Неотложная помощь в офтальмологии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Ургентная помощь в любой отрасли медицины и в офтальмологии в
частности требует от врача принятия немедленных и конкретных
диагностико-терапевтических решений. Эта специфика позволяет
выделить неотложную диагностику и терапию, от своевременности и
правильности которой зачастую зависит судьба зрения, в совершенно
особый, самостоятельный раздел офтальмологии. Врач, оказывающий
экстренную помощь, лишен возможности обращаться к солидным
научным трудам и руководствам. Он должен принять сиюминутные,
вполне определенные меры совершенно самостоятельно. Настоящая глава
посвящена терапии основных неотложных состояний в офтальмологии.
Стремление избежать повторений и максимально конкретизировать
лечебные рекомендации побудило нас построить главу по типу таблиц с
указанием лишь самых основных симптомов заболевания и перечнем
экстренно необходимых мероприятий.
Подробно клиника рассматриваемых патологических состояний
описана в соответствующих главах учебника.
Абсцесс и флегмона века
Основные симптомы: Отек и гиперемия кожи век. При созревшем
абсцессе или флегмоне флуктуация с возможным самопроизвольным
вскрытием.
Терапия: внутрь и внутримышечно сульфаниламиды и антибиотики.
Местно инсталляция 30% раствора сульфацил-натрия. При наличии
флуктуации показано вскрытие флегмоны (без предварительной анестезии)
разрезом, параллельным краю века с последующим введением в рану
турунды с гипертоническим раствором
Флегмона слезного мешка (гнойный перидакриоцистит)
Возникновение: Как осложнение гнойного дакриоцистита.
Симптомы: Припухлость и гиперемия кожи в области слезного
мешка, отек век, боли; возможно повышение температуры. Позднее
появляется флуктуация, гной прорывается наружу, образуется фистула.
Терапия. Внутримышечно антибиотики, внутрь — сульфаниламиды.
Местно инсталляции 30% раствора сульфацил-натрия. При наличии
флуктуации вскрытие абсцесса с введением в разрез турунды с
гипертоническим раствором.
Острый дакриоаденит
Возникновение: Часто как осложнение общих инфекционных
процессов (грипп, ангина, корь, брюшной тиф и т. д.).
Симптомы: Гиперемия и отек наружной части верхнего века боли.
Иногда некоторое смещение глазного яблока книзу и кнутри, легкий
экзофтальм, опухание предушных лимфатических узлов, повышение
температуры. При оттягивании века кверху и взгляде больного вниз и
кнутри видна гиперемированная и отечная слезная железа
Терапия:
Внутримышечно
—
антибиотики,
внутрь
—
сульфаниламиды. На область железы УВЧ-терапия. В глаз инсталляция
30% раствора сульфацил-натрия. При наличии флуктуации показано
вскрытие абсцесса со стороны конъюнктивы или кожи в месте наибольшей
флуктуации с последующим дренированием раны турундой с
гипертоническим раствором.
Флегмона орбиты
Возникновение: Развивается остро, как осложнение эмпиемы
придаточных пазух носа, при гнойных очагах на веках, флегмоне слезного
мешка, метастатически— при общих инфекциях, травмах
Симптомы: Тяжелая общая реакция (высокая температура, озноб,
сильные боли в области орбиты и голове, иногда тошнота и рвота). Резкий
отек и гиперемия, плотность век. Выраженный хемоз конъюнктивы
глазного яблока. Экзофтальм и неподвижность глазного яблока. Позже
флуктуация и вскрытие флегмоны (прорыв гноя наружу).
Терапия: Внутримышечно антибиотики широкого спектра действия.
Внутривенные вливания 40% раствора уротропина. Внутрь антибиотики
широкого спектра действия, сульфаниламиды и анальгетики. В глаз
инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия. При наличии флуктуации
показана широкая и глубокая (4—4,5 см) инцизия в области наибольшей
флуктуации с последующим дренированием раны турундой с
гипертоническим раствором.
Острый конъюнктивит
Возникновение: Развивается остро, внезапно.
Симптомы: Покраснение глаза, чувство инородного тела в нем,
слипание век по утрам. Гиперемия и отек конъюнктивы век,
конъюнктивальная инъекция глазного яблока, слизисто-гнойное
отделяемое в конъюнктивальной полости.
Особенности клиники и лечения отдельных форм заболевания
описаны в соответствующей главе.
Терапия при всех острых конъюнктивитах: В глаз инстилляции 30%
раствора сульфацил-натрия и промывание конъюнктивальной полости
дезинфицирующими препаратами (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор
танина, крепкий чай).
Язва роговицы
Возникновение: Развивается после поверхностных повреждений
роговицы (эрозии, поверхностные инородные тела), особенно при наличии
хронического дакриоцистита.
Симптомы: Светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в
глазу. Перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. На
роговице инфильтрат серого цвета с дефектом тканей различной глубины.
Один край язвы приподнят, подрыт, противоположный край пологий.
Возможно
наличие
гипопиона,
прободение
язвы.
Рано
присоединяются симптомы иридоциклита.
Промыть слезные пути. При наличии дакриоцистита срочная
операция дакриоцисториностомия. Местно частые инстилляции 30%
раствора сульфацил-натрия, 1% раствор солянокислого хинина.
Мидриатики 3—4 раза в день.
Туширование язвы 5% раствором йода или 5—10 % раствором
сульфата цинка. Криоаппликация. Антибиотики под конъюнктиву и
внутримышечно.
ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Возникновение: Развивается остро, внезапно.
Симптомы: Сильные ломящие боли в глазу, иррадиирующие в висок
и соответствующую половину головы. Тошнота, рвота, диспепсия. Резкое
снижение зрения. Застойная инъекция глазного яблока, нарушение
прозрачности роговицы, мелкая передняя камера, расширение зрачка.
Высокие цифры офтальмотонуса. Дифференцировать следует с острым
иридоциклитом
Неотложная терапия: Направлена на быстрейшее снижение
внутриглазного давления. Местно частые инстилляции миотиков: в
течение первого часа 1% раствор пилокарпина через 15 мин, а затем через
каждый час; 3 раза в день миотики антихолинэстеразного ряда (0,25%
растворэзерина или прозерина, 0,02% раствор фосфакола, пирофоса,
фосар-бина и др.). Внутрь осмотические средства (глицерин, мочевина из
расчета 1—1,5г/кг), ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит по 0,25
г 2 раза в день), анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день).
Отвлекающая терапия: пиявки на висок, горячие ножные ванны, солевое
слабительное (сернокислая магнезия). Дегидратация: внутривенные
вливания 40% раствора глюкозы или 10% раствора хлорида натрия)
После медикаментозного купирования приступа показано
хирургическое лечение.
ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ
Возникновение: Развивается остро, внезапно
Симптомы: Ломящие боли в глазу, усиливающиеся ночью,
светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза. Боли при пальпации
глазного яблока (цилиарная болезненность), перикорнеальная или
смешанная инъекция (воспалительного характера) глазного яблока.
Углубление передней камеры, иногда помутнение ее влаги. Изменение
цвета и рисунка радужки, сужение зрачка, преципитаты на эндотелии
роговицы, помутнение стекловидного тела. Внутриглазное давление
нормальное или (чаще) пониженное
Дифференцировать следует с острым приступом глаукомы.
Терапия: Направлена прежде всего на расширение зрачка (для
профилактики образования или разрыва задних синехий и обеспечения
покоя радужке и цилиарному телу). Местно инстилляции различных
мидриатиков и их комбинации (1 % раствор сульфата атропина, 0,25%
раствор скополамина, 0,1% раствор адреналина, 3% раствор кокаина).
Субконъюнктивальные инъекции 0,1 мл 0,1% раствора адреналина.
Турунды с адреналином. Атропин в порошке и мази. Электрофорез с
мидриатической смесью. С целью растворения экссудата фибринолизин
под конъюнктиву в дозе 400 ЕД. Как противовоспалительное и
дезаллергизирующее средство кортизон в каплях (0,5% раствор) и
субконъюнктивальных или суббульбарных инъекциях (0,2 мл 2,5%
эмульсии). Пиявки на висок. Сухое тепло (УВЧ-терапия, парафиновые
аппликации, теплая повязка). Внутрь антибиотики, салицилаты,
сульфаниламиды
ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ
СЕТЧАТКИ
Возникновение: Острое резкое падение зрения, часто у
гипертоников.
Офтальмоскопическая картина достаточно характерна: молочноческая картина белое помутнение сетчатки в области заднего полюса глаза
с красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»).
Диск зрительного нерва бледноват, границы его слегка смазаны.
Артериальные ретинальные ветви резко обескровлены.
Терапия направлена на быстрое и максимальное расширение сосудов
и восстановление проходимости артерии и питания сетчатки. Местно
субконъюнктивальная инъекция 0,2 мл 0,5% раствора дибазола,
ретробульбарно— 0,2 мл 0,1% раствора атропина.
Общее лечение: внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина на 15 мл
изотонического раствора (вводить медленно) , фибринолизин с гепарином:
20000—40000 ЕД фибринолизина разводят в 300 мл изотонического
раствора хлорида натрия с добавлением ЮООО—20000 ЕД гепарина;
смесь вводят капельно со скоростью 12 капель в минуту в течение 3—6 ч.
Внутрь фенилин по 0,03 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день,
диакарб по 0,25 г 1—2 раза в день. На область виска пиявки, на затылок
горчичники
ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ
Возникновение: Часто как осложнение гипертонической болезни.
Снижение зрения одностороннее, чаще не до полной слепоты и не столь
внезапное, как при непроходимости центральной артерии сетчатки.
Возникновение: Весьма характерна: диск зрительного нерва отечен,
со смазанными границами, вены резко расширены, извиты. По всему
глазному дну масса кровоизлияний. Особенно характерны радиально
расположенные вокруг диска кровоизлияния в виде языков пламени, а
также белые ватообразные очаги.
Терапия направлена на восстановление проходимости вены. Местно
под конъюнктиву фибринолизин в дозе 400 единиц. Общее лечение:
внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, 20000—40000 ЕД
фибринолизина, 10000—20000 ЕД гепарина. Внутрь: рутин по 0,02 г 3 раза
в день, аскорбиновую кислоту по 0,5 г, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день,
фенилин по 0,03 г 3 раза в день
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Возникновение: Внезапное резкое снижение зрения вплоть до
слепоты, часто обратимого характера. Появляются центральные скотомы,
сужение периферических границ поля зрения. При ретробульбарном
неврите типичны боли при движениях глаза
Офтальмоскопическая картина. При папиллите отек и гиперемия
диска зрительного нерва, стушеванность его границ, расширение сосудов,
геморрагии R ткань диска и в сетчатку. Ретробульбарный неврит может
протекать со слабыми изменениями диска или вообще без офальмоскопической симптоматики
Терапия: Внутримышечно антибиотики широкого спектра действия.
Внутривенные вливания 40% раствора уротропина, 40% раствора глюкозы.
Внутрь сульфаниламиды, диакарб. Ретробульбарно 0,5 мл 2,5% эмульсии
гидрокортизона и 50000 ЕД стрептомицина. Адреналин-кокаиновая
тампонада среднего носового хода
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА Ранения век
Терапия: Подкожно
столбнячный анатоксин (дозировка
соответственно возрасту), противостолбнячная сыворотка по Безредке.
Обзорная рентгенография орбиты в двух проекциях. Хирургическая
обработка раны: ревизия раны и наложение швов. Иссекать следует только
размозженные, нежизнеспособные ткани. При несквозном ранении
накладывают узловые швы на рану кожи
При сквозном ранении век с нарушением целостности хряща и края
века необходимо наложить два этажа ранении век с швов: на
конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Особо следует
наложить восьмиобразные швы на ресничный край века
Инородные тела конъюнктивы и роговицы
Симптомы: светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела.
После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина инородные тела
конъюнктивы удаляют влажным тампоном или иглой для удаления
инородных тел. Инородные тела роговицы, а также нередко остающийся
вокруг окалины ржавый ободок удаляют при помощи копьевидной иглы
или долота для удаления инородных тел. В глаз инсталлируют 30%
раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокислого хинина,
закладывают 1% тетрацикли-новую мазь
Проникающие ранения глазного яблока
Симптомы: нарушение целости наружных оболочек глаза (роговица,
склера или лимб), гипотония, изменение формы зрачка (при ранениях
переднего отрезка глаза), изменение глубины передней камеры (мелкая
при ране в переднем отрезке глаза, глубокая — при ране в заднем отрезке
глаза)
Неотложная помощь: Врач-неофтальмолог должен очистить ткани,
окружающие рану, от частиц грязи, инсталлировать 30% раствор
сульфацил-натрия. Бинокулярная повязка. Подкожно столбнячный
анатоксин и противостолбнячная сыворотка по Безредке. Внутрь и
внутримышечно антибиотики. Срочная транспортировка больного в
лежачем положении к офтальмологу
Квалифицированная
специализированная
помощь
должна
осуществляться в течение первых 12 ч с момента ранения.
Врач-офтальмолог производит обзорную рентгенографию орбиты в
двух проекциях для исключения инородного тела внутри глаза, а затем
хирургическую обработку проникающего ранения. Последняя заключается
в щадящем иссечении выпавших в рану размозженных оболочек.
Жизнеспособные ткани вправляют в рану после предварительного
орошения их раствором антибиотиков с последующим тщательным
ушиванием роговичной или склеральной раны. Узловые капроновые,
биологические швы или швы из женского волоса следует накладывать с
интервалом 1,5—2 мм. Переднюю камеру восстанавливают введением в
нее стерильного воздуха или физиологического раствора. Под
конъюнктиву пенициллин и стрептомицин по 50000 ЕД. В глаз 30%
раствор сульфацил-натрия, в зависимости от расположения роговичной
раны 1 % раствор атропина (при центральном расположении раны) или 1
% раствор пилокарпина (при расположении раны на периферии, у лимба).
Бинокулярная повязка. Внутримышечно антибиотики широкого спектра
действия
При хорошо адаптированной небольшой (2 мм) линейной ране
роговицы без выпадения радужки швы можно не накладывать, а
ограничиться консервативным лечением. Для герметизации раны в этих
случаях можно применить клей (биоклей или цианокрнлатный клей МК-2)
Инородные тела внутри глаза
При всех проникающих ранениях глазного яблока необходимо
убедиться в отсутствии или наличии внутриглазного инородного тела. С
этой целью (помимо обычного офтальмологического осмотра) производят
обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях.
При обнаружении на обзорных рентгенограммах тени инородного
тела необходимо произвести рентгенолокализацию его по методу
Комберга — Балтика (см. главу XIX).
Извлечение из глаза металлических магнитных осколков должно
осуществляться во всех случаях в ранние сроки (немедленно при
поступлении в стационар). Явления травматического иридоциклита
затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают опасность
послеоперационных осложнений.
Металлические осколки и магнитные осколки удаляют чаще всего
диасклерально.
Удаляют при помощи магнита (магнитные операции). Разрез в
склере производится в соответствии с данными рентгенолокализации, в
месте проекции осколка на склеру. Входное отверстие предварительно
ушивают. Передним путем (через разрез роговицы или ab externo) удаляют
осколки из передней камеры, радужной оболочки и передних слоев
хрусталика.
Удаление осколка через входное отверстиеВозможно лишь в редких
случаях, когда инородное тело локализуется совсем близко от краев раны
(1— 2 мм). Медикаментозная терапия аналогична таковой при любом
проникающем ранении (см. выше)
Тупые травмы (контузии) глазного яблока.
Эрозия роговицы
Симптомы: светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела
Диагностика: эрозию окрашивают 1% раствором флюоресцеина
Терапия: местно 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор
солянокислого хинина, 1% тетрациклиновая мазь. Монокулярная повязка
на 2 ч
Субконъюнктивальный разрыв склеры
Симптомы: отек конъюнктивы и субконъюнктивальная гематома
над областью разрыва склеры. Неоспоримым доказательством последнего
может быть вывих хрусталика под конъюнктиву
Неотложная помощь: хирургическая обработка раны в экстренном
порядке (разрез конъюнктивы и ревизия склеральной раны с последующим
наложением узловых швов). При вывихе хрусталика под конъюнктиву
показано его удаление.
В глаз 30% раствор сульфацил-натрия и 1% раствор сернокислого
атропина, под конъюнктиву — пенициллин и стрептомицин по 50000 ЕД.
Бинокулярная повязка. Внутримышечно антибиотики широкого спектра
действия. Подкожно столбнячный анатоксин и противостолбнячную
сыворотку по Безредке.
Гифема и гемофтальм
Симптомы: кровоизлияние в переднюю камеру может быть
частичным (в виде горизонтального уровня различной высоты) или
тотальным (кровь заполняет переднюю камеру). Тотальный гемофтальм
(пропитывание кровью стекловидного тела) сопровождается резким
снижении зрения (вплоть до нуля), отсутствием рефлекса с глазного дна.
При частичном гемофтальме рефлекс глазного дна виден, снижение зрения
менее значительно
Терапия: внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, викасол по 0,015 г 3
раза в день, глюконат кальция по 0,5 г Зраза в день, глицерин в дозе 1 г/кг.
Общая аутогемотерапия (внутримышечно аутокровь по 8 мл).
Внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида натрия. В глаз инстилляция
фибринолизина, 3% раствора хлорида кальция, при большой гифеме—1%
раствора пилокарпина (однократно). Под конъюнктиву фибринолизин (400
ЕД) с гепарином (500 ЕД)
Ожоги
Первая помощь при ожогах глаза, особенно химических, должна
быть оказана немедленно.
Само- или взаимопомощь: обильное промывание глаза водой
На медпункте: вновь тщательно промывают глаза водой (или
физиологическим раствором хлорида натрия, или фурацилином). Частицы
извести и другие поверхностно лежащие инородные тела кожи и
конъюнктивы следует удалить. В глаз вводят 30% раствор сульфацилнатрия, 5% левомицетиновую (или 1% тетрациклиновую) мазь. При
ожогах
II—IV
степени
вводят
столбнячный
анатоксин
и
противостолбнячную сыворотку по Безредке. Больного в экстренном
порядке направляют к офтальмологу
Врач-офтальмолог: обрабатывает обожженные веки, вскрывая
пузыри и затем смазывая кожу мазью. При ожоге роговицы следует
применять средства против инфекции (30% раствор сульфацил-натрия, 1%
тетраииклиновая мазь), улучшающие трофику и способствующие
регенерации тканей (1% раствор солянокислого хинина, 5% раствор
глюкозы, 0,01% раствор рибофлавина, рыбий жир; полезны инстилляции и
субконъюнктивное введение аутокрови с пенициллином). Хороший
эффект при ожогах оказывают гемодез, неокомпенсан. Они обладают
выраженным сосудорасширяющим и дезинтоксикационным действием,
назначаются на фоне вышеуказанного лечения в виде частых (6 раз в день)
инстилляций и инъекций под конъюнктиву в количестве 3—5 мл
ежедневно; всего на курс 5—6 инъекций
При особо тяжелых ожогах роговицы (III— IV степени) возникает
необходимость в экстренной лечебной послойной кератопластике, в замене
некротизированной конъюнктивы аутослизистой.
Неотложная
офтальмологическая
помощь
на
этапах
медицинской эвакуации
В случае применения оружия массового поражения (новое
огнестрельное, ракетно-ядерное, химическое оружие) ожидается
изменение структуры и количества боевых повреждений органа зрения по
сравнению с таковыми в Великой Отечественной войне.
Так, резко возрастет количество ожогов (они составят
ориентировочно 2/3 всех поражений глаз). При взрыве ядерного оружия
могут возникать новые виды боевой патологии: временное «ослепление»,
загрязнение глаз радиоактивной пылью после ядерного взрыва и пр.
В связи с этими особенностями должны измениться также масштаб и
характер офтальмологической помощи.
На войне важнейшее значение имеет сортировка глазных ранений по
тяжести ранения на легкие, средней тяжести и тяжелые. К последним
относятся прободные ранения глазного яблока, ранения глазницы,
контузии, сопровождающиеся снижением остроты зрения ниже 0,5,
тяжелые и особо тяжелые ожоги.
Медицинская помощь глазным пораженным подразделяется на
доофтальмологическую,
первую
офтальмологическую
и
специализированную офтальмологическую (Б. Л. Поляк, 1966).
Доофтальмологическая помощь осуществляется на поле боя,
батальонном (БМП) и полковом (ПМП) медицинских пунктах, а также
(при небольших потерях) в медсанбате (МСБ, ОМО).
При большом потоке пораженных медсанбат должен быть усилен
офтальмологической группой для оказания первой офтальмологической
помощи. Главной задачей последней являются сортировка раненых и
оказание лечебной помощи в минимальном объеме (введение
антибиотиков, при химических ожогах — промывание глаз, закладывание
мази за веки, удаление поверхностных инородных тел роговицы, при
поражении ФОБ — введение антидота и снятие миоза и спазма
аккомодации). Эвакуация пораженных осуществляется по следующим
направлениям: 1) лиц с тяжелыми и средней тяжести ранениями и
контузиями органа зрения — в госпиталь для раненных в голову, шею,
позвоночник; 2) лиц с тяжелыми ожогами глаз — в госпиталь для
обожженных или в госпиталь с отделением для обожженных; 3) лиц с
легкими и средней тяжести ожогами, легкими ранениями и заболеваниями
органа зрения — в госпиталь легкораненных (ГЛР).
В госпиталях раненным в голову, шею, позвоночник оказывают
специализированную офтальмологическую помощь.
В первые 2 дня после взрыва (в период максимального заполнения
госпиталя) офтальмо-хирург ограничивается оказанием только неотложной
специализированной помощи (хирургическая обработка прободных
ранений глазного яблока с ушиванием, герметизацией ран, замещение
стекловидного тела при его значительной потере, направляющие швы при
больших разрывах и отрывах век и т. д.). В военное время операции
удаления внутриглазных инородных тел не считаются неотложными и
производятся в последующие дни, когда массовое поступление
пораженных в госпиталь прекращается и специализированная
офтальмологическая помощь должна осуществляться в полном объеме.