ОФТАЛЬМОСКОПИЯ - Поиск-ТР

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ В ВЕТЕРИНАРИИ
1. Методы офтальмоскопии и выбор оборудования
2. Видеоофтальмоскопия – новое направление в ветеринарной офтальмологии
Перепечаев К.А. к.б.н.
Ветеринарная клиника «Мовет», Москва
1. МЕТОДЫ ОФТАЛЬМОСКОПИИ И ВЫБОР ОБОРУДОВАНИЯ
Офтальмоскопия –это исследование внутренних структур глаза с помощью офтальмоскопа.
Когда пучок света входит в глаз, некоторая часть его отражается назад вдоль той же линии. Если глаз
наблюдателя расположен на линии отраженного света, могут быть видны детали глазного дна
(«рефлекс глазного дна»). Если глаз наблюдателя не находится на линии отраженного света, пучок
света отражается от внутренней поверхности роговицы и не достигает глаза наблюдателя. Прямой
офтальмоскоп направляет пучок света в глаз пациента и располагает глаз наблюдателя в правильном
положении для наблюдения отраженного пучка света и внутренних деталей глаза пациента (рис.1).
Рис 1. Прямая офтальмоскопия. Стрелки показывают формирование изображения в
глазу исследователя и пациента).
Прямая офтальмоскопия
Прямой офтальмоскоп состоит из реостата для контроля интенсивности света; цветных
фильтров; фильтра для получения щелевого пучка света, который необходим для оценки состояния
хрусталика и приподнятых участков на сетчатке; световой решетки для проецирования на глазное
дно для измерения патологических участков и серии линз на вращающемся колесике для настройки
фокусного расстояния внутри глаза.
Рис. 2а
Рис. 2b
Рис 2a. Прямые офтальмоскопы HEINE 1946 и 2006 года выпуска.
Рис 2b. Оптические головки прямого офтальмоскопа.
Рис 3. Апертуры прямого офтальмоскопа.
Это необходимо для исследования любых других интраокулярных структур кроме глазного
дна или для измерения высоты повреждений, путем изменения фокуса от верхушки повреждения до
окружающей сетчатки и определении разницы в диоптриях (для заднего полюса глаза 1 диоптрия (D)
на 0,3мм).
Перед обследованием глазного дна, зрачок расширяют мидриатиком (1% раствор
тропикамида). Исследователь использует свой левый глаз для исследования левого глаза пациента и
наоборот. При установке шкалы офтальмоскопа на 0 D, глаз обследуют с расстояния 25 см, для
локализации помутнений и изменений внутриглазных сред, видимых на фоне рефлекса глазного дна.
Данный шаг очень важен, поскольку патологические изменения, особенно в хрусталике могут быть
потеряны при исследовании при большом увеличении.
Рис 4. Прямая офтальмоскопия на большом расстоянии.
С офтальмоскопом, установленным на 0 D, наблюдатель придвигается на дистанцию 2-3 см от
глаза пациента и определяет местоположение диска зрительного нерва.
Рис 5. Прямая офтальмоскопия на малом расстоянии.
При необходимости, с помощью диска с линзами фокусируют изображение глазного дна.
Затем глазное дно исследуют по квадрантам. Прямой офтальмоскоп является аналогом линзы
микроскопа с большим увеличением и обеспечивает истинное изображение, увеличенное в 15-17 раз.
Современный прямой офтальмоскоп – сложное оптическое устройство, при создании которого
используются передовые достижения медицинской оптики.
Рис 6. Оптическая система прямых офтальмоскопов HEINE.
Полное исследование глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа может занять
значительное время, поскольку поле исследования маленькое и постоянно двигается, это может быть
серьезной проблемой, особенно у неспокойных агрессивных животных.
Для освоения техники офтальмоскопии начинающему, необходима длительная
постоянная практика.
Хотя, прямую офтальмоскопию используют преимущественно для исследования глазного дна,
другие внутриглазные структуры могут быть исследованы, используя настройки, показанные на
рисунке 7.
Рис 7. Прямая офтальмоскопия глаза собаки. При расположении офтальмоскопа на
расстоянии 2 см от глаза пациента, показанные стрелками внутриглазные структуры будут
находиться в фокусе при указанных значения линз.
Щелевой пучок света прямого офтальмоскопа в сочетании с увеличивающей лупой может
быть использован для определения локализации помутнений в хрусталике.
Непрямая офтальмоскопия
При данной технике, собирающая линза (от 10 до 30 диоптрий) помещается между глазом
исследователя и глазом пациента.
Рис 8. Схема непрямой офтальмоскопии.)
Истинное перевернутое изображение формируется между линзой и глазом исследователя,
увеличение зависит от фокусного расстояния линзы. С линзой 20 D увеличение составляет 4-5 крат.
Более сильные линзы обеспечивают меньшее увеличение, но большее поле зрения. У животных,
непрямая офтальмоскопия позволяет в каждом поле зрения видеть большую площадь глазного дна,
за счет чего проведение непрямой офтальмоскопии быстрее, чем прямой. Непрямая офтальмоскопия
аналогична настройке микроскопа на малом увеличении, она дороже и требует значительной
практики для достижения профессионализма. Самый простой вариант непрямой офтальмоскопии –
использование осветителя, дающего тонкий яркий пучок света в сочетании с собирающей линзой.
Для получения изображения глазного дна необходимо расположить на одной линии осветитель,
линзу, глаз исследователя и глаз пациента.
Рис. 9а
Рис. 9b
Рис 9а. Непрямая офтальмоскопия с использованием фонарика-ручки.
Рис 9b. Непрямая офтальмоскопия с использованием осветителя.)
Ветеринарный врач не может попросить животное зафиксировать взгляд и, соответственно,
положение глазного яблока, поэтому данный способ непрямой офтальмоскопии неудобен у
животных.
Существует два вида непрямых офтальмоскопов – монокулярный и бинокулярный.
Рис. 10
Рис. 11
Рис 10. Непрямой монокулярный офтальмоскоп.
Рис 11. Непрямой бинокулярный офтальмоскоп фирмы WelchAllyn.
Монокулярный прибор имеет небольшой размер и дает прямое изображение, он прост для
начинающего и не имеющего частой практики. Собирающая линза находится внутри прибора и им
можно работать одной рукой. Поскольку исследователь использует только один глаз, восприятие
глубины отсутствует, кроме того, инструмент достаточно дорог. Данный прибор идеален для
использования у животных.
Рис 12. Работа с непрямым монокулярным офтальмоскопом.
При использовании непрямого бинокулярного офтальмоскопа исследователь задействует оба
глаза, что обеспечивает восприятие глубины. Существуют модели ручного бинокулярного непрямого
офтальмоскопа,
Рис 13. Ручной непрямой офтальмоскоп BINOCULAR фирмы HEINE
однако, наиболее распространенным и удобным вариантом является осветитель с
креплением на очки или налобным креплением «крепление на шлем».
Рис. 14а
Рис. 14b
Рис 14a. Непрямой бинокулярный офтальмоскоп HEINE SIGMA 150 с креплением на очки.
Рис 14b. Непрямой офтальмоскоп HEINE OMEGA 200 (налобное крепление)
Голова пациента фиксируется в правильном положении на расстоянии вытянутой руки, в то
время как другая рука удерживает линзу и веки.
Рис 15. Работа с непрямым бинокулярным налобным офтальмоскопом.
Получается увеличенное перевернутое изображение глазного дна. Как альтернатива,
непрямую офтальмоскопию можно выполнить, хотя менее удобно, используя собирающую линзу (20
D) и прямой офтальмоскоп (линзы установлены на 0 D) в качестве источника света.
Методы офтальмоскопии суммированы в Таблице 1.
Таблица 1. Сравнение различных методов офтальмоскопии
Показатель
Прямая
Увеличение
Стереоизображение
Изображение
Простота
использования
Скорость
исследования
15-17х
Нет
Перевернутое
Среднее - сложное
Портативность
Площадь одного поля
исследования (в
диаметрах диска
зрительного нерва
ДЗН)
Стоимость
Медленно, особенно у
плохо управляемых
пациентов
Прекрасная
2 диаметра ДЗН
Низкая
Непрямая
монокулярная
3-5х
Нет
Прямое
Простое
Быстрое
Непрямая
бинокулярная
2-4х
Да
Перевернутое
Требует значительной
практики
Быстрое
Прекрасная
6-8 диаметров ДЗН
(приблизительно)
Плохая
8-14 диаметров ДЗН
(приблизительно)
Высокая
Высокая
2. ВИДЕООФТАЛЬМОСКОПИЯ – НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ВЕТЕРИНАРНОЙ
ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Важным аспектом любых диагностических исследований, а, особенно, офтальмологических,
является возможность документирования результатов исследования. Видимое через офтальмоскоп
изображение глазного дна представляет собой цветную картину с чрезвычайно сложной
детализацией. При проведении офтальмоскопии врач сосредоточен на самой процедуре
обследования, технически, достаточно сложной, особенно у неспокойных пациентов. Кроме того,
изображение глазного дна никогда не бывает неподвижным, фиксированным, поскольку глаз
пациента непрерывно двигается. Запомнить огромное число мельчайших деталей выявленных в
результате обследования невозможно, а стандартные графические схемы для зарисовки результатов
офтальмоскопии не отражают реальной картины выявленных на глазном дне особенностей.
Безусловно, устройства, специально разработанные для фотографирования и видеозаписи глазного
дна (фундус-камеры и щелевые лампы со встроенными видеокамерами) выполняют поставленные
перед ними задачи, но являются стационарными устройствами, имеют большой вес и экстремально
дороги. Кроме того, они не решают главной задачи – документирования офтальмоскопического
изображения, а на сегодняшний день, именно офтальмоскоп, остается наиболее надежным, дешевым,
простым в использовании и главное, легким и мобильным оборудованием для первичной
диагностики глазного дна у людей и животных.
На сегодняшний день, на рынке медицинской оптики единственным офтальмоскопом с
возможностью видеозаписи является модель видеоофтальмоскопа HEINE Video OMEGA 2C.
Рис 16. Комплект оборудования видеоофтальмоскопа HEINE Video OMEGA 2C.
Это непрямой бинокулярный налобный офтальмоскоп со встроенной цифровой видеокамерой.
Кроме основного недостатка всех непрямых бинокулярных офтальмоскопов – необходимости
размещения между глазом пациента и исследователя дополнительной собирающей линзы, серьезным
фактором, ограничивающим использование данной системы является ее стоимость - около 7000€.
Автор данной статьи в течение более 5 лет для исследования глазного дна у домашних
животных успешно использовал панорамный офтальмоскоп «PanOptic» фирмы Welch Allyn.
Конструкция данного прибора заслуживает отдельного описания. По принципу работы «PanOptic»
относится к непрямым монокулярным офтальмоскопам,
Рис 17. Оптическая схема офтальмоскопа «PanOptic»)
но обладает значительно более совершенными характеристиками: Реализованный в
«PanOptic» способ освещения глазного дна световым пучком, сходящимся в точку в зрачке пациента
(Axial PointSource) обеспечивает в 5 раз большее поле зрения при нерасширенном зрачке по
сравнению со стандартными офтальмоскопами с коаксиальным освещением. Большее на 26%
увеличение по сравнению со стандартным офтальмоскопом, позволяет детальнее рассмотреть
глазное дно. Для более точной настройки, вместо традиционного набора дискретных корригирующих
линз используется плавный регулятор в пределах от -20 до +20 диоптрий. Непосредственный контакт
мягкого резинового глазного колпачка офтальмоскопа с надбровьем животного позволяет:
- проводить исследование с оптимального расстояния;
- обеспечивает устойчивое положение во время исследования;
- обеспечивает свободную ротацию тубуса офтальмоскопа для осмотра всей поверхности
глазного дна;
- исключает световые блики;
- легко снимается и стерилизуется.
Важной особенностью офтальмоскопа «PanOptic» является большое рабочее расстояние
между врачом и животным, чем достигается высокий уровень комфорта при проведении
обследований. С помощью данного офтальмоскопа проводились исследования глазного дна у людей
собак, кошек, кроликов, шиншилл, хорьков, крыс и лошадей и др..
Рис. 18а
Рис. 18b
Рис 18 а, b Осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа «PanOptic» у собаки.
Рис 19. Офтальмоскопия у кошки.
С прибором удобно работать, цветопередача, четкость и детализация картины глазного дна –
превосходная; при проведении первичного диагностического осмотра даже при нерасширенном
зрачке поле зрения достаточно большое для осмотра большей части глазного дна. При плановой
офтальмоскопии и для осмотра крайней периферии глазного дна проводили предварительное
медикаментозное расширение зрачка закапыванием 1% р-ра тропикамида, двукратно, с интервалом
15 минут.
Таким образом, единственным недостатком офтальмоскопа «PanOptic» являлось
невозможность регистрации видимого изображения. Задача оснащения «PanOptic» видеокамерой
высокого разрешения после кропотливой работы была успешно решена сотрудниками фирмы ООО
«Поиск-ТР». Видеокамера сделана съемной и легко крепится на специальное фиксационное кольцо
вокруг окуляра офтальмоскопа. Благодаря удачному конструктивному решению и малому весу
видеокамеры баланс офтальмоскопа не нарушился, с ним также удобно и комфортно работать.
Получаемое изображение передается на монитор.
Рис 20. Конструктивная схема видеоофтальмоскопа
С полученной моделью видеоофтальмоскопа можно работать в двух режимах:
1.
При надетой видеокамере – просмотр изображения глазного дна на мониторе
компьютера или телевизора.
2.
При снятой видеокамере – обычная офтальмоскопия.
Таким образом, созданная на основе панорамного офтальмоскопа «PanOptic» модель
видеоофтальмоскопа сохранив все достоинства «PanOptic» открывает принципиально новые
возможности:
1. Просмотр изображения глазного дна на мониторе компьютера или телевизора в режиме
реального времени, в увеличенном виде, с возможностью записи и фотографирования.
2.
3.
4.
5.
Рис. 21а
Рис. 21b
Рис 21a,b. Породные вариации в картине глазного дна у собак).
На основе записанного видеоматериала создание картотеки/видеоархива для хранения и
анализа полученной информации.
Просмотр записанной картины глазного дна (видеоролик или фотография) при большом
увеличении позволяет внимательно и детально рассмотреть любые патологические изменения
на глазном дне для более ранней и точной постановки диагноза.
Наглядная демонстрация процесса обследования и высокотехнологичного оборудования
повышает степень доверия владельца к врачу, позволяет проще объяснить цели и задачи
лечебного процесса, повышает рейтинг ветеринарного специалиста.
Возможность одновременного просмотра картины глазного дна несколькими
специалистами/группой специалистов в учебных целях или для врачебного консилиума.
Список литературы:
1. Barnett K.C., Sansom J.& Heinrich C (2002): Canine Ophthalmology An Atlas and Text, W.B.
Saunders Company, 2002 - Р. 1-8.
2. Slatter Douglas H (2001): Fundamentals of Veterinaty Ophthalmology-3rd ed. W.B. Saunders
Company, 2001 - Р. 94-101.
Рисунки:
Рисунки: 1; 7; 8; 12 – из Slatter Douglas H (2001): Fundamentals of Veterinaty Ophthalmology-3rd
ed. W.B. Saunders Company, 2001.
Рисунки: 4; 5; 9а; 10; 15 – из Barnett K.C., Sansom J.& Heinrich C (2002): Canine Ophthalmology
An Atlas and Text, W.B. Saunders Company, 2002.
Рисунки: 2а; 2b; 3; 6; 13, 14а; 14b; 16 – из 2006 /HEINE МАСТЕР КАТАЛОГ/ МЕДИЦИНА
Рисунки: 9b; 11; 17- из Welch Allyn Veterinary Product & Procedure Guide. Welch Allyn, Inc. 2002.
Рисунки: 18а; 18b; 19; 20; 21а; 21b – выполнены Перепечаевым К.А.