НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ Генеральному директору ООО «Купавинские Тепловые Сети» Олейнику А.М. Заявка на подключение к системе теплоснабжения объекта:______________________________, на земельном участке с кадастровым номером _____________, по адресу:____________________________________________ Место нахождения объекта: ___________________________________________________ Технические параметры: 1. Суммарная максимальная тепловая нагрузка – _________ Гкал/час - отопление – __________ Гкал/час - вентиляция – __________ Гкал/час - ГВС – ________ Гкал/час - другое – _______ Гкал/час 2. Суммарная среднечасовая тепловая нагрузка – _________ Гкал/час, в т.ч. - отопление – __________ Гкал/час - вентиляция – __________ Гкал/час - ГВС – ________ Гкал/час - другое – _______ Гкал/час 3. Суммарный максимальный расход теплоносителя – ___________м3/час, в т.ч. отопление – __________ м3/час - вентиляция – __________ м3/час - ГВС зима – ________ м3/час , ГВС лето – ________ м3/час - другое – _______ м3/час 4. Суммарный среднечасовой расход теплоносителя – ___________м3/час, в т.ч. отопление – __________ м3/час - вентиляция – __________ м3/час - ГВС зима – ________ м3/час , ГВС лето – ________ м3/час - другое – _______ м3/час 5. Схема теплоснабжения – ____________ 6. Схема присоединения системы: - отопление ____________ - ГВС – __________________ 7. Регулирование – ______________ 8. Ду сетевых трубопроводов на вводе – _______ мм 9. Температура сетевой воды Т1, Т2 – ___________0С 10. Температура местной воды системы отопления Т11, Т21 –______0С - вентиляции Т12, Т22 – _________0С 11. Строительное исполнение узла учета – _______________ 12. Давление теплоносителя в подающем трубопроводе – _______________ атм. 13. Давление теплоносителя в обратном трубопроводе – ____________ атм. 14. Длина проектируемой сети – _________ м 15. Длина перекладываемой сети – _________ м 16. Длина участка существующей тепловой сети –________м Расположение узла учета тепловой энергии и теплоносителей и контроля их качества: _____________ отм. – ________ в осях ________, рабочая документация _________, разработанная _________ Требование к надежности теплоснабжения подключаемого объекта: _______ категория, СНиП 41-02-2003, п. ______ Наличие и возможность использования собственных источников тепловой энергии: _____________. Информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство подключаемого объекта: кадастровый паспорт земельного участка от _____________г. № ______________, кадастровый номер _______________________ Вид разрешенного использования земельного участка: ____________________. Предельные параметры разрешенного строительства подключаемого объекта: 1. Объем строительный всего- ___________м3 2. Объем строительный, надземной части – _____________м3 3. Объем строительный, подземной части – ______________м3 4. Площадь застройки – ____________м2 5. Площадь общая – _____________м2 6. Этажность – _______ 7. Количество этажей – ___________ Правовые основания пользования заявителем подключаемым объектом и земельным участком, на котором планируется создание подключаемого объекта: ______________________________ от ____________г. серия __________ № _______________ Номер и дата выдачи ТУ: ____________ от ______________г. Планируемые сроки ввода в эксплуатацию подключаемого объекта: _________ 20___г. Приложение: 1. Копии правоустанавливающих документов. 2. Ситуационный план. 3. Топографическая карта земельного участка. 4. Копии учредительных документов. 5. Копия свидетельства о государственной регистрации права от _____________ серия ___________ № _______________ _____________________________ ________________ должность подпись М.П. ______________________ ФИО