практические рекомендации - Научный центр акушерства
реклама
На правах рукописи СЕМЕНОВА АЛЕКСАНДРА ЛЕОНИДОВНА Оптимизация тактики ведения беременности при хориоамнионите во II триместре 14.01.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в отделении акушерской патологии беременности Федерального государственного учреждения «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Научный руководитель: к.м.н., доцент С.В. Павлович Официальные оппоненты: академик РАМН, профессор В.Н. Серов д.м.н., профессор В.Н. Кузьмин Ведущее учреждение: Российский университет им. Н.И. Пирогова государственный медицинский Защита диссертации состоится 19.10.2010 в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Миндзравсоцразвития России Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Миндзравсоцразвития России Автореферат разослан «____» «___________» 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Е.А. Калинина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время приобрела особую социальную значимость. К факторам, снижающим репродуктивный потенциал населения, относятся потери вследствие невынашивания беременности. Среди причин невынашивания значительное место принадлежит хориоамниониту, частота которого составляет 0,9 - 10,5% (Кулаков В.И., 2006). Антенатальное инфицирование является одной из основных причин спонтанных выкидышей тяжелых последствий второго триместра, преждевременных родов и для здоровья женщины и новорожденного (Сидельникова В.М., 2002; Радзинский В.Е., 2004; Фролова О.Г., 2008). Возбудителями хориоамнионита могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. В развитии воспалительного процесса фето-плацентарной системы в настоящее время играет роль не моно-, а сочетанная урогенитальная инфекция (Collins T.S.,1998; Кулаков В.И., 2004). При длительном или повторном воздействии одного или нескольких патологических факторов (острой или рецидивирующей хронической инфекции) незавершенность механизмов защиты в конце I - начале II триместров способствует инфекционному поражению фето-плацентарной системы и развитию хориоамнионита (Agapitos E., et al., 2004). В структуре плаценты, вовлеченной в воспалительный процесс, напряжение имеющихся компенсаторных механизмов сменяется стадией дезорганизации и угнетения, с развитием необратимых деструктивных процессов в плацентарной ткани и вовлечением в процесс плода (Глуховец Б.И. и др., 2006; Montenegro D., et al., 2007). Выделяют следующие пути внутриутробного инфицирования: восходящий – непосредственно через шейку матки и оболочки плодного яйца; нисходящий – через маточные трубы и трансплацентарный – гематогенное инфицирование через плаценту к плоду. 3 Несмотря на выраженные патоморфологические и гистологические изменения, развивающиеся при хориоамнионите, клинически этот процесс, как правило, не имеет специфических проявлений, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и возможности его лечения. Кроме того, особенность лечебного процесса при хориоамнионите заключается в применении антимикробных препаратов, что не исключает наличие потенциального риска неблагоприятного воздействия на плод. Показано, что своевременное проведение лечения хориоамнионита может привести к регрессированию воспалительного процесса в фето-плацентарной системе и пролонгированию беременности. Однако до настоящего времени не существует системного комплексного подхода к ранней диагностике и ведению беременности при хориоамнионите во II триместре. Тяжелые последствия для здоровья матери и новорожденного делают актуальной проблему диагностики и лечения внутриутробного беременности инфицирования. при Разработка хориоамнионите алгоритма предполагает снизить ведения частоту осложнений и улучшить характер перинатальных исходов. Цель исследования Определение факторов, способствующих формированию хориоамнионита, совершенствование диагностических и терапевтических подходов при хориоамнионите во II триместре беременности. Задачи исследования: 1. Определить факторы риска развития хориоамнионита в первой половине беременности. 2. Разработать критерии диагностики хориоамнионита во II триместре беременности. 3. Провести анализ эффективности антибактериальной терапии хориоамнионита во II триместре. 4 4. Оценить течение беременности во II и III триместрах, родов, послеродового периода и состояние новорожденных после перенесенного хориоамнионита. 5. Разработать алгоритм ведения беременности, осложненной хориоамнионитом во II триместре. Научная новизна Установлены факторы риска развития хориоамнионита в первой половине беременности. Разработаны критерии диагностики хориоамнионита во II триместре беременности, изучены возможности своевременной и эффективной терапии данного патологического состояния. На основании сравнительного анализа усовершенствован алгоритм ведения беременности, осложненной хориоамнионитом во II триместре. Практическая значимость Полученные в исследовании результаты позволили выделить группы риска по развитию хориоамнионита во II триместре беременности. Оптимизация подходов в диагностике хориоамнионита позволяет при своевременном лечении создать условия для пролонгирования беременности. Положения, выносимые на защиту 1. Хориоамнионит является одной из ведущих причин самопроизвольных выкидышей II триместра. При наличии хронических очагов инфекции в организме женщины и их обострении на фоне беременности, ОРВИ в I - II триместрах, вагинита в I триместре, а также хламидийной и микоплазменной инфекции риск развития хориоамнионита во II триместре возрастает от 7 до 21%. 2. Клинические проявления хориоамнионита не носит специфического характера и проявляются преимущественно угрозой выкидыша, сопровождаемой гипертонусом матки и кровяными выделениями из половых путей. Лабораторные изменения при этом, как правило, выражены незначительно. Одним из наиболее информативных методов диагностики 5 хориоамнионита во II триместре является УЗ-исследование. Корреляция между данными УЗ-исследования и соответствующими морфологическими изменениями, возникающими при инфицировании, позволяет предположить путь инфицирования и длительность течения воспалительного процесса. 3. Лечение хориоамнионита во триместре, II направленное на ликвидацию воспалительного процесса, должно быть начато максимально рано антибиотиками широкого спектра действия. Течение беременностей после хориоамнионита во II триместре характеризуется частым развитием плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Апробация работы Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения акушерской патологии беременности ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ 02.04.10 и на апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 28.04 2010 г. Внедрение результатов исследования в практику Полученные отделения результаты внедрены акушерской патологии в практическую беременности, деятельность акушерского обсервационного и гинекологического отделений родильного дома ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ Основные положения диссертации доложены на: 1. Научно-практической конференции ГМУ УД Президента РФ. «Невынашивание беременности: современные подходы к диагностике и лечению». Москва, 09.09.2009. 2. Х Всероссийском Научном Форуме «Мать и дитя». «Хориоамнионит: вопросы диагностики и терапии». Москва, 01.10.2009. Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. 6 Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика больных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 212 источников, из них 62 отечественных и 150 – зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе выполнения работы из 1197 беременных женщин в отделениях гинекологии и акушерской патологии беременности «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ в 2002-2007гг. были отобраны 103 (8,6%) пациентки с хориоамнионитом во II триместре. Критериями включения в исследование явились: - беременность II триместра; - клинические проявления угрозы прерывания беременности; - данные о наличии воспалительного процесса в фето-плацентарной системе, на основании результатов клинико-лабораторного обследования. В исследование не были включены пациентки с: - аномалиями женских половых органов; - тяжелой экстрагенитальной патологией; - пороками развития у плода; - многоплодной беременностью; - наличием первичного хронического ДВС-синдрома, антифосфолипидного синдрома, тромбофилических состояний; - гормональными причинами невынашивания беременности. 7 В I группу – основную – в рамках проспективного исследования, были включены 47 беременных во II триместре с признаками хориоамнионита, подтвержденного при клинико-лабораторном обследовании. Пациенткам было проведено комплексное лечение инфекционного процесса и оценены дальнейшее течение беременности во II и III триместрах и характер перинатальных исходов. II группу – сравнения – на основании ретроспективного анализа, составили 56 пациенток с прервавшейся беременностью во II триместре на фоне хориоамнионита, подтвержденного при клинико-лабораторном обследовании и морфологическом исследовании последа. Для выявления факторов риска развития хориоамнионита во II триместре и сравнительного анализа течения беременности во II – III триместрах, родов, послеродового периода, перинатальных исходов была сформирована III группа, контрольная, в которую были включены 46 здоровых беременных женщин c неосложненным течением беременности в I-II триместрах. Средний возраст беременных, поступивших в стационар, составил в I группе 32,2±0,6 лет, во II группе 31,1±0,9 лет (р>0,05). Развитие хориоамнионита чаще имело место у женщин в возрастной группе 31-40 лет в обеих группах (средний возраст 31,6±0,8 лет). Общеклиническое предусматривающей обследование изучение проводили соматического по и схеме, акушерско- гинекологического анамнезов, гинекологического исследования, определения группы крови и резус-фактора, групповых и/или антирезусных антител, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBS-антиген, HCV, клинические анализы крови и мочи, исследование системы гемостаза, исследование уровня эстриола, β-ХГЧ, IgM и IgG к ЦМВ, ВПГ. Для определения уровней IL-6 и IL-8 в периферической крови осуществляли забор крови у женщин в основной группе до начала антибактериальной терапии и через 12-14 дней после ее окончания. 8 Концентрацию уровней IL-6 и IL-8 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Классическое цервикального бактериологическое канала включало исследование определение отделяемого из качественного и количественного состава бактериальной микрофлоры. Для диагностики хламидийной инфекции использовали методы ИФА определения антител к Chlamydia trachomatis и ПЦР. Комплексное эхографическое исследование включало фетометрию, плацентометрию, подсчет амниотического индекса и ультразвуковую допплерометрию на аппарате «Voluson 730 Expert» (General Electric). Ультразвуковое сканирование проводили с помощью конвексного датчика с частотой 3,5 и 5,0 МГц. Полученные данные сравнивали с нормативными показателями, разработанными для соответствующих сроков. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» и стандартного пакета прикладных программ «SPSS» v. 11.0. Для выявления факторов риска развития хориоамнионита использовали однофакторную модель анализа таблиц сопряженности каждого фактора в отдельности с расчетом показателя отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для прогноза вероятности развития хориоамнионита был использован метод логистической регрессии. Для определения корреляции между морфологическими изменениями в последе, возникающими при хориоамнионите и данными УЗ-исследования, был использован многомерный линейный регрессионный анализ. Результаты исследования и их обсуждение В работе был проведен сравнительный анализ анамнестических данных, течения беременности в I - II триместрах, сопоставление инструментальных и лабораторных методов обследования у пациенток основной группы и группы сравнения. 9 Гестационный срок при поступлении в стационар в I группе составил 14,23±0,51нед., во II группе - 19,93±0,49 нед., т.е. большая часть пациенток основной группы поступили в начале, а группы сравнения в середине II триместра. Для выявления факторов риска развития хориоамнионита во II триместре был проведен статистический анализ с включением расширенных параметров анамнестических данных. 2,62 Хр.экстрагенит. инфекции 3,12 Аборты 3,19 Хламид. инф. во время бер-ти 3,82 Обострение хр.забол. в I, II тр. 4,21 ОРВИ в I, II тр. 4,71 Микоплазм. инф., во время бер-ти 8,69 Хр. сальпингоофорит Вагинит в I тр. Отношение шансов 8,84 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Рис. № 1. Факторы риска развития хориоамнионита во II триместре беременности (метод однофакторного анализа) По результатам однофакторной модели анализа (рис.1.) было установлено, что к числу ведущих факторов риска развития хориоамнионита относятся хронический сальпингоофорит и неспецифический вагинит в I триместре. Наличие хламидийной или микоплазменной инфекции во время беременности увеличивает риск развития воспалительного процесса в 3-4 раза. Известно, что очаги воспаления в яичниках, маточных трубах, во влагалище и цервикальном канале могут являться источниками в механизме инфицирования фето-плацентарной системы (Holzman Cl., Leventhal J.M., 2001; Боровкова Е.И., 2005; McElrath T.F., Hecht J.L., 2008). При наличии в анамнезе искусственных абортов риск хорамнионита возрастает более чем в 3 раза. 10 При анализе анамнестических данных было отмечено, что более 50 % всех пациенток с развившемся хориоамнионитом в I или начале II триместров, перенесли острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ). Статистическая модель обозначила перенесенные ОРВИ как фактор риска, при этом вероятность развития хориоамнионита увеличивалась в 4 раза. Имеются данные, что вирусная инфекция вызывает угнетение иммунного ответа, снижение интерферонового статуса, приводит к активации бактериальной флоры, в том числе на фоне беременности (Пак С.Г., Данилкин Б.К., 1997; Макаров О.В., 2004). Для прогноза вероятности развития хориоамнионита был использован метод многофакторного анализа, в модель которого были введены достоверно значимые факторы риска, выявленные при однофакторном анализе. Хр.экстрагенит. инфекции ОРВИ в I, II тр. Вагинит в I тр. Обострение хр.забол. в I, II тр. Хламид. инф. во время бер-ти Микоплазм. инф., во время бер-ти Хр. сальпингоофорит Значимость,% 21,45 4,94 0 5 7,75 10 16,53 15,97 14,16 13,94 15 20 25 Рис. №2. Значимость факторов риска методом многофакторного анализа Проведение многофакторного регрессионного анализа позволило выявить факторы, наиболее значимо влияющие на прогноз развития хориоамнионита (рис.2.) - наличие хронических экстрагенитальных очагов инфекции, перенесенные ОРВИ в I или II триместрах, неспецифические вагиниты. Суммирование полученных результатов позволяет проводить расчет индивидуального риска развития заболевания в каждом конкретном случае. 11 Одной из задач исследования явилась разработка критериев дифференциальной диагностики хориоамнионита. С этой целью был проведен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторного обследования беременных основной и контрольной групп. По результатам проведенных УЗ-исследований в обеих группах со стороны плаценты были отмечены следующие изменения: утолщение плаценты (в I группе – 39 (80,6%), во II группе – 38 (78,0%), р>0,05) в сочетании с изменениями ее эхогенности и/или усилением дольчатости, расширением межворсинчатых пространств (в I группе – 11 (23,4%), во II группе – 13 (26,0%), р>0,05) и/или расширение субхориального пространства (в I группе – 16 (34,0 %), во II группе – 14 (28,0%), р>0,05), а также варикозное расширение сосудов плаценты (в I группе – 43 (91,5%), во II группе – 42 (84,0%), р>0,05). У пациенток II группы мы отмечали статистически чаще уменьшение толщины и преждевременное созревание плаценты по сравнению с гестационной нормой (в I группе - 0, во II группе - 8 наблюдений (16%), р< 0,05), и считаем это признаками длительного течения воспалительного процесса. Многие авторы к маркерам внутриутробного инфицирования относят синдром «инфекции околоплодных вод», проявляющийся наличием гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах, много- или маловодием, утолщением оболочек (Yoon D.N., 1999; Цхай В.Б., 2000; Berghella V., 2005;). В нашей работе у пациенток обеих групп также были выявлены изменения со стороны амниотического пространства: многоводие (в I группе – 8 (17,0%), во II группе – 3 (6,0%), р≤0,05), маловодие (в I группе – 1 (2,1%), во II группе – 9 (18,0%), р≤0,05); наличие гиперэхогенной взвеси в водах (в I группе – 15 (31,9%), во II группе – 17 (34,0%), р>0,05); наличие амниотических тяжей (в I группе – 7 (14,9%), во II группе – 10 (20,0%), р>0,05). Таким образом, многоводие достоверно чаще встречалось у пациенток I группы, что 12 позволило отнести этот симптом к ранним признакам хориоамнионита, а маловодие - к признакам длительного течения хориоамнионита. При анализе результатов фетометрии, на фоне длительного воспалительного процесса в плаценте, отмечалось уменьшение размеров плода по сравнению с гестационной нормой, достоверно чаще во II группе. Таким образом, результаты ультразвукового исследования у пациенток обеих групп были сопоставимы, подтверждали воспалительную этиологию угрозы выкидыша у пациенток основной группы. При анализе результатов клинического анализа крови выявлены: умеренный лейкоцитоз крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в I группе – 10,1±0,38, во II группе – 11,3±0,47, р>0,05), количество лимфоцитов (в I группе – 19,85±0,94, во II группе – 16,32±0,94, р<0,05). Наличие повышенной агрегационной активности тромбоцитов было выше у пациенток I группы (в I группе – 23 (48,9%), во II группе – 8 (17,0%), р<0,05). Данное наблюдение мы можем расценивать как ранний маркер фетоплацентарного инфицирования, что совпадает с полученными ранее данными (Радзинский В.Е., 2004). Сочетание повышенной агрегации тромбоцитов с гиперкоагуляцией в плазменном звене гемостаза чаще было отмечено во II группе (в I группе – 11(23,4% ), во II группе – 29 (61,7%), р<0,05. Показатели количества в крови β-ХГЧ и эстриола указывают на гормональную активность плаценты, являются свидетельством благополучно протекающей беременности и удовлетворительного состояния плода (Савельева Г.М., 1991). Снижение уровня эстриола в крови беременных женщин, были отмечены в обеих группах (в I группе – 12 (27,9%), во II группе – 16 (48,5% ), р<0,05). Данный факт может свидетельствовать о длительности течения хориоамнионита и формирования на этом фоне фетоплацентарной недостаточности. Повышение уровня β-ХГЧ у пациенток обеих групп в крови встречалось с одинаковой частотой; статистических отличий не выявлено. 13 Пациенткам обеих групп проводили бактериологическое исследование содержимого посевов цервикального канала. По данным литературы, этиологическим фактором хориоамнионита могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы (Collins T.S., 1998, Hauth J.C. et al., 2003). I группа I группа II II группа группа Эпидермальный стафилококк Эпидерм. стафилококк с гемолит.св-ми Дрожжеподобные грибы рода Candida Фекальный энтерококк Кишечная палочка Коринебактерии Зеленящий стрептококк Эпидермальный стафилококк Эпидерм. стафилококк с гемолит.св-ми Дрожжеподобные грибы рода Candida Фекальный энтерококк Кишечная палочка Коринебактерии Зеленящий стрептококк 3% 0% 20% 12% 10% 19% 32% 5% 7% 14% 20% 10% 18% 30% Рис. №3. Результаты бактериологического исследования посевов содержимого цервикального канала у беременных, находившихся под наблюдением При анализе исследований посевов из цервикального канала на флору было отмечено преобладание условно-патогенных энтеробактерий (фекального энтерококка и кишечной палочки). Кроме того, определялись факультативные грамположительные кокки (эпидермальный стафилококк, в том числе и с гемолитическими свойствами) и грибы рода Candida. Чаще всего инфекция у пациенток обеих групп носила смешанный характер. Таким образом, пациентки I и II групп при лабораторном обследовании также имели сходные данные. Пациенткам II группы после самопроизвольного выкидыша проводилось морфологическое исследование последов, при котором были выявлены воспалительные изменения в структуре плаценты, оболочках. По результатам морфологических изменений мы предположили 2 пути инфицирования: 14 восходящий - 45 наблюдений (80,4%) - обусловлен развитием мембранита, с дальнейшим вовлечением в процесс хориальной пластинки плаценты и субхориального пространства и гематогенный путь - 11 наблюдений (19,6%), приводящий к развитию, интервиллезита, локализованного ближе к базальному слою плаценты и виллита. Таблица № 1 Корреляционная зависимость признаков воспаления в плаценте, выявляемые при морфологическом и УЗ-исследованиях Признаки, Признаки, выявляемые при УЗR2 – коэффициент выявляемые при исследовании множественной детерминации морфологическом исследовании Интервиллезит Расширение межворсинчатых 66,9% пространств, утолщение плаценты Воспаление Расширение субхориального 92,2% хориальной пространства, гипоэхогенность пластины плаценты хориальной пластинки Виллит Утолщение плаценты, 67,0% преждевременноесозревание При сравнительном анализе морфологических изменений в плаценте с изменениями, выявленными при УЗ-исследовании, были получены следующие данные: при выявлении в плаценте интервиллезита – в 66,9% наблюдений при УЗ-исследовании отмечено расширение межворсинчатых пространств и утолщение плаценты; при наличии воспаления хориальной пластинки плаценты – в 92,2% наблюдений при УЗ исследовании выявлялись расширение субхориального пространства и гипоэхогенность хориальной пластинки; при наличии виллита – в 67,0% наблюдений при УЗисследовании выявлялись утолщение плаценты и ее преждевременное созревание (табл.1.). Анализ данных морфологического и ультразвукового исследований позволил выявить корреляционную зависимость признаков (использован многомерный линейный регрессионный анализ). По результатам проведенного инструментального и клинико- лабораторного обследования полученный симптомокомплекс был расценен как проявление хориоамнионита. При этом пациенткам I группы диагноз был поставлен на раннем этапе, пациенткам II группы – на стадии развернутой 15 формы заболевания. При морфологическом исследовании последа диагноз был подтвержден. В большом количестве исследований был доказан положительный эффект применения антибиотиков различных групп (Стрижаков А.Н., 2003; Edwards R.K., Duff P., 2005; Ehsanipoor R.M. et al. 2008;). При выборе этиотропной антибактериальной терапии учитывали виды возбудителей, выявленных в результате бактериологического исследования из цервикального канала, их чувствительность к антибиотикам, наличие хламидийного и/или уреа- и микоплазменного инфицирования. Наиболее часто назначали макролиды (в I группе – 36 наблюдений (76,6%)). По европейским рекомендациям препаратами выбора при лечении хламидийной и микоплазменной инфекции у беременных являются макролиды. При первичной хламидийной инфекции или реинфекции своевременное назначение макролидов также позволяет пролонгировать беременность, тем самым, снижая перинатальные потери (Страчунский Л.С., 2000; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2007). Среди полусинтетических пенициллинов применяли «защищенные» пенициллины (в I группе – 8 наблюдений (17,8%) и цефалоспорины II поколения (в I группе в – 7 наблюдений (15,6%). Для пролонгирования беременности терапия включала в себя также спазмо- и токолитические препараты, дезинтоксикационные средства, препараты, регулирующие трофическую функцию плаценты и корригирующие реологические свойства крови. Проведенная комплексная терапия с использованием антибактериальных препаратов в адекватных дозах и длительности применения привела к регрессу воспалительной симптоматики в фето-плацентарной системе. Тридцать четыре беременных II группы (60,7%) были госпитализированы и получали терапию, направленную на сохранение беременности без применения антибиотиков. В связи с поздним началом антибактериальной терапии у 18 пациенток (32,1%) II группы и непродолжительным курсом 16 лечения (менее 5 дней) произошел самопроизвольный выкидыш, а у 4 пациенток (7,1%) - после окончания лечения также произошел поздний самопроизвольный выкидыш. Для оценки эффективности лечения хориоамнионита был проведен анализ динамики уровней IL-6 и IL -8. Анализ результатов до начала лечения антибактериальными препаратами и через 2 недели после окончания курса у пациенток основной группы представлены в рисунке №4 . до лечения после лечения 28,9* пг/мл 30 23,3 20 9,5* 6,75 10 0 IL-6 IL-8 Рис. № 4. Динамика изменений уровней IL-6, IL-8 у пациенток основной группы до и после антибактериальной терапии *- Статистические различия по отдельному признаку, р≤0,05 Снижение уровня IL-6, IL-8 после антибактериальной терапии было расценено как положительный эффект от проведенного лечения. Результатом эффективности проведенной противовоспалительной терапии было прогрессирование беременности. Для оценки отдаленных результатов изучены течение и исходы беременности после лечения хориоамнионита. Проведено сравнение течения беременности во II и III триместрах, родов, послеродового периода, а также состояния новорожденного у пациенток I и IIIгрупп. 17 I группа (47 человек) III группа (46 человек) 46,8* 50 40 30 20 10 0 34,0* 19,6 10.6 6,5 Угроза преждевременных родов 8,7 Преэклампсия ФПН *- Статистические различия по отдельному признаку, р≤0,05 Рис. №5. Сравнительный анализ течения беременности во II,III триместрах у пациенток I и III групп Отмечено, что проявления угрозы выкидыша и преждевременных родов достоверно чаще встречались у пациенток I группы, менее чем у половины от общего числа всех пролеченных пациенток. Развившаяся плацентарная недостаточность в III триместре (в I группе – у 22 (46,8%), во III группе – у 4 (8,7%), р<0,05), вероятнее всего, связана с перенесенным ранее хориоамнионитом. Таблица № 2 Исходы беременностей у пациенток I и III групп Своевременные роды: самопроизв. оперативные I группа 30 5 (n =47) (63,8%) (10,6%) III группа 38 5 (n=46) (82,6%) (10,9%) Преждевременные роды: самопроизв. оперативные 5 7 (10,6%) (14,9%) 1 2 (2,2%) (4,3%) При анализе течения родов наиболее частым осложнением было несвоевременное излитие околоплодных вод. У пациенток I группы была повышена частота преждевременной отслойки плаценты (в I группе – 3 (6,4%), во III группе – 0, р>0,05), ручного отделения и выделения последа (в I группе – 6 (12,8%), во III группе – 1 (2,2%), р>0,05), но ввиду малого количества наблюдений анализ не является статистически достоверным. При этом гистологические исследования последа подтвердило наличие слабо 18 выраженного экссудативного воспаления в плодных оболочках и базальной пластинке плаценты. Среди новорожденных в группе I доношенные составили 35, недоношенные - 12, в том числе один глубоко недоношенный (ранее 32 нед.). Случаев перинатальных потерь не было. Массо-ростовые показатели детей в основной и контрольной группах при рождении статистически достоверно не отличались. Асфиксия, диагностированная при рождении имела место в I группе – у 20 (42,6%)новорожденных, в III группе – у 7 (15,2%) новорожденных, р<0,05. Внутриутробная пневмония выявлена у 5 новорожденных (10,6%) I группы, в 9 наблюдениях имели место относительно легкие формы внутриутробной инфекции. Полученные результаты свидетельствуют, что своевременное назначение антибиотиков влияет на исход беременности и является важным звеном проведения лечебных мероприятий при выявлении признаков хориоамнионита во II триместре. Таким образом, выявление пациенток группы высокого риска по развитию хориоамнионита ко II триместру позволит своевременно диагностировать перинатальную патологию и предупредить ее тяжелые последствия для матери и плода. ВЫВОДЫ 1. К факторам риска развития хориоамнионита во II триместре относятся хронический сальпингоофорит микоплазменная хронические и и хламидийная экстрагенитальные неспецифические инфекции заболевания, во вагиниты время острые I тр., беременности, респираторные вирусные инфекции. Наличие хронических очагов инфекции увеличивает риск развития хориоамнионита на 21,5%, острые респираторные вирусные заболевания в I, II триместрах - на 16,5%, неспецифические вагиниты в I триместре - на 16,0%, хламидийная инфекция - на 13,9%, соответственно. 19 2. Установленная корреляционная взаимосвязь между воспалительными изменениями, выявляемыми при морфологическом исследовании последа, и эхографическими данными, позволяет применять УЗ-исследование для ранней диагностики хориоамнионита во II триместре. 3. Хориоамнионит во II триместре приблизительно в 80% случаев обусловлен восходящим инфицированием и приблизительно в 20% гематогенным инфицированием. 4. Раннее применение антибактериальной терапии при хориоамнионите во II триместре приводит к регрессу воспалительного процесса в фетоплацентарной системе, что подтверждается исчезновением симптомов воспаления, снижением уровня провоспалительных цитокинов, прогрессированием беременности. 5. Течение беременности после хориоамнионита во II триместре характеризуется повышением частоты плацентарной недостаточности, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременных родов, инфекционно-воспалительными осложнениями у новорожденных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Беременные с хроническими очагами генитальной и экстрагенитальной инфекции, острыми респираторными вирусными инфекциями, вагинитами, хламидийной и микоплазменной инфекциями должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию хориоамнионита во II триместре. 2. При появлении симптомов начавшегося самопроизвольного выкидыша во II триместре необходимо исключать воспалительный процесс в околоплодной среде как этиологический фактор данного состояния. В комплекс дополнительного обследования необходимо включать исследования на инфекции, передаваемые половым путем, содержимого посевов цервикального канала на флору, ультразвуковое исследование. 3. Лабораторные изменения при хориоамнионите включают лейкоцитоз крови, снижение уровня эстриола, повышение уровня β-ХГЧ, повышение 20 агрегационной активности тромбоцитов в сочетании с нарушениями в плазменном звене гемостаза. При этом необходимо учитывать, что при хориоамнионите лабораторные изменения могут не отражают степень тяжести воспалительного процесса. 4. Ультразвуковое исследование позволяет выявить характерные для хориоамнионита признаки: утолщение плаценты в сочетании с расширением субхориального и/или межворсинчатого пространств, гипоэхогенность хориальной пластинки, преждевременное созревание плаценты, изменение качества и количества околоплодных вод. 5. При выявлении хориоамнионита во II триместре необходимо раннее начало антибактериальной терапии с учетом возможного пути инфицирования. Выбор антибактериального препарата должен основываться на безопасности его применения во время беременности, широком спектре действия, возможном воздействии на хламидийную и микоплазменную инфекции. 6. Учитывая высокую частоту таких осложнений беременности, как плацентарная недостаточность, ЗВРП, преждевременные роды, после хориоамнионита во II триместре, необходим тщательный мониторинг за течением беременности, своевременная диагностика и терапия возможных осложнений. 21 Алгоритм ведения беременности при хориоамнионите во II триместре Выявление факторов риска хориоамнионита на основании оценки анамнестических данных Формирование группы риска Динамическое наблюдение, стандартное обследование Нормальное течение беременности Угроза прерывания в I триместре Динамическое наблюдение Отсутствие угрозы прерывания во II триместре Проявление угрозы прерывания во II триместре Дополнительное обследование: Клинический анализ крови, выявление ИППП, посев содержимого цервикального канала на флору, УЗИ Отсутствие изменений по результатам дополнительного обследования Антибактериальная терапия Симптоматическая терапия угрозы прерывания ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Постановка диагноза хориоамнионита СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Современные взгляды на этиологию, диагностику и лечение хориоамнионита во II триместре беременности [Текст] / А.Л. Семенова, Е.Н. Зарубина, С.В. Павлович // Кремлевская медицина. – 2008 – № 2. – С. 6366. 2. Внутриутробное бактериальное инфицирование во II триместре беременности [Текст] / А.Л. Семенова, Е.Н. Зарубина, С.В. Павлович // Антибиотики и химиотерапия. – Москва, 2009. – Том 54, № 3-4. – С. 151-152. 3. Определение факторов риска развития внутриутробного инфицирования во II триместре беременности [Текст] / А.Л. Семенова, Е.Н. Зарубина, С.В. Павлович // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 2008. – С. 229. 4. Диагностические критерии хориоамнионита во 2 триместре беременности [Текст] / Е.Н. Зарубина, О.А. Бермишева, А.Л. Семенова // Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре. Сборник научных статей к 50-летию ЦКБ. – Москва, 2007. – С. 246-248. 5. Факторы риска развития хориоамнионита во II триместре [Текст] / А.Л. Семенова, Е.Н. Зарубина, С.В. Павлович // Проблемы репродукции. – Москва, 2010. –специальный выпуск – С. 125-126. 23