Анкета-опрос физического лица1 Уважаемый клиент! Информируем Вас о необходимости заполнять данную Анкету – опрос в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 07.08.2001г. №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» ФИО Клиента/Бенефициарного владельца/Представителя Клиента Являетесь ли Вы: 1. Лицом, занимающим ниже перечисленные должности в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, либо лицом на которого было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение государственных функций в иностранном государстве, а именно: Главой государств (в том числе правящие королевские династии) или правительств; 1.1. 1.2. Министром, его заместителем и помощником; 1.3. Высшим правительственным чиновником; Должностным лицом судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция; 1.4. 1.5. Государственным прокурором и его заместителем; 1.6. Высшим военным чиновником 1.7. Руководителем и членом Советов директоров Национальных Банков; 1.8. Послом; Руководителем государственной корпорации; 1.9. 1.10. Членом Парламента или иного законодательного органа. □ДА□ НЕТ 2. Лицом, занимающим должности в публичных международных организациях в иностранном государстве, в частности: 2.1. Руководителем, заместителем руководителя международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.), Членом Европарламента; 2.2. Руководителем и членом международных судебных организаций (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.) □ДА□ НЕТ 3. Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации: 3.1. 3.2. 3.3. должности членов Совета директоров Центрального банка РФ; должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ; должности в Центральном банке РФ, должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ. □ДА □ НЕТ 4.Являетесь ли Вы супругом(ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) или действуете от имени лиц, вышеуказанных пунктах? □ДА □ НЕТ 5. Если Вы являетесь ИПДЛ2, укажите основные источники своих доходов: □ Заработная плата □ Доходы от предпринимательской деятельности □ Личные сбережения □ Наследство □ Прочие доходы (укажите) __________________________________________ 6. (графа заполняется при идентификации клиента) Имеется ли у Вас Бенефициарный3 владелец? □ДА□ НЕТ При ответе «ДА» укажите ФИО Бенефициарного владельца и заполните анкету Банка в отношении Бенефициарного владельца 6. Планируете ли Вы действовать к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок? □ДА□ НЕТ При ответе «ДА» заполните Анкету выгодоприобретателя 4 – физического лица/ Анкету выгодоприобретателя – юридического лица/ Анкету выгодоприобретателя – индивидуального предпринимателя. Анкета – опрос физического лица является дополнительным документом к Анкете – физического лица. ИПДЛ - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в т.ч. для публичного ведомства/государственного предприятия 3 Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента - физического лица. 4 Выгодоприобретатель – лицо, за которое происходит платеж или другое исполнение обязательств третьим лицом. 1 2 7. Укажите цель установления деловых отношений с Банком: □ С целью накопления собственных средств/ с целью получения дохода □ Для оплаты расходов (оплата коммунальных платежей, приобретение товаров для собственных нужд и т.п.) □ Для получения заработной платы □ Осуществление переводов/операций без открытия счета □ Другое (укажите) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 8. Укажите характер деловых отношений с Банком: □ Долгосрочный □ Краткосрочный □ Разовый _______________________________ «_____» __________ 20__ г. Подпись (Клиента)/ (дата заполнения) Представителя Клиента