Amikacin Prophylaxis and Risk Factors for Surgical Site Infection

H-14: инфекционные осложнения
Профилактика амикацином и факторы риска послеоперационной
раневой инфекции после трансплантации почки
Freire, Maristela P.1; Antonopoulos, Ioannis M.2; Piovesan, Affonso Celso2; Moura, Maria L.3; de Paula,
Flávio Jota2; Spadão, Fernanda1; Guimarães, Thais1; David-Neto, Elias2; Nahas, William C.2; Pierrotti,
Ligia C.3
Сведения об авторах
1
Hospital Epidemiology and Infection Control Team, University of São Paulo School of Medicine
Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.
2
Renal Transplantation Service, Department of Urology, University of São Paulo School of Medicine
Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.
3
Department of Infectious Diseases, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas,
São Paulo, Brazil.
Адрес для корреспонденции: Maristela Pinheiro Freire, M.Sc., Hospital Epidemiology and Infection
Control Team, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Rua
Dr., Eneas de Carvalho Aguiar, 255, São Paulo, SP, 05403-900, Brazil. (maristelapf@uol.com.br)
Журнал: Transplantation
Год: 2015; месяц: март
Том: 99
Страницы: 521-527
doi: 10.1097/TP.0000000000000381
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
Антибиотикопрофилактика играет важную роль в предотвращении послеоперационных раневых
инфекций (ПРИ). Целью данного исследования было изучить антибиотикопрофилактику при
трансплантации почки и выявить факторы риска ПРИ.
Методы
Мы изучили всех реципиентов почечного трансплантата за период с января 2009 г. по декабрь
2012 г. Из анализа исключались пациенты, умершие в первые 72 ч после трансплантации либо у
которых выполнялась одновременная трансплантация другого органа, а также в возрасте
младше 12 лет. Основным изучаемым показателем исхода были случаи ПРИ за первые 60 дней
после трансплантации.
Результаты
В общей сложности были изучены 819 реципиентов почечного трансплантата, 65% из которых
получили почку от умершего донора. Используемые для профилактики антибиотики включали
цефалоспорин в 576 (70%) случаях и амикацин в 233 (28%) случаях. Наличие ПРИ было
определено в 106 случаях (13%), из которых возбудитель был выявлен в 72 случаях (68%).
Среди случаев с установленным возбудителем инфекции преобладали бактерии семейства
Enterobacteriaceae, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра. При помощи
многофакторного анализа было показано, что факторами риска развития ПРИ после
трансплантации почки являются использование умершего донора, тонкий мочеточник при
трансплантации почки, индукционная терапия антитимоцитарным глобулином, гемотрансфузия
во время процедуры трансплантации, повышенный индекс массы тела и наличие сахарного
диабета. Единственным фактором, который ассоциировался со снижением частоты ПРИ, было
использование амикацина с целью антибиотикопрофилактики. Факторами, которые
ассоциировались со снижением выживаемости трансплантата, были: интраоперационные
гемотрансфузии, повторное хирургическое вмешательство, несовместимость по системе
человеческих
лейкоцитарных
антигенов
(HLA),
использование
нестандартной
иммуносупрессивной терапии, использование умершего донора, ПРИ после трансплантации
почки и отсроченная функция трансплантата.
Заключение
Профилактическое использование
предотвращения ПРИ.
амикацина
является
эффективной
стратегией
для
КОММЕНТАРИИ
По сообщениям, частота возникновения ПРИ после трансплантации почки колеблется от 2,6 до
20%, обычно составляя менее 10%. Основными возбудителями, выделяемыми из очагов ПРИ,
являются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, виды Enterococcus,
бактерии семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) и Pseudomonas
aeruginosa.
Факторы риска, связанные с развитием ПРИ у реципиентов почечного трансплантата, включают
повышенный индекс массы тела (ИМТ), сахарный диабет (СД), острое клеточное отторжение,
повторное хирургическое вмешательство, отсроченную функцию трансплантата, использование
сиролимуса, использование умершего донора, женский пол реципиента, возраст реципиента,
увеличение длительности холодовой ишемии и наличие фистулы мочеточника.
Хотя при трансплантации почки соблюдаются общие принципы асептики и антисептики, однако
имеются лишь единичные литературные публикации, посвященные более специфическим
методам снижения частоты ПРИ после данного вмешательства. Наиболее широко
используемыми антибиотиками для хирургической профилактики были цефалоспорины, что
обусловлено их широким спектром действия, высокой биодоступностью и низкой токсичностью.
В последние годы отмечено увеличение частоты внебольничных инфекций, вызванных
бактериями семейства Enterobacteriaceae, продуцирующими β-лактамазы расширенного спектра
(ESBL). В этих условиях эффективность применения цефалоспоринов в качестве хирургической
профилактики может снижаться, особенно среди пациентов с высокой частотой вызванных
Enterobacteriaceae инфекций и использования антибиотиков, таких как пациенты с терминальной
почечной недостаточностью.
Индукционная иммуносупрессивная терапия проводилась у 798 реципиентов (97,4%), из которых
у 307 (38,5%) использовался антитимоцитарный глобулин (АТГ) и 491 (61,5%) получали
базиликсимаб.
В настоящем исследовании стандартным методом хирургической профилактики вначале служил
3-дневный курс терапии цефазолином. С целью антибиотикопрофилактики использовались
следующие препараты: антибиотик широкого спектра в связи с активной инфекцией на момент
трансплантации у 8 (0,9%) пациентов; тетрациклин в связи с нежелательной реакцией на
стандартный препарат для профилактики у 1 (0,1%) пациента; цефазолин у 519 (63,4%)
пациентов, средняя продолжительность введения 3,2 дня (1–17 дней); цефтриаксон у 57 (7,0%)
пациентов, средняя продолжительность введения 2,8 дня (1–12 дней); амикацин у 233 (28,4%)
пациентов, средняя продолжительность введения 2,1 дня (1–5 дней).
После этого амикацин стал использоваться в качестве стандарта. Амикацин вводился за 30
минут перед операцией в дозе 1000 мг либо 15 мг/кг у пациентов с массой тела менее 70 кг;
пациенты с клиренсом креатинина выше 30 мл/мин и наличием диуреза в первые сутки после
трансплантации почки получали вторую дозу амикацина с поправкой на клиренс креатинина.
Из 819 реципиентов почечного трансплантата, включенных в это исследование, 430 (52,5%)
были мужчинами. Медиана возраста составила 47 лет (от 12 до 79). Факторами риска развития
ПРИ после трансплантации почки были использование умершего донора, тонкий мочеточник при
трансплантации почки, индукционная терапия антитимоцитарным глобулином, гемотрансфузия
во время процедуры трансплантации, повышенный ИМТ и наличие сахарного диабета.
Единственным фактором, который ассоциировался со снижением частоты ПРИ, было
использование амикацина с целью антибиотикопрофилактики. Факторами риска, которые
ассоциировались со снижением выживаемости трансплантата, были: значительный объем
интраоперационной гемотрансфузии, предшествующая трансплантация почки, несовместимость
по системе HLA, использование нестандартной иммуносупрессивной терапии, использование
умершего донора, ПРИ после трансплантации почки и отсроченная функция трансплантата.
Таким образом, авторы установили, что ПРИ является важным нежелательным явлением в
раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки, оказывая значительное
влияние на выживаемость реципиентов и почечных трансплантатов. Также авторы обнаружили,
что факторы риска развития ПРИ после трансплантации почки были связаны с
характеристиками реципиента, условиями проведения трансплантации, типом донора и типом
иммуносупрессии. Было установлено, что профилактическое использование амикацина
является эффективным методом предотвращения ПРИ в условиях наличия бактерий с
множественной лекарственной устойчивостью.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии