Заявление-поручение на периодическое перечисление
реклама
121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● binbank@binbank.ru ● www.binbank.ru ЗАЯВЛЕНИЕ – ПОРУЧЕНИЕ НА ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ С ТЕКУЩЕГО СЧЕТА/ВКЛАДА ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Документ, удостоверяющий личность 1. Место рождения Вид документа: Серия № Дата выдачи Код подразделения Кем выдан Пол Гражданство ИНН (при наличии) Являюсь ИПДЛ1 Да Нет Являюсь родственником ИПДЛ Да Нет Являюсь РПДЛ2 Да Нет Являюсь МПДЛ3 Да Нет 1.1. ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА (если представитель действует от имени Клиента) Фамилия Имя Отчество Дата рождения Место рождения Документ, удостоверяющий личность Вид документа: паспорт гражданина РФ Другой ______________________________ Серия № Код подразделения Дата выдачи Кем выдан Пол Гражданство ИНН (при наличии) Доверенность № от Являюсь ИПДЛ1 Да Нет Являюсь родственником ИПДЛ Да Нет Являюсь РПДЛ2 Да Нет Являюсь МПДЛ3 Да Нет В случае если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указывается его ФИО (если Бенефициарным владельцем является Плательщик (Представитель Плательщика) 4 иное не вытекает из закона или национального обычая), гражданство, дата рождения, Бенефициарным владельцем является иное лицо4 реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты, документа, ______________________________________________________________________________ подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на _______________________________________________________________________________ пребывание (проживание) в РФ, адрес места жительства (регистрации) или места _______________________________________________________________________________ пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)) 1.2. ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства) Миграционная карта Номер Дата начала срока пребывания Дата окончания срока пребывания Документ, подтверждающий Вид на жительство Разрешение на временное проживание Виза Другое _____________________________ право на пребывание Серия № Кем выдан (проживание) в РФ Дата начала срока действия права Дата окончания срока действия права 2. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Телефон мобильный Телефон по адресу регистрации / жительства E-mail Адрес по месту регистрации Индекс Адрес Адрес по месту фактического Совпадает с адресом по месту регистрации проживания Индекс Адрес На основании настоящего Заявления прошу подключить услугу периодического перечисления денежных средств и производить автоматическое перечисление денежных средств со счета, указанного в п.3 Заявления, в соответствии с реквизитами и информацией, указанными в настоящем Заявлении, без моих дополнительных распоряжений. Я ознакомлен и согласен с тем, что: в соответствии с Тарифами Банка Банк за проведение периодических перечислений денежных средств имеет право списывать комиссию с моего счета, указанного в п.3 настоящего Заявления, в безакцептном порядке; Банк не несет ответственность за неверно указанные мной реквизиты получателя средств в настоящем Заявлении; Банк оставляет за собой право не исполнять платеж в случае несоответствия условий платежа требованиям валютного законодательства РФ; Банк вправе провести конверсионную операцию в течение рабочего дня, по курсу, установленному Банком на день совершения операции; операция конверсии не будет совершаться, в случае приостановлении Банком операции безналичной продажи/покупки иностранной валюты, а также в случаях, установленным действующим законодательством; перечисление денежных средств не будет осуществляться при отсутствии на счете денежных средств, достаточных для осуществления перевода и /или удержания комиссии в соответствии с Тарифами Банка; если дата платежа приходится на число, которого нет в соответствующем месяце, то Банк осуществляет перечисление в последний календарный (рабочий) день данного месяца. Своей подписью под Заявлением я подтверждаю, что мне предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемой услуге и полностью разъяснены вопросы, имевшиеся у меня по условиям осуществления периодических перечислений со счета. С Тарифами Банка ознакомлен и согласен. 3. РЕКВИЗИТЫ ОТПРАВИТЕЛЯ Номер счета 4. УСЛОВИЯ ИСПОЛНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И РЕКВИЗИТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ (перечисление возможно осуществить в адрес 3 (трех) получателей) 4.1. ПОЛУЧАТЕЛЬ 1 (отметьте нужное) Ежедневное перечисление входящего остатка в 100% размере Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но не более 5 рабочих дней) Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______ Фиксированная сумма __________________________________________ Наименование / ФИО получателя (получатель платежа: юридическое лицо / физическое лицо) Номер платежной карты (если перевод осуществляется на платежную карту) Номер счета Наименование Банка-получателя БИК Банка-получателя (для платежей в валюте РФ) / SWIFT-код для внешних платежей в иностранной валюте ИНН (при наличии) Корреспондентский счет Валюта платежа Назначение платежа Рубли РФ Доллары США Евро 4.2. ПОЛУЧАТЕЛЬ 2 (отметьте нужное) Ежедневное перечисление входящего остатка в 100% размере Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но не более 5 рабочих дней) Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______ Фиксированная сумма __________________________________________ Наименование / ФИО получателя (получатель платежа: юридическое лицо / физическое лицо) Номер платежной карты (если перевод осуществляется на платежную карту) Номер счета Наименование Банка-получателя БИК Банка-получателя (для платежей в валюте РФ) / SWIFT-код для внешних платежей в иностранной валюте ИНН (при наличии) Корреспондентский счет Валюта платежа Рубли РФ Доллары США Евро Назначение платежа 4.3. ПОЛУЧАТЕЛЬ 3 (отметьте нужное) Ежедневное перечисление входящего остатка в 100% размере Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но не более 5 рабочих дней) Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______ Фиксированная сумма __________________________________________ Наименование / ФИО получателя (получатель платежа: юридическое лицо / физическое лицо) Номер платежной карты (если перевод осуществляется на платежную карту) Номер счета Наименование Банка-получателя БИК Банка-получателя (для платежей в валюте РФ) / SWIFT-код для внешних платежей в иностранной валюте ИНН (при наличии) Корреспондентский счет Валюта платежа Рубли РФ Доллары США Евро Назначение платежа ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ 5.1. 5. (а) Я подтверждаю, что владелец счета (счетов), открытого(ых) в Банке, является резидентом ______________________________________ (укажите гражданство) в рамках договора о налогообложении доходов между США и указанной страной при условии наличия такого договора. (б) У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или почтовый адрес в США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США: Нет Да. Укажите дополнительные сведения5: Адрес проживания6 (улица, № дома, № квартиры; не используйте абонентский почтовый адрес или адрес «до востребования»): ____________________________________________________________________________________________________________________________ Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):__________________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ________________________________________________________________ Иностранный номер налогоплательщика: _______________________________________________________________________________________ 5.2. Я (или представитель Клиента) являюсь гражданином США/у меня (или представителя) есть вид на жительство в США (если выбран ответ «да», необходимо заполнить форму W-9) Нет Да 6. ДЕКЛАРАЦИЯ 1. В случае если в п. 5.2. настоящего Заявления проставлен положительный ответ, то нижеуказанные положения (включая подпункты) настоящей Декларации, на лицо, указанное в разделе 1 настоящего Заявления, не применяются. В таком случае указанное лицо должно предоставить заполненную и подписанную форму W-9. 2. Я подтверждаю, что: 2.1. Я являюсь владельцем счета(тов) (или я имею право подписи за лицо, которое является владельцем счета(тов)), с которого(ых) совершается перевод, или я использую форму в п. 5.1. настоящего Заявления, чтобы идентифицировать себя как физическое лицо, которое является владельцем или держателем счета(тов) в иностранном финансовом институте по отношению к США; 2.2. Я не являюсь гражданином (гражданами) США; 2.3. Денежные средства, которые поступают мне на счета, открытые в Банке, не связаны с ведением торговли или бизнеса в США и не являются доходом, получаемым мною от долевого участия в компании, являющейся резидентом США; 2.4. Я являюсь налоговым резидентом страны, указанной в 5.1. (а) настоящей Анкеты-заявления; 2.5. Я не являюсь иностранным лицом, которое пользуется налоговыми льготами для целей осуществления брокерских операций или бартерного обмена. 1 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента. ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо РПДЛ – Российское публичное должностное лицо 4 МПДЛ – международное публичное должностное лицо 5 Если данные не известны, проставляется прочерк. 6 Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом. 2 3 Дата и подпись Клиента: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. Клиента полностью) (подпись Клиента) (дата) Отметки Банка: Заявление, идентификация Клиента проведена, подпись верна: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ должность сотрудника Банка (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
