Права и обязанности застрахованных лиц

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или
временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства
(за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с
Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в
соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом
которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа
или лицензионному договору;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели,
занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов
Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера,
Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями
хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального
профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о
занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста
трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I
группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е"
настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в
организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованные по ОМС граждане имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при
наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой
программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного
медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой
обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке,
установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован
гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае
изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного
медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую
медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в
реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и
медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях
предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного
учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации
предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию
медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского
страхования.
Застрахованные граждане обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за
медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего
представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с
правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени,
отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту
жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия
страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной
регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой
застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной
регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения
им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное
медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной
одним из его родителей или другим законным представителем.
Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется
застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в
полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им
совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения
совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем
обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых
медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным
фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно
опубликовываться иными способами.
Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо
лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую
организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На
основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой
медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования (далее полис) в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если
застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской
организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией,
которой он был застрахован ранее.
В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное
свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное
оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового
случая.
Полис подтверждает Ваше право на получение бесплатной медицинской помощи в
медицинских учреждениях, участвующих в выполнении программы ОМС.
При обращении за медицинскими услугами застрахованные граждане обязаны предъявлять
страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
Полис действует на всей территории России, любой отказ в медицинской помощи по
причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения за медицинской помощью,
неправомерен.
Защиту Ваших прав при обращении за медицинской помощью в Тверской области
осуществляет Ваша страховая компания, при выезде за пределы Тверской области —
специалисты отдела защиты прав застрахованных территориального фонда ОМС того региона,
куда Вы прибыли.
Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об
изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда
эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.
Переоформление полиса осуществляется также в случаях:
1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о
переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов,
подтверждающих изменения.
Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о
выдаче дубликата полиса, в случаях:
1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей
документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение
пластиковой карты с электронным носителем и другие);
2) утери полиса.
ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ
Согласно действующему законодательству в сфере здравоохранения граждане имеют
право на получение:
- платных медицинских услуг: оказываемых по желанию пациента (не по медицинским
показаниям), а также предоставляемых анонимно (когда пациент хочет остаться неизвестным и
не предъявляет полис), плановая медицинская помощь, оказываемая пациентам, которые не
являются гражданами России и не имеют полиса ОМС, косметические процедуры и операции.
- платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг),
предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи, повышенная
комфортность в стационарах: отдельная палата, отдельный сестринский пост (при этом, если
отдельная палата нужна больному по медицинским показаниям эта услуга должна
предоставляться бесплатно).
Следует подчеркнуть, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг
не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи,
предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В случае невозможности оказания медицинской помощи на территории Тверской
области пациенты направляются для оказания медицинской помощи в медицинские
организации других субъектов Российской Федерации в соответствии с порядком,
установленным Правительством Тверской области или Министерством здравоохранения
Тверской области.
ПРАВА ПАЦИЕНТА
В любом медицинском учреждении гражданин имеет право на:
1. Медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в
соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том
числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
2. Выбор врача и медицинской организации.
3. Профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских
организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
4. Получение консультаций врачей-специалистов.
5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством,
доступными методами и лекарственными препаратами.
6. Получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья,
выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его
здоровья.
7. Получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в
стационарных условиях.
8. Защиту сведений, составляющих врачебную тайну.
9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ
от медицинского вмешательства.
10. Возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
11. Допуск адвоката или законного представителя для защиты своих прав.
12. Допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в
стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов,
проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление
отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской
организации.
(Глава 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации»).
Виды нарушений прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования:
Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской
помощи считаются:
1. Незаконное взимание денежных средств медицинскими работниками или в кассу
медицинских организаций за оказание медицинской помощи, предусмотренной
базовой/территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов
на отпуск лекарственных средств.
3. Приобретение за счет средств пациентов лекарственных препаратов и изделий
медицинского назначения, включенных в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов, при лечении в условиях круглосуточного или
дневного стационаров, а также при оказании неотложной помощи в амбулаторнополиклинических условиях.
4. Несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи,
установленных территориальной программой государственных гарантий.
5. Отказ в оказании медицинской помощи в рамках базовой/территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
В случае, если в медицинской организации, работающей в сфере ОМС, Вам предлагают
заплатить за обследование или лечение, назначенное лечащим врачом, приобрести за счет
личных средств лекарственные препараты во время лечения в дневном или круглосуточном
стационарах, позвоните в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС,
и удостоверьтесь, что данная услуга действительно может быть оказана Вам только на платной
основе.
Если Вы уже заплатили за услуги, то сохраняйте финансовые документы, подтверждающие
оплату (кассовые и товарные чеки, договоры оказания платных услуг и др.), для предоставления
их в страховую медицинскую организацию для последующего возмещения медицинской
организацией необоснованно затраченных Вами денежных средств. Но имейте в виду, что далеко не
всегда это возможно сделать. Старайтесь при каждом случае, когда в медицинском
учреждении предлагают оплатить услуги, советоваться со страховой медицинской
организацией.
Если Ваши права нарушены, незамедлительно обращайтесь к руководителю
медицинского учреждения или в свою страховую медицинскую организацию.