что придает ему антианемические свойства.
Криопреципитат, получаемый центрифугированием размороженной плазмы, представляет собой
концентрат фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин), фибриногена и
фибринстабилизирующего фактора (см. Свертывание крови (см. СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ)).
Показания к переливанию криопреципитата — гемофилия, болезнь Виллебранда и др.
Растворы гамма-глобулинов (см. ГАММА-ГЛОБУЛИН) направленного действия (например,
противогриппозный, противостолбнячный, антистафилококковый и т. д.) применяются для
профилактики и лечения инфекционных заболеваний, осложнений огнестрельных ран, термических
и лучевых повреждений.
Современные кровезамещающие растворы
Раствор желатина, по физико-химическим свойствам близкий к плазме крови, был первым
искусственным кровезаменителем. Его применяют в качестве плазмозамещающего средства при
лечении шока, кровопотерь, при ожогах и интоксикациях.
В настоящее время среди противошоковых кровезаменителей гемодинамического действия
широко распространены препараты низкомолекулярного декстрана: реомакродекс (Швеция),
реополиглюкин (Россия), реозондекс (Болгария) и т. п. Главное достоинство этих препаратов — их
способность улучшать реологические свойства крови: они уменьшают вязкость, предупреждают
агрегацию эритроцитов, увеличивают кровоток в тканях. В СНГ освоено производство 7
медицинских препаратов на основе декстрана: полиглюкин, полифер, реополиглюкин,
реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, рондекс, неорондекс. Кроме того, для ветеринарии
производится ферроглюкин.
Другой кровезаменитель гемодинамического действия — плазмастерил — был создан за рубежом
на основе гидроксиэтилкрахмала, получаемый из амилопектина кукурузы восковой спелости. В
нашей стране разработан и освоен промышленностью его аналог — волекам. Использование
растворов гидроксиэтилкрахмала показано при нарушениях мозгового кровообращения,
патологических изменениях микроциркуляции в сетчатке глаза и внутреннего уха. Этот метод
успешно применяется в гинекологии и акушерстве при недостаточности плаценты и задержке роста
плода, в кардиологии при ишемических заболеваниях, при повышенной вязкости плазмы. На основе
гидроксиэтилкрахмала в Германии был создан препарат инфукол, который можно считать
приближающимся к идеальному кровезаменителю для проведения оперативных вмешательств у
детей.
Новым оригинальным противошоковым кровезаменителем на основе полиэтиленгликоля является
полиоксидин.
Хотя все вышеупомянутые кровезаменители обладают определенным дезинтоксикационным
эффектом, однако более целенаправленно и эффективно выводят токсины кровезаменители на
основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н). В России это препараты гемодез и
глюконеодез.
По-прежнему при лечении многих заболеваний применяются солевые электролитные
(кристаллоидные) растворы (Рингера-Локка, Рингера-Тироде и др.), восполняющие дефицит объема
межклеточной жидкости, восстанавливающие электролитный состав и кислотно-щелочное
равновесие крови. Обычно эти растворы применяют сочетании с кровью, плазмой и
кровезаменителями.
24.
Прямое и непрямое переливание крови.
Виды переливания крови. Выделяют четыре вида переливания крови: прямое, непрямое, обратное
и обменно-замещающее.
Прямое переливание крови
Непосредственное переливание крови от донора реципиенту применяют редко. Показаниями к
нему служат: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных,
страдающих гемофилией; 2) нарушения свёртывающей системы крови (острый фибринолиз,
тромбоцитопения, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях системы
крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50% ОЦК и
отсутствием эффекта от переливания консервированной крови.
Донора для прямого переливания обследуют на станции переливания крови. Непосредственно
перед переливанием определяют групповую и резус-принадлежность донора и реципиента, проводят
пробы на групповую совместимость и по Rh-фактору, биологическую пробу в начале переливания.
Осуществляют переливание с помощью шприца или аппарата. Используют 20-40 шприцев ёмкостью
20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на их павильоны, стерильные
марлевые шарики, стерильные зажимы типа зажимов Бильрота. Операцию выполняют врач и
медицинская сестра. Сестра набирает в шприц кровь из вены донора, пережимает резиновую трубку
зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного (рис. 39). В это время
сестра набирает кровь в новый шприц. Работа осуществляется синхронно. В первые 3 шприца перед
переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свёртывания
крови, и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом выполняют
биологическую пробу.
Для переливания крови используют также специальные аппараты.
Непрямое переливание крови. Это гемотрансфузия, при которой донор и больной разобщены во
времени. Кровь от донора предварительно забирают в пластмассовые мешки емкостью 250 и 500 мл,
в которых находится стабилизирующий раствор, препятствующий свертыванию крови и выпадению
сгустков.
Кровь хранят в холодильниках, строго поддерживая +4°С.
По месту введения непрямое переливание крови бывает внутривенное, внутриартериальное,
внутрикостное. По быстроте введения различают струйный и капельный способы.
Обратное переливание крови (реинфузия). В данном случае для переливания используется
собственная кровь больного, излившаяся в серозные полости (грудную, брюшную).
Обменно-замещающее переливание крови. Состоит в кровопускании и переливании
консервированной крови небольшими порциями (200-300 мл).
Так же см. вопрос 21
25. Механизм действия перелитой крови.
Перелитая кровь, оказывает на организм реципиента различные действия. Можно говорить о
заместительном, гемодинамическом, стимулирующем, гемостатическом, обезвреживающем,
иммунобиологическом и питательном эффектах.
Заместительное действие Заместительный эффект (субституция) заключается в возмещении
утраченной организмом части крови и осуществлении перелитой кровью необходимых
физиологических функций Переливание крови – это пересадка кровяной ткани, которая при
введении в кровяное русло реципиента продолжает свою жизнедеятельность.
Перелитая кровь, во-первых, замещает утерянную часть ОЦК, во-вторых, в случае кровопотери
можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов Перелитые эритроциты
берут на себя транспортную роль переноса кислорода. Лейкоциты повышают иммунные способности
организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают
гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы
свертывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с
кровью питательные вещества (жиры, бели и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.
С переливаемой кровью вводятся ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма.
Перелитая кровь, попадая в сосудистое русло, некоторое время циркулирует в ней. Срок жизни
перелитых эритроцитов колеблется в широких пределах - от 2 до 130 дней. Он зависит от наличия в
переливаемой крови эритроцитов разного возраста; от состава консервирующего раствора; от
длительности и условий хранения крови до переливания. Срок жизни перелитых эритроцитов в
длительно хранившейся крови всегда меньше, чем эритроцитов свежей крови или крови ранних
сроков хранения. Лейкоциты покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы
циркулируют в сосудистом русле реципиента 18-36 дней.
Гемодинамическое действие. Гемодинамический эффект обусловлен восстановлением ОЦК за
счет плазмы перелитой крови. Кроме того, обеспечивается мобилизация крови из кровяного депо.
Через 24-48 часов после гемотрансфузии начинается усиленный приток тканевой лимфы в
кровеносное русло, в результате чего еще более увеличивается ОЦК. Установлено, что объем
циркулирующей крови после переливания небольших количеств возрастает на величину,
превосходящую количество перелитой крови, а при массивных объемах избыток крови депонируется
в паренхиматозных органах брюшной полости. Благодаря восстановлению объема крови и
увеличению венозного возврата к правым отделам сердца улучшается работа сердца, увеличивается
скорость кровотока, восстанавливается нарушенное кровообращение, повышается тонус сосудистой
стенки и артериальное давление.
Гемотрансфузия приводит к улучшению микроциркуляции: расширяются артериолы и венулы,
раскрывается сеть капилляров, ускоряется движение крови в них, сокращаются артериовенозные
шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную.
Стимулирующее действие. Переливание крови оказывает общестимулирующее действие на
функции организма. Механизм стимулирующего эффекта лучше всего объясняется нейрогенной
теорией. После гемотрансфузии в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. В
организме наступают соответствующие функциональные изменения в центральной нервной системе
и прежде всего в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе. Изменение активности
вегетативных центров обусловлено воздействию крови на многочисленные ангиорецепторы. Наряду
с рефлекторной реакцией, осуществляется прямое гуморальное воздействие химических
раздражителей на центры больших полушарий мозга. Существенную роль играют железы
внутренней секреции. Благодаря стрессорной ситуации в организме происходит увеличение
резистентности к различным патогенным раздражителям - экстремальным воздействиям.
В результате стимулирующего действия в организме реципиента отмечается - повышение
реактивности организма; улучшение и даже нормализация функций органов и систем; повышение
сосудистого тонуса; усиление регенерации крови и тканей; возрастание фагоцитарной активности
лейкоцитов и продукции антител; активизация обменных процессов; усиление биохимических
реакций, выражающееся в изменении количества общего азота сыворотки, в увеличении белка
сыворотки. В целом в организме реципиента усиливаются те физиологические процессы, которые
имеют адаптационно-компенсаторное значение.
Стимулирующий эффект зависит не только от количества вводимой в организм больного крови,
времени и способа ее введения, но и от состояния реактивной способности организма реципиента.
Гемостатическое действие. Гемостатический эффект проявляется уменьшением или остановкой
кровотечения. Механизм гемостатического действия до настоящего времени не совсем ясен. Следует
считать, что он обуславливается несколькими факторами. Во-первых, стимулирующее действие
крови приводит к повышению сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой
стенки и к изменениям в свертывающей системе крови. Вызываемая гиперкоагуляция обусловлена
увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови. Во-вторых,
вместе с переливаемой кровью в организм реципиента поступают тромбопластические вещества.
Наибольшим гемостатическим эффектом обладает кровь со сроками хранения 1-3 дня. При
дальнейшем хранении гемостатическое действие уменьшается. Особое клиническое значение
гемостатический эффект имеет при гемофилии, холемии, геморрагических диатезах.
Дезинтоксикационное действие. Перелитая кровь уменьшает или устраняет интоксикацию
организма. Механизм дезинтоксикационного эффекта сложен и обуславливается следующими
явлениями:
1. Перелитая кровь приводит к увеличению объема циркулирующей крови, чем способствует
уменьшению (разведению) концентрации токсинов.
2. Форменные элементы и белки плазмы перелитой крови могут абсорбировать некоторые
токсины. Кроме того, токсины могут быть обезврежены благодаря фагоцитозу их моноцитами.
3. Перелитая кровь активизирует функцию органов дезинтоксикации, увеличивает выделение
токсина почками, кожей, что способствует также уменьшению их концентрации.
4. Перелитая кровь, улучшая снабжение тканей кислородом, активизируя окислительные
процессы, ускоряет окисление токсинов.
Иммунобиологическое действие. Перелитая кровь приводит к усилению иммунобиологических
свойств организма. Отмечается возрастание фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение
опсонического показателя сыворотки, усиление образования антител, восстановление нормальной
реактивности организма. Кроме того, с перелитой кровью в организм реципиента вводятся
нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т- и В-клетки), определяющие клеточный
иммунитет. Активизация гуморального иммунитета происходит за счет введения иммуноглобулинов.
Питательное действие. При переливании крови в организм вводятся полноценные белки,
углеводы, жиры в легкоусвояемом виде.
Разделение на различные лечебные действия является искусственным, так как переливание крови
оказывает воздействие на весь организм в целом, а не на отдельные анатомо-физиологические
системы. В тоже время, в клинической практике при переливании крови рассчитывают получить тот
или другой определенный эффект, чаще всего один из вышеперечисленных. Поэтому возникла
необходимость, с целью получения более выраженного действия использовать не цельную кровь, а
её компоненты или препараты, и искусственно созданные кровезаменители.
26. Показания к переливанию крови.
Показания к переливанию крови
1. Острая кровопотеря.
2. Шок -геморрагический, травматический, ожоговый
3. Xроническая анемия.
4. Большие травматичные оперативные вмешательства.
5. Острые интоксикации.
6. Нарушения свертывающей системы крови.
7. Угнетение иммунных сил организма.
8. Нарушения трофики и регенерации тканей.
Показания к переливанию крови: Острая потеря крови является наиболее распространённой
причиной летального исхода на протяжении всей эволюции человека. И, несмотря на то, что на
какой-то период времени она может вызвать серьёзные нарушения жизненно важных процессов,
вмешательство медика при этом не всегда востребовано. Диагностирование массивной потери крови
и назначение переливания имеет целый ряд необходимых условий, так как именно эти частности
определяют целесообразность проведения столь рискованной процедуры, как гемотрансфузия.
Считается, что при острой потере больших объёмов крови трансфузия необходима, особенно если в
течение одного-двух часов пациент потерял более 30% её объёма. Гемотрансфузия – рискованная и
очень ответственная процедура, поэтому причины для неё должны быть достаточно вескими. Если
есть возможность провести эффективную терапию пациента, не прибегая к гемотрансфузии, или нет
гарантии, что она принесёт положительные результаты, предпочтительно отказаться от переливания.
Назначение гемотрансфузии зависит от результатов, которых от неё ожидают: восполнение
потерянного объёма крови или отдельных её составяющих; повышение гемокоагуляции при
продолжительных кровотечениях. Среди абсолютных показаний к гемотрансфузии – острая потеря
крови, шоковое состояние, непрекращающиеся кровотечения, тяжёлое малокровие, тяжёлые
хирургические вмешательства, в т.ч. с экстракорпоральным кровообращением. Частыми
показаниями к трансфузии крови или кровезаменителей являются различные формы анемии,
гематологические заболевания, гнойно-септические болезни, тяжёлые токсикозы. Противопоказания
к переливанию крови Основные противопоказания к гемотрансфузии: сердечная недостаточность
при пороках, миокардите, кардиосклерозе; гнойное воспаление внутренней оболочки сердца;
гипертония третьей стадии; нарушение кровотока головного мозга; тромбоэмболия; отёк лёгких;
клубочковый нефрит; тяжёлое нарушение функций печени; общее нарушение белкового обмена;
аллергическое состояние; бронхиальная астма. При определении противопоказаний к
гемотрансфузии важную роль играет сбор информации о полученных в прошлом трансфузиях и
реакциях на них пациента, а также подробной информации об аллергических патологиях. Среди
реципиентов определена группа риска. В неё входят: лица, которые получали в прошлом (более 20
дней назад) гемотрансфузии, особенно если после них наблюдались патологические реакции;
женщины, пережившие в прошлом тяжёлые роды, выкидыши или рождение детей с гемолитической
болезнью новорождённых и желтухой новорождённых; лица с распадающимися раковыми
опухолями, патологиями крови, продолжительными септическими процессами. При абсолютных
показаниях к гемотрансфузии (шоковое состояние, острая потеря крови, тяжёлое малокровие,
непрекращающиеся кровотечения, тяжёлое хирургическое вмешательство) необходимо производить
процедуру, несмотря на противопоказания. При этом необходимо подбирать конкретные
производные крови, специальные кровезаменители, осуществлять при этом профилактические
процедуры. При аллергических патологиях, бронхиальной астме, когда гемотрансфузия
осуществляется неотложно, для профилактики осложнений предварительно инфузируют
специальные вещества (хлорид кальция, противоаллергические средства, глюкокортикоиды). При
этом из производных крови назначают те, которые обладают минимальным иммуногенным
эффектом, например размороженная и очищенная эритроцитная масса. Часто донорская кровь
совмещается с кровезамещающими растворами узкого спектра действия, а при хирургических
операциях применяется предварительно заготовленная собственная кровь пациента.
27. Клинические методы исследования и их значение в хирургии.
Общеклинические методы обследования
Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет
проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое
направлено на распознавание болезни, должно преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган
поражён и каков характер поражения; 2) установить причину и патогенез заболевания; 3)
определить, как заболевание влияет на организм больного. Анатомическое и этиологическое
распознавание болезни определяет и план лечения больного. Данные, полученные при обследовании
больного, вносят в историю болезни.
Важные моменты обследования хирургического больного - выяснение жалоб, анамнеза
заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой
врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить
правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное
внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и
объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.
Опрос
Врач в определённой последовательности ведёт опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону
заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при
опросе сведений следует учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность
заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные
плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной
постановке вопроса.
Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он
испытывает сильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному,
придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые для установления
диагноза сведения. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения
(аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и
так называемая диссимуляция - сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного
лечения или по другим причинам. Если не удастся выяснить анамнез, необходимо опросить близких
или лиц, доставивших больного.
Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из
них. Так, при наличии болей следует выяснить их точную локализацию и иррадиацию, время
появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения,
связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями,
сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента
возникновения заболевания и появления болей.
При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно установить время
появления первых признаков болезни и их развитие до настоящего времени, уточнить, какое лечение
(хирургическое, санаторное, амбулаторное) проводилось ранее и каковы его результаты. Следует
изучить имеющиеся у больного медицинские документы (справки, выписки из истории болезни,
анализы, данные рентгенологического исследования) и зафиксировать их в истории болезни.
История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные с
указанием характера роста и развития больного, условий быта и труда, питания. Выясняют
перенесённые заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический
анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом
лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее
переливание крови и кровезамещающих жидкостей, какова была реакция на них больного. Следует
выяснить наличие вредных привычек, профессиональных вредностей.
Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических
методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.
Осмотр
Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда сразу дающий представление о
заболевании или ценные данные для постановки диагноза. Чтобы овладеть этим методом,
необходимо с первого взгляда научиться подмечать те особенности, которые для непосвящённого
могут быть незаметны. При осмотре больного открывают часть тела, подлежащую осмотру.
Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При
осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела -
больное место с соответствующим здоровым: например, если надо исследовать больное колено,
необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение,
подвижность, форму, объём, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси
органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей.
По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о
его давности и степени тяжести. Например, неподвижное положение позвоночника, особенно
поддерживание руками туловища и головы, сразу заставляет подумать о заболевании позвоночника
(спондилите). Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врождённые и
приобретённые заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или
части тела. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением
тяжелобольных, в положении как лёжа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних
конечностей, позвоночника и других болезнях, например врождённой водянке яичка и семенного
канатика, когда жидкость из брюшной полости может при вертикальном положении больного
опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном - уходить обратно.
Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро (при переломе костей, вывихе,
растяжении связочного аппарата) или постепенно (в случае деформирующего и разрушающего
действия воспаления костей и суставов и пр.).
При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения её оси, что имеет значение
при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр
головки плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей. Ось нижней конечности проходит от
передней верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II
пальцами стопы. Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами,
вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.
Изменённая форма исследуемой части тела прежде всего привлекает внимание врача. При этом
принято различать припухлость и опухоль (эти термины часто путают). Припухлость может быть
обусловлена воспалением, отёком и новообразованием. Опухоль - это новообразование, которое
может иметь различные величину, местоположение, форму, может смещаться (например, смещение
опухоли щитовидной железы при акте глотания). Опухоль может быть различной формы - округлой,
грушевидной, яйцевидной, продолговатой, цилиндрической, неправильной и т.д. Круглая форма
опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду; опухоль, имеющая ножку, чаще относится к
доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют
широкое и мало отличимое невооружённым глазом основание, обычно с изменённым кожным
покровом.
Обычно чтобы иметь представление о размерах опухоли, её сравнивают с общеизвестным
предметом: опухоль величиной с боб, орех, апельсин, куриное или гусиное яйцо; более
значительную по размерам опухоль сравнивают с детской головкой, головой взрослого. Для
получения более точных данных опухоль измеряют и указывают её размеры в сантиметрах.
На основании изменений окраски кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска
даёт представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров
может быть розоватым или бледным, при истощении - с землистым оттенком, соломенно-жёлтый
цвет кожного покрова больного со злокачественным образованием указывает на выраженную
интоксикацию, кахексию. Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства
кровообращения или нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком
нарушении артериального кровообращения, цианоз - о недостаточном насыщении кислородом
артериальной крови или венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение,
истончение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения
данной области, гиперемия кожи зависит от воспаления. Нарушение пигментации наблюдают в
форме недостаточного (лейкодерма сифилитическая, витилиго) или избыточного (пигментация кожи
при расширенных венах нижних конечностей, меланозах и др.) отложения пигмента. Возможны
местные изменения кожи - пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым,
волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы,
волчанки, трофической язвы (на голени), туберкулёзного лимфаденита (на шее), сифилиса, после
перенесённой операции. Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность (спаян с
подлежащими тканями, костью или не спаян), цвет (пигментирован, депигментирован).
Прозрачность того или иного образования определяется, если исследуется опухолевидное
образование, состоящее из мешка с жидким содержимым, например водянка яичка. Просвечивающее
образование указывает на серозный характер жидкости.
Измерение температуры тела
Повышение температуры тела - наиболее характерный симптом для больных с воспалительными
заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела.
Благоприятное течение процесса приводит к её снижению и нормализации. Повышение температуры
тела с ознобом - яркий симптом гнойной инфекции, характерный для септикопиемии. Важно
определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении
температуры - неблагоприятный симптом, свидетельствующий об ухудшении состояния.
Местную температуру кожи определяют прикладыванием кисти тыльной стороной. Повышение
её при сравнении с таковой на симметричном участке тела свидетельствует о воспалительном
процессе в коже или глубжележащих тканях (например, флегмона, остеомиелит, воспаление сустава
и др.), злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местная
температура не повышается). Снижение местной температуры наблюдают при гангрене, закупорке
артериальных стволов, спазме мелких артерий.
Измерение органов или частей тела
Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа
следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности
(уменьшенная в объёме конечность бывает при атрофии мышц, увеличенная - при отёке), увеличение
объёма конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Величину окружности
и длину конечности измеряют на повреждённой и здоровой сторонах. Полученные данные
сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При этом важно
правильно уложить больного - его таз не должен быть перекошен: линия, соединяющая обе передние
верхние ости, должна быть перпендикулярна срединно-сагиттальной плоскости таза. За длину плеча
принимают расстояние от акромиального до локтевого отростка или наружного надмыщелка
плечевой кости, за длину предплечья - расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка
локтевой кости. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней
верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра - расстояние между большим
вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени - расстояние от суставной щели до
наружной лодыжки. Как укорочение, так и удлинение конечности могут быть обусловлены
различными причинами.
Аномалии движения в суставах определяют при осмотре больного. Различают активные (волевые)
и пассивные (выполняемые медицинским работником) движения. Абсолютное или почти
абсолютное ограничение как активных, так и пассивных движений наблюдают при анкилозе сустава.
Наоборот, избыточный объём движений характеризует так называемый болтающийся сустав,
например при нарушении целостности его связок. Подвижность на протяжении трубчатой кости
указывает на перелом в этом месте. Полное отсутствие активных при возможности выполнения
пассивных движений в полном объёме характерно для паралича, а отсутствие подвижности в суставе
- для анкилоза. Амплитуду движений в суставах измеряют с помощью угломера, бранши которого
устанавливают в направлении от сегментов, образующих сустав. Отсчёт ведут от исходного
положения конечности (положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном
положении туловища и конечностей).
При исследовании конечностей определяют мышечную силу - противодействие движениям
больного в различных направлениях. Ощущения проводящего обследование дают ему возможность
сравнить силу симметричных мышц. Более точные, объективные данные получают при
исследовании силы мышц с помощью динамометра.
Пальпация (ощупывание)
Пальпацию необходимо производить обеими руками при определённом положении больного.
Пальпируют тёплыми руками, начиная с области, удалённой от болезненного очага, и постепенно
приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к
более глубокой, как это описывает В.Ф. Войно-Ясенецкий: «Осторожно обнажите весь живот и
положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота
и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные; таким
способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных
отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите
возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование
живота невозможным и безрезультатным»1.
Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С её помощью точно определяют
положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции
исследуемого образования и тканей в области патологического процесса. При патологических
состояниях в тканях могут накапливаться жидкость, газ и плотные продукты, что ведёт к изменению
их консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде
скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Такое
образование может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции
(палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч; кожистым и т.д.
При скоплении в полости или мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник,
киста, гематома) появляется характерный симптом флюктуации, в некоторых случаях определяется
эластичная напряжённость. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого
особым приёмом давления на стенки полости. Приём выполняют следующим образом: один или два
пальца руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки совершают быстрые
короткие толчки по другой стороне припухлости; при этом рука ощущает передачу этих толчков.
Чтобы получить более точные и ясные представления, манипуляцию повторяют несколько раз. Этот
приём позволяет определить умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов или
скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях используют
видоизменённый приём: ладонь одной руки кладут на какую-либо сторону опухоли, а другой рукой
постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости
ощущаются первой рукой. Не следует забывать про возможную при поколачивании ложную
флюктуацию (псевдофлюктуацию) - при липомах, миксомах, наличии фунгозных масс в сочленениях
костей и сухожилиях. Флюктуация может не определяться в случае скопления жидкости под
толстым слоем мышц, а также при крайнем напряжении тканей, образующих полость с жидкостью.
По консистенции стенок такую полость можно сравнить с резиновым надутым шаром.
Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II, III и IV
пальцев. Определяют величину узлов, их консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к
окружающим тканям (свободно лежащие, сращённые), болевую чувствительность (безболезненные
или болезненные узлы, а также интенсивность боли).
Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место
патологического процесса. Особенно важно определить точку максимальной болезненности. Так,
при надавливании пуговчатым зондом в случае панариция или флегмоны устанавливают точку
наибольшей болезненности - она указывает на место нахождения гноя, при проведении пальцем по
кости при травме - на место перелома. Такие же так называемые болевые точки имеют значение при
исследовании брюшной полости (например, при остром аппендиците).
Пальпацией определяют изменение объёма опухоли, в частности при сосудистых опухолях
(ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая
уходит по сосудам, а при грыжах (брюшных, мозговых) под оказываемым давлением их содержимое
уходит в брюшную полость, полость черепа. Смещаемость опухоли также определяют пальпацией.
При этом решают вопрос, откуда исходит опухоль (кожа, мышцы, кости). Отсутствие смещения
характерно для злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно
подвижны относительно окружающих тканей. Для определения подвижности опухоли её
захватывают у основания и совершают ею движения кверху, книзу, вбок.
Пульсация свойственна артериальным аневризмам и сосудистым опухолям. При артериальных
аневризмах ощущается особая вибрация, имеющая характер журчания, жужжания. Синхронная с
сердечными сокращениями пульсация характерна для пульсирующей гематомы. Определение
пульса производят в определённых местах: на лучевой артерии - по ладонной поверхности лучевой
стороны предплечья на 2-3 см выше лучезапястного сустава; на плечевой артерии - кнутри от
двуглавой мышцы; на бедренной артерии - ниже паховой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины;
на подколенной артерии - в области подколенной ямки при положении больного на животе с
согнутой в коленном суставе конечностью под углом 120°; на задней большеберцовой артерии между задненижним краем внутренней лодыжки и пяточным (ахилловым) сухожилием; на тыльной
артерии стопы - по линии, проведённой между I и II пальцами к голеностопному суставу; на
височной артерии - на 1 см спереди от козелка ушной раковины.
Пальпацией могут выявляться хруст, треск, крепитация. Это бывает при скоплении воздуха
(подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). Крепитация определяется при лёгком нажиме
на кожу. При кровоизлиянии со сгустками крови пальцы ощущают лёгкий хруст, напоминающий
хруст снега; при наложениях фибрина во влагалищах сухожилий во время сгибания пальцев кисти
ясно слышен особый треск. При переломах трубчатых костей движение отломков даёт отчетливую
крепитацию вследствие трения костных отломков друг о друга. Пергаментный хруст наблюдают при
центральных костных кистах, миелогенных саркомах и фибринозном остите, если надавить на
истончённую пластинку коркового вещества кости.
Пальпацию живота выполняют по методу Образцова-Стражеско. Это ценный способ
исследования органов брюшной полости, в том числе и при воспалительных процессах. При
пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого
больного кладут на твёрдую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и
равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается,
что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше проводить обеими руками,
положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь.
Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.
Таким образом устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней,
смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяют наличие болезненности и
рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. С помощью
пальпации устанавливают также наличие ряда специальных болевых симптомов (ЩёткинаБлюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется пальпация живота аускультацией.
Перкуссия (выстукивание)
Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних
органов. При перкуссии определяют границы сердца и лёгких, а также наличие жидкости (гноя) в
плевральной полости или полости перикарда. При наличии жидкости в плевральной полости
определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей точкой по задней подмышечной линии.
Иногда уровень жидкости может быть горизонтальным - при пиопневмотораксе, при котором в
плевральной полости имеется не только жидкость, но и воздух. Перкуссия даёт возможность
определить положение сердца, причём его смещение может быть результатом скопления жидкости
или газа в одной из плевральных полостей.
Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже полное исчезновение
печёночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота
может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитоните, что
выявляется при перкуссии по притуплению звука в отлогих местах живота, причём притупление
перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала
производят перкуссию живота при положении больного на спине, затем, не меняя положение своей
руки, лежащей на животе больного, его просят повернуться на бок и продолжают перкуссию.
Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой
лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного
был тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также вздутие
кишечника - при перитоните и других воспалительных процессах в брюшной полости.
Аускультация (выслушивание)
Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов
(систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жёсткое, бронхиальное и
др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при
аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атонии) и характерно
для тяжёлого перитонита; шум «падающей капли», усиленную перистальтику отмечают при
кишечной непроходимости и т.д.
Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем при
исследовании внутренних органов. Однако метод местного выслушивания в отдельных случаях (при
внутрисуставных повреждениях, переломах длинных трубчатых костей, аневризмах) может быть
использован для получения дополнительных диагностических данных, например при выявлении
крепитации при переломах. При переломах отмечают также нарушение проводимости звука по кости
при поколачивании по одному из отломков.
При аускультации сосудов в норме над магистральной артерией часто выслушивается проводной
тон удара пульсовой волны. Аускультацию следует проводить во всех точках, особенно при
обследовании больного с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов. При сужении или
расширении артерии выслушивается систолический шум, при сбросе крови из артериального в
венозное русло - систолодиастолический, при аневризме - «шум волчка».
28. Методика обследования хирургического больного.
выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет
проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое
направлено на распознавание болезни, должен преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган
поражен и каков характер поражения; 2) выявить причину и патогенез заболевания; 3) определить,
как заболевание влияет на организм больного.
Важными моментами обследования хирургического больного является выявление жалоб,
анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса.
Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремиться выяснить ту или иную
сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных
при опросе сведений должны учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и
сущность заболевания.
При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления
первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение (хирургическое,
санаторное, амбулаторное) проводилось ранее и каковы его результаты.
История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные о больном с
указанием характера роста и развития. Условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные
заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез.
Далее переходят к объективному обследованию с использованием общих клинических методов:
осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.
Осмотр. Для хирурга это один из важнейших методов обследования, дающий иногда сразу
представление о заболевании или же ценные данные для постановки диагноза. Больному придают
такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым
является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела - больное место с
соответствующим здоровым.
По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о
его давности и степени тяжести.
Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего, привлекает внимание врача. При этом
принято различать припухлость и опухоль - термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может
быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль - это новообразование которое
может иметь различные местоположение, величину, форму которое может смещаться.
На основании изменений в окраске кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска
дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе.
Прозрачность того или иного образования определяется в случаях при которых, исследуется
опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым.
Измерение температуры тела. Повышение температуры тела наиболее характерный симптом для
больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается
перемежающаяся температура тела.
Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной - местное
повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном
процессе в коже или глубжележащих тканях или злокачественном новообразовании. Снижение
местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных стволов и спазме мелких
артерий.
Измерение органов или частей тела. Для более точного определения величины опухолевидного
образования или размеров органа следует произвести их измерение.
Пальпация. Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении
больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и
лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и
постепенно переходят к более глубокой. Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С
ее помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем
переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического
процесса.
Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II-III-IV
пальцев; определяют величину узлов, консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к
окружающим тканям.
Перкуссия. Это метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях
внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости
в плевральной полости или полости перикарда.
Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов или шумов, дыхания и
хрипов. Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об
отсутствии кишечной перистальтики и характерно для тяжелого перитонита; шум “падающей
капли”, усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости.
29. Биохимические методы исследования и их значение в хирургии
Биохимический анализ крови — это лабораторный метод исследования, использующийся в
медицине, который отражает функциональное состояние органов и систем организма человека. Он
позволяет определить функцию печени, почек, активный воспалительный процесс, ревматический
процесс, а также нарушение водно-солевого , липидного, углеводного обмена и дисбаланс
микроэлементов. Биохимический анализ помогает поставить диагноз, назначить и скорректировать
лечение, а также определить стадию заболевания.Для биохимического анализа крови нужно
подготовиться. Не следует принимать пищу примерно за 6 — 12 часов до исследования.
Определение печеночных ферментов цитолиза (или некроза клеток печени) - АСТ и АЛТ,
показателей холестаза (т.е. нарушения образования и выделения желчи) - уровней щелочной
фосфатазы, ГГТ и билирубина, показателей белково-синтетической функции печени - уровней
альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы и некоторых других показателей крови
позволяет определить работу печени.
Функция почек – биохимический анализ крови, который проверяет, что почки работают должным
образом – с помощью измерения уровня мочевины, креатинина, и некоторых солей и сравнения
этого уровня с референсными значениями (нормой).
Показатели крови фиксирующие воспалительные процессы в организме:скорость оседания
эритроцитов является показателем степени воспаления в организме , СОЭ является общим
показателем наличия воспалительных процессов в организме их степени их активности. Среактивный белок также указывает на уровень воспаления. Тест на данный фактор считается более
точным, чем на СОЭ. У пациентов, страдающих ревматоидным артритом, высокий уровень Среактивного белка свидетельствует о серьезном воспалении или повреждении организма.
Оба фактора, СОЭ и СРБ используются для отслеживания активности заболевания и реакции
организма пациента на лечение. Ревматоидный фактор РФ) - показатель ревматоидного артрита
(обнаруживается у 75- 80% больных). Основные показания к применению: ревматоидный артрит,
острые воспалительные процессы, системные заболевания, гепатит, саркоидоз.
Углеводный обмен
Глюкоза — основной представитель углеводов. Она является важнейшим энергетическим
материалом и обеспечивает протекание в организме многих метаболических процессов. В основном
благодаря старению населения и увеличению числа граждан, страдающих избыточным весом,
сахарный диабет стал одной из самых распространенных болезней в развитых странах. Сахарный
диабет может развиваться исподволь, в течение многих лет, не проявляя себя никакими явными
симптомами.
Диабет - серьезная болезнь, но ее течение можно контролировать.
Когда концентрация глюкозы в цельной капиллярной (венозной) крови натощак превышает 7,8
ммоль/л или если при случайном определении она составляет 11,1 ммоль/л и больше, врач должен
поставить диагноз сахарного диабета.
Если же диагноз не ясен, проводят тест на толерантность к глюкозе. Он заключается в следующем
: Утром натощак у пациента берут кровь из пальца и определяют в ней концентрацию глюкозы.
После этого ему предлагают выпить раствор, содержащий 75 г глюкозы в 200 мл теплой кипяченой
воды,Обследуемый должен выпить раствор с глюкозой не больше чем за 5 мин. Затем у него еще 2
раза берут из пальца кровь для определения уровня глюкозы: через 60 мин. и 120 мин.
Липидный обмен и липидный комплекс
Нарушения липидного обмена (дислипидемии) , характеризующиеся в первую очередь
повышенным содержанием в крови холестерина и его фракций ,а также триглицеридов, являются
важнейшими факторами риска атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой
системы. Концентрация в плазме крови общего холестерина (ХС) или его фракций, тесно
коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ИБС и других осложнений атеросклероза.
Поэтому характеристика нарушений липидного обмена является обязательным условием
эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Липидный комплекс анализов (Холестерин ЛПНП, Триглицериды, Холестерин ЛПОНП, Индекс
атерогенности).
Липидный комплекс анализов - это анализы, наиболее часто использующиеся в диагностике
атеросклероза и оценке риска его осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда,
сосудистые заболевания мозга). Уровень липидов - один из многих факторов риска атеросклероза,
поэтому результаты исследования липидного профиля должны оцениваться в комплексе с другими
факторами.
30. Значение исследования мочи для диагностики заболеваний мочевыделительной
системы
Моча представляет собой экскрет, продуцируемый почками. Вполне естественно, что различного
рода патологические процессы в почках могут отражаться на свойствах мочи. При прохождении
мочи через мочевыводящие пути к ней могут примешиваться различные патологические элементы,
образующиеся при их заболеваниях. Ввиду этого исследование мочи является одним из важнейших
методов, применяемых для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих органов. Однако
диагностическое значение исследования мочи не ограничивается применением его при этих
заболеваниях. При различных заболеваниях других органов и систем организма в кровь могут
поступать патологические продукты обмена, которые, выделяясь из крови почками, попадают в
мочу; поэтому, естественно, химическое исследование мочи может иметь важное значение и при
диагностике этих заболеваний. Почки также выделяют из крови с мочой различные ядовитые
вещества, попавшие в организм извне, и многие лекарственные вещества. В связи с этим
исследование мочи играет также большую роль при распознавании интоксикаций. Токсины,
циркулирующие в крови при различных инфекционных заболеваниях, повреждая почки, могут
вызвать изменения свойств мочи. Расстройства кровообращения в почках, связанные с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, также отражаются на количестве продуцируемой мочи
и на ее составе. Наконец, нарушение функции некоторых желез внутренней секреции, а также
нервных аппаратов, регулирующих мочеотделение, способны вызвать количественные и
качественные изменения мочи.
Из сказанного видно, насколько универсально диагностическое значение исследования мочи при
распознавании различных заболеваний. Поэтому повторные исследования мочи, как и измерение
температуры тела, производятся во всех лечебных заведениях обязательно у каждого больного,
независимо от его жалоб и от характера предполагаемого заболевания.
Цель исследования мочи — изучить количественную и качественную стороны мочеотделения.
Это достигается измерением суточного количества мочи (суточного диуреза) и лабораторным
анализом мочи, при котором определяются ее физические свойства, химический состав и
микроскопическая картина осадка.
Измерение суточного диуреза. Систематическое измерение суточного количества мочи
необходимо производить у всех почечных больных, а также у больных с нарушенным водным
балансом организма (отеки, накопление жидкости в полостях тела, сахарный диабет, несахарное
мочеизнурение и т. п.). Ежедневное измерение суточного диуреза дает возможность судить об
ухудшении или об улучшении состояния больного. Так, например, увеличение суточного диуреза у
отечных больных с недостаточностью сердца говорит об улучшении функции сердечной мышцы и
об эффективности применяемого лечения. Точно так же увеличение суточного диуреза у больного с
экссудативным плевритом говорит о начавшемся рассасывании экссудата. Прогрессирующее
уменьшение диуреза у таких больных свидетельствует, наоборот, о продолжающейся задержке
жидкости в организме. Для получения более точного представления о водном балансе в организме
необходимо, кроме измерения суточного диуреза, учитывать также количество выпитой за сутки
жидкости.
Для измерения суточного количества мочи больной должен собрать ее в специальную стеклянную
посуду. Каждое утро в определенное время содержимое посуды переливают в градуированный
стеклянный цилиндр и измеряют его количество.
У здорового взрослого человека, получающего обычное смешанное питание и занимающегося
умственным или умеренным физическим трудом, суточный диурез равен 1200—1800 мл. Это
количество колеблется и в физиологических условиях, и в первую очередь в зависимости от
количества выпитой воды, так как от 70 до 88% выпитой воды выделяется почками. При
употреблении больших количеств жидкости суточный диурез увеличивается, при употреблении
преимущественно или исключительно сухой пищи он уменьшается. В жаркую погоду и при тяжелом
физическом труде, когда много воды выделяется из организма с потом, суточный диурез также
уменьшается.
31. Микробиологические методы исследования (посев гноя, крови на стерильность и
чувствительность к антибиотикам)
Микробиологические исследования позволяют с высокой степенью точности и достоверности
подтвердить или опровергнуть факт присутствия в организме возбудителей инфекционных
заболеваний. Также такой анализ является эффективным способом выявления уровня
чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
Материалом для проведения тестов могут быть биологические жидкости, плотные фрагменты
кала, мазки из слизистых оболочек, тканевые биоптаты, полученные посредством эндоскопических
или других инвазивных обследований. В целях достоверности полученных результатов,
микробиологические методы исследования отводят важное значение вопросам правильного и
своевременного забора материала на анализ. В ряде случаев, забор биоматериала выполняется
врачом, но сбор кала и мочи производится пациентом самостоятельно. Все тонкости процедуры
специалист нашей клиники изложит в доступной форме. Взятие кала, мочи, а также других
материалов для исследований, производится в специальную стерильную посуду.
Классические микробиологические методы исследования решают задачи выделения чистой
культуры возбудителя с его последующей идентификацией по биохимическим, антигенным и ряду
других признаков. Полноценный анализ предъявляет достаточно жесткие требования к качеству
исходного материала, а также срокам его транспортировки и хранения. Именно по этой причине,
биоматериал, который сдает пациент, максимально оперативно попадает на изучение в лабораторию,
что гарантирует получение достоверного и актуального для назначения эффективного лечения
результата.
Микробиологические методы исследования:
Микробиология оперирует 4-мя базовыми методами диагностики: микроскопическим,
культуральным, биологическим и иммунологическим.
а) микроскопическая диагностика базируется на микроскопии мазка, который приготавливается из
патологического материала (крови, мочи, раневого отделяемого и др.) с целью обнаружения в нём
тех или иных микроорганизмов.
б) культуральный метод предполагает выделение из материала чистой культуры микроорганизма
и ее дальнейшую идентификацию.
в) биологическая или экспериментальная диагностика основывается на введении патологического
биоматериала в организм лабораторного животного. В случае, когда в материале присутствует
патогенный микроорганизм, лабораторное животное заболевает. При необходимости аспекты
биологической диагностики сочетаются с другими методами.
г) совокупностью способов изучения объекта исследования отличается иммунологический метод,
основывающийся на анализе серологических реакций.
Таким образом, микробиологические исследования оперируют широким арсеналов методов,
позволяющих получать точные результаты изучения биоматериала.
Чувствительность бактерий к антибиотикам определяется диффузным методом и методом
разведения.
Полученные данные позволяют разделить микроорганизмы на чувствительные, умеренно
резистентные и резистентные руководствуясь методом пограничных концентраций (пограничные
значения диаметра зоны подавления роста микроорганизма).
32.
Эндоскопические методы исследования в хирургии.
Эндоскопия - метод исследования внутренних органов с помощью специальных приборовэндоскопов. Термин «эндоскопия» происходит от двух греческих слов (endon-внутри и skopeoсмотрю, исследую).
Использование методов эндоскопии в медицине
В настоящее время эндоскопические методы исследования используются как для диагностики, так
и для лечения различных заболеваний. Современная эндоскопия играет особую роль распознаваний
ранних стадий многих заболеваний, в особенности онкологических заболеваний (рак) различных
органов (желудок, мочевой пузырь, легкие).
Чаще всего эндоскопию сочетают с прицельной (под контролем зрения) биопсией, лечебными
мероприятиями (введение лекарств), зондированием.
Виды эндоскопии
Бронхоскопия-осмотр бронхов.
Гастроскопия-осмотр желудка.
Гистероскопия - осмотр полости матки.
Вентрикулоскопия - желудочков мозга.
Атроскопия - суставов.
Антигиоскопия - сосудов.
Кардиоскопия - полостей(камер)сердца.
Торакоскопия - грудной полости.
Фистулоскопия - исследование внутренних и наружных органов.
Эзофагогастродуоденоскопия - осмотр пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цистоскопия - мочевого пузыря.
Холангиоскопия- желчных протоков.
Уретероскопия - мочеточника.
Отоскопия - наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
Лапароскопия -брюшной полости.
Кольпоскопия - входа во влагалище и влагалищных стенок.
Ректороманоскопия
Ректороманоскопия (ректоскопия)- метод эндоскопического обследования прямой кишки и
дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью
ректомоноскопа, введенного через задний проход.
Гастроскопия - ФГДС
Это диагностическое исследование, с помощью которого можно смотреть просвет пищевода,
желудка и части 12-перстной кишки, а так же, в необходимых случаях, провести биопсию
(безболезненный забор маленьких кусочков ткани для дальнейшего исследования в гистологической
лаборатории). ФГДС выполняется специальным гибким прибором-эндоскопом, имеющим длинную
тонкую трубку толщиной 1см., на конце которой есть луч света. Через загубник (мундштук),
который человек держит в зубах, тонкий конец аппарата заводят последовательно в рот, пищевод,
желудок и 12-и перстную кишку. Чтобы исследование было эффективным, просвет органов должен
быть свободен от пищи.
Гастроскопия не вызывает никакой боли, но могут быть неприятные ощущения, связанные с
заведением аппарата и нагнетанием в процессе осмотра воздуха, необходимого для обзора органов. В
связи с этим при осмотре могут возникать отрыжка и срыгивание…
За 2-3 минуты до ФГДС производят анестезию (орошение зева лекарственным средством),
обеспечивающую снижение чувствительности при глотании. В среднем гастроскопия занимает
несколько минут, но может быть чуть дольше в случаях забора ткани для биопсии.
Исследование проводится лежа на левом боку, резкие движения во время проведения
гастроскопии не допустимы, так как могут нанести вред исследуемому органу.
После ФГДС сохраняется ощущения затрудненного глотания, связанные с анестезией, которые
пройдут самостоятельно через 20-30 минут, после чего можно пить и кушать.
Вывод
В конце хотелось бы добавить, что с помощью этих методов исследований можно распознавать
опухолевые и воспалительные заболевания желудка, толстой кишки, печени и желчных путей,
бронхов, суставов, мочевого пузыря. Во время исследований, есть возможность биопсии
подозрительных на опухоль, участков слизистых органов. Все чаще методы эндоскопических
исследовании используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют
выявлять ранние признаки заболеваний. Эти методы позволяют так же контролировать
эффективность лечения заболеваний.
33. Определение резервных возможностей сердечнососудистой системы (пробы Штанге,
Генча, Мартине).
Проба с задержкой дыхания используется для суждения о кислородном обеспечении организма.
Она характеризует также общий уровень тренированности человека. Проводится в двух вариантах:
задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) и задержка дыхания на выдохе (проба Генча).
Оценивается по продолжительности времени задержки и по показателю реакции (ПР) частоты
сердечных сокращений. Последний определяется величиной отношения частоты сердечных
сокращений после окончания пробы к исходной частоте пульса.
Проба с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге).
Необходимое оборудование: секундомер, (носовой зажим). Порядок проведения обследования.
Проба с задержкой дыхания на вдохе проводится следующим образом. До проведения пробы у
обследуемого дважды подсчитывается пульс за 30 сек в положении стоя. Дыхание задерживается на
полном вдохе, который обследуемый делает после трех дыханий на 3/4 глубины полного вдоха. На
нос одевается зажим или же обследуемый зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируется
по секундомеру. Тотчас после возобновления дыхания производится подсчет пульса. Проба может
быть проведена дважды с интервалами в 3-5 мин между определениями.
Порядок обработки результатов обследования. По длительности задержки дыхания проба
оценивается следующим образом:
- менее 39 сек - неудовлетворительно;
- 40-49 сек
- удовлетворительно;
- свыше 50 сек - хорошо.
ПР у здоровых людей не должен превышать 1.2. Более высокие его значения свидетельствуют о
неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на недостаток кислорода.
Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча).
Необходимое оборудование: секундомер, (носовой зажим). Порядок проведения обследования.
Проба с задержкой дыхания
на выдохе проводится следующим образом. До проведения пробы у обследуемого дважды
подсчитывается пульс за 30 сек в положении стоя. Дыхание задерживается на полном выдохе,
который обследуемый делает после трех дыханий на 3/4 глубины полного вдоха. На нос одевается
зажим или же обследуемый зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируется по
секундомеру. Тотчас после возобновления дыхания производится подсчет пульса. Проба может быть
проведена дважды с интервалами в 3-5 мин между определениями.
Порядок обработки результатов обследования. По длительности задержки дыхания проба
оценивается следующим образом:
- менее 34 сек - неудовлетворительно;
- 35-39 сек
- удовлетворительно;
- свыше 40 сек - хорошо.
ПР у здоровых людей не должен превышать 1.2. Более высокие его значения свидетельствуют о
неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на недостаток
Проба Мартинэ.
При массовых профилактических осмотрах, этапном контроле занимающихся физкультурой и
спорсменов 2-3-го разрядов применяют пробу с 20 приседаниями (проба Мартинэ). В положении
сидя на левую руку накладывают манжетку аппарата для измерения АД. Через 1,5-2 мин после
наложения манжеты непрерывно считают пульс по 10 с и при повторении одной и той же цифры три
раза подряд измеряют АД. После этого не снимают манжету и предлагают выполнить 20 приседаний
с выбрасыванием рук вперед за 30 с. Темп приседаний задают метрономом, затем испытуемый
садится и ведут подсчет пульса в течение 10 с, после чего измеряют АД. На 2-й минуте вновь
считают пульс по 10-секундным отрезкам до троекратного повторения исходной частоты (считают
пульс в течение 3 мин восстановительного периода). Затем повторно измеряют АД.
У здоровых людей время восстановления ЧСС и АД до исходных величин - в пределах 3 мин.
34. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, эхокардиография, ангиография).
Основными инструментальными методами исследования в практической кардиологии являются
электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и проба с физической нагрузкой.
Электрокардиография — графическая регистрация электрической активности сердца.
ЭКГ обеспечивает абсолютно точную диагностику только одного состояния — нарушений ритма
сердца. Приближается к абсолютной и диагностика острого крупноочагового инфаркта миокарда
(инфаркта с зубцом Q) — при регистрации «классических» изменений ЭКГ в динамике. Однако
отсутствие этих изменений ни в коем случае не исключает возможности инфаркта при
соответствующей клинической картине. Во всех остальных случаях результаты
электрокардиографического исследования значительно менее информативны. В большинстве
случаев изменения ЭКГ неспецифичны, то есть одни и те же изменения ЭКГ могут регистрироваться
при различных сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваниях или даже у здоровых
людей. Клиническое и прогностическое значение изменений ЭКГ зависит от наличия или отсутствия
заболевания сердца и степени поражения миокарда.
Метод электрокардиографии является объективным, но трактовка электрокардиограммы
субъективна. Врачи нередко преувеличивают значение изменений ЭКГ. Больные говорят: «Врачу не
понравилась моя кардиограмма» или «Врач сказал, что у меня плохая электрокардиограмма».
Особенно часто при регистрации некоторых изменений ЭКГ делается заключение о наличии у
обследуемого ишемии миокарда. На основании изменений ЭКГ можно только предположить, что
одной из причин этих изменений может быть ишемия. Для подтверждения или исключения этого
предположения требуется проведение клинического обследования.
Одним из вариантов электрокардиографического исследования является так называемое суточное
мониторирование ЭКГ, или холтеровское мониторирование ЭКГ. При проведении холтеровского
мониторирования ЭКГ на кожу больного наклеивают электроды, которые подключают к
регистрирующему устройству, обычно располагающемуся на поясе обследуемого пациента.
Регистрация ЭКГ проводится в течение суток. После этого данные исследования анализируют на
специальном приборе. В результате врач получает информацию
об изменениях ЭКГ в течение суток. Во многих случаях информация, полученная с помощью
холтеровского мониторирования ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и лучше оценить тяжесть
состояния больного. Следует отметить, что проведение холтеровского мониторирования показано не
всем больным, а только в тех случаях, когда действительно возможно получение дополнительной
полезной информации в конкретной клинической ситуации, чаще всего при нарушениях ритма
сердца. В практической работе врачи нередко назначают холтеровское мониторирование ЭКГ без
достаточных оснований.
Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца. Значение ЭхоКГ в кардиологии
невозможно переоценить. Метод основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от различных
структур сердца. В результате можно быстро и безопасно для больного получить реальное
изображение бьющегося сердца и сосудов на экране и зафиксировать любые фазы работы сердца на
бумаге. ЭхоКГ позволяет получить уникальную информацию о структуре и функции сердца и
крупных сосудов, выявить любые, даже самые минимальные отклонения от нормы. Более того,
использование цветового допплеровского картирования во время ЭхоКГ позволяет визуализировать
даже ток крови в полостях сердца. При врожденных и приобретенных пороках сердца ЭхоКГ
обеспечивает практически 100 % диагностику. Регистрация ЭхоКГ во время физической нагрузки
является одним из наиболее точных методов диагностики ишемической болезни сердца. Применение
ЭхоКГ нередко устраняет необходимость проведения других, более сложных или инвазивных
методов исследования.
Проба с физической нагрузкой. Исследование больного во время физической нагрузки позволяет
получить очень важные данные, которые невозможно выявить в состоянии покоя. Наиболее
распространенной в клинической практике является проба с физической нагрузкой и одновременной
регистрацией ЭКГ. Регистрация ЭКГ во время физической нагрузки позволяет обнаружить признаки
ишемии миокарда, которые невозможно определить, если записывать ЭКГ в состоянии покоя. Кроме
того, проведение пробы с нагрузкой позволяет оценить физическую работоспособность больного и
функциональное состояние миокарда.
В нашей стране чаще всего применяют физическую нагрузку на велоэргометре. Нередко ее так и
называют — велоэрго- метрическая проба. Недостатком велоэргометрической пробы является
необходимость выполнения непривычной для многих людей нагрузки — езды на велосипеде (на
велоэргометре). Нередко быстрое возникновение усталости ног заставляет больных преждевременно
прекращать пробу, не достигнув достаточного уровня нагрузки. Более удобна проба с физической
нагрузкой на тредмиле, когда больной быстро идет или бежит по движущейся дорожке. При
проведении пробы с физической нагрузкой мощность нагрузки постепенно увеличивают. Если у
больного во время нагрузки возникает ишемия миокарда — на ЭКГ появляются изменения (признаки
ишемии). У части больных при этом отмечаются неприятные ощущения за грудиной — стенокардия
напряжения.
Таким образом, регистрация признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время физической нагрузки
позволяет документировать диагноз ишемической болезни сердца. Такую пробу называют
положительной. Кроме того, проба с физической нагрузкой дает информацию о тяжести состояния
больного и степени поражения коронарных артерий. Если признаки ишемии появляются при
небольшой нагрузке — имеется тяжелое поражение коронарных артерий, если же признаки ишемии
регистрируются при достаточно высокой нагрузке — у больного менее выраженное поражение
коронарных артерий.
С другой стороны, если во время выполнения пробы при достижении так называемой
субмаксимальной нагрузки не отмечено признаков ишемии миокарда — значит, проба с нагрузкой
отрицательна. Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой не позволяют полностью
исключить наличие ишемии и ишемической болезни сердца. Признаки ишемии могут появиться при
выполнении максимальной физической нагрузки. Например, у больных с поражением только одной
коронарной артерии для выявления признаков ишемии может быть необходимым достижение
нагрузки мощностью более 200 Вт. Это очень большая нагрузка даже для здорового человека. В
любом случае при отрицательной пробе с нагрузкой можно сделать вывод, что у данного больного
имеется хороший коронарный резерв, даже если коронарные артерии поражены, то это небольшое
поражение. Еще более важно, что отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой
свидетельствуют о хорошем прогнозе, то есть о малой вероятности каких-либо осложнений в
течение 3-5 лет.
Для повышения диагностической точности пробы с физической нагрузкой в специализированных
кардиологических лечебных учреждениях во время нагрузки используют эхокардиографию или
радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфию миокарда или вентрикулографию. Вместо
физической нагрузки возможно использование электрической стимуляции сердца или внутривенное
введение некоторых лекарственных препаратов: дипиридамола, изопротеренола, добутамина,
аденозина.
Электрокардиография и эхокардиография являются почти обязательными методами исследования
всех кардиологических больных. Пробу с физической нагрузкой назначают по специальным
показаниям, в основном для уточнения и документации диагноза ишемической болезни сердца.
Кроме этих методов по показаниям используют другие инструментальные методы исследования:
рентгенологическое исследование, компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная
томография, электронно-лучевая томография, радиоизотопные методы исследования и, наконец,
инвазивные методы исследования, такие, как катетеризация сердца и коронароангиография.
Не вызывает сомнения, что практические врачи должны иметь достаточно четкое представление о
сущности различных методов исследования, их возможностях и ограничениях, практических
показаниях для применения тех или иных методов, уметь интерпретировать заключения
специалистов о результатах исследования. Некоторыми методами, например, электрокардиографией,
а также проведением и интерпретацией функциональных проб должен владеть каждый врачкардиолог.
Ангиография – это метод исследования кровеносных сосудов при помощи рентгеновского
излучения. Благодаря этому методу можно выявить сужения просвета кровеносных сосудов (в
результате их окклюзии тромбом или атеросклеротической бляшкой), их расширение при
аневризмах, а также различные пороки развития (извитой ход или кинг-кинг, гемангиомы)
практически во всех сосудистых бассейнах в организме (в сердце, головном мозге, брюшной
полости, верхних и нижних конечностях). Если проводится исследование артерий, то оно называется
артериографией, если же исследуются вены, то оно называется венографией.
Для получения изображения за счет рентгеновских лучей вводится ренгеноконтрастное вещество
через специальную гибкую трубочку, именуемую катетером, которая вводится в артерию или вену в
определенной точке. Обычно катетер вводится в бедренную артерию или вену в паховой области, но
иногда исследование может проводиться и через доступ к локтевой артерии и вене, и реже через
доступы другой локализации. Вводимый контраст распределяется по сосуду и затем позволяет с
помощью рентгеновских лучей визуализировать сосуды. Контрастное вещество выводится из
организма почками .
35. Роль рентгенологических методов исследования в диагностике хирургических
заболеваний.
Рентгенологические методы исследования применяют в хирургической клинике чрезвычайно
широко. При заболеваниях желудка, пищевода, кишечника, легкого и других органов, при
травматических повреждениях костей и суставов и целом ряде других заболеваний этот метод часто
имеет решающее значение для уточнения диагноза. Рентгенологический метод исследования широко
применяется и в неотложной хирургии брюшной полости (прободная язва, непроходимость
кишечника и др.), при заболеваниях почек, в черепно-мозговой хирургии, словом, почти во всех
областях хирургии. За последние годы рентгенология сделала значительные успехи в разработке
специальных методов исследования. Такие методы, как бронхография, томография,
ангиокардиография, рентгенокимография, часто помогают собрать дополнительные факты для
установления диагноза.
Рентгенологические методы диагностики – исследования организма пациента с помощью
рентгена.
Подразделяются на следующие виды:
Рентгеноскопия – изображение изучаемого органа или тканей выводится на флюоресцентный
(светящийся) экран. Применяется для диагностики заболеваний печени, желудка, желчного пузыря,
желудочно-кишечного тракта и т.д.
Рентгенография – изображение проецируется на специальную бумагу или пленку. Применяется
для диагностики костных переломов, заболеваний суставов, язве желудка и т.д.
Электрорентгенография – изображение проецируется на полупроводниковую пластинку, а затем
переносится на бумагу. Применяется для диагностики заболеваний молочных желез, костей и т.д.
Флюорография – изображение проецируется на флюоресцентный экран и затем фотографируется.
Как правило, применяется для исследования легких, скриннинга туберкулеза и новообразований в
данной области.
Томография – многократное просвечивание исследуемой области в различных пересекающихся
направлениях. Позволяет послойно исследовать ткани и области, исследовать патологии
кровеносных сосудов, гематомы, переломы и опухоли.
Рентгенокинематография (иное название кинорентгенография) – киносъемка рентгеновского
изображения. Применяется для исследования органов мочевыделительной системы, дыхания, а
также глотки, пищевода, тонкой кишки, желудка и т..д.
Компьютерная томография (сокр. КТ) – изучаемый орган подвергается круговому просвечиванию,
полученное изображение проецируется послойно. Позволяет определить плотность тканей и сред
исследуемого организма и тонко дифференцировать область исследования (границы отека тканей,
жидкую или свернувшуюся кровь, опухоли и т.д.). По результатам КТ определяется локализация и
распространенность заболевания в органах и тканях, отслеживается динамика патофизиологических
процессов, выбираются методики и объем необходимого оперативного вмешательства, оцениваются
результаты лечения.
36. Высокотехнологичные методы исследования в медицине, их значение в диагностике и
лечении хирургических больных (эндоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, цистоскопия)
Эндоскопия. Метод визуальной инструментальной диагностики, позволяющий заглянуть внутрь
полого органа, не прибегая к помощи скальпеля (от греч. endon - внутри и scopeo - смотрю).
Эндоскоп представляет собой гибкий эластичный управляемый зонд с объективом на конце. С
помощью осветительной и оптической систем становится возможным передача изображения от
объектива к глазу исследователя или выведение на экран монитора. С помощью эндоскопа возможна
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - исследование пищевода, желудка, 12-типерстной кишки,
колоноскопия - исследование толстого отдела кишечника и бронхоскопия - исследование трахеи и
бронхов.
С помощью эндоскопии возможна визуальная оценка состояния органа: наличие стриктур или
воспалительных эрозий, кровотечений, новообразований и др.; также возможны некоторые лечебные
процедуры - извлечение некрупных инородных тел, иссечение полипов, проведение биопсии. Это
возможно с помощью специальных манипуляторов, которыми комплектуются эндоскопы.
Эндоскопия является незаменимым методом при дифференциальной диагностике новообразований
желудочно-кишечного тракта, инвагинаций кишечника и выявлении инородных тел в пищеводе, в
желудке или 12-ти перстной кишке, т.к. данные диагнозы крайне трудно подтвердить основными
диагностическими путями - рентгенографией и УЗИ - сканированием брюшной полости. Подготовка
пациента к проведению эндоскопии заключается неприеме пищи минимум на 12 часов, если речь
идет о ЭГДС или бронхоскопии, и очистительной клизме в случае назначения колоноскопии.
• Бронхоскопия - визуальный осмотр гортани, трахеи и бронхов изнутри с помощью
бронхоскопа, представляющего собой гибкий эластичный управляемый зонд, снабженный
оптической системой, который вводится через нос (иногда через рот), обычно в положении сидя под
местной анестезией. С помощью оптической системы аппарата врач осматривает увеличенное
изображение стенок гортани, голосовых связок, слизистой оболочки трахеи и бронхов. При
необходимости можно взять кусочки ткани для гистологического исследования. Данная процедура
называется биопсией. Протекает она абсолютно безболезненно. Все это позволяет быстро и точно
поставить диагноз, в том числе и на самых ранних стадиях развития болезни (воспаление, опухоль,
инородное тело). Исследование выполняется натощак в первой половине дня. Вечером накануне
исследования (до 20 часов) легкий ужин. После исследования не пить и не принимать пищу в
течение 30 минут.
• Колоноскопия - это диагностическая медицинская процедура, во время которой врачэндоскопист осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при
помощи специального зонда.
• Цистоскопия - осмотр полости мочевого пузыря эндоскопом. Цистоскоп вводится через
наружное отверстие мочеиспускательного канала.
37. .Ультразвуковые методы исследования, их значение.
УЗИ — это исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Проходя через ткани
организма, имеющие различную плотность, а точнее через границы между различными тканями,
ультразвук по-разному отражается от них. Специальная принимающая часть датчика УЗ-аппарата
фиксирует эти изменения и переводит их в графическое изображение, которое может быть
зафиксировано на мониторе или специальной термобумаге и служить медицинским документом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на сегодняшний день имеет статус недорогого, безопасного и
не причиняющего беспокойства пациенту универсального вида обследования.
В настоящее время ультразвуковая диагностика применяется практически во всех организациях
здравоохранения. Этот вид исследования оказывает минимальное влияние на организм, поэтому
разрешен к применению при беременности, у детей, пожилых людей и тяжелых больных.
Ультразвуковой метод исследования является очень простым и доступным методом, не имеет
противопоказаний. Часто УЗИ применяется многократно в течение всего периода наблюдения за
пациентом в течение нескольких месяцев или лет. Более того, вполне допустимо повторять
исследование несколько раз в течение одного дня, если этого требует клиническая ситуация.
В том случае, когда исследование трудновыполнимо и/или малоинформативно ввиду наличия у
пациента послеоперационных рубцов, повязок, ожирения, выраженного метеоризма, может быть
выполнена компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ).
КТ и ЯМРТ являются более информативными (и более дорогими, но менее безопасными) методами
диагностики. Они также используются тогда, когда патологические процессы, выявленные при
УЗИ, требуют дополнительного обследования.
Возможности, преимущества и ограничения метода УЗИ
УЗИ – очень распространенный метод диагностики. Он считается безвредным и не подвергает
пациента облучению. Но у ультразвукового исследования есть ряд ограничений. Этот метод не
является стандартизованным, и качество исследования зависит от УЗ-оборудования, на котором
проводится исследование, и квалификации врача УЗ-диагностики. Дополнительное ограничение для
УЗИ — это абдоминальное ожирение и/или метеоризм, что мешает прохождению ультразвуковых
волн.
Ультразвуковое исследование является рутинным методом диагностики, который часто
применяется для скрининга. Тогда, когда заболевания и жалоб у пациента еще нет, для ранней
доклинической диагностики следует применять именно УЗИ. При наличии уже известной патологии
лучше выбрать КТ или МРТ как более точные (и дорогие) методы диагностики.
Применение ультразвука в медицине чрезвычайно распространено. В диагностических целях его
используют для выявления заболеваний органов брюшной полости и почек, органов малого таза,
щитовидной железы, молочных желез, сердца, сосудов, в акушерской и педиатрической практике.
Большое значение имеет УЗИ-исследование при беременности, когда облучение в ходе
рентгеновского исследования крайне нежелательно. Изучая строение плода, можно на ранних
стадиях выявить различные нарушения и аномалии развития плода. Кроме того УЗИ играет большую
роль в установлении срока беременности, выборе тактики ведения беременности и родов. Также УЗИ
применяется как метод диагностики ургентных состояний, требующих хирургического
вмешательства, таких как острый холецистит, острый панкреатит, тромбоз сосудов и др.
Влияние УЗИ на здоровье
В настоящее время не существует подтвержденных данных о неблагоприятном влиянии УЗдиагностики на здоровье. Однако даже это исследование нельзя применять без необходимости.
Особенно хочется предостеречь от излишнего любопытства беременных женщин, которые без
показаний решаются на повторные процедуры исследования, чтобы заполучить «первую
фотографию» малыша или уточнить его пол и узнать «на кого похож».
Ультразвуковые волны проникают глубоко в ткани, оказывая свой эффект на уровне клеток и
даже молекул. Некоторые беременные при исследовании чувствуют неприятные ощущения в
области матки, более активное шевеление плода, чувство беспокойства.
Противопоказания к УЗИ
Противопоказаний к ультразвуковому исследованию не существует. УЗИ является методом
диагностики патологических состояний во время беременности. УЗИ не обладает лучевой нагрузкой,
его можно повторять неограниченное количество раз.
Подготовка к УЗИ
Исследование органов брюшной полости необходимо проводить натощак (предыдущий прием
пищи не ранее чем за 6-8 часов до УЗИ), утром. Из рациона на 1-2 дня следует исключить бобовые,
овощи, черный хлеб, молоко. При склонности к газообразованию рекомендован прием
активированного угля по 1 таблетке 4 раза в день. При наличии у пациента сахарного диабета
допустим легкий завтрак (чай, немного белого хлеба).
Для трансабдоминального (через живот) исследования органов малого таза (мочевого пузыря,
матки или предстательной железы) требуется наполнение мочевого пузыря. Рекомендуется прием
400-500 мл воды за 1 час до исследования. Перед проведением внутриполостного исследования
(через влагалище у женщин — ТВУЗИ, или через прямую кишку у мужчин — ТРУЗИ), напротив,
необходимо опорожнить мочевой пузырь.
Для проведения УЗИ сердца, сосудов, щитовидной железы специальная подготовка не требуется.
38. Значение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в современной медицине.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) относятся к методам
нейровизуализации, потому что с их помощью можно видеть структуры центральной нервной
системы. За счёт компьютерной обработки сигналов можно получить послойное изображение
головного мозга и даже реконструировать трёхмерную картину. Не причиняя практически никакого
вреда человеку, удаётся заглянуть внутрь его головы и разглядеть мозг почти так же хорошо, как это
можно сделать при патологоанатомическом исследовании. Методы позволяют диагностировать
структурные изменения — опухоли, абсцессы (скопление гноя), аневризмы (расширения) артерий,
внутричерепные гематомы (кровоизлияния).
Разница между КТ и МРТ заключается в физических принципах, на которых эти методы
основаны. При КТ используют рентгеновское излучение, точно так же, как и при обычной
рентгенографии черепа. Разница в том, что при рентгенографии получаемое изображение — простая
проекция черепа и головного мозга, на которой все «тени» накладываются друг на друга и структуры
головного мозга различить не удаётся. При КТ же лучи проходят через голову в нескольких
направлениях и улавливаются несколькими датчиками, а затем информацию обрабатывает
компьютер. В итоге на экране врач может посмотреть самые разные срезы головного мозга — где бы
ни располагалось патологическое образование, оно не останется незамеченным. Естественно, на
пациента приходится лучевая нагрузка, однако при однократном исследовании она серьёзной
опасности не представляет.
Метод МРТ основан на использовании явления ядерного парамагнитного резонанса. Несмотря
угрожающее название «ядерный», это исследование практически безвредно: голову всего лишь
помещают в магнитное поле. С лучевой нагрузкой МРТ не связана. Однако этот метод нельзя
использовать, если в головном мозге есть металлические образования, например, если было
огнестрельное ранение и в голове осталась пуля.
КТ дешевле и позволяет лучше диагностировать внутричерепные гематомы (скопления крови),
поэтому при черепно-мозговой травме чаще пользуются именно этим методом. С другой стороны,
существуют данные о том, что у пациентов с головной болью МРТ более чувствительна, чем КТ, т.е.
иногда те изменения, которые при КТ выявить не удаётся, диагностируют при МРТ.
Зачем же нужно проводить КТ или МРТ человеку, у которого болит голова? Эти исследования
приносят пользу тогда, когда головная боль обусловлена структурными изменениями головного
мозга. К счастью, такие изменения встречаются очень редко: опухоли — в 0,8%, артериовенозные
мальформации — в 0,2%, гидроцефалия — в 0,3%, аневризмы — в 0,1%, субдуральные гематомы —
в 0,2%, инсульты — в 1,2% случаев. Эти патологии, как правило, проявляются не только головной
болью: при неврологическом осмотре врач обнаруживает отклонения от нормы.
По данным многочисленных исследований, применение КТ и МРТ в общей популяции пациентов
с головной болью экономически нецелесообразно. Кроме того, КТ сопряжена с лучевой нагрузкой.
КТ и МРТ показаны в первую очередь тем пациентам, у которых при неврологическом обследовании
обнаруживают нарушения. В остальных случаях, как правило, эти методы не позволяют получить
новой информации. В то же время, в некоторых исследованиях показано, что в некоторых ситуациях
при нейровизуализации чаще обнаруживают признаки поражения головного мозга:
головокружение или нарушение координации движений в анамнезе;
неожиданное увеличение частоты приступов головной боли;
нетипичные характеристики головной боли;
ощущения онемения или покалывания в анамнезе;
пробуждение ото сна из-за головной боли;
судороги в анамнезе.
Итак, КТ и МРТ позволяют выявить структурные изменения в головном мозге. Однако поскольку
у пациентов с головной болью такие изменения встречаются очень редко, эти методы показаны
только при наличии специфических показаний. И КТ, и МРТ, достаточно безопасны, однако весьма
дороги, особенно последняя. МРТ, по-видимому, чувствительнее у пациентов с головной боль.
39. Панариций, виды, причины возникновения и лечение.
Панариций – это гнойное воспаление мягких тканей и костей пальца. В зависимости от
локализации гнойного очага и глубины воспалительного процесса выделяют кожный, подкожный,
подногтевой, суставной, сухожильный, костный панариций, пандактилит и паронихию.
Кожный панариций представляет собой абсцесс, располагающийся под эпидермисом кожи. В
случае панариция ногтя в зависимости от локализации и распространения выделяют три формы:
паронихия и подногтевой панариций. Паронихия – это гнойное воспаление валика, окружающего
ноготь. Подногтевой панариций – это скопление гноя под ногтем. Подкожный панариций
представляет собой гнойное воспаление подкожной клетчатки фаланг пальцев. Излюбленной
локализацией подкожного панариция является ладонная сторона концевой фаланги пальца.
Сухожильный панариций – наиболее тяжелая и инвалидизирующая форма гнойного воспаления
пальцев, которая сопровождается поражением сухожильного влагалища и гибелью сухожилия
пальца. Костный и суставной панариций возникают первично при глубоком ранении до кости и
полости сустава или при переходе воспаления с окружающих тканей как осложнение подкожного
панариция. В случае, когда гнойное воспаление охватывает всю толщу пальца, говорят о
пандактилите.
Причины панариция.
Любой панариций вызывается видимой или незамеченной микротравмой: укол, царапина,
инородное тело (например, заноза, стекловата, стекло, металлическая стружка и другие), ссадина,
ранения при маникюре.
Через полученные повреждения кожи проникает возбудитель заболевания. Вызывают панариций
бактерии, в первую очередь золотистый стафилококк, а также стрептококки и энтерококки. Реже
гнойное воспаление развивается при участии кишечной и синегнойной палочки, протея.
Предрасполагающими факторами развития панариция выступают сахарный диабет, нарушение
кровоснабжения кисти, авитаминоз и иммунодефицит. В таких случаях гнойный процесс развивается
быстрее, протекает тяжелее и трудно поддается лечению.
Специфика симптоматики панариция и характера течения гнойного процесса обусловлены
своеобразной анатомией пальцев. Дело в том, что кожа ладонной поверхности пальцев плотно
фиксирована к подлежащим структурам и кости плотными соединительнотканными перегородками,
образующими большое количество замкнутых ячеек с подкожно-жировой клетчаткой. Подкожножировая клетчатка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Поэтому при
повреждении кожи и инфицировании такой ячейки с питательной средой, гнойный процесс
распространяется не вдоль пальца, а в глубину по направлению к сухожилию и кости. Именно
поэтому рано возникают распирающие и стреляющие боли в пальце. Кожа тыльной поверхности
пальцев наоборот рыхло связана с подлежащими структурами, поэтому на тыле пальца легче
развивается отек, нередко отвлекающий от основной причины болезни.
Симптомы панариция.
В зависимости от вида панариция клинические проявления будут разными.
Наиболее легко протекает внутрикожный панариций. Он выглядит как пузырь, наполненный
гноем, расположенный чаще всего на ладонной поверхности конечной фаланги. Беспокоят
умеренные боли и чувство распирания в области пузыря.
При паронихии, возникающей после проведенного маникюра, возникает воспаление ногтевого
валика, который становится отечным, красным и болезненным. При продолжающемся воспалении
кожа валика приподнимается, становится беловатой – через нее просвечивает гной. Боли при
паронихии изменяются от ноющих до постоянных, пульсирующих в стадии абсцедиирования. Гной
может распространяться под ногтевую пластинку с образованием подногтевого панариция,
основным симптомом которого будет отслоение части или всей ногтевой пластинки гноем.
Подкожный панариций сопровождается утолщением пораженной фаланги пальца, кожа краснеет,
лоснится. Движения в полном объеме становятся невозможными из-за болей пульсирующего
характера, которые усиливаются при опускании руки.
При сухожильном панариции наблюдается утолщение и покраснение всего пальца, движения
резко болезненны. Палец становится сосискообразным, находится в полусогнутом состоянии. Боли
выражены, пульсирующего характера. Отек может распространяться на тыл кисти и ладонную
поверхность. Гнойный процесс достаточно быстро прогрессирует, распространяясь вслед за отеком
на кисть и даже предплечье. Типичные симптомы сухожильного панариция приведены на фото ниже.
При суставном и костном панариции в гнойный процесс вовлечены сустав и кость фаланги
пальца. Симптомы костного и суставного панариция аналогичны таковым при подкожном
панариции, однако более выражены. Отек, как правило, распространяется по всему пальцу. Боли
сильные, интенсивные и не подлежат четкой локализации, палец согнут, движения невозможны из-за
болей и отека. Возможен спонтанный прорыв гноя через кожу с образованием гнойных свищей. В
случае суставного панариция первоначально отек, краснота и боли локализуются вокруг
пораженного сустава, но при отсутствии лечения распространяются на весь палец.
Лечение панариция.
На начальных этапах развития воспалительного процесса возможно консервативное лечение в
виде антибактериальной терапии, ванночек с гипертоническим раствором соли и
физиотерапевтических процедур. Однако зачастую эту стадию воспаления больные пропускают и не
обращаются за медицинской помощью.
Гнойный процесс в пальце развивается обычно на 3 сутки после инфицирования. Об этом
свидетельствуют постоянные пульсирующие боли и повышение температуры тела выше 37°С.
Первая бессонная ночь, обусловленная болями, является показанием для хирургического лечения.
При кожном панариции операция заключается в иссечении эпидермального пузыря на границе со
здоровой кожей, обработке 3% раствором перекиси водорода и бриллиантовым зеленым. Эту
манипуляцию можно выполнить и в домашних условиях острыми маникюрными ножницами,
предварительно оставив их на 10 минут в 70% этиловом спирте для стерилизации. Процедура
абсолютно безболезненная и не требует обезболивания. Однако есть опасность существования
панариция в виде запонки, когда в дне пузыря имеется свищевое отверстие, идущее под кожу. В
таком случае наравне с кожным панарицием существует и подкожный панариций. Поэтому
иссечения отслоенного эпидермиса без оперативного лечения подкожного панариция для
выздоровления будет явно недостаточно, что приведет к прогрессированию гнойного воспаления.
При паронихии образовавшийся абсцесс вскрывают, приподняв кожный валик у основания ногтя.
Если гной проникает под ноготь, то его отслоенную часть удаляют.
При подкожном панариции выполняют 2 боковых разреза на границе с ладонной поверхностью
кожи, через которые проводят сквозной дренаж в виде марлевой турунды и резинового выпускника.
Они препятствуют слипанию краев послеоперационной раны, что необходимо для адекватного
оттока гноя и промывания гнойной полости во время перевязок.
Паронихию, кожный и подкожный панариций лечат в условиях поликлиники. При подтверждении
диагноза сухожильного, костного и суставного панариция необходимо лечение в условиях отделения
гнойной хирургической инфекции.
На начальном этапе выполняют частичную обработку гнойного очага, как при подкожном
панариции. В дальнейшем проводят индивидуальное лечение.
Антибактериальная терапия панариция в амбулаторных условиях сводится к приему таких
препаратов как ципролет по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или амоксиклав по 625 мг 3 раза в сутки 7
дней.
40. Гидроаденит, причины и методы лечения.
Гидраденит – это гнойно-воспалительное заболевание апокриновых желез, возбудителем которого
является золотистый стафилококк. Чаще всего возникает гидраденит под мышкой, но возможна
локализация болезни в паховой области, около пупка, заднего прохода, грудных сосков, шеи.
Гидраденит – это болезнь периода молодости и зрелости человека. Апокриновые железы
начинают функционировать лишь в подростковом возрасте, а в пожилом возрасте их работа гаснет.
Соответственно, дети и пожилые люди гидраденитом не страдают. Свыше 80% случаев заболевания
приходится на женщин возрастом 15-50 лет, чаще всего при половом созревании, гормональных
сбоях, при климаксе. Причина большей женской наклонности болезни в том, что у женщин
апокриновых желез больше, чем у мужчин, половое созревание у девочек наступает раньше, чем у
мальчиков.
Симптомы гидраденита
Небольшие плотные узелки на коже, которые чешутся и при надавливании болят – это начальная
стадия заболевания.
Через пару дней узелки увеличиваются в размерах (до 20 мм в диаметре), становятся выпуклыми.
Появляется слабость, головная боль, иногда даже лихорадка.
Кожа в пораженных местах отекает, становится красной, болит при прикосновении, может
увеличиваться температура тела – это стадия созревания.
Если воспаление затрагивает подкожную жировую клетчатку – может возникнуть флегмона, при
затрагивании лимфатических узлов – лимфаденит.
В тяжелых случаях заболевания большие узлы сливаются в одно большое объединение
гнойников, что чревато возникновением сепсиса.
Причины гидраденита
Гидраденит
Гнойный гидраденит представляет собой воспалительное заболевание потовых желез,
принадлежит к группе пиодермии. Возбудитель заболевания – золотистый стафилококк, который в
результате повреждений кожи (ссадин, царапин и др.) по лимфатическим путям или выводящим
протокам проникает в апокриновые железы. Бактерии начинают активно размножаться, вызывая
воспалительный процесс с образованием гноя.
Повышают риск возникновения гидраденита следующие факторы:
Гипергидроз – повышенная потливость.
Показатель рН пота в щелочной стороне.
Сахарный диабет, дисфункции половых желез, заболевания щитовидной железы, гипофиза,
поджелудочной железы.
Ожирение.
Заболевания кожи – экзема, дерматит, псориаз.
Ссадины, царапины, случайные порезы ножом, порезы во время бритья под мышками и в зоне
бикини).
Слабая иммунная система.
Отсутствие надлежащей гигиены кожи.
Чрезмерное использование дезодорантов.
Работа в грязных условиях.
Лечение гидраденита
В большинстве случаев гидраденит протекает болезненно, периодически обостряется.
Заболевание не проходит само по себе, необходимо медикаментозное или хирургическое лечение.
В первые несколько дней после выявления инфекции можно каждые 4-5 часов прогревать
пораженные участки кожи сухим теплом. Сделать это можно таким образом:
Нагреть утюгом махровое полотенце, приложить к появившимся узелкам и держать пока
полотенце не остынет. Повторить 2-3 раза подряд несколько раз в день.
Прогревать кожу синим светом, выполнять 2 раза в день по 5-7 минут.
При гидрадените под мышкой или около пупка можно прогревать кожу солнечным теплом, лучше
всего утром вечером по 20-30 минут.
При гидрадените очень важно препятствовать распространению инфекции на соседние потовые
железы. Для этого необходимо подстричь волосы на соседних участках, избегать попадания влаги
(отказаться от приема ванны, мыться под душем, заклеив пораженную кожу лейкопластырем),
протирать узелки и кожу вокруг них камфорным спиртом.
Лечение гидраденита антибиотиками
Очень важно в кратчайшие сроки обратиться к врачу. Врачи обычно назначают лечение
гидраденита антибиотиками. При остром гидрадените при возникновении узлов применяются местно
инъекции триамцинолона (3-5 мг/мл с добавлением лидокаина). При возникновении гнойного
абсцесса – такие же уколы, затем гнойник вскрывают и дренируют в больнице.
Лечение хронического гидраденита антибиотиками:
Эритромицин – 250 мг 4 раза в день или 500 мг 3 раза в день в течение 1-2 недель.
Миноциклин – в дозировке 100 мг 2 раза в день.
Тетрациклин – в дозировке 250 мг 4 раза в день или 500 мг 3 раза в день.
Триамцинолон – 3-5 мг/мл в виде инъекций.
Преднизон – при тяжелых случаях, 70 мг в день с постепенным снижением дозировки.
Изотретиноин – применяется при легких формах на ранних стадиях, а также при необходимости
операции.
Другие антибиотики - олеандомицин, ристомицин, линкомицин.
Если установлено, что возбудителем воспаления стал стафилококк, то дополнительно назначается
иммунотерапия: стафилококковый гамма-глобулин, стафилококковая вакцина и т.п.
Местное лечение гидраденита
Пораженный участок кожи обрабатывается дезинфицирующими средствами. Применяется
бактерицидное мыло, настойка йода 5%, борный спирт 2%, раствор салициловой кислоты 2%,
клиндамицин, мазь неомицина. Если возникают большие узлы и сливаются в огромные по площади
союзы, то дополнительно проводят инъекции раствором новокаина 1% с добавлением антибиотиков.
Накладывать компрессы нельзя, поскольку влага способствует развитию инфекции. Также
эффективно применять при гидрадените мазь левомеколь, левосин, эритромициновая мазь и др.
Хирургическое лечение гидраденита
При формировании обычных небольших узлов лечения гидраденита антибиотиками обычно
достаточно. Но когда формируется гнойный абсцесс, необходимо хирургическое вмешательство.
Вначале проводится вскрытие и дренирование возникших абсцессов. Далее – иссечение фиброзных
узлов и свищевых ходов. При хронической форме заболевания, постоянных рецидивах проводится
полное удаление кожи с пораженного участка. На место удаленной кожи проводится пересадка кожи
со здоровых участков.
Также для лечения гидраденита применяются некоторые физиотерапевтические методы: УФОтерапию, УВЧ, лазерную терапию, электрофорез, магнитотерапию.
41. Флегмона, клиника и лечение.
Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных
пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым
клетчаточным пространствам.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Возбудителями флегмоны обычно являются грамположительные и грамотрицательные кокки, но
ее могут вызывать и другие микробы, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения
кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем.
Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных
гнойных процессов (карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, остеомиелит, сепсис и др.).
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра
в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.
По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы
флегмоны.
По локализации флегмоны делят на поверхностные (поражается подкожная клетчатка до
собственной фасции) и глубокие (поражаются глубокие клетчаточные пространства).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия:
- воспаление околопочечной клетчатки называется паранефритом,
- воспаление околокишечной клетчатки — параколитом,
- воспаление околопрямокишечной клетчатки — парапроктитом,
- воспаление клетчатки средостенья — медиастенитом.
В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны, причиной развития которых является
нарушение правил асептики при введении лекарственных средств. В последнее время большое
распространение получили постинъекционные флегмоны у наркоманов. Это связано как с грубыми
нарушениями асептики, так и с резким снижением иммунитета на фоне наркомании. Особенно
опасны такие флегмоны при попытках введения препаратов в глубокие вены (бедренную или
плечевую). В таких случаях воспалительный процесс часто осложняется аррозивным кровотечением
из крупных магистральных сосудов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и
распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями,
нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой (до 40°С) и другими
признаками интоксикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем
размягчается в центре. Появляется симптом флюктуации или размягчения.
Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречаются ее
злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки
подкожной, межмышечной клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией. Температура
обычно имеет постоянный характер. Отмечаются высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдаются характерные симптомы, связанные с поражением
близлежащих внутренних органов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных всегда проводят в условиях стационара. Лишь в начальной стадии развития
флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение, которое сводится к
назначению постельного режима, созданию покоя, внутримышечным инъекциям антибиотиков,
назначению обильного питья, молочно-растительной диеты, сердечных средств. Местно применяют
сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная
флегмона) консервативное лечение завершается их вскрытием и дренированием.
При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Под общим
обезболиванием производят вскрытие флегмоны с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю
длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, производят забор экссудата для
бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при
необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
Следует отметить, что в ранних фазах стрептококковых флегмон гноя может и не быть. В этих
случаях при вскрытии отмечается серозное и серозно-геморрагическое пропитывание тканей.
При завершении операции после обработки ран 3% перекисью водорода их рыхло тампонируют
марлей, смоченной растворами антисептиков, можно применить протеолитические ферменты. После
операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, быстро стихают
местные симптомы воспаления, что позволяет использовать ранний вторичный шов. В
послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах,
обязательно используя и компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При
флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.
В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую
обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного
содержимого, дренировании несколькими дренажными трубками и наложении первичного шва.
Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию или
применяют проточно-промывной метод с использованием антисептиков и протеолитических
ферментов.
Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не
наступает, следует предположить местное или общее осложнение (дальнейшее прогрессирование
флегмоны, тромбофлебит, рожистое воспаление, гнойный затек, септическое состояние).
42. Абсцесс, клиника и лечение.
Абсцессом или гнойником называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах.
Абсцесс — это особая форма гнойной хирургической инфекции, которая может развиться в
различных тканях и органах.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани гноеродных микробов через
ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита,
перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных
манипуляциях (инъекциях), производимых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы
могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические
абсцессы).
Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является наличие пиогенной
оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка
отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих
тканей создавать такую оболочку — есть проявление нормальной неспецифической защитной
реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, в полостях тела (межпетельный абсцесс
брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), в органах (абсцесс мозга, абсцесс печени,
абсцесс легкого). Они могут достигать огромных размеров (содержат до 500 мл — и даже 1,0 л гноя).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений.
Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерным является болевой
синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечается явная
припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы
отсутствуют.
Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка
абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для
диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая
пункция.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. При
обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость,
потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней
температуры с амплитудой до 1,5-3,0°С.
При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена основными
проявлениями сепсиса.
ЛЕЧЕНИЕ
Местное лечение
Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого
независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков,
ферментных препаратов может применяться лишь по строгим показаниям, при определенных
локализациях процесса под контролем ультразвукового исследования.
При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомотопографических особенностей органа. Для этого нередко вскрывают абсцесс по игле:
первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать
хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем,
разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или
несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые тампоны,
смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших
размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы —
контрапертуры.
После операции проводится лечение гнойной раны с учетом фазности течения раневого процесса.
Хорошие результаты дает операция по иссечению абсцесса в пределах здоровых тканей с
наложением первичного шва и последующей активной аспирацией из раны. Это позволяет ускорить
течение раневого процесса, а также добиться лучшего косметического эффекта. Однако метод
применим лишь при небольших размерах абсцесса.
Общее лечение
Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют
антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию
(инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные
методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).
43. Карбункул, причины, клиника и лечение.
Карбункул — острое воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликул с
образованием в коже обширного очага некроза. После отхождения некротических масс на месте
карбункула образуется глубокая язва, в отдельных случаях доходящая до мышц. У истощенных
больных, диабетиков и людей пожилого возраста течение карбункула может быть злокачественным
и осложняться сепсисом или кровотечением. В лечении показана антибиотикотерапия, местное
применение антисептиков, некоторые виды физиотерапии. При формировании некротического очага
проводится хирургическое лечение.
подробнее
Карбункул
Причины возникновения карбункула
Симптомы карбункула
Осложнения карбункула
Диагностика карбункула
Лечение карбункула
Карбункул - лечение в Москве
Карбункул получил свое название благодаря темному цвету образующихся при нем гнойнонекротических масс. Ведь «carbo» в переводе с греческого означает «уголь». Карбункулы
встречаются в различном возрасте, но наиболее часто у молодых людей. При этом мужчины болеют
примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. Около 40% случаев карбункула приходится на летнее время
года.
Причины возникновения карбункула
Возбудителем карбункула в подавляющем большинстве случаев является стафилококк, иногда
смешанная стафилококковая и стрептококковая инфекция. В отдельных случаях карбункул может
быть вызван кишечной палочкой, неклостридиальными анаэробами, протеем или энтерококками.
Благоприятные условия для инфицирования волосяных фолликул создаются при повышенном
потоотделении, увеличении секреции сальных желез, загрязнении кожи пылевыми частицами песка,
цемента, извести, угля и др. Возбудитель может проникнуть через микротравмы и потертости на
коже. Способствуют возникновению карбункула снижение сопротивляемости организма, обменные
нарушения при сахарном диабете и ожирении, истощение организма и тяжелые заболевания.
Симптомы карбункула
Как правило, карбункулы бывают одиночными. Они чаще локализуются на задней поверхности
шеи, на лице, между лопатками, на ягодицах и пояснице, кожа конечностей поражается намного
реже.
В начале своего развития карбункул состоит из нескольких плотных бугорков-инфильтратов,
представляющих собой отдельные воспаленные волосяные фолликулы. По мере нарастания
воспаления эти бугорки сливаются и образуется единый приподнятый над уровнем кожи
полушаровидный инфильтрат. Он может достигать размера детской ладони. Кожа в центре
инфильтрата имеет синюшную окраску и горячая на ощупь. Напряженность кожи в области
инфильтрата постепенно увеличивается, что сопровождается усилением болезненности. Это стадия
созревания карбункула, которая занимает в среднем 8-12 дней. Она часто сопровождается
повышением температуры тела (иногда до 40 градусов), общей слабостью, снижением аппетита,
головной болью, может наблюдаться тошнота и рвота.
Созревание карбункула заканчивается формированием на его поверхности нескольких пустул.
Вскрываясь, пустулы образуют отверстия, через которые происходит выделение некротических масс
и гноя. Отделяемое имеет зеленый цвет и может быть с примесью крови. Постепенно все больше
тканей карбункула подвергается некрозу и на месте инфильтрата образуется глубокая язва. В
некоторых случаях она может доходить до мышц. Стадия нагноения и некроза длится 14-20 дней.
Процесс развития карбункула заканчивается постепенным заживлением образовавшегося дефекта
кожи. На его месте формируется грубый спаянный с окружающими тканями рубец.
Осложнения карбункула
Возникающие при карбункуле осложнения связаны с распространением инфекции в глубь тканей,
по ходу сосудов и ее попадании в кровь. Обычно они развиваются у ослабленных больных или при
отсутствии адекватного лечения.
Распространение инфекции в глубь мягких тканей может приводить к формированию абсцесса
мягких тканей или возникновению флегмоны, инфицирование кости приводит к развитию
остеомиелита. При переходе инфекции на венозные сосуды развивается флебит и тромбофлебит.
Возможно кровотечение из пораженных сосудов. При вовлечении лимфатических сосудов и узлов
может возникнуть серозно-гнойный лимфаденит, лимфангит, периаденит и аденофлегмона. В
некоторых случаях наблюдается присоединение рожистого воспаления.
Наиболее опасны карбункулы, расположенные на лице. Инфекция от них может переходить на
мозговые оболочки с развитием гнойного менингита. При попадании возбудителей карбункула в
кровь и разносе их по организму развивается сепсис, который может привести к летальному исходу.
При быстром появлении таких серьезных осложнений, как сепсис, менингит или кровотечение,
говорят о злокачественном течении карбункула.
Диагностика карбункула
Специфическая клиническая картина и внешний вид карбункула, как правило, не вызывают у
дерматолога никаких затруднений в его диагностике. Однако важным диагностическим моментом
является дифференциальная диагностика обычного карбункула от карбункула при сибирской язве,
для которого характерно появление черного струпа в области пустулы. Посев отделяемого
карбункула позволяет исключить наличие сибиреязвенной палочки и определить чувствительность
выделенной микрофлоры (обычно стафилококков) к антибиотикам.
Лечение карбункула
Небольшие карбункулы без выраженной интоксикации и нарушения общего самочувствия
подлежат амбулаторному лечению. Если лечение начато в стадии созревания карбункула, то оно
проводится консервативными методами и может закончиться его обратным развитием с
рассасывание воспалительного инфильтрата. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра
действия для приема внутрь: ампициллин, гентамицин, карбенициллин и др. Параллельно
производят обкалывание карбункула антибиотиками. Для снятия болезненности применяют
анальгетики. Поверхность карбункула обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем накладывают
асептическую повязку. Возможно применение синтомициновой или стрептомициновой эмульсии.
Переход карбункула в некротическую стадию является показанием к хирургическому лечению.
Оно осуществляется на фоне антибиотикотерапии. Операцию проводят под местным
обезболиванием. Она заключается в широком рассечении карбункула и удалении всех
некротизированных и нежизнеспособных тканей. После операции в рану вводят тампон с
протеолитическими ферментами и гипертоническим раствором хлорида натрия. В
послеоперационном периоде для окончательного отторжения некротизированных масс и очищения
послеоперационной раны проводят ежедневную смену повязок с гипертоническим раствором и
протеолитическими ферментами. В некоторых случаях возникает необходимость в дополнительных
этапных некрэктомиях. Большая площадь и глубина поражения тканей при карбункуле приводит к
тому, что послеоперационная рана заживает с образованием заметного и грубого рубца.
Из физиотерапевтических методов лечения в стадии созревания карбункула и в
послеоперационном периоде применяют локальное УФО и УВЧ-терапию. При необходимости для
стимуляции защитных сил организма проводят ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) и
внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).
Показаниями к лечению в стационаре являются: выраженная интоксикация, большой размер
карбункула, его локализация на лице, наличие у пациента некомпенсированного сахарного диабета и
других тяжелых заболеваний.
44. Столбняк, клиника, диагностика, лечение. Профилактика столбняка.
Столбняк — специфическая форма раневой инфекции, характеризующаяся минимальными
местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией организма с преимущественным
поражением ЦНС, сопровождающиеся тоническими и клоническими судорогами.
Название происходит от греческого слова tetanus — оцепенение, судорога.
Этиология и патогенез
Клинические проявления столбняка описал Гиппократ. Н. И. Пирогов впервые указал, на
инфекционную природу его. Возбудитель столбняка — Cl. tetani — представляет собой
грамположительную споро-образующую палочку с булавовидным утолщением на конце. Широко
распространенная в природе, в пробах земли палочка столбняка обнаруживается в 20-100 % случаев.
Является строгим анаэробом, высокочувствительным к кислороду. Возбудитель столбняка,
благодаря способности к спорообразованию устойчив к влиянию факторов внешней среды и
сохраняет жизнеспособность на протяжении многих лет в самых неблагоприятных условиях. Они
могут выжить при кипячении и при сухом нагревании до 150˚С в течение 1 часа.
В организм человека возбудитель столбняка проникает через входные ворота, которыми могут
стать любые повреждение кожи или слизистой оболочки (раны, ожоги, отморожения, трофическая
язва, потертости). Анализ случаев заболевания показал, что основной при-чиной общего столбняка в
мирное время (87-95 %) с нередкими смертельными исходами (35-42 %) являются мелкие, на первый
взгляд совершенно “невинные” травмы - занозы, внедрение осколков стекла, порезы и загрязненные
колотые раны. Чаще всего эти микротравмы располагаются на подошвенной поверхности стоп.
Поэтому столбняк иногда называют болезнью “босых ног”. Для столбняка характерна сезонность,
чаще случаи заболевания встречаются в летний период.
Возможно проникновение возбудителя и во время родов, абортов, при нарушении правил
асептики во время выполнения процедур и операций (пункции гематом, вскрытие просвета полых
органов). Попадание возбудителя в рану не всегда приводят к развитию болезни. Для развития
инфекционного процесса необходимы определенные условия:
проникновение вирулентного возбудителя;
достаточное количество микроорганизмов;
наличие нежизнеспособных тканей в ране;
ишемия тканей при длительном нахождении жгута на конечности;
наличие инородных тел в ране;
запоздалая первичная обработка раны;
снижение резистентности организма;
После проникновения возбудителя в организм начинается инкубационный период. Он длится от 4
до 14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает инфекционный процесс.
Заболевание с инкубационным периодом менее 7 суток без лечения приводит к летальному исходу, а
при длительности этого периода свыше 10 дней прогноз более благоприятный.
Продолжительность инкубационного периода зависит от:
вирулентности и количества столбнячной палочки, проник-шей в рану;
локализации и характера раны;
иммунологической резистентности организма.
Патогенез заболевания обусловлен действием столбнячного токсина. Cl. tetani в процессе ее
жизнедеятельности в тканях организма вырабатывает экзотоксин, состоящий из двух фракций:
тетаноспазмин и тетанолизин. Основной фракцией является тетаноспазмин.
Он вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, чем и обуславливает основную
клиническую картину. Вторая фракция – тетанолизин. Этот токсин вызывает гемолиз эритроцитов и
не играет решающего значения в клиническом течении инфекции.
Тетаноспазмин — сильнейший нейротропный яд. Он, всасываясь в тканях, проникает в кровь и
лимфу и распространяется по всему организму, проникая через гематоэнцефалический барьер,
попадает в центральную нервную систему. Кроме того, поступая в нервные стволы, он
распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного
и продолговатого мозга.
Клиническая картина и диагностика столбняка
Диагностика столбняка на ранней стадии затруднительна. Только в период разгара заболевание
имеет яркую клиническую симптоматику.
В начальный период общие и местные признаки маловыражены. Больные жалуются на общее
недомогание, разбитость, повышенную раздражительность, чувство напряжения, головную боль,
бессонницу, обильную потливость, боли в затылке и спине, парестезии на лице, затруднения при
глотании пищи. В зоне “входных ворот“ могут появляться жжение и покалывание, дергающие боли с
иррадиацией их по нервным стволам, фибриллярные подергивания мышц.
Появление вышеуказанных признаков требует проведения целенаправленного обследования
больного. При наличии раны производят перевязку, во время которой тщательно осматривают рану.
В случае развития столбняка можно заметить самопроизвольные судорожные сокращения мышц в
ране, мышечное подергивание появляется при дотрагивании. Осматривая больного, выявляют
гиперрефлексию и ригидность мышц. Оценивают мышечный тонус — жевательных (отведе-ние
нижней челюсти), ригидность мышцы затылка (путем сгибания головы), мышц глотки (по акту
глотания).
В период разгара заболевания основными симптомами являются мышечная гипертония,
ригидность, тонические и клонические судороги. У больных сохраняются выше перечисленные
общие симптомы.
Больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивание,
потливость, повышение температуры тела.
В дальнейшем появляются симптомы “классической” триады — тризм, дисфагия, ригидность
затылочных мышц. Появляется и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры.
Локализация первичных нарушений мышечного тонуса зависит от формы столбняка. В случае
восходящей, мышечная ригидность появляется в начале в области раны. При нисходящем столбняке
первой поражается жевательная мускулатура и мышцы лица. У больного появляется своеобразное
выражение лица, сочетание страдания и одновременно улыбки — risus sar-donicus. Углы рта
опускаются, область рта и веки сморщиваются, мышцы лица периодически подергиваются.
Появляется регидность мышц затылка, дисфагия (спазм глоточной мускулатуры). Мышечная
ригидность постепенно распространяется на длинные мышцы спины, туловища, проксимальные
отделы конечностей. Очень рано появляется напряжение мышц передней брюшной стенки,
поэтому иногда больным выполняют необоснованные лапаротомии.
При дальнейшем прогрессировании столбняка на фоне нарастающей спастической ригидности
возникают клонические судороги. В первое время они развиваются только при воздействии внешних
раздражителей (яркий свет, громкий звук, грубые и болезненные врачебные манипуляции). В
дальнешем они возникают спонтанно. Мышечный гипертонус нарастает, появляются признаки
дыхательной недостаточности. Во время приступа клонических судорог больной находится в
типичном положении, развивается опистотонус. Туловище и нижние конечности дугообразно
изогнуты. Больной касается постели только затылком и пятками. Сильные судорожные приступы
могут привести к возникновению переломов X-XII грудных позвонков. Иногда происходят разрывы
полых органов. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Продолжительность
судорог — от нескольких секунд до нескольких минут. Сознание в это время сохраняется. Во время
очередного приступа клонико-тонических судорог может наступить остановка дыхания
(апноэтический криз), которая нередко приводит к смерти. Причинами смертельной асфиксии
являются ларингоспазм, обусловленный вовлечением мышц гортани и нарушение движения
диафрагмы. Одновременно имеются признаки интоксикации: высокой температура тела, тахикардия,
повышенная потливость.
Степень клинических проявлений различна, зависит от тяжести заболевания.
Выделяют 4 степени тяжести.
I степень. Инкубационный период составляет 3 недели. Имеется умеренный гипертонус мышц
спины, брюшного пресса. Клонические судороги легкие и непостоянные, без расстройства
дыхания.
Больные могут жевать и проглатывать пищу. Симптомы самостоятельно исчезают в течение 2-3
недель.
II степень. Инкубационный период 2 недели. Мышечный гипертонус умеренно выраженный.
Клонические судороги редкие не со-провождаются нарушением дыхания. В значительной степени
затруднены жевание и глотание пищи. Клинические проявления либо вовсе не нарастают, либо
прогрессируют очень медленно. Продолжительность болезни не превышает 3 недели.
III степень. Инкубационный период колеблется от 9 до 15 суток
Характерны сильные приступы клонико-тонических судорог с расстройствами дыхания. Частота
и сила судорог прогрессирует буквально по часам. Резко выражен тризм, из-за расстройства глотания
больного невозможно кормить через рот. Отчетливо выявляются признаки интоксикации.
Температура тела п
-140 уд. в мин.
IV степень. Инкубационный период 5-8 суток. Клиническая картина резко выраженна.
Судорожные приступы возникают часто, с постоянной угрозой развития асфиксии. В ближайшие 1-2
суток, несмотря на проведение лечения, приступы судорог учащаются и усиливаются. Температура
тела поднимается до 40может стать причиной остановки сердца. Тахикардия до 120-160 уд. в мин. Отмечается наклонность
к гипотензии.
Тяжесть заболевания зависит от ряда факторов: количества проникшего возбудителя и его
вирулентности, реактивности организма больного, локализации раны, степени разрушения тканей в
ней.
Основным для диагностики столбняка являются клинические проявления. Бактериологические
исследования для подтверждения столбняка не имеют практического значения. В абсолютном
большинстве наблюдений к началу заболевания возбудитель исчезает из раны, а тетанотоксин – из
крови.
Лечение
Лечение столбняка необходимо начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным,
включать следующие элементы:






борьба с судорогами;
специфическую антитоксическую терапию.
иммунотерапию;
компенсацию функции дыхания и сердечно-сосудистой си-стемы;
антибактериальную терапию;
симптоматическую терапию.
Выделяют общее и местное лечение.
Больных столбняком необходимо срочно госпитализировать в отделение реанимации и
интенсивной терапии крупного лечебного учреждения, располагающего опытом оказания помощи
при этой патологии. В настоящее время вопрос о нетранспортабельности больных пересмотрен. Из
любых отдаленных населенных пунктов пациентов эвакуируют в специализированное отделение на
оборудованном санитарном транспорте в сопровождении опытного врача-реаниматолога.
Во время транспортировки сопровождающий врач при необходимости должен иметь возможность
купировать судорожный синдром и обеспечить искусственную вентиляцию легких. Больных
размещают в отдельной тихой палате с неярким рассеянным светом, удобной постели, осуществляют
постоянное наблюдение.
Противосудорожная терапия. Для купирования судорог применяю транквилизаторы (диазепам,
седуксен, реланиум), барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), нейролептики (дроперидол),
аминазин, различные литические коктейли, включающие папаверин, димедрол, анальгин, аминазин,
дроперидол.
Оптимальным является сочетанное применение перечисленных препаратов. Дозы, пути введения
и кратность инъекций подбираются индивидуально в процессе непрерывного наблюдения за
больным с учетом тяжести состояния, индивидуальной чувствительности к препаратам, возраста и
массы тела. При местных судорогах используют барбитураты и транквилизаторы. Диазепам вводится
внутривенно (разовая доза 10-15 мг, суточная 150-300 мг)
Тиопентал натрия или гексенал назначают по 100-200 мг каждые 3-6 ч (суточная доза 1-2 г)
внутримышечно. С целью обезболивания вводят промедол. Используют нейроплегические смеси. В
её состав входят: 2,5 % раствор аминазина 2 мл, 2 % раствор промедола 1 мл, 2 % раствор димедрола
2 мл, 0,05 % раствор скополамина 0,5-1 мл. Противосудорожным эффектом обладает хлоралгидрат,
который вводят в клизмах. Он может применяться в изолированном виде или в сочетании с другими
средствами.
В тяжелых случаях, если не удается купировать судорожный синдром, приходится
использовать миорелаксанты с проведением ИВЛ через трахеостому. Трахеостомия уменьшает
вероятность развития тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.
Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин) вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем
применяют поддерживающие дозы препарата.
Длительность ИВЛ может быть различной и может достигать 30 суток. При тяжелом течении
столбняка больные должны находиться под особо тщательным наблюдением. Всегда должен быть в
наличии «дежурный» шприц с миорелаксантом, набор для трахеостомии и интубации, аппарат ИВЛ,
установлен катетер в центральную вену.
Специфическая антитоксическая терапия. Основным компонентом лечения является
специфическая серотерапия. Её следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в
крови, Через 2-3 суток он проникает в нервные клетки и исчезает из крови. После этого он
становится недоступным для антитоксина.
Для проведения специфической серотерапии используется противостолбнячная сыворотка (ПСС),
противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Противостолбнячная сыворотка
(ПСС) – лошадиная иммунная сыворотка вводится 200 000 МЕ. Половину дозы можно ввести
внутривенно капельно, а половину одномоментно в мышцу. Сыворотку разводят изотоническим
раствором хлорида натрия 1:10. Вводить лучше под наркозом, это позволяет уменьшить вероятность
иммунного конфликта в результате поступления в организм большого количества чужеродного
белка. Продолжают введение сыворотки внутримышечно 2-3 дня, снижая дозу каждый раз на 50000
МЕ.
Противостолбнячную сыворотку, изготовленную из лошадиного белка лучше заменить
противостолбнячным иммуноглобулином человеческим. Он практически лишен побочных действий
и создает защитный титр антител при использовании минимальных доз (500 МЕ внутривенно и 500
МЕ внутримышечно однократно) на более продолжительный срок, чем гетерологичная ПСС.
Иммунотерапия. Для стимуляции активного иммунитета вводится адсорбированный столбнячный
анатоксин (АС) ежедневно по 1,0 мл внутримышечно, через день 3 раза. После выздоровления
проводят активную иммунизацию с помощью столбнячного анатоксина (трёхкратно по 0,5 с
интервалами 1,5 и 9-12 мес.), т.к. перенесённое заболевание не оставляет после себя иммунитета.
С целью коррекции функции сердечно-сосудистой системы и дыхания назначают сердечные
препараты, дыхательные аналептики.
Для профилактики инфекционных осложнений (пневмонии, нагноение раны и т.д.) применят
антибиотики широкого спектра действия.
Трансфузионную терапию проводят с использованием препаратов крови, кровезамещающих
жидкостей, кристаллоидных растворов.
Потери жидкости, белков, электролитов компенсируют введением плазмы, альбумина, солевых
растворов. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.
При гипертермии вводят литические смеси и применяют физические методов охлаждения
(влажные обтирания, пузыри со льдом).
Нормализация температуры тела уменьшает силу и частоту судорог. Важным элементом является
питание больного. Если больной не может принимать пищу, назначается парентеральное питание
(2000-2500 ккал/сут). Для своевременного очищения кишечника применяют клизмы, слабительные.
Эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация в барокамере под
давлением 2,5-3,0 атмосферы.
Местное лечение. Больным производят хирургическую обработку раны. Её следует расценивать
как способ борьбы с интоксикацией. Она способствует удалению возбудителя, который может
вегетировать в ране и быть источником поступления токсина. Хирургическую обработку выполняют
в экстренном порядке.
Снимают швы, края раны разводят, промывают ее раствором перекиси водорода. Удаляют все
инородные тела, некротизированные ткани. Швы не накладываются. В дальнейшем применяют
влажновысыхающие повязки, которые необходимо менять каждые 12 часов. Такая обработка
создает неблагоприятные условия для анаэробного микроорганизма.
Следует отметить, что благодаря современным методам интенсивной терапии в настоящее
время практически не бывает гибели больных от асфиксии. Причинами высокой летальности (3540 %) являются главным образом легочные осложнения (пневмония, ателектазы легких).
Профилактика столбняка
Плановая профилактика столбняка. Плановая иммунизация направлена на выработку активного
иммунитета. Она проводится у детей с 3-х месячного возраста и у взрослых, ранее не
иммунизированных.
Экстренная профилактика может быть неспецифической и специфической.
Неспецифическая профилактика. Она включает мероприятия направленные на удаление
микроорганизмов, попавших в рану, и создание в ней неблагоприятных условий для их развития. Для
этого больным выполняют раннюю хирургическую обработку с тщательным промыванием раны
мылом и антисептиками (перекись водорода), удалением инородных тел и омертвевших тканей.
По показаниям назначают антибактериальную терапию.
Специфическая профилактика. Для экстренной специфической профилактики применяют:
- адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);
- противостолбнячная сыворотка (ПСС);
- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ)
Адсорбированный столбнячный анатоксин создает активный иммунитет. Противостолбнячная
сыворотка (ПСС) вводится в дозе 3000 МЕ в/мышечно, что формирует пассивный иммунитет на 2-3
недели. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) по 250 МЕ подкожно и
создает пассивный иммунитет на 30 дней.
45. Рожистое воспаление, причины возникновения, лечения.
Рожа (рожистое воспаление)
Рожистое воспаление (рожа) - это заболевание, которое вызывается микроорганизмом стрептококком и характеризуется местным воспалительным процессом кожи и слизистых оболочек,
повышением температуры и проявлениями интоксикации организма.
Греческое название заболевания "erysipelas", что дословно переводится как красная кожа. Это
определение очень точно характеризует внешний вид кожных покровов в острой стадии заболевания.
Название «рожа» - исконно русское. Считается, что оно связано с изменением черт лица из-за
припухлости и покраснения в разгаре заболевания.
Рожистое воспаление - это широко распространенное инфекционное заболевание с низкой
степенью заразности. Болезнь встречается повсеместно, ежегодно диагностируется 15-20 случаев
заболевания на 10000 населения. До 70% процентов всех случаев заболевания приходятся на летние
и осенние месяцы.
Причины развития рожистого воспаления
Рожу вызывает особый микроорганизм - бета-гемолитический стрептококк группы А. При
неосложненном течении заболевания он играет основную роль. В условиях сниженного иммунитета
к стрептококковому воспалению может присоединяться и представители другой флоры, в частности,
стафилококк. Тогда заболевание протекает более тяжело за счет развития гнойных осложнений, хуже
поддается лечению.
Бета-гемолитический стрептококк обладает большой устойчивостью к факторам внешней среды.
Он надолго остается жизнеспособным при высушивании, замораживании, при повышении
температуры до 560° С гибнет только через 30 минут. В то же время стандартные дезинфицирующие
растворы полностью уничтожают возбудителя.
К факторам, которые способствуют заражению рожей, относятся:
• имеющиеся заболевания, связанные с повреждением целостности кожных покровов и
нарушением питания кожи: грибковое поражение кожи, сахарный диабет, ожирение, хроническая
венозная недостаточность;
• постоянная травматизация кожных покровов при выполнении профессиональных обязанностей,
работа, связанная с постоянным загрязнением кожи (шахтеры), длительное ношение резиновой
обуви и т. д.;
• снижение иммунитета после перенесенного заболевания, переохлаждения, гиповитаминоза;
• наличие источников хронической инфекции (тонзиллит, кариес зубов, отит и др.).
Источником инфицирования является больной человек с признаками рожи или носитель.
Носителем называется тот пациент, в организме которого постоянно присутствует стрептококк без
появления характерных симптомов рожи.
С грязными руками, одеждой, обувью, а также при несоблюдении правил стерилизации с
перевязочным материалом и медицинскими инструментами стрептококк попадает в организм
человека. Для проникновения микроорганизма нужны так называемые «ворота инфекции». Это
может быть ссадина, потертость, трещина, укусы насекомых, особенно, если они были расчесаны, а
иногда даже невидимые глазом микроскопические повреждения кожи. Рожистое воспаление
формируется только у лиц со сниженным иммунитетом. У остальных людей собственные защитные
системы организма справляются с микроорганизмами и заболевание не возникает. Поэтому наиболее
часто рожистое воспаление диагностируется у пожилых людей, женщин в период беременности и
послеродовом периоде, а также у лиц с длительно текущими хроническими заболеваниями.
После проникновения в кожные покровы возбудитель начинается процесс интенсивного
размножения микроорганизмов. При этом выделяется большое количество токсинов, которые,
попадая в кровоток, вызывают повышение температуры, озноб и другие проявления интоксикации
организма. В дальнейшем стрептококк оседает в лимфатических узлах, где и уничтожается с
помощью естественных защитных факторов организма либо под действием антибактериальной
терапии. У лиц со сниженным иммунитетом возможно не полная гибель возбудителя, что приводит к
возврату заболевания через некоторое время.
Иммунитет после выздоровления не развивается. Наоборот, из-за повышенной чувствительности
организма к стрептококку, у пациентов после перенесенного рожистого воспаления более часто
развивается рецидив заболевания.
Возможные симптомы рожистого воспаления
От заражения до появления первых симптомов рожи проходит несколько часов, реже 2-3 суток.
Как правило, заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40° С,
появления головной боли, боли в мышцах, слабости, тошноты, в некоторых случаях рвоты в момент
повышения температуры. Очень быстро увеличиваются лимфатические узлы, в первую очередь
наиболее близко расположенные к зоне поражения.
На коже в области поражения в начале заболевания появляется зуд, жжение. Приблизительно в
течение суток в этом месте развивается боль, жар, покраснение, которое буквально за несколько
часов значительно увеличивается в размерах. Классическое рожистое воспаление представляет собой
участок кожи ярко красного цвета с четкими границами, неровными краями в виде «языков
пламени», несколько возвышается над поверхностью здоровой кожи.
Рожа (рожистое воспаление)
Рожистое воспаление правой нижней конечности. Характерный внешний вид зоны поражения:
участок кожи красного цвета, с четкими границами , неровными краями в виде «языков пламени».
При ощупывании кожа в этой области горячая, болезненная. На коже возможно образование
пузырей с прозрачным, кровянистым или гнойным содержимым.
Рожа (рожистое воспаление)
Рожистое воспаление левой нижней конечности, буллезная форма. Видны пузыри, отслойка
верхних слоев кожи с формированием мокнущих поверхностей.
Нередко в области покраснения формируются кровоизлияния, похожие на мелкие синяки
Рожа (рожистое воспаление)
Рожистое воспаление в области правого плеча и предплечья, геморрагическая форма. Видны
мелкие точечные кровоизлияния.
Наиболее часто воспаление возникает в области носа, на щеках в виде бабочки, у углов рта, в зоне
наружного слухового прохода.
Рожа (рожистое воспаление)
Рожистое воспаление лица. Обращает на себя внимание выраженный отек в зоне поражения.
Реже патологический процесс формируется в зоне роста волос на голове, на коже нижних
конечностей. В минимальном проценте случаев рожистое воспаление диагностируется в других
областях. Рожистое воспаление в зоне лица характеризуется выраженным отеком и болезненностью.
Повышенная температура тела сохраняется на фоне лечения до 10 дней. Кожные проявления
держатся несколько дольше - до 15 суток. Рецидив заболевания может возникнуть в период до 2-х
лет после выздоровления. Обычно при возврате болезни самочувствие пациента не ухудшается,
заболевание диагностируется при появлении на коже неярких красных пятен, отек, как правило, не
выражен.
Диагностика рожистого воспаления
Лабораторные методы исследования не имеют самостоятельного значения при роже, и диагноз
«рожистое воспаление», в большинстве случаев, ставится при обнаружении характерных
клинических признаков заболевания:
• внезапное начало болезни с повышения температуры тела, выраженных симптомов
интоксикации.
• поражение кожи лица и нижних конечностей.
• типичные проявления рожистого воспаления на коже.
• увеличение лимфатических узлов.
• в покое отсутствие болей в зоне поражения.
Лечение рожистого воспаления
Больные с рожей, несмотря на ведущую роль инфекции в возникновении заболевания, как
правило, не представляют опасности для окружающих. Поэтому госпитализация в инфекционное
отделение рекомендована только при тяжелом течении заболевания с выраженным проявлением
интоксикации, при значительном распространении воспаления, при частых рецидивах, а также в
любом случае при развитии заболевания у детей и пожилых людей.
При повышении температуры тела рекомендуется усиленное потребление жидкости.
Жаропонижающие препараты (аспирин) показаны только при повышении температуры до 39° С и
выше. В период лихорадки, а также при развитии рожистого воспаления кожи нижних конечностей
всем пациентам необходим постельный режим.
Лекарственная терапия рожи включает в себя следующие составляющие:
• Антибактериальные препараты. Для лечения дома назначаются препараты в форме таблеток.
Предпочтение отдается таким лекарственным средствам, как эритромицин, доксициклин,
азитромицин, ципрофлоксацин. В больнице внутримышечно вводятся препараты пенициллинового
ряда и цефалоспорины. Курс лечения антибиотиками составляет 7-10 дней. После этого при
улучшения состояния больной считается незаразным для окружающих, и может быть выписан.
• Противовоспалительные средства рекомендуются при выраженном отеке и болезненности кожи
пораженной области. Наиболее распространенными являются такие препараты, как бутадион,
хлотазол, которые назначаются на 10-15 дней. При выраженных симптомах интоксикации показано
внутривенное капельное введение растворов (гемодез, изотонический раствор натрия хлорида,
раствор глюкозы) в сочетании с мочегонными и противовоспалительными препаратами.
• Местное лечение рожи необходимо только при возникновении пузырьков в зоне воспаления. В
противном случае применение мазей и компрессов будет не только бесполезным, но и вредным. При
наличии неповрежденных пузырей их аккуратно вскрывают, а после выхода содержимого
применяются повязки с риванолом или фурацилином. Смена повязок осуществляется несколько раз в
день. При местных кровоизлияниях рекомендуются аппликации с дибунолом.
• Из физиотерапевтических методов лечения в остром периоде может быть рекомендовано
ультрафиолетовое облучение на пораженную зону, а также на область лимфатических узлов. Для
скорейшего выздоровления назначается озокерит, нафталановая мазь, аппликации парафина,
электрофорез лидазы, хлорида кальция.
Рожистое воспаление - это заболевание с доказанным механизмом развития, которое при
несвоевременном лечении может привести к гибели пациента. Поэтому использование народных
методов лечения, а также заговоров при уже развившемся поражении кожи противопоказано.
После перенесенного заболевания пациенты находятся под наблюдением инфекциониста
поликлиники в течение трех месяцев, после рецидива рожи в течение двух лет.
46. Фурункул, клиника и лечение.
Фурункул
Фурункул (furunculus) - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной
железы и окружающей подкожной жировой клетчатки. Наиболее частой локализацией фурункулов
являются задняя поверхность шеи, предплечья, тыльная сторона кисти, лицо, бедро. Появление двух
и более фурункулов свидетельствует о фурункулёзе. В возникновении фурункулов играют роль
микротравмы, например расчёсы кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.
Этиология и патогенез
Наиболее частым возбудителем фурункулёза является золотистый стафилококк, реже - другие
гноеродные микробы. Предрасполагающими к развитию фурункула моментами являются ослабление
организма, нарушение обмена веществ (чаще сахарный диабет), авитаминоз, кожные заболевания.
Развитие фурункула начинается с образования гнойной пустулы: после распространения
микрофлоры из волосяного мешочка в сосочковый слой кожи возникает воспалительный
инфильтрат. В центре инфильтрата образуется очаг некроза (некротический стержень), вокруг него
скапливается гной. После отторжения гноя и некротического стержня дефект кожи заполняется
грануляциями с последующим образованием соединительной ткани.
Больные в начале заболевания жалуются на появление гнойничка (пустулы) или болезненного
уплотнения в толще кожи. С нарастанием воспаления присоединяются жалобы на общее
недомогание, повышение температуры тела, боль в области увеличивающегося уплотнения.
Наиболее выраженную болезненность отмечают при локализации фурункула на участках кожи,
плотно прилежащих к подлежащим тканям: на волосистой части головы, затылке, наружном
слуховом проходе, тыльной стороне пальцев.
Клинические проявления и диагностика
При осмотре больных в начале заболевания в области воспаления отмечают небольшой гнойничок
(пустулу) с гиперемией кожи вокруг. Реже можно определить уплотнение в толще кожи и гиперемию
кожи над уплотнением, гнойничок при этом отсутствует. По мере развития фурункула, нарастания
воспаления образуется конусовидно возвышающийся над кожей инфильтрат диаметром 0,5-1,5 см,
не имеющий чётких границ. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата появляется
покрытый коркой участок размягчения, из-под корки выделяется небольшое количество гноя. После
отхождения гноя в центре инфильтрата определяется участок ткани зелёного цвета - верхушка
некротического стержня. С образованием некротического стержня количество гнойного отделяемого
увеличивается, с гноем и кровью отделяется и стержень. В центре инфильтрата после отхождения
стержня появляется довольно глубокая, умеренно кровоточащая ранка, которая быстро заполняется
грануляциями и заживает через 2-3 дня с образованием втянутого рубца.
Иногда при осмотре на месте фурункула определяются шаровидная припухлость, размягчение,
незначительное гнойное отделяемое. Это абсцедирующий фурункул, образовавшийся вследствие
полного гнойного расплавления некротического стержня и нарушения оттока гноя.
Выявленные при осмотре больных на коже красные полосы, идущие от фурункула,
свидетельствуют о присоединении лимфангиита, увеличение и болезненность при пальпации
регионарных лимфатических узлов - о присоединении лимфаденита.
При локализации фурункула на лице (рис. 97) - верхней губе, веках, надбровных дугах - больные
иногда жалуются на сильную головную боль, высокую температуру тела, которые являются
признаками осложнения фурункула гнойным тромбофлебитом лицевых вен. Последний иногда
сопровождается гнойным менингитом вследствие перехода воспаления по венам лица через глазную
вену на кавернозный синус.
Присоединение таких симптомов болезни, как перемежающаяся лихорадка, потрясающий озноб,
проливной пот, бред, помрачение сознания, бледность кожных покровов, указывает на
возникновение сепсиса, а появление гнойников в других органах (метастатических абсцессов)
подтверждает диагноз септикопиемии.
Лечение
Лечение фурункула консервативное. Больных следует предупредить о возможных серьёзных
осложнениях при выдавливании фурункула, срезании пустулы бритвой, применении согревающих
компрессов. В начале заболевания обрабатывают кожу 70% раствором этанола, 2% салициловым
спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскрытия фурункула делают повязки с протеолитическими
ферментами, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После
отхождения стержня накладывают мазевые повязки с эмульсией хлорамфеникола, мазью
диоксометилтетрагидропиримидина. При осложнении фурункула лимфангиитом и лимфаденитом
показана антибиотикотерапия.
Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где
проводят местное и общее лечение, включающее антибиотикотерапию. Больным назначают
постельный режим, протёртую пищу.
При абсцедировании фурункула прибегают к хирургическому лечению - вскрытию абсцесса.
При рецидивирующих одиночных фурункулах и фурункулёзе необходимо специальное
обследование больных, позволяющее выявить нарушения обмена веществ (сахарный диабет,
авитаминоз). С целью повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции проводят
иммунизацию стафилококковым анатоксином.
47. острый мастит, клиника и лечение
Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Острый
мастит в основном встречается в первые 2 нед послеродового периода у кормящих женщин послеродовой (лактационный) мастит, реже - у некормящих, крайне редко - у беременных. Частота
развития послеродового мастита колеблется от 1,5 до 6% (по отношению к количеству родов).
Возникновению маститов способствует изменение видового состава возбудителей гнойной
инфекции, их антигенных свойств и антибиотикорезистентности. Обычно мастит развивается в
одной молочной железе, двусторонний мастит встречается редко.
Классификация мастита
I. Отёчная форма.
II. Инфильтративная форма.
III. Гнойно-деструктивная форма:
1) абсцедирующий мастит;
2) флегмонозный мастит;
3) гангренозный мастит.
IV. Острый мастит, хронический мастит.
Этиология и патогенез
Возбудителем мастита чаще является стафилококк в виде монокультуры и в ассоциациях с
кишечной палочкой и стрептококком, реже - в изолированном виде кишечная палочка или
стрептококк, иногда встречаются протей, синегнойная палочка, анаэробная флора, грибы. Выделяют
также специфические редко встречающиеся формы мастита - туберкулёзный, сифилитический.
Источником инфекции являются бактерионосители и больные со стёртыми формами гнойновоспалительных заболеваний из окружения пациента. Первостепенное значение в возникновении
мастита имеет внутрибольничная инфекция.
Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. Возможно и
интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока,
реже распространение инфекции происходит гематогенным или лимфогенным путём из эндогенных
очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости
ребёнка не всегда приводит к маститу. Предрасполагающими факторами для развития заболевания
являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение
иммунобиологической реактивности организма, тяжело протекающие роды (особенно первые или
крупным плодом), различные осложнения родов и послеродового периода (кровопотеря, инфекция
родовых путей и др.). Существенным фактором, способствующим заболеванию, является нарушение
оттока молока с развитием его застоя, что нередко наблюдается у первородящих в связи с
недостаточностью млечных протоков, неправильным строением сосков и нарушениями
функциональной деятельности молочной железы. При проникновении микробов в расширенные
млечные протоки молоко свёртывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока и
при повреждении эпителия протоков способствует проникновению микроорганизмов в ткань
железы.
Особенностями гнойного процесса в железистых органах являются слабовыраженная способность
к его отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление всё большего
количества железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при вскрытии
очага, после чего образуются всё новые и новые абсцессы в паренхиме железы.
Воспалительный процесс в железе может ограничиваться воспалением млечных протоков
(галактофоритом), которое сопровождается выделением молока с примесью гноя, или воспалением
желёз околососкового кружка (ареолиом). При переходе процесса на ткань и его развитии могут
последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления, нередко с выраженными
деструктивными изменениями. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной
жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов. При прогрессировании
воспалительного процесса серозное пропитывание паренхимы молочной железы сменяется
диффузной гнойной инфильтрацией с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в
последующем сливаются, образуя абсцессы. Последние вследствие резкого истончения
междольковых перегородок, обусловленного воспалительным процессом и увеличением
секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться и прорываться в подкожную клетчатку
или ретромаммарное пространство (рис. 117). Наиболее частая локализация гнойников интрамаммарная, субареолярная. При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности
железы он может вскрываться в клетчаточное пространство позади неё с образованием редкой
формы - ретромаммарного абсцесса. Иногда вследствие вовлечения в воспалительный процесс
сосудов и их тромбирования происходит некроз отдельных участков железы, развивается
гангренозная форма мастита.
В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной
индурацией окружающих тканей. Развивается он как следствие неправильно леченого острого
мастита (нерациональное местное применение антибиотиков путём их повторных введений в
воспалительный инфильтрат).
Рис. 117. Локализация гнойников при мастите:
1 - подкожный; 2 - интрамаммарный; 3 - ретромаммарный; 4 - галактофорит.
Различают острый и хронический мастит. Воспалительным процессом может поражаться
преимущественно паренхима (паренхиматозный мастит) или интерстиций молочной железы
(интерстициальный мастит). Однако разграничить эти формы на основании клинических данных
практически не представляется возможным, тем более что чаще всего они комбинируются.
Для практических целей наиболее приемлема клиническая классификация острого мастита с
учётом течения воспалительного процесса: серозный (начальная стадия), острый инфильтративный
и деструктивный - абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. В группе хронических маститов
различают гнойную и негнойную формы.
Клинические проявления и диагностика
Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое лечение позволяют в
большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную,
деструктивную фазу.
Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференцировать с острым
застоем молока. У первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще. Больные жалуются на
ощущение тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается. Опухолевидное
образование соответствует контурам долек молочной железы, оно достаточно подвижное, с чёткими
границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется
свободно, сцеживание безболезненно. После сцеживания наступает облегчение. Общее состояние
страдает незначительно, температура тела, клинические анализы крови чаще остаются нормальными.
Острый застой молока чаще бывает двусторонним и развивается в сроки прилива молока (на 3-5-й
день после родов).
Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока не всегда легко,
поэтому любое нагрубание молочных желёз, протекающее с повышением температуры тела, следует
считать серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить
переход процесса в гнойную фазу.
При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходит в воспаление
- серозная фаза мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела,
потливости, слабости, разбитости, резкой боли в железе. Железа увеличена, пальпация её
болезненна, инфильтрат определяется нечётко. Сцеживание молока болезненно и не приносит
облегчения. В крови лейкоцитоз до 10,0- 12,0х109/л, СОЭ до 20-30 мм/ч. При несвоевременно
начатом лечении через 3-6 дней процесс может перейти в инфильтративную фазу с выраженными
клиническими признаками воспаления, тяжёлым общим состоянием. Возникает повышение
температуры тела до 38-40 °?C. Пальпируемое опухолевидное образование имеет более чёткие
контуры.
Воспалительный процесс приводит к изменению кислотности молока в сторону увеличения рН,
что связано с повышением активности щелочной фосфатазы. При микроскопическом изучении
клеточного состава секрета молочных желёз определяется большое количество лейкоцитов.
Переход начальных форм мастита в гнойную фазу воспаления (рис. 118, см. цв. вкл.)
характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно
высокая или гектического характера. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи
нарастает, появляется флюктуация в одном из участков железы.
Крайне тяжёлое состояние больных наблюдается при гангренозной форме мастита: температура
тела повышается до 40-41 °C, пульс - до 120-130 в минуту, молочная железа резко увеличена, кожа
отёчная, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза. Отёчность
распространяется на окружающие ткани. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов, в моче появляется белок.
Течение мастита может осложняться лимфангиитом, лимфаденитом и (редко) сепсисом. После
вскрытия гнойников, особенно самопроизвольного, могут образовываться молочные свищи, которые
закрываются самостоятельно в течение длительного времени.
Лечение
Лечение начальных форм мастита консервативное, гнойных - оперативное. При появлении
признаков застоя молока железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизирующих
повязок или бюстгальтера, который должен поддерживать, но не сдавливать железу. Для
опорожнения железы отсасывают молоко молокоотсосом, кормление грудью не прекращают,
ограничивают приём жидкости, назначают окситоцин и дротаверин. При серозном и
инфильтративном мастите применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины,
аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды (в сочетании с антибиотиками),
инфузионную терапию с введением кровезамещающих жидкостей, белковых препаратов, солевых
растворов. Используют также средства, повышающие защитные силы организма (γ-глобулин и др.).
Обязательно регулярное сцеживание молока (для предупреждения застоя в железе). Обратному
развитию процесса способствуют ретромаммарные прокаиновые блокады с антибиотиками и
протеолитическими ферментами: 70-80 мл 0,5% раствора прокаина, 500000 ЕД канамицина и 10 мг
трипсина или химотрипсина. При серозной и инфильтративной формах мастита для ускорения
обратного развития процесса применяют УВЧ-терапию, УЗ, УФ-облучение железы. Все процедуры
проводят после опорожнения железы. При тяжёлом течении мастита рекомендуют подавление
лактации комбинацией эстрогенов с андрогенами.
При гнойном мастите показана операция, которую выполняют под наркозом, лишь при небольших
поверхностно расположенных гнойниках можно использовать инфильтрационную анестезию,
дополненную ретромаммарной прокаиновой блокадой. Производят широкие и достаточно глубокие
разрезы молочной железы, удаляют все некротизированные ткани и скопления гноя (рис.).
Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Гной удаляют, полость гнойника
обследуют пальцем, разделяют перемычки, промывают раствором пероксида водорода и осушают.
Затем края разреза разводят крючками и при хорошем освещении осматривают полость абсцесса,
надавливая на железу. Если обнаружится сообщение гнойника с другим глубоко расположенным
абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют корнцангом. Иссекают и удаляют
некротизированные ткани, связанные с тканью железы, свисающие в полость абсцесса. При наличии
нескольких интрамаммарных абсцессов каждый из них вскрывают отдельным разрезом.
Ретромаммарный и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрывают из
полуовального разреза по нижней переходной складке (рис.). При этом отслаивают железу от
большой грудной мышцы. Интрамаммарные гнойники вскрывают сзади, полость гнойника
дренируют, рану зашивают до дренажей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать
пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и
отхождения некротизированных тканей, даёт хороший косметический результат. При
локализованных формах острого мастита и, особенно, хроническом мастите возможны иссечение
гнойного очага в пределах здоровых тканей и наложение глухого шва с оставлением тонкого
дренажа для введения антибиотиков.
Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учётом фазы раневого процесса. Применение
вторичных швов сокращает сроки лечения и улучшает косметические результаты операции.
Рис. 119. Разрезы, применяемые при гнойном мастите: 1 – радиальные; 2 – по Барденгейеру; 3 –
параареолярный.
Рис. 120. Проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса.
Профилактика
Профилактику мастита начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой
профилактических мероприятий является повышение сопротивляемости организма беременной.
Важное место занимают санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин, особенно
первородящих, правилам кормления ребёнка грудью, уходу за молочными железами, закаливание
организма, иммунизация стафилококковым анатоксином, УФ-облучение тела и т.д. Особое внимание
нужно уделять беременным из группы высокого риска развития мастита (с маститом, гнойной
инфекцией различной локализации в анамнезе), а также с мастопатией, аномалией развития
молочных желёз, соска, осложнениями беременности.
В комплекс профилактических мероприятий входят предупреждение родового травматизма и
кровопотери, обезболивание родов, борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления
ребёнка грудью, профилактика и своевременное лечение трещин сосков. С учётом значения
внутрибольничной инфекции в развитии мастита чрезвычайно важное место отводят санитарно-
эпидемиологическому режиму стационаров с целью профилактики гнойно-воспалительных
заболеваний новорождённых и родильниц. В первую очередь это своевременное выявление и
санация бактерионосителей, тщательное выполнение санитарно-гигиенических требований при
уходе за роженицами, регулярная влажная уборка, проветривание палат, использование
бактерицидных ламп и т.д.
48. Газовая гангрена и газовая флегмона, клиника, диагностика, лечение.
Газовая гангрена
Осложнение ран анаэробной клостридиальной инфекцией характеризуется быстро
развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей
с образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикацией. Анаэробную инфекцию вызывает внедрение
в рану спорообразующих анаэробных микробов (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl.
hystoliticum). Классификация газовой гангрены
I. По клинико-морфологическим проявлениям: а) клостридиальный миозит; б)
клостридиальный панникулит (целлюлит); в) смешанная форма.
II. По распространённости: а) локализованная форма; б) распространённая форма.
III. По клиническому течению: а) молниеносная; б) быстро прогрессирующая; в) медленно
прогрессирующая.
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с
обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землёй, обрывками
одежды и прочим; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой
магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую
сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз,
вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.
Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны при наличии
некротических тканей. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и
др.). Экзотоксины вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отёк тканей усугубляет
расстройство кровообращения, отёк внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу.
Гемолиз крови в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки, кожи с образованием
голубых, бронзовых пятен. Газообразование является характерным, но не обязательным признаком
газовой гангрены, оно более постоянно при наличии Cl. perfringens. Всасывание экзотоксинов,
продуктов распада тканей, гемолиза вызывает тяжёлую интоксикацию. Довольно часто
присоединяется гнилостный распад тканей из-за вторичного инфицирования.
Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного
(беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможённость, адинамия), повышение температуры
тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности,
ощущение давления повязки.
При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц,
отёчность краёв раны, появление пузырей на коже, следы вдавливания повязки или лигатуры,
наложенной на конечность (симптом лигатуры), «врезывание» швов. Отёчная ткань остаётся
неизменённой после надавливания пальцем (не остаётся вдавлений). На отёчность ткани указывают
чётко выраженные углубления у корня волос. Отёк распространяется на сегмент конечности или на
всю конечность.
Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при
поколачивании инструментом по коже (симптом шпателя) или бритьё волос (симптом бритвы)
делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоёв тканей, в
начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях может быть применён
рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей, с помощью
повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.
Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объёма конечности - эта триада
признаков служит показанием к немедленной ревизии раны, свидетельствуя о начале газовой
гангрены.
Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное
прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается
постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа,
раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такой вид локализованной
анаэробной инфекции носит название клостридиального панникулита (целлюлита).
При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится
от нескольких часов до 2 сут. Затем происходит быстрое нарастание отёка конечности, кожа
растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на
конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис
отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым (рис. 66, см. цв. вкл.). В
жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны.
Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным
некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяснена.
Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный панникулит, и при
нём часто приходится прибегать к ампутации конечности.
Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита и некротического миозита
(смешанная форма).
При осмотре раны в случае развившейся гангрены определяют выбухание мышц, которые могут
быть восковидными, а затем приобретать вид варёного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом.
При надавливании на её края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое
скудное, от светло-жёлтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении
гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.
Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей являются неблагоприятным
прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на
стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной
гнойной инфекции. Отёчные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжёлой
вторичной гнойной инфекции.
Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия
мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (наличие крупных грамположительных палочек).
Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учётом его
результатов можно корректировать специфическую терапию.
Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает мероприятия по оказанию
ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шока, анемии, а также раннюю
первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная
хирургическая обработка должна включать полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие
карманов (при огнестрельных, размозжён- ных ранах их не ушивают). Очень важную роль играет
тщательная иммобилизация конечности - как транспортная, так и лечебная. Особенно большое
значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или
выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику, с этой целью вводят
поливалентную противогангренозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки - 30
000 АЕ (по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции - Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl.
septicum).
Лечение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные
подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция - широкое
рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно
мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют лампасные
разрезы: рассекают клетчатку, фасцию вдоль всего сегмента. На бедре выполняют пять-шесть, на
голени - три-четыре таких разреза. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором
пероксида водорода. В тяжёлых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации
конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжёлых случаях производят ампутацию и
широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к ампутации или экзартикуляции
служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение
магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении. Рану после
операции обрабатывают растворами химических антисептических средств - окислителей (пероксида
водорода, перманганата калия). Конечность при наличии переломов костей обязательно
иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применять циркулярных
гипсовых повязок!).
Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят внутривенно
капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000 АЕ: по 50 000 АЕ против трёх
основных возбудителей - Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Сыворотку разводят в 300-400
мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно инъецируют 5
профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя вводят соответствующую
сыворотку, предварительно выполнив пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному
белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному
результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной
внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю
дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного
действия - Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия
гидрокарбонат; препараты, улучшающие микроциркуляцию, - декстран [ср. мол. масса 30 000-40
000] и другие; растворы декстрозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо
обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.
Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики (карбопенемы, ванкомицин),
химические антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид), метронидазол.
В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает гипербарическая оксигенация лечение в барокамере при давлении 2,5-3 атм. Она позволяет уменьшить объём оперативного
вмешательства, избежать ранних ампутаций конечности. При этом основные принципы
хирургического лечения остаются неизменными.
49. Дифдиагностика между абсцессом и флегмоной.
См. вопросы 41 и 42
50. Тиреотоксический зоб, клиника, диагностика и хирургическое лечение.
В 1840 г. окулист Карл Базедов описал три основных симптома этого заболевания: диффузный
двусторонний зоб, тахикардию и пучеглазие. Впоследствии данное заболевание получило название
базедова болезнь. В Италии ее называют болезнью Флаяни, в Англии — болезнью Гревса. в
Германии н большинстве других стран — базедовой болезнью. В Советском Союзе наибольшее
распространение получило название тиреотоксикоз. В основе тиреотоксикоза лежит гипер- или
дисфункция щитовидной железы. Указанные нарушения связаны с распространенной или очаговой
гиперплазией тиреоидной ткани.
Тиреотоксикоз очень часто развивается после психической травмы. В литературе описано много
примеров внезапного развития болезни после тяжелых нервных потрясений. Важным
этиологическим фактором в возникновении тиреотоксикоза являются заболевания и нарушения
гормональной функции женской половой сферы. Не исключается возможность развития
тиреотоксикоза после ангины, гриппа, приема больших доз йода и т. д.
У больных преобладают нарушения деятельности центральной нервной системы. Отмечаются
повышенная раздражительность. беспричинная плаксивость, быстрая смена настроения,
беспокойство, пугливость, нерешительность, суетливость, рассеянность. У ряда больных на первый
план очень рано выступают нарушения со стороны сердечнососудистой системы: сердцебиение,
аритмия, нередко одышка. У большинства больных наблюдается прогрессирующее похудание,
связанное с нарушением основного обмена. Чрезвычайно характерными симптомами заболевания
являются пучеглазие и тремор рук. К наиболее ранним признакам тиреотоксикоза следует отнести
общую слабость и быструю утомляемость с постепенной утратой трудоспособности.
Таким образом, клиническая картина тиреотоксикоза отличается большим разнообразием
симптомов. Среди них наиболее характерными являются зоб, тахикардия, пучеглазие и тремор. Зоб
при тиреотоксикозе обычно не очень велик и примерно в 80% случаев носит диффузный характер.
В диагностике тиреотоксического зоба большое значение имеют исследование основного обмена,
радиометрические исследования с помощью радиоактивного йода. Основной обмен является в
какой-то мере характерным показателем функции щитовидной железы. Другими словами, он
помогает ориентироваться при определении степени тиреотоксикоза: чем выше основной обмен (в
норме он равен ±10%), тем более выражена клиническая картина заболевания. Имеются основания
полагать, что данные радиометрического контроля более точны, чем показатели основного обмена.
Средний уровень поглощения радиоактивного йода у здоровых лиц спустя 24 ч с момента его
введения колеблется в пределах 15—20%. При этом накопление йода в железе происходит
постепенно. При тяжелом тиреотоксикозе кривая поглощения отличается быстрым подъемом:
средний уровень захвата железой радиоактивного йода через 2 ч составляет 40—70%, продолжая
нарастать до 8 ч; затем наступает относительно быстрый спад кривой насыщения.
Диагностика выраженных форм тиреотоксического зоба обычно не представляет затруднений.
Последние могут возникать при распознавании так называемых стертых форм и в случае
загрудинного расположения зоба. Вот почему при заболеваниях щитовидной железы необходимо
прибегать к сканированию этого органа. Сканирование щитовидной железы позволяет определить
функциональную активность железы, се размеры и локализацию.
Методы лечения тиреотоксического зоба можно разделить на две группы: 1) консервативную
терапию: лечение йодом и йодсодержащими препаратами (калия йоднд); применение
тнреостатических препаратов — дийодтирозина, метилтиоурацила, мерказолила; терапию
радиоактивным йодом; 2) хирургическое лечение — субтотальную струмэктомню.
Выбор метода лечения в первую очередь зависит от формы зоба (узловой, диффузный) н стадии
заболевания. Продолжительное консервативное лечение показано в первую очередь при диффузном
тнреотоксическом зобе. При узловом или смешанном тиреотоксическом зобе консервативную
терапию слелует рассматривать как подготовительный этап к операции. Длительная консервативная
терапия может быть рекомендована также больным с легкими формами тиреотоксикоза.
Способность ткани щитовидной железы задерживать до 60—90% йода положена в основу лечения
тиреотоксикоза с помощью йода. Распадаясь в железе, он образует у- и бета-частицы. Последнее
вызывают гибель эпителия фолликулов и замещение их рубцовой тканью. Наибольший
терапевтический эффект получен при использовании радиоактивного йода в случаях диффузного
тнреотоксического зоба. Вместе с тем его применение противопоказано при узловом зобе,
беременности и в период кормления. Указанный метод лечения дает больший процент рецидивов и
гипотиреоза, чем хирургический.
Хирургическое вмешательство на щитовидной железе при тнреотоксическом зобе до сих пор
остается самым лучшим и наиболее радикальным из всех существующих методов лечения этого
заболевания. Сущность вмешательства заключается в субтотальной струмэктомии. При этом ткань
железы стараются удалить субкапсулярно. Такой способ позволяет избежать повреждения
возвратного нерва и удаления паращитовидных желез. Большинство хирургов операции на
щитовидной железе выполняют под наркозом.
Несмотря на хорошо разработанную методику операции, последнюю может сопровождать ряд
осложнений. Среди них следует выделить кровотечение, повреждение возвратного нерва,
тиреотоксический криз и гнлопаратиреондную тетанию. Повреждение возвратного нерва может быть
односторонним и двусторонним. В последнем случае осложнение принимает очень серьезный
характер, так как может закончиться асфиксией н смертью больного на операционном столе, если не
будет срочно наложена трахеостома.
У большинства больных с выраженным тиреотоксикозом в течение 1-х суток после
вмешательства наблюдается обострение всех симптомов заболевания. Степень подобной
интоксикации неодинакова. В редких случаях наблюдается тяжелая тиреотоксическая реакция,
известная в литературе как тиреотокенческнй криз (частота пульса 120—160 в минуту, температура
тела выше 39С, возбуждение, тремор и т. д.). В подобной ситуации необходима интенсивная терапия:
внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, переливание крови, назначение дигоксина или
строфантина, гидрокортизона, антигистаминных препаратов. При стойком и высоком повышении
температуры тела может быть применена гипотермия.
Паратиреоидная тетания наблюдается при недостаточности паратиреоидных желез, что связано
обычно с удалением их во время операции на щитовидной железе. Механизм возникновения тетании
объясняется резким нарушением кальциевого обмена: содержание кальция в плазме крови снижается
с 4.5—6 ммоль/л (9—12 мг%) в норме до 2.5—3.5 ммоль/л (5—7 мг%) и ниже. Клинически тетания
характеризуется появлением судорог в определенной группе мышц, чаше всего верхних н нижних
конечностей, лица. Лечение направлено на ликвидацию кальциевого дефицита (введение
паратиреоидина в мышцы или под кожу, внутривенное введение раствора кальция хлорида). Из
хирургических методов лечения предложены подсадка околошитовидных телец к подсадка
бульонной косточки по Оппелю.